Sección de Neumología. Servicio de Cirugía Torácica y Comité de Cáncer Pulmonar. Hospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona. España. El carcinoma broncogénico (CB) forma un grupo heterogéneo de tumores que incluye a todos los carcinomas o neoplasias epiteliales, cuyo origen anatómico son los bronquios y están formados por numerosos tipos celulares que han permitido su clasificación (tabla I). La naturaleza cancerosa del proceso los caracteriza por su crecimiento excesivo y descontrolado, progresando sin respetar las estructuras o tejidos vecinos y la posibilidad de metastatizar, diseminarse o extenderse a otros órganos y adenopatías que ensombrece su pronóstico. El 95% de los tumores primarios malignos pulmonares son epiteliales, y de éstos, por sus implicaciones terapéuticas, el 80% se clasifican como carcinomas pulmonares de células no pequeñas (CPNCP) o no microcíticos (CPNM), y el 20%, como carcinomas pulmonares de células pequeñas (CPCP) o microcíticos (CPM), aunque no es raro el hallazgo de varios tipos celulares en un único tumor. Los CPNCP incluyen al carcinoma epidermoide o escamoso, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. En los últimos cincuenta años, el CB ha pasado de ser una enfermedad poco conocida a la causa más frecuente de fallecimiento por cáncer. Su incidencia ha aumentado de forma dramática y se espera un mayor incremento en los próximos años. Se calcula que en la última década se diagnosticaron a nivel mundial unos tres millones de CB al año (21-92 casos por 100.000 habitantes), con un incremento del 0,5% anual y un número de fallecimientos que los convierte en una de las primeras causas de mortalidad de la población general, especialmente en Europa o en Estados Unidos, constituyendo el 12,8% de todos los cánceres diagnosticados o el 17,8% de las muertes por cáncer. Su capacidad letal es extraordinariamente elevada, y la mayoría de los pacientes diagnosticados de un CB fallecerán por él, con una supervivencia global inferior al 10% a los 5 años y que no ha conseguido modificarse de forma muy significativa en los últimos 20 años. Sólo los que presentan una enfermedad localizada y potencialmente resecable (20% de los casos) presentan una mejor supervivencia, de aproximadamente un 30-40% a los 5 años, y la posibilidad de su prevención o de establecer el diagnóstico en esta fase es un elemento crucial para modificar su mala evolución. DIAGNÓSTICO PRECOZ El valor de algunas técnicas diagnósticas en la detección precoz del CB en grupos de población de alto riesgo ha sido estudiado sin demasiado éxito, a pesar de que actualmente es la única posibilidad que contempla un mayor número de tratamientos curativos cuando se trata de estadios iniciales. La radiografía simple, la citología seriada de esputo o su combinación de forma semestral demostraron una incidencia y una supervivencia de los CB detectados similar a la población general, aunque la corrección de los diseños de los únicos estudios disponibles ha sido muy criticada, ya que existía la posibilidad de detectar algunos casos iniciales y se demostró la superioridad de la radiografía, que, de forma no controlada, se lle- TABLA I Clasificación histológica de los tumores pulmonares primarios incluyendo a los carcinomas broncogénicos (CB) (Organización Mundial de la Salud, 1999) Lesiones preinvasivas Carcinoma in situ Displasia escamosa Hiperplasia adenomatosa atípica Carcinoma de células pequeñas Oat cell o células en grano de avena Indiferenciado Mixto o combinado Carcinoma epidermoide Papilar Células claras Basaloide Variante de células pequeñas Adenocarcinoma Acinar Papilar Carcinoma broncoalveolar Sólido con producción de mucina Mixto Carcinoma de células grandes De células gigantes De células claras Carcinoma indiferenciado Carcinoma mixto Adenoescamoso Sarcomas Tumor carcinoide Típico Atípico Otros carcinomas glandulares Carcinoma mucoepidermoide bronquiales Carcinoma adenoide quístico Inclasificables vó a cabo en el grupo de pacientes en los que no estaba indicada para su control. Estos resultados no han descartado la utilización de estas u otras técnicas, y en la actualidad la mayoría de estudios están relacionados con el análisis seriado-automatizado del esputo (detección de marcadores o inmunohistoquímica, oncogenes y cambios nucleares) o la aplicación de técnicas rápidas de tomografía computarizada (TC) de baja radiación que han aumentado su sensibilidad limitando el coste (fig. 1). La medición seriada de los marcadores tumorales plasmáticos o la broncoscopia convencional no han mejorado los resultados previos. La broncoscopia no convencional, utilizando marcadores captados por las células tumorales como las hematoporfirinas o la propia fluorescencia producida por las mismas (sistema LIFE), también está siendo estudiada en los grupos de mayor riesgo o con procesos tumorales previos con resultados esperanzadores, aunque lejos de su globalización. No obstante, es posible que la combinación de grupos de alto riesgo más allá de la única inclusión del tabaquismo, el sexo o la edad avanzada y la utilización o aparición de técnicas de mayor sensibilidad sea una de las respuestas futuras a esta controversia. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Para mejorar el pronóstico y la aplicación de terapias en las formas más iniciales o con intención curativa, es necesario reforzar nuestros conocimientos en relación a todos aquellos factores que deben condicionar la posibilidad de sospechar la presencia de un CB evi- (103) JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.502 41
A Figura 1 Tomografía computorizada (TC) torácica. Nódulo pulmonar polilobulado y espiculado diagnosticado de carcinoma epidermoide. Valoración inicial Factores riesgo/anamnesis Clínica/Exploración física Radiografía simple TC torácica Analítica básica general Figura 2 Diagnóstico confirmación Estudio extensión Tratamiento Citología esputo Broncoscopia PAAF transtorácica Estudio lesiones extrapulmonares Toracoscopia/Toracotomía Mediastinoecopia Historia clínica/anamnesis Analítica general Broncoscopia TC torácica con contraste TC abdominal con contraste Otros según sospecha metástasis Valoración preoperatoria por el comité de cáncer pulmonar Algoritmo de manejo del carcinoma broncogénico (CB). PAAF: punción aspirativa con aguja fina; TC: tomografía computarizada. tando la demora de un estudio que contribuiría a su progresión. Es fundamental el reconocimiento intencionado de los principales factores de riesgo, las formas de presentación clínica y la interpretación de las técnicas convencionales de uso más frecuente como la radiografía, que deberán establecer la alerta y realizar otro grupo de exploraciones para confirmar este tipo de lesión o facilitar su estudio de extensión para iniciar un tratamiento del que dependerá la vida de nuestro paciente (fig. 2). B Figura 3 A) Radiografía de tórax (aproximación basal derecha). Patrón intersticial bibasal con lesión nodular. B) Tomografía computarizada (TC) torácica. Patrón intersticial compatible con fibrosis pulmonar y adenocarcinoma pulmonar periférico subpleural con bordes espiculados. Factores de riesgo El desarrollo del CB debe interpretarse como el resultado de la interacción de algunos factores externos y una mayor susceptibilidad individual. De entre todos, su relación con el tabaco es la más importante y ha quedado plenamente establecida a partir de estudios epidemiológicos o experimentales. Se atribuye al tabaco el 95% de los CB, y si este hábito desapareciera es posible que esta enfermedad se acabara en unos 20 años. El tipo de tabaco, y especialmente la cantidad fumada o los años de consumo, son factores fundamentales, aumentando hasta 20 veces el riesgo de su aparición, que también debe ser considerada en los fumadores pasivos. No obstante, cuando se deja de fumar el riesgo de un CB disminuye, aunque este descenso no es significativo hasta pasados 5 años y durante unos 25 años es superior a los no fumadores, por lo que se aconseja su cese de forma precoz o la realización de un gran esfuerzo en las poblaciones con riesgo de empezar a fumar. Otras exposiciones ambientales o laborales, como el contacto con el asbesto o el manejo de materiales radiactivos (minas de uranio o polonio y sus residuos, gas radón, etc.), se han relacionado con el CB y tienen un efecto cancerígeno aditivo con el tabaco. Además, la presencia de una metaplasia escamosa o la disminución de la aclaración de los irritantes y carcinógenos inhalados pueden facilitar su aparición en los enfermos con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica 42 JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.503 (104)
TABLA II Principales patrones clínicos de presentación del carcinoma broncogénico (CB) Asintomático Sintomático Síntomas por crecimiento local Central Disnea Tos Expectoración (broncorrea) Hemoptisis Sibilancias Estridor Invasión vecina o regional Disfagia (afectación esófago) Disfonía (nervio recurrente laríngeo) Dolor torácico (pleura o pared torácica) Disnea (derrame pleural o diafragma) Síndrome vena cava superior Síndrome de Pancoast (sulcus superior) Síndrome de Horner (ganglio estrellado) Palpitaciones o síncope (pericardio) Periférico Tos Dolor torácico Disnea (derrame pleural) Síntomas sistémicos Síndrome constitucional Fiebre Acropaquia Síntomas por metástasis Hepática Dolor local o abdominal Ictericia Hepatomegalia Palpación hígado tumoral Suprarrenal Dolor abdominal Óseas Dolor localizado y mecánico Impotencia funcional Fractura patológica Sistema nervioso Cefalea Trastorno consciencia/comportamiento Focalidad neurológica Convulsiones Compresión medular o meningismo Otros Adenopatías palpables Tumoraciones cutáneas Síndrome paraneoplásico Cutáneos Urticaria Eritema multiforme Acantosis nigricans Muscular u óseo Artromialgias o artritis Osteoartropatía hipertrófica Neurológico Encefalitis Encefalopatías Síndrome de Eaton-Lambert Otros Clínica de colagenosis Nefropatías (síndrome nefrótico) Síndrome carcinoide Síndrome de Cushing Hipercalcemias Anemia Enfermedad tromboembólica Figura 4 Hemoptisis reciente en un paciente con un carcinoma broncogénico. (EPOC), una fibrosis pulmonar (figs. 3A y B), una neumoconiosis o lesiones pulmonares cicatriciales postinflamatorias. El antecedente de una neoplasia extrapulmonar relacionada con el tabaco, como la laríngea o la vesical, también debe aumentar la sospecha de un CB. Las dietas bajas en vitamina A actúan como factores predisponentes, al reducir el efecto antioxidante, y en la actualidad, la infección por el VIH ha sido relacionada con una mayor incidencia de CB. La ausencia de aparición del CB en todos los individuos expuestos a los mismos factores externos sugiere la posibilidad de una mayor susceptibilidad individual. La importancia de los factores genéticos ha sido avalada por una mayor incidencia en determinadas familias y por el descubrimiento de una serie de alteraciones genéticas como la activación o mutación de ciertos oncogenes (cmyc, K-ras o c-erb), la pérdida de la regulación de los genes que controlan el crecimiento celular o antioncogenes (p53, 3p...) y alteraciones cromosómicas numéricas o estructurales. Sospecha clínica El CB puede permanecer asintomático durante períodos variables de su evolución o hasta el momento del diagnóstico en el 5-15% de los casos. La mayoría de los pacientes presentan síntomas o signos inespecíficos, aislados o asociados, atribuidos al propio tumor, la invasión de las estructuras vecinas, las metástasis o los síndromes paraneoplásicos que deben sugerir esta posibilidad en sujetos de riesgo y cuya consulta e inicio del estudio, de forma poco explicable, suelen retrasarse varias semanas (tabla II). La clínica producida por el propio tumor dependerá del lugar en donde aparezca (central o periférico), el tamaño, el nivel de crecimiento y la relación o afectación de las estructuras vecinas. Las lesiones más periféricas suelen permanecer asintomáticas durante más tiempo o ser diagnosticadas de forma casual y pueden presentar síntomas parecidos a las centrales, aunque es más frecuente la presencia de tos, disnea o dolor torácico cuando existe una afectación de la pared torácica o la pleura. Los tumores más centrales (afectación traqueal, endobronquial o mediastínica) suelen ser sintomáticos y producir tos, hemoptisis, sibilantes, estridor, afectación de las estructuras mediastínicas o clínica de neumonitis obstructiva (fiebre, escalofríos y tos productiva). En un paciente con factores de riesgo, la presencia de una tos persistente de más de 3 semanas y de causa no justificada o que se ha modificado en el tiempo en intensidad y/o frecuencia, asociada o no a una expectoración que también puede haber cambiado, debe interpretarse como un criterio de sospecha de un CB. La tos es más intensa en los pacientes con una linfangitis carcinomatosa y suele acompañarse de hipersecreción o broncorrea en el carcinoma broncoalveolar. El 12-50% de todos los pacientes refieren la presencia de una hemoptisis (expectoración de sangre por la boca de un origen traqueobronquial independientemente de su volumen) en algún momento de su evolución, y es el único síntoma en el 5% (fig. 4). El (265) JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.502 43
A A B Figura 5 A) Síndrome de Pancoast con paresia y atrofia de la extremidad superior derecha. B) Tomografía computarizada (TC) torácica. Gran masa apical derecha con invasión y destrucción de cuerpo vertebral (flecha) del mismo paciente. B Figura 6 A) Edema torácico superior con importante circulación colateral en un paciente con un síndrome de vena cava superior. B) Radiografía de tórax. Masa paramediastínica del lóbulo superior derecho con pérdida de volumen. CB constituye el 20-30% de las causas de hemoptisis, según las series, y se caracteriza porque, una vez iniciada, el sangrado suele persistir o ser recurrente (desaparecer de forma transitoria y reaparecer después de varios días de tratamiento o de forma espontánea), siendo raro que se convierta en masivo o amenazante, a no ser que la enfermedad esté muy avanzada y afecte a estructuras vasculares significativas. La presencia de hemoptisis en pacientes de riesgo debe ser considerada como un signo de alerta, obligando a descartar un CB en todos los casos, incluso cuando la radiografía de tórax es normal (10% de los CB con hemoptisis presentan una radiografía normal), a pesar de que no se ha demostrado que sea una forma de presentación precoz y, en la mayoría de estudios, su presencia ha sido relacionada con formas avanzadas de esta neoplasia. La disnea es el síntoma más frecuente, está presente en hasta el 60% de los casos y tiende a tener una aparición tardía, atribuida a la obstrucción de la vía aérea o a atelectasias y a la presencia de una afectación cardíaca, diafragmática o pleural. El dolor torácico puede manifestarse como el primer síntoma en el 15% de los casos y suele ser sordo, inespecífico o retrosternal en los tumores centrales, y pleurítico o más localizado en los periféricos. En el síndrome de Pancoast, la presencia de un dolor en el hombro o el brazo con una distribución radicular, el síndrome de Horner (ptosis palpebral, miosis y anhidrosis) y la debilidad o la atrofia de los músculos de la mano pueden estar relacionados con una neoplasia de los lóbulos superiores que produce una compresión-invasión de las estructuras que se encuentran en el surco o estrecho torácico superior (figs. 5A y B). La presencia de sibilancias ha sido descrita en el 2-10% de los casos, y cuando son unilaterales aumenta la sospecha del CB. El estridor es un signo de gravedad y está relacionado con el compromiso de la vía aérea principal por compresión extrínseca, ocupación o invasión directa (3% de los casos). La disfonía con una parálisis de la cuerda vocal puede ser producida por una compresión o la infiltración del nervio recurrente laríngeo y es un síntoma inicial en el 5-18% de los casos. En el síndrome de la vena cava superior, la obstrucción parcial o completa de esta vena causada habitualmente por un proceso neoplásico produce una tríada característica constituida por la presencia de un edema en esclavina (cara, cuello y zonas supraclaviculares), una cianosis de cara o extremidades superiores y la aparición de circulación colateral superficial en el tórax (figs. 6A y B). Sospecha radiológica La primera exploración que debe realizarse ante la sospecha clínica de un CB es la radiografía simple de tórax en sus proyecciones posteroanterior y de perfil, que suelen ser el punto de partida de la mayoría de los estudios, sugieren la presencia del tumor, ayudan a 44 JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.503 (266)
TABLA III Principales patrones radiológicos de sospecha de un carcinoma broncogénico (CB) Más frecuentes Otros Vías aéreas Normal o inespecífica Pérdida de volumen sin Atelectasia infiltrado Neumonitis obstructiva Insuflación o atrapamiento aéreo local Infiltrados inespecíficos Amputaciones o tumores endoluminales Parénquima Nódulo pulmonar solitario Absceso o lesión cavitada pulmnar (NPS) Nódulos o masas múltiples Masa pulmonar Sombras o lesiones mal definidas Infiltrados inespecíficos Patrón intersticial reticular (linfangitis) Patrón alveolar local o difuso Pleura Derrame pleural Neumotórax Engrosamiento pleural apical Implantes pleurales Mediastino Anomalías hiliares (tamaño forma, densidad y localización) Ensanchamiento del mediastino Mediastino deformado o polilobulado Otros Lesiones costales líticas Lesiones líticas vertebrales Parálisis diafragmática Masa en la pared torácica Cardiomegalia (derrame pericárdico) Figura 8 Radiografía de tórax. Gran masa central paramediastínica izquierda y paresia del diafragma homolateral por infiltración frénica (flecha) secundaria a un carcinoma pulmonar de células pequeñas (CPCP). Figura 9 Tomografía computarizada (TC) torácica. Afinamiento del bronquio principal derecho por un carcinoma broncogénico (CB) y neumonitis obstructiva distal. Figura 7 Radiografía de tórax. Masa pulmonar parahiliar del lóbulo superior izquierdo en un paciente con carcinoma epidermoide. elegir las siguientes exploraciones y permiten predecir parte del estudio de extensión. La tabla III muestra los principales patrones radiológicos que deben considerarse, aunque su normalidad no es excluyente (en el 2-5% de los casos es inespecífica o normal). Sin embargo, no es infrecuente que una radiografía sea informada erróneamente como normal o no sospechosa (12-30%), y es necesario reconocer nuestras propias limitaciones, disponer de exploraciones correctamente realizadas, comparar con las exploraciones anteriores, contrastar lo visualizado con otras opiniones o expertos (lectura lenta con varios observadores y en el negatoscopio) y prestar especial atención a las lesiones de menos de 1 cm (el límite visual de la radiografía es de 2-3 mm), la posibilidad de un crecimiento únicamente endobronquial o las lesiones próximas al hilio, la silueta cardíaca, el diafragma, los ángulos costofrénicos y la pared torácica donde existe una mayor número de superposiciones, y, ante cualquier duda, proseguir el estudio con la TC, evitando una conducta obsesiva que suele originar falsos positivos. La mayoría de los CB afectan al hemitórax derecho y se encuentran en los lóbulos superiores, especialmente en su segmento anterior. El carcinoma epidermoide y el CPCP suelen presentarse como masas centrales (figs. 7 y 8) originadas en los bronquios lobares o segmentarios y que afectan a la tráquea en menos del 5% y provocan en muchas ocasiones imágenes de neumonitis obstructiva (fig. 9), que progresan a una atelectasia (fig. 10) y pueden llegar a implicar a todo un pulmón (fig. 11). El adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes suelen presentarse como nódulos periféricos, aunque en el carcinoma broncoalveolar es muy frecuente un patrón alveolar difuso o localizado (figs. 12A y B) o un patrón intersticial reticular con líneas de Kerley en la linfangitis carcinomatosa. (267) JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.502 45
Figura 10 Radiografía de tórax. Ensanchamiento mediastínico y atelectasia del lóbulo superior derecho producida un carcinoma broncogénico (CB) endobronquial. A B Figura 12 A) Radiografía de tórax. Patrón alveolar difuso de predominio bibasal. B) Tomografía computarizada (TC) torácica. Patrón alveolar difuso y derrame pleural derecho en un paciente con un carcinoma broncoalveolar. Figura 11 Radiografía de tórax. Velamiento total con pérdida de volumen y amputación del bronquio principal izquierdo (flecha) producida por un carcinoma pulmonar de células pequeñas (CPCP). Una de las lesiones más características y que genera más dudas diagnósticas en su valoración es el nódulo pulmonar solitario (NPS). El NPS es una lesión única intraparenquimatosa habitualmente esférica u ovalada que tiene unos límites suficientemente definidos para permitir su medición. En la actualidad, se acepta que su diámetro mayor debe ser igual o inferior a 3 cm (tradicionalmente era considerado entre 4-6 cm) y debe ser único, sin asociar la presencia de adenopatías, atelectasia o neumonía. Su etiología es maligna en el 40-50% de los casos, y el CB es una de las causas más frecuentes. En su manejo es aconsejable reconocer los factores de riesgo del pa- ciente, el nivel de crecimiento y las características radiológicas, que en los casos indeterminados o sospechosos de malignidad es imprescindible proseguir con su estudio al tratarse habitualmente de lesiones en fases muy iniciales (tabla IV, figs. 13 y 14). La TC torácica con contraste intravenoso es una técnica extremadamente valiosa y actualmente considerada como imprescindible o de elección en la valoración del CB para una mejor definición-caracterización de las lesiones radiológicas, su relación con las estructuras vecinas, el hallazgo de otras alteraciones asociadas y el estudio de extensión. La TC ha facilitado la distinción entre nódulos benignos o malignos, la identificación de anomalías endobronquiales (fig. 15) o su accesibilidad técnica y de un mayor número de lesiones cuando la radiografía de tórax es inespecífica (fig. 16). Otras exploraciones utilizadas en determinados pacientes con un CB son la ecografía, la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET). La ecografía es especialmente útil en la valoración de la pared torácica, la presencia de adenopatías supraclaviculares o cervicales y el espacio pleural facilitando la localización del líquido pleural para su punción o la identificación de implantes. La RM no es superior a la TC en estos pacientes, y se utiliza cuando esta última o el resto de las exploraciones no son capaces de aclarar distintos aspectos de la neoplasia. Sus principales indicaciones incluyen la valoración de los tumores 48 JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.503 (270)
Benigno Observación control Tratamiento específico Radiografía torácica TC totácica Valoración empírica Indeterminado Evolutividad Historia clínica (radiografías previas) Clínica Analítica general Mantoux Estudio esputo Marcadores laboratorio Toracoscopia Toracotomía Maligno Broncoscopia PAAF transtorácica Valoración preoperatoria TABLA IV Principales criterios clínicos y radiológicos que condicionan la etiología de un nódulo pulmonar solitario Benigno Maligno Historia clínica: Edad < 35 años Edad > 45 años antecedentes Tuberculosis previa Fumador o ex fumador Vasculitis o colagenosis Exposición profesional previa EPOC Neoplasia actual o previa Radiología Crecimiento < 30 días 30-450 días (duplicación Más de 450 días de su volumen) Estabilidad en 2 años Tamaño de la lesión < 2 cm (43%) > 3 cm (93-99%) Márgenes Esférico Espiculado de la lesión Bien delimitado Polilobulado Pequeños nódulos Heterogéneo y mal satélites delimitado Patrón de Central Excéntrica calcificación Completa o difusa Punteado fino En láminas o anillos Heterogénea ( palomitas de maíz ) Otras Captación grasa completa Captación contraste densitometrías Captación vascular ( 20 HU) Otros Halo periférico Cavitación gruesa Cavitación con pared e irregular < 3 mm Presencia de adenopatías Nódulos múltiples Signo de ocupación bronquial Contenido aéreo o broncograma Figura 13 Aproximación al manejo de un nódulo pulmonar solitario (NPS). PAAF: punción aspirativa con aguja fina; TC: tomografía computarizada. Figura 15 Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste en un paciente con una radiografía normal. Gran masa en tercio distal de tráquea y carina que reduce la luz de ambos bronquios principales, presenta signos de invasión vascular y derrame pleural bilateral de predominio izquierdo secundario a un carcinoma pulmonar de células pequeñas (CPCP). Figura 14 Radiografía de tórax (aproximación). Nódulo pulmonar irregular y claramente espiculado en una paciente con un adenocarcinoma del lóbulo inferior derecho. que afectan a la pared torácica o las estructuras vecinas, como el plexo braquial en los tumores de Pancoast, la afectación hiliar o la mediastínica, la diferenciación entre lesiones residuales o recidivas y de las características del tumor en los pacientes con una atelectasia (fig. 17). Sus limitaciones están relacionadas con la dificultad de valoración de las lesiones parenquimatosas, la presencia de artefactos de difícil interpretación y la menor capacidad de interpretar el patrón de calcificación de las lesiones. Finalmente, la PET (examen corporal con isótopos radiactivos utilizados para identificar las neoplasias a través del aumento de su metabolismo) con la utilización de la 18 fluorodeoxiglucosa está siendo útil en la diferenciación de lesiones benignas o malignas, la estadificación, la respuesta y el seguimiento del tratamiento o la presencia de recidivas, aunque algunas enfermedades infecciosas o inflamatorias pueden provocar falsos positivos y se han descrito falsos negativos en tumores de menos de 1,5 cm o con baja actividad metabólica, como el tumor carcinoide, el carcinoma broncoalveolar y el sarcoma de Kaposi. (271) JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.502 49
TABLA V Rentabilidad de las distintas técnicas de confirmación del carcinoma broncogénico (CB) en las lesiones centrales o endobronquiales y las periféricas (% de casos positivos para el diagnóstico) Lesión central o visible con broncoscopia Lesión periférica (%) (%) Esputo 50-82 47-52,9 Broncoscopia 80-95 15-90 Broncoaspirado 31-79 32-54 Cepillado bronquial 35-92 15-33 Biopsia bronquial 35-93 15-45 Lavado broncoalveolar 19,5-65 Biopsia por fluoroscopia 32,7-73 Punción por fluoroscopia 50-69,3 Bas, cepillado y biopsia > 95 20-60 PAAF transtorácica 89-95 PAAF: punción aspirativa con aguja fina. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN Figura 16 Figura 17 Tomografía computarizada (TC) torácica. Carcinoma broncoalveolar multinodular. Resonancia magnética torácica (RM). Masa hiliar con signos de invasión de la arteria pulmonar (flecha) y atelectasia del lóbulo superior izquierdo en un paciente con un carcinoma indiferenciado pulmonar. El diagnóstico de certeza o confirmación del CB requiere una demostración citológica y/o histológica del tumor. Las principales técnicas utilizadas con esta finalidad son el estudio del esputo, la broncoscopia, la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) transtorácica y la toma de muestras de las lesiones extrapulmonares por biopsia o punción (tabla V). Todas estas exploraciones suelen ser suficientes para alcanzar un diagnóstico de malignidad como criterio básico de referencia y permiten excluir la posibilidad de un primario extrapulmonar o una metástasis por el estudio previo, la estirpe histológica y la inmunohistoquímica de las muestras. La citología del esputo es una técnica no invasiva, económica y fácil de repetir con una sensibilidad del 45-90% y una especificidad del 90-96% en el diagnóstico del CB. La expectoración debe ser recogida a primera hora de la mañana, tras realizar una higiene de la boca; en caso de no ser espontánea, pude inducirse después de la inhalación de suero hipertónico. Su rentabilidad aumenta cuando la muestra es de calidad, el tumor es central, de gran tamaño, afecta a los lóbulos inferiores, se realiza después de la broncoscopia y se trata de un carcinoma epidermoide. El 1-2% de los resultados son falsos positivos, y han sido descritos especialmente en los pacientes que han recibido radioterapia, están diagnosticados de neumonía, bronquiectasia, tuberculosis activa, infarto pulmonar o EPOC y tienen una neoplasia del esófago o laríngea. Cuando un paciente con un CB tiene una citología del esputo positiva y una radiografía normal, la broncoscopia casi siempre es diagnóstica, y su negatividad obliga a excluir neoplasias de otro origen o proceder a exámenes más minuciosos hasta el límite del instrumento, con toma de muestras selectivas e independientes de cada lóbulo o segmento hasta su confirmación, aunque también pueden utilizarse técnicas de marcaje celular con hematoporfirinas o aprovechar la propia inmunofluorescencia de las lesiones con broncoscopios especiales. La palpación de todo tipo de adenopatías (supraclaviculares, cervicales, etc.) o de lesiones cutáneas sospechosas recomienda su punción citológica o biopsia, ya que un resultado positivo aportará el diagnóstico y confirmará la irresecabilidad del CB, evitando otras exploraciones. La broncoscopia flexible o fibrobroncoscopia es la técnica de mayor utilidad en el diagnóstico del CB, constituye una de sus principales indicaciones y es obligada en todos los casos para su valoración. Es una técnica poco invasiva, habitualmente bien tolerada y con pocas complicaciones, que permite la valoración del árbol traqueobronquial, la toma de muestras citohistológicas de las lesiones endoscópicamente visibles o no y el estudio de extensión por la presencia de signos indirectos (parálisis de las cuerdas vocales) o directos (presencia de varias lesiones y la infiltración traqueal, de la carina o de los bronquios principales). La visualización de una lesión durante la exploración permite su lavado citológico selectivo (BAS o broncoaspirado), el cepillado citológico o, finalmente, las biopsias bronquiales, cuyo resultado casi siempre es definitivo, a excepción de los tumores de predominio submucoso o con abundante material necrótico superficial. La ausencia de la visualización de la lesión disminuye la rentabilidad de la broncoscopia, aunque también puede utilizarse un BAS, un lavado broncoalveolar (LBA) del lóbulo o segmento afecto y biopsias o punciones dirigidas con la fluoroscopia. La presencia de lesiones submucosas o muy necróticas y de adenopatías mediastínicas peribronquiales puede analizarse mediante una punción aspirativa endoscópica con aguja transbronquial para la obtención de citologías o de cilindros histológicos. Cuando la lesión pulmonar es más periférica o no visible con la broncoscopia, mide menos de 2 cm y no existen signos de ocupa- 50 JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.503 (272)
Figura 18 Punción aspirativa con aguja fina transtorácica por tomografía computarizada (TC). ción-obstrucción bronquial, es más rentable la realización de una PAAF dirigida por TC o fluoroscopia (fig. 18). Este tipo de punción la realiza habitualmente el radiólogo, que busca el recorrido más corto y seguro a la lesión, cruzando con la aguja el menor número de superficies pleurales hasta llegar a ella, con lo que se consigue una rentabilidad por encima del 90%, un 0,1-0,5% de falsos positivos y un ligero aumento de las complicaciones en relación a la broncoscopia, sobre todo en el neumotórax (10-30%, con necesidad de drenaje en el 3-20%), el sangrado-hemoptisis (1-10%), el embolismo aéreo o el dolor torácico. Esta exploración estaría contraindicada en los pacientes no colaboradores con riesgo de sangrado o coagulopatías, sospecha de una lesión vascular, un quiste hidatídico o una neumectomía contralateral, por lo que es necesario aumentar las precauciones en los casos de hipertensión pulmonar, enfisema bulloso perilesional o pruebas funcionales respiratorias muy comprometidas. Un resultado negativo en los pacientes con la necesidad de una confirmación preoperatoria recomienda su repetición o combinación con las otras técnicas, y si éste no varía, la práctica de distintos procedimientos quirúrgicos más agresivos, que sólo suelen ser necesarios en menos del 5% de todos los CB. Este tipo de confirmación es importante en los pacientes con neoplasia previa, múltiples lesiones pulmonares, estadificación avanzada o contraindicaciones quirúrgicas, pero en la práctica diaria, en casos seleccionados de lesiones altamente sugestivas de CB y potencialmente resecables, la cirugía podría estar indicada sin la necesidad de una confirmación previa. La presencia de adenopatías mediastínicas significativas accesibles o de una invasión mediastínica aconseja la realización de una mediastinoscopia o mediastinotomía antes de una cirugía más radical. La positividad de esta exploración confirmaría la histología, el estudio de extensión y evitaría otros procedimientos como la toracoscopia y/o la toracotomía exploradora, con una rentabilidad que asegura casi el 100% de los diagnósticos y que también permite la TABLA VI Clasificación del TNM para el carcinoma broncogénico (1997) T T X No valorado o citología positiva en las secreciones broncopulmonares pero sin una tumoración visible en la radiología y la broncoscopia T IS Carcinoma in situ T 0 Sin evidencia del tumor primario T 1 Tumor con diámetro igual o inferior a 3 cm, rodeado de pulmón o pleura visceral normal y sin evidencia de invasión broncoscópica más proximal que un bronquio lobar T 2 Tumor de diámetro superior a 3 cm, afecta a bronquio principal a 2 cm o más de la carina, invade la pleura visceral y asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva más allá del hilio sin afectar la totalidad de un pulmón T 3 Tumor de cualquier tamaño con invasión directa de pared torácica (incluye Pancoast), diafragma, pleura mediastínica, grasa mediastínica, nervio frénico o pericardio parietal. Tumor a menos de 2 cm de carina sin afectarla y neumonitis o atelectasia de todo un pulmón T 4 Tumor de cualquier tamaño que invade el mediastino, corazón, grandes vasos (aorta, vena cava, tronco principal de arteria pulmonar, porción intrapericárdica de arterias y venas pulmonares), tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina. Tumor con derrame pleural maligno, síndrome de vena cava superior o invasión del nervio recurrente laríngeo. Múltiples nódulos pulmonares secundarios en el mismo lóbulo N N X Ganglios no valorados N 0 Sin afectación ganglionar N 1 Afectación de ganglios peribronquiales (interlobares, lobares o segmentarios) y/o hiliares homolaterales incluyendo la extensión directa N 2 Afectación de ganglios mediastínicos homolaterales y/o subcarínicos N 3 Afectación de ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales y escalénicos o supraclaviculares (homolaterales o contralaterales) M M X Afectación metastásica no valorada M 0 Ausencia de metástasis a distancia M 1 Presencia de metástasis a distancia. Múltiples nódulos pulmonares secundarios contralaterales o en un lóbulo distinto al tumor primario del mismo hemitórax TABLA VII Agrupación en estadios de la clasificación TNM del carcinoma broncogénico (CB) N 0 N 1 N 2 N 3 M 1 T 1 I A II A III A IV T 2 I B II B III A IV T 3 II B III A III A IV T 4 IV M 1 IV B IV B IV B IV B valoración de la cavidad pleural. La toracotomía exploradora o diagnóstica suele reservarse a aquellos pacientes con un elevado riesgo de CB, una lesión muy sospechosa, la negatividad repetida de las exploraciones anteriores y un riesgo quirúrgico aceptable. ESTUDIO DE EXTENSIÓN El tipo de la histología y el estudio de la extensión del CB son dos elementos clave utilizados para la planificación del tratamiento y la estimación del pronóstico. La clasificación de la extensión anatómica deriva de la evaluación de las características del tumor (T), las adenopatías regionales (N) y la presencia de metástasis (M), agrupadas en forma de unos estadios utilizados internacionalmente (clasificación TNM) que permiten la toma de decisiones, la información de los pacientes o la unanimidad de criterios de la comunidad científica en el momento en el que se realiza (TNM C clínico, TNM Q quirúrgico y TNM P patológico o de referencia). Las tablas VI y VII reflejan la última actualización de la clasificación TNM para el CPNCP o no microcítico. Esta clasificación también puede utilizarse en los CPCP o microcíticos, aunque es más frecuente que sean divididos en limitados o diseminados, por la posibilidad de incluir el tratamiento con radioterapia cuando están localizados (275) JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.502 53
Figura 19 Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste. Múltiples adenopatías mediastínicas izquierdas (flechas) en un paciente con un adenocarcinoma pulmonar. Figura 21 Gammagrafía ósea. Metástasis óseas múltiples en hombro o costillas derechas y en antebrazo izquierdo en una paciente con un adenocarcinoma pulmonar. Figura 20 Tomografía computarizada (TC) abdominal. Metástasis suprarrenal derecha gigante en un paciente con un carcinoma epidermoide pulmonar (flechas). en un solo hemitórax. Consideraremos una neoplasia como limitada cuando el tumor esté confinado a un hemitórax, exista una afectación unilateral de los ganglios hiliares y unilateral o bilateral de las adenopatías mediastínicas o supraclaviculares. Las formas diseminadas son las que presentan lesiones pulmonares contralaterales, metástasis extrapulmonares o no pueden incluirse en las limitadas. Una correcta estadificación clínica (TNM C ) obliga a la realización sistemática y dirigida de una correcta anamnesis o historia clínica, la exploración física, una radiografía de tórax (posteroanterior y de perfil), una TC torácica y abdominal con contraste intravenoso que incluya la valoración de las adenopatías torácicas, el hígado y las glándulas suprarrenales, una analítica general completa y una broncoscopia, añadiendo las exploraciones indicadas por la sospecha clínica o la analítica de una metástasis y la existencia de dudas en las realizadas habitualmente. La presencia de adenopatías mediastínicas, y especialmente cuando su diámetro es igual o superior a 1 cm y su interior es de menor densidad o necrótico (fig. 19), obliga a excluir su infiltración neoplásica mediante la punción transbronquial cuando son accesibles endoscópicamente o a realizar una mediastinoscopia. La presencia de dolor abdominal, la palpación indurada, irregular o de mayor tamaño del hígado, asociada o no a alteraciones en la función hepática, debe ser valorada con la TC y/o la ecografía, por lo que se procede a la punción de las posibles lesiones en caso de dudas. Las glándulas suprarrenales deben ser exploradas sistemáticamente con la TC (fig. 20) y, en caso de duda, confirmar su etiología con la RM y/o su punción citológica. La presencia de un cuadro o focalidad neurológica debe establecer la indicación de la TC craneal con contraste y la posibilidad de una RM cuando no sea definitiva o las lesiones puedan afectar a la columna y comprimir el canal medular, llegando a la punción del líquido cefalorraquídeo cuando sospechamos una infiltración meníngea. Cuando existe un dolor óseo no explicado, una fractura patológica o un aumento de la calcemia y de las fosfatasas alcalinas, debe descartarse la presencia de una mestástasis ósea. Es obligada la realización de la radiografía simple y, posteriormente, una gammagrafía ósea para una búsqueda sistémica (fig. 21), junto a la posibilidad de la TC o la RM para una mejor valoración de cada lesión y sus estructuras vecinas. Hace años la gammagrafía con galio 67 fue utilizada para detectar otras metástasis silentes con resultados limitados, aunque en la actualidad la PET está demostrando resultados excelentes. No obstante, en la mayoría de casos es necesaria la combinación de exploraciones no invasivas e invasivas para establecer una estadificación razonable antes de descartar un tratamiento con intención curativa o mejores resultados pronósticos, y no es infrecuente la negativi- 54 JANO 16-22 ENERO 2004. VOL. LXVI N.º 1.503 (276)
dad del estudio de algunas lesiones consideradas inicialmente como evidentes o la presencia de lesiones intraoperatorias a pesar de la negatividad del estudio clínico. Bibliografía general Colice GL. Chest CT for known or suspected lung cancer. Chest 1994;106:1538-50. Grupo de Trabajo SEPAR. Normativa actualizada sobre diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico. Arch Bronconeumol 1998;34:437-52. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999;354:99-105. Iribarren C, Tekawa IS, Sidbey S, et al. Effect of cigar smoking on the risk of cardiovascular disease, COPD and cancer in men. N Engl J Med 1999;340:1773-80. Karsell PR, McDougall JC. Diagnostic tests for lung cancer. Mayo Clin Proc 1993;68:288-96. Little AG, Stitik FP. Clinical staging of patients with non-small cell lung cancer. Chest 1990;97:1431-8. McCloud TC. Imaging techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2002;23:123-36. Mountain CF. Revisions of the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7. Noguer M, Iglesias L, Gómez MA, Moreno JA. Cáncer de pulmón. Clasificación, factores etiológicos, manifestaciones clínicas y procedimientos diagnósticos. Medicine 1999;7:5291-8. Patel AM, Peters SG. Clinical manifestations of lung cancer. Mayo Clin Proc 1993;68: 273-7. Patel AM, Dunn WF, Trastek VF. Staging systems of lung cancer. Mayo Clin Proc 1993;68:475-82. Quint LE, Francis IR, Wahl RL, Gross BH, Glazer GM. Preoperative staging of non-small cell carcinoma of the lung: imaging methods. AJR 1995;164:1349-59. Ramírez J, Miquel R. Diagnóstico prequirúrgico del carcinoma broncogénico primario. Med Clín (Barc) 1997;108:103-4. Robinson LA. Top ten list in lung cancer. Chest 2000;118:228-9. Sider L. Radiographic manifestations of primary bronchogenic carcinoma. Radiol Clin North Am 1990;28:583-97. Smith K, Murin S, Matthay RA. Epidemiology, etiology and prevention of lung cancer. Clin Chest Med 2002;23:1-25. Vansteenkiste JF, Stroobants SG. The role of positron emission tomography with 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose in respiratory oncology. Eur Respir J 200 1;17:802-20.