ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA PRACTICA MEDICA PSIQUIATRICA Humberto Molinello Blanquicett 1 Adalberto Campo Arias 2 Dentro de la modalidad de abuso sexual, se encuentra la de mala práctica profesional que afecta a médicos, abogados, sacerdotes y educadores. Reconocer la dimensión humana del médico y las emociones que nos despiertan cada uno de los pacientes que tratamos con su patología respectiva es importante para evitar la realización de un acto no ético. Los psiquiatras como seres humanos experimentamos emociones cuando realizamos el acto médicoterapéutico. Descuidar elementos importantes en el encuadre terapéutico nos colocará más cerca de la realización de este tipo de abuso sexual Se describen diferentes perfiles psicológicos de los psiquiatras transgresores, al igual que algunas secuelas psicológicas que presentan los pacientes expuestos a este tipo de experiencias. Finalmente se plantean una serie de propuestas para, prevenir e intervenir sobre este tipo de conductas no éticas. Palabras Clave: Ética Médica, Abuso Sexual Within the types ot sexual abuse, professional sexual misconduct is one of them, it affects to physicians, lawyers, priests and educators. To recognize the human dimensions of doctors and feelings that patients wake up us, it s so important in order to avoid an unethical act. Psychiatrists as human beings experiment emotions when we carry out our medical activities. Neglecting outline elements in therapeutic setting we will be nearer the realization of this of mode of sexual abuse. We describe several psychological profiles ofoffending psychiatrists, in addition psychological outcome that exposed patients present when they have these experiences. Finally, a series of proposals are expounded to preventand intervene on this sort of unethical behavior. KeyWords: Medical Ethic, Sexual Abuse INTRODUCCION Las conductas hostiles pueden tener muchas formas de presentación clínica, E. Coccaro plantea que el término violencia es poco descriptivo ya que puede aludir a cualquier acción hostil de un organismo en contra de otro (1). 1 Profesor Asistente I Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cartagena 2 Residente Nivel II Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cartagena 270 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996.
Reflexiones sobre la práctica psiquiátrica El término conducta violenta, aunque tiene un uso más restringido al ser humano, no describe la dirección de quién inicia la acción, se sugiere emplear el término conducta agresiva o conducta asaltante que implica que el agresor ha realizado una acción hostil, dañina y relativamente intensa contra sí mismo, contra otra persona o contra un objeto (1). La conducta agresiva o asaltante hace parte del fenotipo conductual del hombre, en su etiología se han definido no sólo factores biológicos sino también factores psicológicos, sociales y culturales (1). En cuanto a las diferentes manifestaciones fenomenológicas de conducta asaltante, la agresión puede ser categorizada en varios subtipos basados en la influencia de las motivaciones. La agresión puede clasificarse como: defensiva, predatoria o impulsiva; éstas dos últimas son consideradas como patológicas en cualquier contexto donde se desarrollen (1). El abuso sexual es considerado como una de las formas de conducta agresiva o conducta asaltante que puede ser tanto impulsiva como premeditada, el abusador en éste caso, aprovecha una relación donde está claramente establecido que él, representa una figura de poder y control para acentuar la dependencia y pérdida de la autonomía de la víctima (2). El abuso sexual es tipificado en cuatro modalidades generales (2) : Paidofilia Acoso sexual Violación Mala práctica profesional Hace 24 siglos Hipócrates consideraba: El beneficio para el paciente está libre de toda injusticia intencional, de malas creencias y particularmente de relaciones sexuales, tanto con hombres o con mujeres (3). En la modalidad de mala práctica profesional, se encuentran distintos profesionales que incurren en esta falta grave como: médicos, abogados, sacerdotes y educadores (2). Dentro del grupo relacionado con los médicos, los psiquiatras ocupan un lugar importante por la frecuencia con que se involucran en este tipo de mala práctica profesional (4,5). En el ejercicio médico, el paciente acude en busca de ayuda, para aliviar, mejorar o curar la enfermedad que padece, durante la relación natural que se establece, el médico se gana la confianza, la credibilidad y la fe de su paciente. Esta relación establecida le confiere al médico cierto poder, en ocasiones vivido por el paciente con un contenido mágico; permitiéndole al médico un dominio y un control sobre la relación establecida. Cuando el médico utiliza esta ventaja para su provecho personal aparecen las primeras grietas en la relación terapéutica (2). En Estados Unidos la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) fue la primera asociación de especialistas médicos en adoptar oficialmente el juramento Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996. 271
hipocrático. En la edición de Los principios de ética médica con anotaciones especiales aplicadas a la psiquiatría publicada en 1973, estableció que la actividad sexual con un paciente es un acto no ético. Posteriormente el Concilio Sobre Asuntos Éticos y Jurídicos de la Asociación Médica Americana (AMA) revisó y adaptó en códigos más explícitos lo concerniente a la actividad sexual con pacientes. Estableció que la mala conducta sexual en la práctica de la medicina viola la confianza que el paciente coloca en el médico y por lo tanto es considerado como un acto no ético (4). DIMENSION HUMANA DEL MEDICO A pesar de nuestros esfuerzos por mantener una distancia clínica, sin dejar de ser empáticos, con mucha frecuencia nos percatamos que ciertos pacientes nos agradan y otros por supuesto nos disgustan y molestan (6). Vemos así, que nos sentimos molestos cuando ignoran nuestras indicaciones y formulaciones; nos anima su mejoría clínica y nos entristecemos si desafortunadamente mueren a pesar de nuestro más sentido esfuerzo (6). Existen pacientes a quienes la mayoría de los médicos prefieren evitar por su dependencia exagerada, por ser demasiado exigentes, o por rechazo manipulativo de la ayuda brindada (7). De la misma forma, es frecuente encontrar pacientes que nos agradan, simpatizan y no raras veces nos despiertan deseos sexuales (6). Sin duda, es importante tratar de identificar estas emociones que se generan en la interacción con los pacientes, estar muy consciente de ellas, y crear estrategias adecuadas ante cada situación especifica (8). Ya que ello impide el control de la situación y los límites que impone la relación terapéutica (9). Considerar siempre estos elementos contratransferenciales puntualiza que, nuestros sentires tiñen de múltiples maneras nuestros juicios y acciones profesionales (8,10). Estas fuertes reacciones afectivas también se promueven cuando nos adentramos en un contacto social cerrado, más allá de la relación terapéutica, la cual exige mayor neutralidad emocional (6). Dichas situaciones no se limitan exclusivamente a la relación médico-paciente, sino que también se hacen extensivas a la relación médico-familia, que juega un papel importante en el contexto clínico (11). RELACIONES SEXUALES MEDICO-PACIENTE Está claro así, que durante siglos las normas éticas han desaprobado la relación sexual de los médicos con sus pacientes (3). Varios estudios se han realizado para establecer la incidencia de estas prácticas entre los profesionales médicos, sin embargo se han basado en encuestas contestadas por ellos, acerca de su propio comportamiento, lo cual produce un importante sesgo en los resultados obtenidos. Algunas de las encuestas realizadas indican que alrededor del 6.4 al 11 % de los médicos han tenido alguna conducta erótica con sus pacientes (5,12). Existe la creencia de que los profesionales masculinos se involucran más sexualmente con sus pacientes que las profesionales femeninas, lo cual ha 272 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996.
Reflexiones sobre la práctica psiquiátrica sido ratificada por varios estudios (13). En el estudio de Perry ninguno de los médicos de sexo femenino reportó haber tenido relaciones sexuales con sus pacientes mientras que el 11% de los de sexo masculino respondió afirmativamente (12). A diferencia, el estudio de Gartrell et al., mostró que el 7.1% de los profesionales masculinos reconocieron este tipo de relaciones en comparación con el 3.1% de las profesionales femeninas (5), circunstancia que manifiesta un cambio en la actitud profesional femenina en los últimos años en este aspecto. EN EL AMBITO DE LA PSIQUIATRIA El hombre, en la definición de Sullivan, citado por Fromm-Reichmann; persigue dos objetivos claros para su existencia que son la satisfacción y la seguridad (16). Es importante que el psiquiatra en ejercicio tenga claro estos dos elementos en su realización como ser humano, para evitar colocarse en una posición vulnerable de realizar una mala práctica profesional. Los terapeutas deben estar conscientes de los posibles malos entendidos que pueden aparecer durante la terapia, y en la contratransferencia misma, lo cual puede prevenir que ocurran ciertos hechos de índole sexual que están siempre fuera de contexto, traspasan los límites de la relación terapéutica y violan el principio de autonomía del paciente (14,15). No podrá realizarse ninguna psicoterapia exitosa a menos que el psiquiatra tenga pleno conocimiento de sus propios procesos interpersonales, de tal manera que los pueda emplear para beneficio del paciente en el trato terapéutico interpersonal recíproco (16). La pérdida de los límites en la relación terapéutica está muy relacionada con comportamientos sexuales no éticos en la relación médico-paciente (9). Algunos autores han intentado clasificar al psiquiatra que realiza este tipo de conducta, por personalidad, diagnóstico o aspectos psicodinámicos. Una clasificación describe seis tipos, desde el psiquiatra ingenuo y desinformado, el saludable o levemente neurótico, el severamente neurótico y aislado socialmente, el que sufre un trastorno impulsivo del carácter, el que tiene un carácter psicopático o narcisístico; hasta el psiquiatra con un trastorno de personalidad fronterizo o un trastorno psicótico (3). Después de estudiados varios aspectos de las relaciones sexuales pacienteterapeuta, está completamente claro que están prohibidas durante el tratamiento y después de terminado éste. Sin embargo las justificaciones para rechazar los contactos sexuales una vez finalizada la relación terapéutica son menos firmes en comparación con las existentes para condenar estas actividades durante el tratamiento (17). No hay suficientes bases para prohibir las relaciones sexuales tajantemente con personas que habían sido pacientes anteriormente; Appelbaum y Jorgenson consideran que es prudente esperar un período mínimo de un año, durante el cual solamente hayan existido encuentros casuales (17). La APA, citada por Lazarus, considera todos estos encuentros como no éticos (3). En aras de evitar situaciones que inviten a este tipo de comportamientos es preciso considerar que es mandatorio: Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996. 273
El lugar de la consulta debe ser el lugar de trabajo. Velar por una vestimenta adecuada no sólo por parte del paciente sino del médico. Emplear un lenguaje claro sin ambigüedades. Dedicar a cada paciente el tiempo preestablecido. Limitar el contacto físico a lo técnicamente necesario. Acordar con anticipación el costo del tratamiento. Evitar ventilar problemas personales del médico. Evitar en lo posible atenciones y regalos de los pacientes. Todas estas sugerencias evitan que en el marco de la relación terapéutica se den malas interpretaciones que motiven sugerencias sexuales (9). SECUELAS PSICOLOGICAS EN LOS PACIENTES QUE HAN PADECIDO ESTA MODALIDAD DE ABUSO Se ha encontrado que muchos pacientes que se han involucrado sexualmente con su terapeuta tienen historia de incesto, abuso de sustancias o intentos de suicidio y frecuentemente son diagnosticados como individuos con un trastorno de personalidad fronteriza u otro trastorno profundo de personalidad (13). Pope mencionaba que lo que experimentaba a nivel psicológico un paciente expuesto a ésta modalidad de abuso sexual, tenía una sintomatología variada. Los síntomas más frecuentes son: sentimientos de culpa, aislamiento, sensación de vacío, ambivalencia, trastorno de la identidad, disfunción y confusión sexual, labilidad en el estado de ánimo con un incremento en la frecuencia de la depresión, aumento del riesgo suicida, disfunción cognoscitiva (disminución de la atención y concentración, pensamientos intrusos, imágenes repetitivas y pesadillas) (18). Todo esto produce además de revivir los traumas, incapacidad para confiar, incrementando el conflicto del paciente relacionado con los aspectos de dependencia, control y poder. Es igualmente importante considerar los contactos educador-educando, no solo por los efectos de la relación en los participantes sino también en las futuras relaciones terapéuticas del educando (5). Por ejemplo, en una encuesta realizada entre 314 residentes de psiquiatría canadienses, el 4.1% de los encuestados de sexo femenino y el 1.2% del sexo masculino admitieron haberse involucrado sexualmente con sus profesores (19) ; de todos los encuestados sólo el 22.3% consideró como no ético estos comportamientos bajo cualquier circunstancia (19). Se considera que profesionales que se involucraron sexualmente cuando eran estudiantes con sus formadores, es más probable que establezcan posteriores contactos sexuales con sus propios pacientes (18). 274 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996.
PROPUESTAS Reflexiones sobre la práctica psiquiátrica El psiquiatra a través de su asistencia profesional a los pacientes, ya sea ésta el tratamiento médico psicofarmacológico o el psicoterapéutico, debe tener siempre en cuenta los aspectos de prevención, intervención y rehabilitación. Dentro de este quehacer terapéutico, experimentará emociones que lo unen a su paciente y en ocasiones a la familia de éste. Muchas enfermedades mentales por tener el carácter de crónicas conducirán a que la asistencia brindada sea continua y prolongada posibilitando que se establezca y desarrolle un vínculo afectivo importante. Es necesario que cada uno de nosotros reflexione constantemente sobre las catexias que nos movilizan los pacientes, ya que algunas serán de connotaciones positivas y otras negativas, estableciéndose vínculos contra-transferenciales de aceptación o rechazo (8,20). Entender y concientizar esta experiencia diaria, nos permitirá no adoptar una posición omnipotente al pretender que podríamos ser siempre terapéuticos o curativos con todos los pacientes; indudablemente, esta comprensión evitará que dañemos la recuperabilidad del paciente afectándolo a él en primera instancia, en segundo lugar, a nuestro prestigio profesional, demostrado por los pobres resultados clínicos y en tercer lugar, a la imagen de la psiquiatría. Ante esta realidad tan compleja del quehacer terapéutico es difícil decir cuáles serían las soluciones definitivas ante estos hechos. Nos permitiremos plantear algunas propuestas derivadas de la literatura revisada y de nuestra experiencia profesional: 1. Hacer un código de ética médica en el área de la psiquiatría adaptado a la realidad colombiana. 2. Difundir este código a través de presentaciones en el marco de los próximos Congresos Nacionales de Psiquiatría. 3. Establecer un Comité Nacional y Regional de ética médica eficaz y operativo, que tenga como objetivos: recibir las quejas o denuncias sobre mala práctica profesional, no sólo las de carácter sexual, sino aquellas relacionadas con hospitalización innecesaria o mala prescripción farmacológica. 4. Sancionar firmo pero justamente a los infractores con medidas contempladas en éste Código de Ética Médica en Psiquiatría, y por las normas de la Ley Colombiana. Esta sanción debe ir acompañada de la creación de un banco nacional de datos para estos infractores que se exigirá como referencia obligada en la hoja de vida laboral de cada psiquiatra, al momento de solicitar un empleo. 5. Fortalecer los criterios de selección para los aspirantes al postgrado en psiquiatría entre los cuales debe exigirse la constancia, por psiquiatra certificado, de haberse realizado psicoterapia individual psicoanalítica o de orientación psicodinámica, que debe tener una duración mínima de seis meses. 6. Crear o fortalecer la cátedra de ética médica a nivel de todos los programas de pregrado de medicina del país. Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996. 275
AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a la doctora Chafit Chain Gómez por la revisión crítica del manuscrito. REFERENCIAS 1 Goccaro EF. Biology of aggression. Scientific Am Scienc Med 1995; 2: 38-47. 2 Abel GG, Rouleau JL. Sexual Abuses. Psychiatry Clin North Am 1995; 18: 139-53. 3 Lazarus JA. Ethical issues in doctor-patientsexual relationship. Psychiatr Clin North Am 1995; 18: 55-70. 4 Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Sexual misconduct in the practice of medicine. JAMA 1991; 266: 2741-5. 5 Zinn W M. Doctors have feelings too. JAMA 1988; 259: 3296-8. 6 Groves JE. Taking care ot the hateful patient. N Engl J Med 1978; 298: 883-7. 7 Gorlin R, Zucker HD. Physicians reactions to patients. A key to teaching humanistic medicine. N Engl J Medicine 1983; 308: 1059-63. 8 Gutheil TG, Gabbard GO. The concept of boundaries in clinical practice: theoretical and risk-management dimensions. Am J Psychiatry 1993; 150: 188-96. 9 Brainsky S. Manual de Psicología y psicopatología dinámicas. Fundamentos de Psicoanálisis 4 Ed. Bogotá Carlos Valencia Editores 1993: 266-8. 10 De La Fuente R. Psicología Médica. México Fondo de Cultura Económica 1992: 195-6. 11 Perry JA. Physicians erotic and nonerotic physical involment with patients. Am J Psychiatry 1976; 133: 838-40. 12 Gartrell N, Herman J, Olarte S, Feldstein M, Localio R. Psychiatrist-pátient sexual contact: results of a national survey, I: prevalence. Am J Psychiatrv 1986; 143:1. 126-1.131. 13 Kluft RP. Treating the patient who has been sexually exploited by a previous therapist. Psychiatr Clin North Am 1989; 12: 483-500. 14 Gutheil TG. Borderline personality disorder, boundary violations, and patient-therapist sex: medicolegal piffalls. Am J Psychüetry 1989; 146: 597-602. 15 Beauchamp TL. McCullough LB. Ética Médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Barcelona Editorial Labor S.A. 1987: 139-46. 16 Fromm-Reichmann F. La personalidad del terapeuta. Buenos Aires Ediciones Horme S.A. E. 1977: 53-98. 17 Appelbaum PS, Jorgenson L. Psychotherapist-patient sexual contact after termination of treatment: an analysis and a proposal. Am J Psychiatry 1991; 148: 1466-73. 18 Pope KS, Levenson H, Schover LR. Sexual intimacy in psychology training. Results and implications of a national survey 1979; 34: 682-9. 19 Carr ML, Robinson G E, Stewart DE, Kussin D. A survey of canadian psychiatric residents regarding resident-educator sexual contact. Am J Psychiatry 1991; 148: 216-20. 20 Rieker PP, Carmen E. Teaching value clarification: the example of gender and psychotherapy. Am J Psychiatry 1983; 140: 410-5. 276 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996.