Epidemia por el virus de Ébola en países de África Occidental

Epidemia por el virus de Ébola en países de África Occidental Información a los trabajadores sanitarios fuera de unidades de hospitales de referencia. 1.- Riesgo de la enfermedad de Ébola en Europa, incluida España: 11/11/2014 La enfermedad del Ébola (EVE), plantea un nivel de riesgo muy bajo para la población de la Unión Europea, incluida España. No se han detectado casos en viajeros de regreso a Europa, procedentes de países afectados por el brote epidémico actual y en los brotes anteriores, (los primeros fueron en 1976). Hasta el momento actual nunca se ha producido ningún caso importado en Europa. No obstante, ante la posibilidad remota de que un viajero contagiado de Ébola, procedente de los países afectado, entre en España durante el periodo de incubación o ya enfermo, o ante la situación muy excepcional de un caso accidental por la atención a un paciente ingresado en España, dados los procedimientos de vigilancia y control puestos en marcha, es muy improbable que exista transmisión o de producirse, sea autolimitada entre los contactos más directos. Teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, su periodo de incubación, de 2 a 21 días, una semana como más frecuente, es extremadamente improbable que viajeros, procedentes del área afectada, que lleguen por tierra o por mar a España puedan entrar antes de manifestar síntomas claros previos. La capacidad de los medios de vigilancia epidemiológica puestos en marcha, la coordinación con Sanidad Exterior y los protocolos establecidos, son suficientes para interrumpir, en una fase temprana, cualquier posible transmisión. 2.- Cuándo hay que sospechar un caso de Ébola? Paciente que cumple la siguiente condición: Fiebre > 38.6 ºC* Y cualquiera de los siguientes: Cefalea intensa Vómitos, diarrea y dolor abdominal Cualquier forma de manifestación hemorrágica no explicada Fallo multiorgánico 1

* Para valorar la fiebre, se deberá tener en cuenta si es contacto de un caso confirmado y preguntar siempre si está tomando antitérmicos, está en situación de inmunodepresión o cualquier otra situación que pueda afectar a la temperatura corporal, como son los niños, ancianos, etc O Una persona que murió de manera repentina y sin otra causa que lo explicara Y ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO (condición necesaria): Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas: Estancia en una de las áreas donde ha habido transmisión de EVE 1. Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas. 3.- A quienes se consideran contactos de riesgo de un caso de Ébola? A efectos del seguimiento y valoración epidemiológica, se considerarán los siguientes tipos de contacto: - Contacto de alto riesgo: o Contacto cercano (dentro de 1 metro), sin EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI), con un caso confirmado 2 que estuviera tosiendo, vomitando, sangrando o que tuviera diarrea. o Relaciones sexuales sin uso de preservativo con un caso confirmado en las 7 semanas posteriores a su recuperación. o Contacto directo con ropas, ropa de cama o fómites contaminados con sangre, orina o fluidos de un caso confirmado, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI). o Herida percutánea (por ejemplo, con una aguja) o exposición de las mucosas a fluidos corporales, tejidos, o muestras de laboratorio de un caso confirmado 6. o Atención sanitaria a un caso confirmado o manejo de sus muestras sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI) (enfermeros, personal de laboratorio, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal). 1 Áreas afectadas: Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona y la Provincia de Ecuador en República Democrática del Congo. (Ver mapa en Anexo). Una lista actualizada de las áreas afectadas se puede encontrar en la siguiente dirección: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/evdcasedefinition/pages/ebolaaffected-areas.aspx 2 Se incluirán también los casos en investigación que tengan un criterio epidemiológico de exposición de alto riesgo (haber tenido contacto con caso confirmado o sus secreciones o fluidos). 2

o o Contacto con el cadáver de una persona fallecida por EVE o con ropa o fómites del cadáver, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI). Contacto directo con murciélagos, roedores o primates, su sangre, fluidos corporales o su cadáver o con carne de caza no cocinada en/de un área afectada. Ante un caso de EVE identificado en un avión (ver apartado de Actuación ante un caso sospechoso de EVE en un avión) los contactos se considerarán de alto riesgo. - Contacto de bajo riesgo: o o Personal que usando adecuadamente y sin incidencias el EPI que ha tenido contacto directo con un caso confirmado, con sus fluidos corporales o con cualquier otro material potencialmente contaminado, en el transcurso de la atención sanitaria, Persona que ha compartido espacios físicos cerrados en los que pueda haber fómites con restos biológicos de un caso confirmado, y que no cumpla criterios de contacto de alto riesgo (ej. asientos en sala de espera, la misma consulta, la misma ambulancia,...). - El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas. - El seguimiento de los contactos de un caso sospechoso o confirmado se realizará según establece el protocolo, teniendo en cuenta el nivel del riesgo. 3

4.- Actuación de facultativos y otros profesionales de los centros sanitarios ante la sospecha de un caso (Check-list: Anexo 1). Si se considera como posible diagnóstico la enfermedad por virus Ébola, se deben adoptar las siguientes medidas para control de la infección: 4.1.- Contactar con Vigilancia Epidemiológica para valorar criterios epidemiológicos del caso antes de proceder a su traslado. - Horario laboral (8-15 horas) llamada a epidemiología de Distrito o AGS (Atención Primaria) o Medicina Preventiva (Atención Especializada) - Fuera de horario laboral y festivos: Llamar a la Red de Alertas de Salud Pública (902.22.00.61) 4.2.- Contención del paciente y familiares y medidas de protección personal. - Si el paciente está en su domicilio: Debe permanecer en él hasta su traslado por el 061 al hospital de referencia de Virgen del Rocío de. - Si el paciente acude a un centro sanitario: - Se le ubicará, hasta su evacuación, en una sala separada de otros pacientes, en una zona poco transitada manteniendo la puerta cerrada. El paciente deberá permanecer sólo, sin acompañantes. En el caso de pacientes pediátricos o dependientes, al acompañante se le deberá aportar el equipo de protección similar al del personal sanitario. El acceso será restringido a personal esencial. - Se informará con carácter urgente a todos los profesionales que puedan verse implicados en su atención - Proporcionar al paciente: o Mascarillas quirúrgicas bien ajustadas o Bata desechable de manga larga. o Guantes. - No es preciso adoptar ninguna medida de protección con los acompañantes fuera de la habitación de aislamiento. - Desde el inicio de la investigación los profesionales que lo atiendan deberán evitar el contacto directo sin el uso del equipo de protección individual (EPI) de contacto y gota, indicado en el «Procedimiento de actuación frente a casos sospechosos y confirmados de enfermedad por virus de Ébola (EVE) en relación con el brote de 4

África Occidental» (Mascarilla quirúrgica, guantes dobles, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies, calzado impermeable o cobertura equivalente, gorro y mascara facial o gafas) y según la secuencia de uso que se establece en el Protocolo local de actuación ante caso con sospecha o confirmado de enfermedad por el virus de Ébola (EVE). Se debe mantener una estricta higiene de manos, antes y después del contacto con el paciente, y de la retirada del EPI, según se indica en el Protocolo de actuación ante caso con sospecha de Ébola (EVE) - NO se realizará ninguna actuación sanitaria ni se obtendrá ninguna muestra biológica fuera de los hospitales de referencia y de las habitaciones dispuestas para ello, salvo que sea estrictamente imprescindible 3 y, en Atención Primaria, si no es posible esperar a la llegada del 061, se avisara, a través del Centro Coordinador de Urgencias, para que sea atendido por un equipo móvil asistencial disponible. - Si el paciente es atendido en un hospital que no es de referencia, antes de su traslado, en caso de disponer de tratamiento oral para el paludismo por P. falciparum (Dihidroartemisina-piperaquina o atovacuona-proguanil) y dado que es el diagnóstico más probable en paciente procedentes de estos países, se administrará el tratamiento vía oral y se indicará el fármaco, la dosis y la hora de administración al equipo de traslado, que a su vez se lo comunicará al centro de referencia (Anexo 3. Fármacos y pautas de tratamiento del paludismo en España). En el caso que el paciente presente intolerancia digestiva, no se administrará ninguna medicación oral, y se postpondrá el tratamiento hasta su llegada al centro de referencia. 3 En la atención sanitaria a una enfermedad transmisible desconocida en nuestro medio y con elevada letalidad, como es el Ébola, debe prevalecer, como principio, la protección de la salud pública y la de los trabajadores. Por este motivo, es prioritario evitar contagios en trabajadores sanitario que puedan ser causa, además, del inicio de cadenas de transmisión en nuestra población. Esto se debe a que la atención sanitaria u obtención de muestras, sin un alto nivel de entrenamiento, conlleva un alto riesgo de transmisión. En este sentido, el Comité de Ética Asistencial de Sevilla, en su documento aprobado en octubre 2014, incluye las siguientes recomendaciones: El actual conocimiento de la EVE aconseja un ejercicio extraordinariamente prudente de la actividad clínica directa sobre pacientes con infección o en riesgo de estarlo a fin de evitar el contagio al profesional de la sanidad..la buena práctica clínica en la atención a pacientes con EVE o con alta sospecha epidemiológica y clínica de presentarla, obliga al profesional sanitario a evitar la exposición no justificada a la misma. Es por ello que la atención urgente a estos pacientes debe siempre acompañarse de las medidas de prevención de contagio. Es considerada una buena práctica clínica solamente aquélla que balancea de modo adecuado la atención al paciente y la prevención de la transmisión de la infección. La relevancia de este último punto, aconseja que con independencia de los potenciales retrasos que pudiera conllevar la cumplimentación de las medidas de prevención del contagio, estas deban realizarse inexcusablemente de acuerdo a los protocolos elaborados por los expertos. 5

5.- Actuación de los profesionales del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de los Distritos, Áreas Sanitaria y Hospitales (Check-list: Anexo 2). - Valorar que el paciente cumple los criterios epidemiológicos para clasificarlo como caso sospechoso. Sólo cuando el paciente cumpla los criterios clínicos y epidemiológicos de caso sospechoso, Epidemiología (Distritos y Áreas Sanitarias) en Atención Primaria, Medicina Preventiva (Atención Especializada) y desde la Red de Alerta provincial (Fuera de horario laboral), deberán realizarse las siguientes actuaciones: - Declaración telefónica urgente de la alerta al SVEA (En horario laboral al nivel provincial y este, también de manera urgente, al nivel central. Fuera de horario laboral, a la Red de Alerta de SP). - Comunicación con la dirección del Centro para garantizar: o Que el paciente está en una sala aislada con la puerta cerrada. o La limpieza y desinfección de la sala cuando se traslade al paciente. o Preparación de residuos y material desechable. - Alerta a DIRECCION PROVINCIAL EPES para TRASLADO del paciente al hospital de referencia - Realizar un registro de contactos según nivel de riesgo que incluya: o Convivientes o Personas en sala de espera con quien haya tenido contacto (ver listado de citas para comprobar si comparten sala de espera). o Personal sanitario y no sanitario que haya atendido al paciente o Personas que hayan entrado en la sala donde estuvo aislado el paciente. o Otras personas con las que el caso en investigación o confirmado haya tenido contacto. - Grabación de la alerta en la aplicación RedAlerta, adjuntado la encuesta epidemiológica cumplimentada. - Seguimiento telefónico de contactos de bajo riesgo (cada 24 horas durante 21 días desde la última fecha de última exposición posible), mediante toma de temperatura corporal dos veces al día, así como investigar la presencia de cualquier síntoma sospechoso, para detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad. 6

- Seguimiento diario de cuarentena de contactos de alto riesgo: Recoger la información diaria de cada toma de temperatura supervisada y de cualquier incidencia que se produzca. - Supervisar la limpieza y desinfección del domicilio y salas de centros sanitarios donde haya sido atendido un paciente con sospecha de EVE según se establece en Procedimiento de limpieza de domicilios en casos de sospecha infección EVE y Procedimiento de limpieza de consultas de Atención Primaria, Hospitales no de referencia y habitaciones de aislamiento en Hospitales de referencia en caso de sospecha o confirmación de EVE. 7

Anexo 1 CHECK-LIST PARA LA IDENTIFICACION Y MANEJO DE UN CASO SOSPECHOSO DE EVE PERSONAL DE CENTROS SANITARIOS Marcar con X donde corresponda siguiendo la información que se recoge en el protocolo. Facilitar esta información a epidemiología o medicina preventiva El paciente ha visitado, en los últimos 21 días, alguno de SI NO DESC ANOTACIONES los países incluidos en el actual brote de Ébola? (Anotar fecha de salida de estos países) Ha sido contacto, en los últimos 21 días, con un caso confirmado de Ébola (Anotar fecha último contacto) En caso afirmativo para alguna de las preguntas anteriores, presenta o ha presentado fiebre (Anotar fecha de inicio y temperatura) Presenta algún otro síntoma incluido en la definición de caso de EVE Se considera que puede ser un caso sospechoso de Ébola? Si el paciente, caso sospechoso, está en su domicilio o residencia, se le ha indicado que permanezca allí hasta su traslado por el 061 al hospital de referencia? Si el paciente, caso sospechoso, está en un centro sanitario, se le ha indicado que permanezca solo en una sala con la puerta cerrada? Una vez en la sala, se ha informado sobre el caso sospechoso al resto de profesionales que pudieran verse implicados en su atención? Una vez en la sala, se le ha facilitado al paciente una mascarilla quirúrgica, bata desechable y guantes?. Están disponibles para su uso los equipos de protección frente a gota y contacto? (mascarilla quirúrgica, guantes dobles, bata desechable impermeable de manga larga que cubra hasta los pies, calzas, gorro y gafas cerradas o máscara facial) Se ha contactado con vigilancia epidemiológica o la red de alerta para valorar los criterios epidemiológicos de caso antes su traslado al hospital de referencia? Fecha Nombre, puesto y firma 8

Anexo 2 CHECK-LIST PARA LA IDENTIFICACION Y MANEJO DE UN CASO SOSPECHOSO DE EVE EPIDEMIOLOGÍA, MEDICINA PREVENTIVA Y RED DE ALERTA Marcar co X donde corresponda siguiendo la información que se recoge en el protocolo. El paciente ha visitado, en los últimos 21 días antes del inicio de los síntomas, alguno de las áreas de los países africanos en los que ha habido transmisión del Ébola? (Anotar la zona y fecha de salida de esa zona) Ha sido contacto, en los últimos 21 días, con un caso confirmado o en investigación de Ébola (Anotar fecha último contacto) En caso afirmativo para alguna de las preguntas anteriores, presenta o ha presentado fiebre (Anotar fecha de inicio y temperatura) Presenta algún otro síntoma incluido en la definición de casos de EVE Se considera que puede ser un caso sospechoso de Ébola? Si el paciente, caso sospechoso, está en su domicilio o residencia, se le ha indicado que permanezca allí hasta su traslado por el 061 al hospital de referencia? Si el paciente, caso sospechoso, está en un centro sanitario, se le ha indicado que permanezca solo en una sala con la puerta cerrada? Están informados sobre el caso sospechoso el resto de profesionales que pudieran verse implicados en su atención? Se le ha facilitado al paciente una mascarilla quirúrgica, bata desechable y guantes?. Se ha notificado el caso sospechoso urgentemente por teléfono al SVEA? Se ha realizado la encuesta epidemiológica al caso sospechoso? Se ha informado a la dirección del centro para garantizar que el paciente está en sala cerrada, la limpieza y desinfección tras el traslado y preparación de residuos? Se ha contactado con EPES para que proceda al traslado del paciente, caso sospechoso, al hospital de referencia? Se ha elaborado un listado de todos los posibles contactos del caso sospechoso dentro y fuera del centro sanitario? Se han clasificado los contactos del caso sospechoso según nivel de riesgo alto y bajo? Se ha procedido a la limpieza y desinfección de la sala o domicilio donde estuvo aislado el caso sospechoso, según establece el protocolo? Se ha grabado el caso en la aplicación RedAlerta adjuntando en la ficha la encuesta epidemiológica y este check-list y el realizado por el personal del centro sanitario? Fecha SI NO DESC ANOTACIONE S Nombre y Firma 9

Anexo 3 Recomendaciones para el tratamiento del paludismo El tratamiento que se recomienda administrar es el específico para la especie P.falciparum, dado que es el más frecuente, el que produce un cuadro clínico de mayor gravedad, y que los tratamientos empleados son también efectivos para el resto de las especies. Tratamiento oral: 1. Fármacos de primera línea: Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim 40mg/320mg), <75 kg 3 comp./día x3 días (total 9 c); 75-100 kg 4 comp/día x3 días (total 12 c). La medicación se debe tomar con un poco de agua y en ayunas (3 horas antes y 3 horas después de la toma no se puede ingerir nada ). Atovacuona-roguanilo Malarone 250mg/100 mg), 4 comp/día x 3 días (total 12 c). Se recomienda tomar con alimentos ricos en grasa. Artemether-Lumefantrina (Riamet 20mg/120mg), 4 comp. A las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas (total 24 c). Tomar con comida rica en grasa. *El Riamet es medicación extranjera. 2. Fármacos de segunda línea: Sulfato de quinina 300-325 mg, 2 comp./8 horas + doxiciclina 100 mg/12 horas x 7 días. Tratamiento intravenoso: 1. Fármaco de primera línea: Artesunato iv, 2,4 mg/kg iv. y repetir dosis a las 12, 24 y cada 24 horas hasta completar 5 dosis. Posteriormente, si el paciente tolera la vía oral, se debe administrar un tratamiento oral completo. 2. Tratamiento de segunda línea. Quinina iv. con dosis inicial de 20 mg/kg en suero glucosado 5% a pasar en 4 h, seguido de 10 mg/kg a pasar en 4 horas cada 8 h. durante 7 días o hasta inicio de tratamiento oral. Asociar doxiciclina 100 mg iv/12 horas 10

Para situaciones especiales como embarazadas o niños, ver tabla 1, tomada de: Recomendaciones para el tratamiento del paludismo en España (Muñoz J et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.014). 11