ESCUELA DE GRADUADOS - Cursos para profesionales ARTÍCULO DE DIVULGACIÓN CIENTÍFICA 2010 OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES ASOCIADA AL USO DE BISFOSFONATOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE GRADUADOS CATEDRA DE PATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA BUCO-MAXILAR Y CLÍNICA DE ESTOMATOLOGÍA PROF. DRA. SUSANA VÁZQUEZ CELHAY RESUMEN En los últimos años se ha descripto un nuevo efecto farmacoinducido en la cavidad bucal, específicamente, en los huesos maxilares, asociado a la terapia con bifosfonatos. Estos fármacos, se prescriben para la hipercalcemia inducida por tumores, metástasis esqueléticas, mieloma múltiple, enfermedad de Paget, osteodisplasias y osteoporosis. Provocan necrosis de los maxilares, efecto conocido como osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos. Son los únicos huesos afectados por este fenómeno, y es de gran importancia el conocimiento de esta complicación por la profesión odontológica. INTRODUCCIÓN Anteriormente al 2003, la osteonecrosis en los maxilares ha sido asociada a una variedad de terapias especialmente en pacientes con cáncer, incluyendo, terapia radiante, quimioterapia, corticosteroides y actualmente por el uso de BISFOSFONATOS. Los Bifosfonatos son potentes inhibidores de la reabsorción ósea, (análogos sintéticos de los pirofosfatos inorgáncios). Se reconocen 2 grandes grupos: no nitrogenados (etidronato, clodronato) y nitrogenados ( alendronato, pamidronato, zoledronato). Los nitrogenados comportan mayor riesgo.
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA USOS TERAPEUTICOS DE LOS BISFOSFONATOS Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumores Reducción de las complicaciones esqueléticas en pacientes con metástasis óseas y mieloma múltiple. OSTEOPOROSIS Enfermedad de Paget Fibrodisplasia Osteogénesis imperfecta. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS BISFOSFONATOS Inhiben la reabsorción ósea por supresión de la actividad del osteoclasto. Sobre las células que regulan el osteoclasto: el Osteoblasto. Sobre los tumores: citostáticos, inducen apoptosis e inhibición de adhesión e invasividad de algunas células tumorales. Sobre los monocitos: Inhibición de la función presentadora de antígenos. Sobre las células endoteliales: antiangiogénicos. (Disminución de factor de crecimiento vascular endotelial) 120 LOS MAS EMPLEADOS Alendronato (Fosamax ) v/o para tratamiento de osteoporosis Risedronato (Actonel ) v/o para osteoporosis Pamidronato (Aredia ) i/v para metástasis óseas, mieloma múltiple) Acido Zoledrónico (Zometa ) i/v para metástasis óseas y mieloma múltiple) OSTEONECROSIS POR BISFOSFONATOS. DEFINICIÓN Desarrollo de hueso necrótico en la cavidad oral en un paciente que está recibiendo BISFOSFONATOS, sin antecedentes de radioterapia en el área de cabeza y cuello. Persistente. No responde a la terapia estándar, refractario al tratamiento quirúrgico, la terapia antibiótica y la terapia hiperbárica.
ESCUELA DE GRADUADOS - Cursos para profesionales ESTADO ACTUAL DE LA OSTENECROSIS POR BISFOSFONATOS (ONB) Pamidronato y ácido zoledrónico los más usados en oncología y mayor riesgo de ONB Mayor frecuencia: cáncer de mama, próstata, mieloma múltiple y pulmón Su evolución y tratamiento son en la actualidad frustantes. Se han descripto necrosis óseas maxilares en pacientes tratadas con alendronato por osteoporosis y osteopenia (Migliorati, Ruggiero) (18 pacientes). Se ha publicado ONB en pacientes que reciben Bisfosfonatos nonitrogenados. Riesgo no desaparece después de suspender Bfs. Se estima que su permanencia en el hueso supera los 12 años. Debut entre 4 y 36 meses del inicio. Media 25 meses. ETIOPATOGENIA La ONB parece estar asociada a las peculiaridades anatómicas de los maxilares, su relación con la flora bucal a través de la dentición, el microtrauma provocado por las prótesis, atrofia y erosiones de la mucosa bucal que exponen al hueso a la acción microbiana, sin posibilidad de acción de los osteoclastos. Esto hace que, los procedimientos quirúrgicos, y por su frecuencia la exodoncia, aumente la incidencia de una ONB. De aquí que: TODO PACIENTE DEBE SER INVESTIGADO EN SU ANAMNESIS SI RECIBE BISFOSFONATOS. TODO PACIENTE DEBE SER INFORMADO SOBRE LA POSIBILIDAD DE ESTA COMPLICACIÓN. TODO PACIENTE QUE VA A RECIBIR TERAPIA CON BISFOSFONATOS DEBE SER SOMETIDO PREVIAMENTE A TRATAMIENTO ODONTOLOGICO, EVITANDO TODO TRATAMIENTO QUIRURGICO POSTERIOR. 121
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA FARMACOS MÁS COMUNMENTE ASOCIADOS A ONB Pamidronato Zoledronato Alendronato (entre las 19 drogas más comunmente prescriptas) CLÍNICA Más frecuente en mandíbula: 70% Maxilar: 30% ESTADIFICACIÓN Estadío 1. No hay hueso expuesto Estadío 2. Hueso necrótico expuesto. ESTADÍO 1. Desarrollo de signos y síntomas que simulan enfermedad dental o periodontal sin hallazgos clínicos concluyentes: pensar en ONB. ESTADÍO 2. Area de mucosa ulcerada, hueso necrótico expuesto, dolor consecuencia de la infección secundaria o trauma sostenido. Zona mandibular lingual posterior la más afectada. 122 Puede instalarse sin antecedentes de procedimientos dentoalveolares recientes o con antecedentes de exodoncia, trauma protético, tratamiento periodontal, complicaciones apicales. IMAGENOLOGÍA: Imágenes aparecen tardíamente. RX. Hueso de aspecto jaspeado En pacientes dentados: espesamiento de la lámina dura. En estadíos avanzados: imagen propia de osteomielitis sin demarcación de secuestros.
ESCUELA DE GRADUADOS - Cursos para profesionales ABORDAJE TERAPEUTICO PREVENCIÓN No se cuenta con ningún protocolo universalmente aceptado. Antes de iniciar terapia: Información sobre indicación, osteoporosis o tumor, tipo de tumor, tipo de Bfs y tiempo de terapia. Identificación de factores de riesgo Protocolo de higiene y tratamiento dental. DIAGNÓSTICO PRECOZ Evitar terapias invasivas. Mínimo debridamiento de hueso necrótico. Mínima manipulación de tejidos. Agresiva prevención de infección Gel de clorhexidina Amoxicilina-Metronidazol. Amoxicilina- Clindamicina Trauma por bordes filosos: Colocar placa para reparar área necrótica. No hay evidencia, en la actualidad, que sugiera mejoría si suspende Bfs, ya que permanecen en el hueso por varios años. 123
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CONCLUSIONES Complicación nueva en pacientes con cáncer, metástasis esqueléticas Y osteoporosis que reciben bifosfonatos. Es necesario instaurar medidas preventivas en pacientes que van a recibir bifosfonatos. No realizar procedimientos invasivos en estos pacientes y de ser imprescindible con la debida información. El riesgo no desaparece después de suspender la terapia. No se dispone en la actualidad de ningún tratamiento efectivo para la ONB. * La bibliografía se encuentra publicada en la página web de Facultad de Odontología www.odon.edu.uy, egresados, cursos de posgrado. 124