FORMULA 0 Solicitud para la Devolución de Tributos del Régimen Devolutivo de Derechos de Solicitud Fecha Nombre o razón social del solicitante Tipo de Identificación de Identificación Aduana de Control Número de resolución de autorización y actualización Fecha de resolución de autorización y actualización de Cuenta Cliente Propietario de la cuenta Lugar para recibir notificaciones Provincia Señas Teléfono Cantón Fax Declaración Jurada Distrito Correo Electrónico Declaro bajo la fe del juramento lo siguiente: Primero. Que mi representada no ha gestionado anteriormente la devolución de los tributos que se requieren en la presente solicitud. Segundo. Que mi representada incorporó a los productos de exportación los insumos, envases o embalajes sobre los que está solicitando la devolución de tributos, así como también que dichos productos fueron exportados dentro del plazo establecido en la Ley y el Reglamento del Régimen Devolutivo de Derechos. Tercero. Que mi representada se encuentra al día en todas sus obligaciones obrero - patronales con la Caja Costarricense de Seguro Social. Cuarto. Que mi representada se encuentra al día en el pago de sus obligaciones tributarias en Costa Rica. Hago la presente declaración y reconozco que sé de las penas previstas en el Código Penal por los delitos de falso testimonio y de perjurio; consciente de ello, reitero que los datos indicados en este documento son legítimos y verdaderos y que los he rendido bajo la fe del juramento. La firma que de seguido se estampa, avala la información contenida en la totalidad de los folios que integran este formulario. Nombre Representante Legal Documento de Identificación Firma Fecha Nota: La empresa debe presentar documentos adicionales a este formulario, ver hoja adjunta. La firma debe ser autenticada por abogado o notario público. Página de 7
FORMULA 0 REGISTRO DE IMPORTACIONES Corresponde a los DUA para los que se tramita la devolución de tributos Aduana Fecha de Aceptación Nombre del insumo, envase o embalaje (*) Clasificación Arancelaria (diez dígitos) Tipo de Embalaje de Cantidad Total Importada Valor C.I.F. ($) Tipo de Cambio Valor C.I.F. ( ) Total de Impuestos Pagados ( ) (**) Total General : - - - - (*) Corresponde a la descripción que se encuentra en la resolución de autorización de la Dirección General de Aduanas. (**) Corresponde a los impuestos efectivamente pagados, NO contempla impuestos liberados o exonerados. Página de 7
FORMULA 0 REGISTRO DE EXPORTACIONES Las exportaciones que se señalan están directamente relacionadas a las importaciones para las que se tramita la devolución de tributos Aduana Fecha de Aceptación Descripción del Producto (*) Clasificación Arancelaria (diez dígitos) Tipo Embalaje de Cantidad Total Exportada Total General - (*) Corresponde a la descripción que se encuentra en la resolución de autorización de la Dirección General de Aduanas. Página de 7
FORMULA 04 DATOS DE LAS EXPORTACIONES Corresponde a los mismos DUA que se indican en la FORMULA 0 Conocimiento de Embarque Manifiesto de Salida Número Fecha Número Fecha Puerto de Embarque Medio de transporte Página 4 de 7
FORMULA 05 DETALLE DE LAS CANTIDADES UTILIZADAS Corresponden a los mismos DUA que se indican en la FORMULA 0 Descripción del Producto (*) Tipo de Embalaje de Cantidad exportada Insumo, envase o embalaje Utilizado Saldo Actual Descripción Cantidad Saldo Final Página 5 de 7
FORMULA 06 ESTIMACIÓN IMPUESTOS A DEVOLVER Descripción Insumo, envase o embalaje Importado Total Impuestos Cantidad Total Pagados Cantidad Utilizada Desglose de los Impuestos de la cantidad utilizada ( ) Impuesto de DAI Ley 6946 ventas Total a devolver - - - - Total General - - - - Página 6 de 7
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