LECCIONES APRENDIDAS SOBRE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD PARA LOGRAR LA COBERTURA UNIVERSAL: LA VISIÓN DE LA OPS/OMS

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1 LECCIONES APRENDIDAS SOBRE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD PARA LOGRAR LA COBERTURA UNIVERSAL: LA VISIÓN DE LA OPS/OMS I. Qué hemos aprendido de la experiencia histórica de aquellos países que ya han alcanzado la cobertura universal en salud a la población? 1. Ningún país ha logrado la cobertura universal en salud de la noche a la mañana. Las reformas de los sistemas de salud son procesos de larga duración, muy difíciles, a menudo contradictorios y conflictivos. Por ello requieren de políticas de estado, de mediano y largo plazo, que trasciendan varios períodos de gobierno. 2. Las reformas de los sistemas de salud son procesos eminentemente políticos, por lo que requieren, para lograrse, de amplio consenso y de mucha participación de todos los actores y agentes sociales, políticos y económicos que se expresen en pactos sociales y fiscales. En algunos países como Inglaterra, Costa Rica, Brasil, Cuba o España, las reformas que transformaron los sistemas de salud para lograr la universalidad de la cobertura de salud de todos los ciudadanos, fueron resultados de profundos cambios políticos y económicos. En otros países como los países de Europa del Norte y Canadá fueron resultado de la construcción sostenida, gradual, de políticas públicas que sustentan Estados de Bienestar sólidos y universales. 3. Las reformas de los sistemas para lograr la cobertura universal implican inversiones económicos importantes y sostenidas. En otras palabras las verdaderas reformas sistémicas en salud cuestan dinero. La experiencia histórica muestra que ningún país lo ha logrado sin incrementar de manera muy importante el componente público del gasto en salud, por lo menos hasta un 6 a 7% del PIB. El promedio del gasto público en salud para América Latina es de 4%. Llegar a ese nivel de inversión no es fácil pero es posible. Países de América Latina como Brasil, Cuba, Costa Rica y Canadá, entre otros, lo han logrado. No quiere decir que si un país tiene un gasto público alto ya haya logrado la CU. Los Estados Unidos, entre otros países, gastan más que eso, y aún está trabajando duramente para llegar a esa meta. Como se sabe hay tres fuentes principales para financiar los sistemas de salud: con impuestos, con contribuciones a la seguridad social, o con el gasto de bolsillo. De estas tres fuentes, el gasto de bolsillo es el menos equitativo y el más regresivo. En casi todos los países de América Latina, salvo algunas muy pocas excepciones, los sistemas de salud se financian con una combinación de tres fuentes. De manera genérica los países que se financian mayoritariamente con impuestos se tienden a llamar sistemas únicos (como Brasil y Cuba), los que se financian mayoritariamente con contribuciones

2 son sistemas de seguridad social (en América Latina es Costa Rica el caso más conocido). 4. De esta experiencia histórica se extrae que el aumento del componente público de la inversión en salud es la base financiera para las reformas hacia la CU. Como Uds pueden ver, hay mucho camino por recorrer en lo que se refiere a inversión social en salud. 5. Para llegar a la Cobertura Universal es necesario superar la SEGMENTACIÓN de las estructuras financieras en los sistemas de salud. Donde se ha hecho ha sido generando y manteniendo formas de INTEGRACIÓN Y/O MANCOMUNACIÓN DE FONDOS. La superación de la Segmentación es la base de la EQUIDAD Y la SOLIDARIDAD de los sistemas de salud. Un llamado de atención: Cuando hablamos de Cobertura Universal no estamos hablando de afiliación universal o de cobertura formal universal por una institución. Estamos hablando de la responsabilidad institucional, la respuesta técnica y la protección financiera que se traduce en ACCESO EFECTIVO de todos los CIUDADANOS, a los servicios de salud con calidad, equidad, oportunidad y efectividad. En otras palabras, COBERTURA UNIVERSAL quiere decir la resolución de sus problemas de salud de manera efectiva, sin barreras económicas, culturales o sociales. Es decir la atención de la salud que requiere y que merece un ciudadano sujeto de derecho. 6. Las reformas de los sistemas de salud son mucho más que incrementar la inversión en salud. No basta transformar las estructuras financieras. Se trata de transformar también las estructuras de los servicios y la FRAGMENTACIÓN ORGANIZACIONAL, consecuencia directa de la Segmentación, y otro factor de inequidad, de dispendio de fondos, y de mala calidad de la atención. Se trata de redefinir la orientación, organización y el funcionamiento de los hospitales y de los otros establecimientos. La experiencia histórica muestra que los sistemas que han llegado a la cobertura universal lo han hecho estructurándose siguiendo la estrategia de Atención Primaria de Salud. En la Unión Europea, entre el 85% y el 90% de todas las actividades de atención son actividades de Atención Primaria. De alli deriva el casi axioma de que un buen sistema de salud puede resolver en el primer nivel de atención un 85% de los problemas de salud de una población. La evidencia científica es abundante en mostrar que los sistemas basados en la APS (que no se limita al primer nivel de atención) resuelven de manera más efectiva, eficiente y sostenida los problemas de salud de sus poblaciones, lo que se traduce en mejores indicadores sanitarios.

3 7. Todos los sistemas de salud que han logrado la cobertura universal lo han logrado fortaleciendo sus capacidades institucionales (sobre todo sus funciones de regulación y control) para cumplir con las FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA, que resumen las responsabilidades indelegables del estado sobre la protección de la salud de la población. No hay buena atención a las personas como individuos sin una buena Salud Pública, y sin una adecuada interrelación con las otras políticas públicas que tienen que ver con los Determinantes Sociales de la Salud. 8. Ningún sistema de salud que ha logrado la CU lo ha hecho sin cambiar de manera integral el desarrollo de sus recursos humanos y sin una buena política de medicamentos y de insumos críticos. El gasto de bolsillo en medicamentos es enorme en nuestros países y es uno de los rubros más importantes de gasto de los hogares. 9. Los procesos de reforma de los sistemas de salud deben ser sistémicos en su alcance. Ningún sistema de salud va a cubrir universalmente a su población a costa de perder la gobernabilidad y la gobernanza de sus políticas, estrategias e intervenciones en materia de salud. Una descentralización del sistema, muchas veces de necesidad vital para países tan complejos y centralistas como muchos de nuestra América, no significa que se deba perder la gobernabilidad del sistema. Los sistemas de salud que han logrado llegar a cubrir a todos sus ciudadanos, tienen flexibilidad y capacidad de cambios en sus componentes para ajustar la respuesta a los cambios demográficos, sociales y económicos que afectan a la población. Por ello han desarrollado nuevas modalidades de atención y nuevas estrategias asistenciales buscando más calidad y satisfacción de la población. Cada reforma es única e intransferible, y obedece en sus rasgos esenciales a la historia, sociedad, economía, y estado que son propios de cada país. II. Qué hemos aprendido de los procesos de reforma de los sistemas de los años ochenta y noventa? Hay un viejo adagio que dice que no recuperar la memoria de lo vivido tiene como consecuencia el riesgo de repetir los errores cometidos. Por ello es importante recordar, para no repetir los errores, lo que pasó con los sistemas de salud durante las reformas económicas y del estado que se dieron en nuestra Región y en casi todo el mundo a partir de fines de los ochenta. 1. Los procesos de reforma de los sistemas de salud fueron parte de los cambios estructurales más amplios que afectaron la orientación, responsabilidades, funciones y alcances de los Estados y gobiernos. Fueron procesos de larga duración, tanto que se analizan según generaciones (reformas de primera, segunda y tercera generación).

4 Estas reformas de los estados promovieron la redefinición de las responsabilidades del estado hacia un estado mínimo, proponiendo una mayor responsabilidad individual y una mayor acción del mercado. Las reformas de los sistemas de salud no deben ser analizadas al margen de las otras reformas como las del empleo, de la educación, de la administración pública, y de la seguridad social. Una buena parte de la situación actual y sus problemas, y que las actuales reformas intentan cambiar en estos días, se generó en esa coyuntura tan especial. Las tendencias de las propuestas de la época iban hacia una acción dominante del mercado como mecanismo de asignación de recursos y satisfacción de las necesidades, con un mayor protagonismo del sector privado y la transferencia a los individuos de la responsabilidad por el cuidado y la protección de su salud. La redefinición de la responsabilidad del Estado llevó también a procesos de descentralización y transferencia de las mismas a los gobiernos locales. 2. Un balance de la experiencia histórica de las reformas de esos años muestra que: los esquemas de protección en salud ofrecidos por los ministerios de salud y seguridad social resultaron insuficientes, al excluir a un gran número de personas del acceso a bienes y servicios de salud. se redujo la capacidad rectora del Estado, se afectaron las funciones de planificación y regulación, se debilitó en su conjunto el funcionamiento del sistema de salud, y la protección de la salud pública se consolidó la segmentación de los sistemas de salud en términos organizativos, se mantuvo la coexistencia en un espacio geográfico poblacional, es decir la fragmentación de las organizaciones con las consecuencias de ineficiencia, baja cobertura y mala atención. la creación, promoción y desregulación de los mercados de aseguramiento y de la provisión de servicios de salud condujeron a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia. Ello intensificó la segmentación del sistema, elevó los costos de transacción y debilitó la función rectora del Ministerio de Salud. el gasto público se mantuvo estable o se redujo en la mayoría de los países. la aplicación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública de salud y en recursos humanos la introducción del cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto directo o de bolsillo. la promoción de la competencia entre aseguradores y proveedores para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación. la incorporación de incentivos económicos a la provisión de servicios de salud individuales llevó a priorizar los servicios curativos frente a las acciones preventivas. la introducción de paquetes básicos para los pobres profundizó la segmentación de los sistemas de salud. la creación de fondos separados para la población con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir, condujo a la pérdida de solidaridad dentro del sistema y profundizó la inequidad en el

5 acceso a los cuidados de salud los procesos incompletos de descentralización profundizaron el debilitamiento de la capacidad rectora del Ministerio de Salud y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud. 3. Los actuales procesos de reforma de los sistemas de salud, en la mayoría de países se han puesto como objetivo llegar a la cobertura universal en salud. Y una parte del esfuerzo es corregir las distorsiones generadas en las anteriores reformas y resolver los problemas producidos. El conocimiento de tales experiencias es esencial para poder avanzar hacia ese objetivo. III. Los mandatos y compromisos de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud La presencia de la OPS/OMS en los países y su participación como organismo técnico especializado de Naciones Unidas en este proceso de dialogo y debate, se produce a solicitud de los gobiernos y en cumplimiento de mandatos políticos de los cuerpos directivos de la OMS y de la OPS, constituidos por las autoridades sanitarias nacionales, de cada país. En lo referente a los procesos de reforma de los sistemas de salud hay tres grandes mandatos a considerar: 1. Cobertura Universal 2. Protección Social en Salud 3. Sistemas Basados en la Atención Primaria de Salud 1. Cobertura Universal Mediante la resolución 58 de la XXXIII Asamblea Mundial de la Salud del año 2005, los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud se comprometieron a desarrollar sus sistemas de financiamiento de la salud de manera que todas las personas tuvieran acceso a los servicios de salud necesarios, evitando que incurran en dificultades financieras o caigan en la pobreza por acceder a estos servicios. Este mandato es el tema central tanto del Informe Mundial de la Salud en año 2008 donde la cobertura universal fue definida como uno de los cuatro principios de la atención primaria de salud, como del año 2010 que elabora sobre las estrategias de financiamiento para el logro de la cobertura universal. Desde entonces la Asamblea Mundial de la Salud y las oficinas regionales de la OMS han adoptado una serie de resoluciones relacionadas con la financiación de la salud y el desarrollo de los sistemas de salud. La cobertura universal en salud se define como el acceso de toda la población a servicios de salud necesarios e integrales (incluyendo promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y paliativos) de calidad sin que tengan que incurrir en dificultades financieras.

6 La Directora de la OMS en su discurso frente la Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2012 consideró a la cobertura universal como el concepto mas poderoso que la salud publica puede ofrecer y lo calificó como un instrumento fundamental para la equidad. Los caminos para llegar a la cobertura universal son diversos. El avance hacia el logro de la cobertura universal en salud es un proceso que requiere progresos en dos dimensiones adicionales al de la proporción de la población cubierta. Incluye además el conjunto integral de servicios que se garantizan a la población (los medicamentos, productos médicos, personal sanitario, infraestructura e información que se necesitan para garantizar una buena calidad); así como la proporción de los costos de esos servicios que está cubierta. La cobertura sanitaria universal no consiste en lograr un paquete mínimo fijo. 2. Protección Social en Salud Los Cuerpos Directivos de la OPS definen la Proteccion Social en Salud como la garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que los individuos y familias de la comunidad accedan a servicios de calidad suficiente, que den respuesta a sus necesidades y demandas legitimas sin que la capacidad de pago se torne una barrera a dicho acceso. La Proteccion Social, entonces, actuaría como la garantía de cumplimiento del Derecho a la Salud enunciado en las constituciones de la mayoría de países de la región.. Dicha garantía se torna operativa a través de un marco jurídico y normativo adecuado, asi como el conjunto de prestaciones y servicios garantizados a todas las personas. Resulta necesario advertir, en este sentido, respecto de que hay desvíos o errores que deben evitarse a la luz de la experiencia de reformas en la región: a. El Derecho a la Salud y las garantías deben alcanzar a todas las personas, independientemente de su filiación y su capacidad de pago. b. Los conjuntos de prestaciones o servicios garantizados deben ser concebidos como enunciados integrales y suficientes de garantías de cuidados de la salud para todos los ciudadanos. Los servicios garantizados deben incluir todos los niveles de intervención asi como también los distintos abordajes de promoción, prevención, atención curativa, rehabilitación y cuidados paliativos. Deben también expresarse las acciones de Salud Publica. c. Los sistemas de garantías son dinámicos y deben ser adaptados según los cambios demográficos, epidemiológicos y del sistema de salud asi como también a las respuestas disponibles para el cuidado de la salud. El avance hacia la cobertura universal debe regirse teniendo en cuenta dos principios del derecho a la salud: la progresividad, es decir el avance desde la situación actual a situaciones de mejora efectiva de la cobertura, y la no regresividad que se refiere a que deben tomarse las precauciones necesarias para que los avances del sistema de salud puedan mantenerse incluso en periodos de crisis o de disminución del crecimiento

7 3. Sistemas de Salud Basados en la Atención Primaria de Salud En el año 2005 se lanzó la iniciativa de Renovación de la Atención Primaria en las Américas que incluyó la evaluación de la experiencia de treinta años con la puesta en práctica de la APS en el mundo. En setiembre de ese año el Consejo Directivo de la OPS aprobó la Declaración de Montevideo, mediante la cual todos los gobiernos de las Américas se comprometen a renovar la APS y a convertirla en la base de los sistemas de salud de la Región, ya que se considera la estrategia más adecuada para mejorar sostenible y equitativamente la salud de los pueblos de las Américas. Un sistema de salud basado en la APS, además de estar conformado por elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura universal con equidad, debe prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hacer hincapié en la prevención y en la promoción y garantizar la atención del paciente desde el primer contacto hasta los niveles más complejos de atención. Un componente esencial de esta renovada estrategia es la construcción de Redes Integradas de Servicios de Salud. Una Red Integrada es una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve Las RISS no requieren que todos los servicios que los componen tengan propiedad única. Algunos de sus servicios pueden ser prestados a través de una variedad de arreglos contractuales y/o alianzas estratégicas. Pero es indispensable que la autoridad sanitaria garantice el acceso efectivo y regule las relaciones entre prestadores. Hay lecciones aprendidas en la construcción de redes integradas, como son: a. Los procesos de integración son difíciles, complejos y de largo plazo. La integración debe pensarse en términos de mediano y largo plazos. b. Los procesos de integración requieren cambios sistémicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales; c. La gestión del cambio requerirá de acciones a varios niveles, incluyendo el compromiso del personal de salud, los gestores y los formuladores de política; d. La integración de los servicios no significa necesariamente que todo deba ser integrado en un solo esquema. En la realidad, existen múltiples formas y niveles de integración que se pueden dar al interior del sistema;

8 e. La integración del personal de salud con el sistema, la integración de los sistemas de información, y la integración clínica son las que se perciben por los gerentes y prestadores como las más difíciles de lograr; f. Las estructuras clínica, gerencial y de gobernanza del sistema deben estar alineadas y apoyarse mutuamente; g. El alineamiento de los incentivos financieros es fundamental. En la medida que los mecanismos de pago/compensación entre el hospital y el 1er nivel de atención sean diferenciados, surgirán problemas y tensiones y los incentivos para la integración se verán debilitados; y h. La integración no es una cura para la falta de recursos.