TBMDR EN PERSONAS VIVIENDO CON EL VIH (MDR-TB IN PEOPLE LIVING WITH HIV) Dr. Domingo Palmero Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires.
SINDEMIA Mycobacterium tuberculosis (3 millones de años) Virus de la inmunodeficiencia humana (circa 1930) EXPANSION DE TB Y TBMR/XDR
Monoterapias: falta de DOT, esquemas inadecuados, drogas de baja calidad, resistencia en casos con tratamiento previo. TB PANSENSIBLE Transmisión reciente: resistencia en casos nuevos (Ej: VIH). 9 millones CURA ESTRATEGIA DOTS TBMDR 0,5 mill RARAMENTE CURA, PUEDE SELECCIONAR +RESISTENCIAS.
TB FÁRMACORRESISTENTE: TB MONORRESISTENTE TB POLIRRESISTENTE: a 2 o más drogas pero no H+R TB MULTIRRESISTENTE (TBMDR): resistente a H y R como mínimo. TB EXTENSAMENTE RESISTENTE (TBXDR): TBMDR + resistencia a por lo menos una FQ anti-tb y un inyectable de 2ª. línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) TB TOTALMENTE DROGORRESISTENTE (TBTDR): peor todavía.
El indicador epidemiológico de TBMDR es en casos nuevos.
MECANISMOS DE SELECCIÓN DE RESISTENCIAS: La resistencia del Mycobacterium tuberculosis a las drogas es cromosómica, surgen espontáneamente mutantes resistentes a una droga (nunca TBMDR). Transmisión de cepas resistentes (sin tratamiento previo). Monoterapias reales o encubiertas: esquemas insuficientes en número de drogas, dosis incorrectas, resistencia previa a alguna droga (rifampicina),drogas de baja calidad, no utilización de FDC, falta de supervisión del tratamiento. Cepas con más posibilidad de volverse resistentes: Beijing.
PREVENCIÓN DE LA FÁRMACORRESISTENCIA: EVITAR LA MONOTERAPIA! Población bacilar total Bacilos resistentes monoterapia Bacilos resistentes
EL VIH/SIDA VA LIGADO SIEMPRE A LA TBMDR/XDR? Es población con alto grado de susceptibilidad a la enfermedad TB por el defecto Th1. El pasaje de infección a enfermedad es 20-40 veces más frecuente que en no VIH. La relación VIH/TB es clara y devastadora (África). Contacto con pacientes portadores de cepas MDR/XDR: institucional, brotes epidémicos, transmisión reciente. Fármacorresistencia adquirida: más probable por las altas poblaciones bacilares de los inmunodeprimidos y los problemas de adherencia de algunos de estos pacientes (privados de libertad, adictos a drogas, trabajadores sexuales, discriminación).
Casos de TBMR/sida (n:983). Diagnosticados Hospital Muñiz, 1992-2010 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 4 10 58 159 149 132 108 79 36 39 29 34 36 27 24 17 14 15 13 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Fuente: Laboratorio de Bacteriología de la Tuberculosis Dr. A. Cetrángolo
TUBERCULOSIS EXTENSAMENTE RESISTENTE (TBXDR) Tugela Ferry, Kwala Zulú Natal, Sudáfrica 2006. Casi 100% de mortalidad entre VIH +. La mayoría por la cepa F15/LAM4/KZN.
Solange, TST, 27 años, VIH +, 11 CD4, Perú.
Esputo +10 baar x c PAMO: + 10 baar x c orina D + 1 baar x c, cultivo + Resistente a IRE
CMV
MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS OUTBREAK IN TRANSVESTITE SEX WORKERS, BUENOS AIRES, ARGENTINA Palmero D, Int J Tub Lung Dis 2005.
Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] IS6110 RFLP IS6110 RFLP 50 100 Caso A Caso B Caso C Caso D Caso E Caso F Caso G Cepa Control Mt14323 Figura : Análisis mediante BioNumerics de los patrones RFLP IS6110 de los aislamientos de 7 pacientes travestidos albergados en el mismo hotel y la cepa de referencia Mycobacterium tuberculosis Mt14323.
TBMDR T B X D R T D R T B Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008.402
PAUTAS TERAPÉUTICAS EN TBMDR/VIH: Tratamiento igual que en no-vih. Fase inicial 6-8 meses con inyectable de 2ª. línea + 3-4 drogas orales (Ej: 6-8 Km-Lfx-Cs-Eto-Z) y continuación con las drogas orales hasta completar 2 años de tratamiento. Interacciones de DSL con ARV: no demostrada. Iniciación del TARGA: precoz (15 60 días, según CD4) Sindrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune. PROBLEMA: adherencia, sumatoria de efectos adversos (TARGA y otros tratamientos y profilaxis). Guías Manejo Programático TBMDR 2011. WHO/HTM/TB/2011.6
PREVENCIÓN DE LA TBMDR/VIH: Quimioprofilaxis en contactos VIH +/PPD +; búsqueda exhaustiva de casos de TB en VIH +; tratamiento adecuado y supervisado de los pacientes. Diagnóstico precoz de la TBMDR: pruebas de sensibilidad RÁPIDAS a todos los casos de TB/VIH. Nada de esperar el fracaso terapéutico! Tratamiento precoz adecuado y supervisado. TARGA precoz. Control de infecciones!!! Control de contactos inmunodeprimidos o no.
djpalmero@intramed.net