LA REFORMA DE LA SALUD EN COLOMBIA: 17 AÑOS DE UN CAMINO INCONCLUSO -LECCIONES APRENDIDAS- Dr. Mauricio Bustamante García Salud Internacional Consulting Group mbustamante@salud-internacional.com
Contenido 17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia Generalidades Logros y desafíos Crisis del Sistema Ultima fase de la Reforma, nueva Ley 19-01-2011 Coincidencias y diferencias entre las Leyes de AU en Perú y SGSSS en Colombia Conclusiones
17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia Generalidades
Colombia Mar Caribe Extensión territorial: 1.141.748 Kms2 Población: 45 590.000 habitantes Océano Pacifico Ecuador Venezuela Brasil División política Departamentos 32 Distritos 4 Municipios 1101 6 Regiones naturales: Andina Caribe Pacifica Orinoquía Amazonia Insular Perú 985 Hospitales Fuente: Instituto Geográfico Agustín Codazzi
La Reforma de Salud en Colombia Dos dimensiones: Descentralización (Ley 10/90 y Ley 60 / 93) Aseguramiento en Salud (Ley 100 / 93 ) Introducción del Mercado / competencia regulada Desmonopolización de la Seguridad Social vs. Privatización Subsidios a la demanda
La Descentralización en Salud $ MINISTERIO DE SALUD MPS DEPARTAMENTOS HOSPITALES NIVEL 2 Y 3 $ MUNICIPIOS HOSPITALES NIVEL 1 Transferencia de competencia y recursos
Desmonopolización de la Seguridad Social Desaparece el Instituto de los Seguros Sociales MPS SUPERSALUD EPS 1 EPS 2 EPS 3 20 SEPARACION ENTRE ASEGURAMIENTO Y PRESTACION LIBRE ESCOGENCIA + COMPETENCIA REGULADA
Regímenes del SGSSS Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Población Pobre No asegurada/vinculados Regímenes Especiales
Plan Obligatorio de Salud POS Dos POS uno para el RC y otro del 62% para el R.S. (los dos incluyen alto costo) 100% ALTO Costo 100% ALTO Costo 100% NIVELES 1,2,3 100% NIVEL 1 PARCIAL NIVELES 2 Y 3 POS CONTRIBUTIVO 100% POS SUBSIDIADO 62%
Fuentes de Financiación del SGSSS Recursos Nacionales Sistema General de Participaciones (SGP) Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA Cajas de Compensación Familiar Recursos Departamentales - Rentas cedidas Loterías Licores Cervezas Apuestas permanentes Recursos Municipales Recursos propios Juegos de suerte y azar
Régimen Subsidiado Se financia con recursos públicos y de solidaridad del R.C. PRESUPUESTO NACION 50% $ SOLIDARIDA DEL FOSYGA 30% EPS 1 EPS 2 PRESUPUESTO MUNICIPIOS 20% EPS 3 EPS 20
17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia Logros Generales del SGSSS
La Salud 17 años después de la Reforma Avances Aumento del gasto en salud Solidaridad en el financiamiento Fortalecimiento de la capacidad de gestión (HP en Empresa Social del Estado) Aumento de cobertura Disminución del gasto de bolsillo Mejoría de algunos indicadores asistenciales Estrategia Nacional de Calidad
Logros del SGSSS COMPOSICION DEL GASTO EN SALUD 60 50 40 30 20 10 0 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 % Gasto público total en salud / GTS % Gasto seguridad social en salud (RC) / GTS % Gasto privado en salud / GTS % Gasto de bolsillo / GTS Fuentes: Cuentas de la Salud 1993-2003 Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA
Logros del Sistema Afiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado TOTAL TOTAL COBERTUR AÑO CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO AFILIADOS POBLACIÓN A 2002 13,165,463 11,444,003 24,609,466 43,834,117 56.14% 2003 13,805,201 11,867,947 25,673,148 44,531,434 57.65% 2004 14,857,250 15,553,474 30,410,724 45,325,261 67.09% 2005 15,533,582 18,581,410 34,114,992 41,242,948 82.72% 2006 16,029,505 20,107,223 36,136,728 42,888,592 84.26% 2007 17,006,391 21,606,812 38,613,203 44,450,260 86.87% 2010 18,201,270 23,106,812 41,308,082 45,590,000 90.60% FUENTE: INFORME CNSSS AL CONGRESO Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA
Total Afiliados Porcentaje 90 80 70 60 50 40 30 20 10 76 24 57 43 53 47 63 37 81 19 Hay un aumento sostenido de la afiliación en todos los regímenes resultado de la política de cobertura universal 0 1993 1997 2000 2003 2007 Afiliados No Afiliados Fuente: Encuestas de Hogares, Calidad de Vida y Salud
H. Público Empresa Social del Estado Mayor autonomía Autogestión/subsidio a la demanda Derecho privado de contratación Junta Directiva tripartita Concurso público/designación gerente Período de tres / cuatro años/planeación
Situación actual del Sector Hospitalario Correlación público privada Camas hospitalarias 43% privadas 57% públicas Instituciones acreditadas 43% públicas - 57% privadas Médicos generales 60% sector público 40% en el sector privado
Retos en la prestación de servicios Asegurar la calidad en la prestación del servicio Consolidación en la Implementar el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) 1. 2. 3. 4. Habilitación Acreditación Auditoria Sistema de información Organización de las redes y de la prestación de servicios
Instituciones prestadoras acreditadas Departamento Municipio IPS Año Naturaleza Santander Bucaramanga Instituto del Corazón 2005 Privada Antioquia Medellín Hospital Pablo Tobón Uribe 2005 Privada Antioquia Medellín Hospital General de Medellín 2005 Pública Antioquia Itagui Hospital de Sur 2005 Pública Bogotá Bogotá Hospital Pablo VI de Bosa 2006 Pública Antioquia Bello Hospital París Acevedo Fontidueño 2006 Pública Bogotá Bogotá Centro Policlínico del Olaya 2006 Privada Valle del Cauca Cali Centro Médico Imbanaco 2006 Privada Risaralda Dosquebradas Hospital San Vicente de Paúl 2006 Pública Bogotá Bogotá Clínica de Occidente 2007 Privada Antioquia Medellín Clínica del Rosario 2007 Privada Bogotá Bogotá Fundación Santafé 2007 Privada Valle del Cauca Cali Fundación Valle de Lili 2007 Privada Bogotá Bogotá Centro Dermatológico Federico Lleras 2008 Pública Valle del Cauca Cali Clínica Oftalmológica de Cali 2008 Privada En 2008 se renovó la acreditación del Instituto del Corazón y el Hospital Pablo Tobón Uribe, éste último con excelencia
Los 35 de la fama: conozca el ránking de los mejores hospitales y clínicas de América Latina Latinoamérica Esta segunda versión del ranking refleja el creciente interés de las instituciones médicas de la región por competir globalmente, y el mayor interés por participar de este estudio: de los 20 establecimientos que participaron en 2009, se pasó a 35 este año. La metodología de esta investigación busca hacer el análisis sin importar el tipo de propiedad: participan de igual manera hospitales públicos, privados y universitarios. http://www.americaeconomia.com/negocios-industrias/los-35-de-la-fama-conozco-elranking-de-los-mejores-hospitales-y-clinicas-de-lat
Clínicas y hospitales colombianos en el ránking Lugar en el ranking Nombre de la Institución Ciudad Tipo de Institución 4 Fundación Santafé de Bogotá Bogotá privada 7 Fundación Valle de Lilí Cali privada 18 Hospital San Vicente de Paul Medellín pública 20 Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín privada 21 Hospital Universitario San Ignacio Bogotá privada 22 Hospital General de Medellín Medellín pública 30 Clínica Las Américas Medellín privada 31 Clínica León XIII Medellín - privada
Indicadores de Salud en Colombia Fuentes: www.asivamosensalud.org http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/pagi nas/indicadoresbasicossp.aspx
Indicadores - análisis Las conclusiones sobre la evolución de la salud pública, son controversiales Mejoría de promedios vs. Acentuación de inequidades Atomización de las acciones de Salud Pública Débil promoción, prevención e intervención en determinantes de la SP Modelo asistencialista
17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia Limitaciones y Desafíos del SGSSS
La Salud 17 años después de la Reforma Limitaciones Sistema de Aseguramiento se centró en la gestión del riesgo financiero y no en el riesgo de salud Derecho de la Salud vs. Interrelación comercial Modelo curativo Debilitamiento de rectoría, planeación y regulación
La Salud 17 años después de la Reforma Limitaciones Inequidades Afiliación vs. Cobertura efectiva Intermediación costosa Desarticulación de salud pública Desatención de promoción y prevención
Dificultades del SGSSS Dispersión de Fuentes Aportes parafiscales Aportes de la Nación Regalías Ingresos Corrientes de las Entidades Territoriales Impuestos con destinación específica Coexistencia de dos esquemas de subsidio subsidio a la oferta y subsidios a la demanda Flujo de recursos del régimen subsidiado NACIÓN-ET- EPS de la mayor parte de los recursos retrasa el flujo hacia el prestador y hace complejo el esquema operativo para administrar y controlar el régimen
Dificultades de Prestadores Flujo de recursos/cartera Eficientismo /olvido del usuario Competencia vs. Complementariedad Dificultad para organización de Redes Integradas de Servicios de Salud
17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia Crisis del Sistema
Crisis del Sistema De los Decretos de Emergencia Social 23/12/2009 a la Campaña presidencial 2010 Financiamiento de lo no POS Acumulación de tutelas Costos de los medicamentos Atomización del uso de recursos Costosa intermediación (25%) Alto % del financiamiento en dependencia del empleo Falsas afiliaciones
17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia Ultima fase de la Reforma
Cambios impulsados en el gobierno actual Objetivos centrales Calidad Equidad Sostenibilidad financiera
Cambios impulsados en el gobierno actual Aéreas de Acción Reapertura del Minsa Proyecto de Ley Estatutaria/ del derecho a la salud Ley de la Reforma del Sistema 19/01/2011
Ley de la Reforma del Sistema 19/01/2011 Cambios relevantes a. En aseguramiento Portabilidad nacional Igualdad del POS C y S al 2015 RS administrado por entes territoriales Hasta 10% gasto de administración de EPS 1,5 billones de pesos en nuevos recursos
Ley de la Reforma del Sistema 19/01/2011 Cambios relevantes a. En aseguramiento libre escogencia de EPS en cualquier momento Intangibilidad de recursos de la UPC para fines diferentes a la atención en salud Eliminados los períodos de carencia Introducción de subsidios parciales (el 67%) Intereses por demora en el pago entre el pagador y el prestador
Ley de la Reforma del Sistema 19/01/2011 Cambios relevantes b. En Salud Pública Planes decenales Atención preferencial a niños y adolescentes Comisión intersectorial de determinantes Consejos Territoriales de SSS Observatorio de la Salud monitoreo
Ley de la Reforma del Sistema 19/01/2011 Cambios relevantes c. En Prestación de Servicios Modelo de APS RISS (públicos, privados o mixtos) Eliminación de barreras Prohibición de multas a afiliados d. En Hospitales Públicos Fondo para planes de inversión Fortalecimiento de la capacidad institucional Modernización de la gestión Eliminación de contratación del RRHH por services Pago a los residentes
Ley de la Reforma del Sistema Cambios relevantes e. En Medicamentos 19/01/2011 Fijación de precios de referencia f. Inspección, vigilancia y control Fortalecimiento de la Superintendencia y capacidad sancionatoria Descentralización Creación del Defensor del Usuario Ampliación del ámbito de acción (regímenes especiales, CRES, FOSYGA, entes territoriales) y fuentes de financiamiento del sistema
Ley de la Reforma del Sistema 19/01/2011 Cambios relevantes g. Otros Agencia de evaluación de tecnologías Historia clínica única electrónica (31/12/2013) Integración vertical
Ley de la Reforma del Sistema 19/01/2011 Opiniones Críticas 1. No representa solución de fondo 2. Prevalece el mercado al ejercicio del derecho 3. Mesas temáticas psicoterapia colectiva 4. Edredón de retazos
Comparativo de las Leyes de AU (Perú) y SGSSS (Colombia)
COLOMBIA PERU Rectoría Min. Protección Social Ministerio de Salud Regulación CRES Superintendencia Supervisión Supersalud/Contraloría Procuraduría Supersalud Modelo Competencia regulada Centrado en mercado Modelo segmentado Principios Eficiencia Libre escogencia Autonomía Institucional Irreversibilidad Progresividad Portabilidad Política Centrada en el aseguramiento Aseguramiento Salud pública Promoción y prevención
AU(Perú) SGSSS (Colombia) Régimen contributivo COLOMBIA EPS/compensación (desaparece ISS) Régimen subsidiado Intermediación privada SIS PERU IAFAS/EsSalud Régimen semicontributivo No Previsto Plan de Beneficios POS-S / POS-C PEAS Financiamiento FOSYGA MEF Prestadores HP ESE HP Presión tributaria 25% 14%
Gasto en Salud - % del PIB 14 12 10 8 6 4 público privado Gasto total 2 0 Fuente: Situación de Salud en las Américas- indicadores básicos 2009. OPS http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=34&itemid=456
Reflexiones concluyentes
1. Los Sistemas de Salud deben ser Integrales RRHH Política hospitalaria
2. El éxito o fracaso está en el enfoque adecuado del sistema y en su implementación: Qué hay que hacer para que el sistema funcione bien?
3. La Reforma en Colombia, un Camino de luces y sombras e inconcluso, al no haber completado hacia el 2011 lo que estaba planeado para finalizar en el 2001 Mejor salud Equidad Control de costos y sostenibilidad Satisfacción con el sistema
Conclusiones 4. Hubo en Colombia la separación de funciones entre el Asegurador y el Prestador, en un Sistema de competencia Regulada 5. Desmonopolización del ISS y el establecimiento de un mercado abierto 6. Al mismo tiempo se registra integración vertical
Conclusiones 7. Especial énfasis en el eficientismo y no en los resultados de salud. Recién con los últimos cambios el parámetro serán los indicadores de salud 8. A resaltar el aumento de recursos, cobertura en la afiliación y el fortalecimiento de la capacidad de gestión 9. Al mismo tiempo los resultados en salud no son proporcionales a dicho esfuerzo
Conclusiones 10.No es recomendable entregar los subsidios en salud a instituciones con ánimo de lucro 11.La municipalización de la gestión del Régimen Subsidiado tiene riesgos de politización y corrupción 12.Las acciones de salud pública se dispersaron perdiendo impacto. 13.En el caso peruano, existen factores positivos que recogen lecciones aprendidas y otros con desarrollos insuficientes