Manejo y abordaje de la Osteoporosis Dr. Francesc Xavier Nogués Solán. Medicina interna. Hospital del Mar. Barcelona. Dr. Josep Blanch Rubio. Servicio de Reumatología. Hospital del Mar. Barcelona. Dr. José González Domínguez. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Dr. Enrique Casado Burgos. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Parc Taulí. Sabadell. Dra. Carmen Valdés y Llorca. Medicina Familiar y Comunitaria. C.S FUENCARRAL. Dirección Asistencial Norte. SERMAS.
Índice 1. Definición de osteoporosis 2. Epidemiología 3. Factores de riesgo 4. Diagnóstico 4.1 Radiología simple 4.2 Densitometría 4.3 Marcadores 5. Tratamiento 6. Fracaso terapéutico
1. Definición osteoporosis Trastorno del esqueleto caracterizado por la resistencia ósea disminuida, que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura. La resistencia del hueso refleja principalmente la integración de la densidad y la calidad ósea, que se refiere a la arquitectura, recambio óseo, acúmulo de lesiones (microfracturas) y mineralización. Hueso normal Hueso osteoporótico
2. Epidemiología osteoporosis Una de cada 5 mujeres de más de 50 años tendrá al menos una fractura vertebral osteoporótica. La incidencia anual de fractura de fémur en una mujer mayor de 50 años es un 3 por 1.000. La incidencia de fractura de antebrazo distal es de casi el doble. El riesgo de fractura de fémur en una mujer de 50 años en lo que le resta de vida ( life time risk ) oscila entre un 12% - 16%.
2. Epidemiología osteoporosis La fractura de cadera es la que presenta mayor morbimortalidad, puede alcanzar una mortalidad de hasta un 25-30% en el primer año de fractura en mayores de 70 años. Las fracturas osteoporóticas representan un elevado gasto económico y un marcado impacto sanitario con una importante disponibilidad de recursos humanos y económicos. Su prevención podría minimizar tales efectos.
3. Factores de riesgo Factores mayores Fractura previa por fragilidad. Antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos). Edad mayor de 65 años. Índice de masa corporal (IMC) inferior a 20. Tratamiento glucocorticoideo, más de 3 meses, a dosis superiores a 5 mg/día de prednisona o equivalente. Fallo ovárico prematuro sin tratar (antes de los 40 años). Caídas en el último año. Hiperparatiroidismo. Trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia ). Malnutrición crónica y malabsorción.
3. Factores de riesgo Factores menores Consumo de 3 o más unidades de alcohol diario (1 unidad = 8-10 gramos de alcohol). Tabaquismo. Diabetes mellitus tipo I. Artritis reumatoide. Hipertiroidismo. Sexo femenino. Menopausia precoz (40-45 años).
3. Factores de riesgo Perfiles de pacientes Bajo riesgo de fractura: < 10% Edad <65 mujeres y <75 varones. Densitometría: Osteoporosis-osteopenia. Sin fracturas previas. Escasos factores de riesgo de fractura. No enfermedades o procesos que produzcan pérdida de masa ósea o predisposición a caídas.
3. Factores de riesgo Perfiles de pacientes Moderado riesgo de fractura: 10%- 20% Edad >65 mujeres y >75 varones. Densitometría: Osteoporosis. Sin fracturas previas. Algunos factores de riesgo de fractura. No enfermedades o procesos que produzcan pérdida de masa ósea o predisposición a caídas.
3. Factores de riesgo Perfiles de pacientes Alto riesgo de fractura: > 20% Edad >65 mujeres >75 varones. Densitometría: Osteoporosis-osteopenia. Con fracturas previas. Varios factores de riesgo de fractura. Con enfermedades o procesos que produzcan pérdida de masa ósea o predisposición a caídas.
3. Factores de riesgo Escalas de riesgo de fractura osteoporótica Herramienta FRAX. Índice Q Fracture (probabilidad de fractura a 10 años en varones y mujeres entre 30 y 85 años). Índice Fracture. Cuestionario OSIRIS (Osteoporosis Index of Risk). Calculadora del riesgo de fractura osteoporótica no vertebral (ECOSAP), usa ecografía ósea.
4. Diagnóstico 4.1. Radiología simple. Rx columna dorso-lumbar La radiología convencional no debe utilizarse como método de medición de masa ósea con la finalidad de diagnóstico de osteoporosis. SOLAMENTE detecta una variación de la densidad ósea, cuando se alcanza o supera el 25-30% de pérdida de masa ósea 1,2. SIN EMBARGO es la técnica de elección para el diagnóstico de fracturas vertebrales mediante el método semicuantitativo de GENANT 3,4. Ante una fractura nos permite diagnosticar osteoporosis (siempre que se descarten otras causas de la misma). 1.SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica glucocorticoidea y del varón. Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60. 2.Genant HK, Li J, Wu CY, Shepherd JA. Vertebral fractures in osteoporosis. A new method for clinical assessment. J Clin Densitom 2000; 3(3): 281-90. 3. Kiel D. Assessing vertebral fractures. Natural Osteoporosis Foundation Working Group on Vertebral Fractures. J Bone Miner Res 1995; 10: 518-523.44. 4. Black DM, Palermo M, Nevitt MC, et al. Comparison of methods for defining prevalent vertebral deformities: the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 1995; 10: 890-902.
4. Diagnóstico 4.2. Densitometría por absorciometría con fuente de doble haz de rayos X (DXA) La Organización Mundial de la Salud (OMS 1994) 1 estableció una definición densitométrica de osteoporosis, considerando el valor de Densidad Mineral Ósea (DMO) en índice T (ajustado a la población joven). DENSIDAD ÓSEA NORMAL (DMO): >1 DE de la DMO población joven (score T) OSTEOPENIA: -1 a -2,5 DE de la DMO población joven OSTEOPOROSIS: -2,5 DE de la DMO población joven OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA: DMO -2,5 + fractura por fragilidad Es el método más utilizado validado como predictor del riesgo de fractura 2. Suele explorarse columna lumbar y cadera. Mayor precisión si la medición se realiza en la región anatómica que se quiera predecir. 1.SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica glucocorticoidea y del varón. Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60. 2.Osteoporosis Int 1994;4:368-81
4. Diagnóstico 4.3. Marcadores de remodelado óseo Proporcionan información adicional y complementaria al estudio de la DMO sobre la dinámica del recambio óseo. Marcadores de formación Osteocalcina. Fosfatasa alcalina ósea. Propéptidos carboxi y aminoteminal del procolágeno tipo I (PICP y PINP). Marcadores de resorción Piridinolina (PIR) y Deoxipiridinolina (D-PIR). Telopéptidos carboxi y aminoterminal del colágeno I (CTX en sangre y orina y NTX en orina). La determinación sistemática de los marcadores óseos no está recomendada en la paciente con osteoporosis, aunque puede ser de utilidad en la evaluación del riesgo de fractura y de la respuesta terapéutica.
5. Tratamiento Medidas generales. Intervención no farmacológica Como medidas generales dirigidas a la población, son aplicables los consejos de promoción de la salud 1 : El ejercicio físico proporcional a la edad, evitando el sedentarismo. El cese del hábito tabáquico. Evitar el excesivo consumo de bebidas alcohólicas. El consumo habitual de alimentos ricos en calcio. Calcio dietético Tomar el sol de forma rutinaria evitando las horas de excesiva temperatura. Los programas de intervención combinada sobre varios factores de riesgo de caída en ancianos han demostrado eficacia, por lo que disminuyen el factor aleatorio fundamental de fractura. 1.El grado de recomendación de estas medidas es variable dependiendo de los estudios consultados*. SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica glucocorticoidea y del varón. Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60.
5. Tratamiento El Calcio es un requerimiento nutricional básico del metabolismo mineral 1. En mujeres postmenopáusicas se recomienda la ingesta de 1200 mg/día para mantener el nivel metabólico adecuado En mujeres postmenopáusicas con ingesta deficiente, los suplementos farmacológicos disminuyen la pérdida ósea y el riesgo de fractura vertebral 1.SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica glucocorticoidea y del varón. Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60.
5. Tratamiento La Vitamina D es necesaria para la absorción del Calcio y para la correcta formación ósea. Existe una alta prevalencia en la población española de niveles insuficientes de 25(OH) D (<30 ng/ml) 1 y esto se agudiza en la postmenopausia y en el anciano 2. La vitamina D asociada a calcio1 disminuye la incidencia de fractura de fémur y no-vertebral en población anciana institucionalizada con niveles insuficientes de vitamina D. 1.Lips. Endocr Rev 2001;22:477 2.Bischoff-Ferrari H et al. J Bone MIner Res 2009
5. Tratamiento SERM (Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos) RALOXIFENO (60 mg/día) Eficacia antifractura (Metanálisis NICE 2011 )1:. Fractura vertebral: 35% RR= 0,65 (IC 0,53-0,79). Fractura no vertebral: NS RR = 0,92 (0,79-1,07). Aumentos discretos de la DMO en columna (2,6%) y fémur (2,1%) a los 3 años 1. Antirresortivo de potencia moderada: moderada de marcadores (34% CTX). Efectos adversos: sofocos, calambres en piernas, leve edema periférico. Aumento del riesgo de episodios tromboembólicos (HR 1,44 [IC 1,06-1,05]) 2. Efecto protector cáncer de mama invasivo ~Tamoxifeno ( 60-70%). 1.www.nice.org.uk/guidance/TA160 2.Delmas PD, et al. N Engl J Med 2006 Jul 13; 355(2):190-2
5. Tratamiento SERM (Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos) BAZEDOXIFENO (20 mg/día) Eficacia en fractura vertebral 42% RR=0,58 (IC: 0,38-0,89). Eficacia en fractura no vertebral en pacientes de alto riesgo (T-score -3,0 en fémur y/o fractura vertebral previa): 50% vs placebo RR=0,50 (IC:0,28-0,90) y 44% vs Raloxifeno 1. Efectos adversos: similares a Raloxifeno. Efecto neutro sobre mama y endometrio. 1.Komm BS, et al. Int J Womens Health 2012; 4: 129-40
5. Tratamiento Bifosfonatos Antirresortivos: inhiben Farnesil pirofosfato sintetasa y se unen a Hidroxiapatita cálcica. Inhiben la actividad de los osteoclastos. Nombre Alendronato Risedronato Ibandronato Zoledronato Vía de administración Oral Oral Oral o EV EV Mecanismo de acción
5. Tratamiento Bifosfonatos Eficacia en fractura vertebral ALN 48% RR=0,52 (IC: 0,42-0,66). RIS 49% RR=0,51 (IC: 0,36-0,73). IBN (mensual no estudiado) (diario 62% RR=38% (IC: 41-75). Eficacia en fractura no vertebral ALN 36% RR=0,64 (IC: 0,51-0,80). RIS 40% RR=0,60 (IC: 0,39-0,94). IBN NS. Eficacia en fractura de cadera ALN 53% RR=0,47 (IC:0,26-0,79). RIS 40% RR=0,60 (IC: 0,40-0,90). IBN NS. Aumentos de la DMO en columna (6%) y fémur (4%) a los 3 años.
5. Tratamiento Bifosfonatos Seguridad: En general, son fármacos bien tolerados. Por vía oral, frecuentemente: efectos secundarios gastrointestinales (contraindicados en esofagitis y gastritis). Uso con precaución en insuficiencia renal grave e hipocalcemia severa. Se han asociado a osteonecrosis de maxilar (incidencia 1/10.000-1/100.000) y fracturas atípicas (incidencia 2/100.000). Para minimizar este último efecto, se aconseja reevaluar la adecuación de su indicación a los 3 años (Zoledronato) y a los 5 años (Alendronato, Risedronato) de tratamiento. No se aconseja la retirada indiscriminada. Cummings SR, et al. New Engl J Med. 2009; 361: 756-765
5. Tratamiento Denosumab Mecanismo de acción Denosumab Eficacia antifractura (FREEDOM 1 ) Aumento lineal de la DMO (~9% en columna a los 3 años). Gran potencia antirresortiva (descenso precoz y ~90% marcadores). Reversibilidad (RANK-RANKL/Marcadores/DMO/Eficacia antifractura). Buen perfil de seguridad (leve aumento infecciones cutáneas). No contraindicado en insuficiencia renal (se recomienda aporte adecuado de calcio y vitamina D y monitorizar calcemia). Cummings SR, et al. New Engl J Med. 2009; 361: 756-765
5. Tratamiento Teriparatida (PTH 1-34) Agente anabólico (osteoformador). Eficacia antifractura (metanálisis) 1 : Fractura vertebral 70% (RR = 0,30; 0,21-0,44). Fractura no vertebral 38% (RR = 0,62; 0,44-0,87). Aumento importante de la DMO en columna (~9% a 3 años). Aumenta formación ósea (PINP) y en menor grado la resorción (CTX). E. Adversos: náuseas, cefalea, vértigos, calambres en piernas Hipercalcemia leve y transitoria (~10%). Mejora la microarquitectura ósea trabecular y cortical 2. Estructura PTH Duración tratamiento 24 meses (via subcutánea). Debe seguirse de un antirresortivo. 1.Han SL, et al. J Clin Pract 2012; 66: 199-209 2.Jiang Y, et al. J Bone Miner Res 2003; 18: 1932-41
5. Tratamiento PRIMERA OPCIÓN ALTERNATIVAS Alendronato Risedronato Mala tolerancia Polimedicación Ancianidad Mayor riesgo de fractura de cadera Denosumab /ZLN (ev) Mala tolerancia Riesgo menor de fractura de cadera < 65-70 a. DMO en CF T > - 2,5 No fracturas SERMs/ Ibandronato Riesgo de fractura vertebral elevado Teriparatida A los 24 meses
6. Fracaso terapéutico Adherencia terapéutica El cumplimiento y la persistencia en los tratamientos antiosteoporóticos distan de ser óptimos. Son una de las causas más importantes en los fallos terapéuticos. La disfagia y dificultad al tragar son comunes en el tratamiento con Bifosfonatos orales, en especial en ancianos. El desarrollo de formas galénicas de Bifosfonatos orales que minimicen los efectos secundarios sobre el tracto digestivo superior puede ser una forma de mejorar el cumplimiento y persistencia terapéutica.
6. Fracaso terapéutico Consideraciones previas Ningún fármaco ha demostrado evitar 100% las fracturas. El aumento de la DMO con los tratamientos es variable. El cambio mínimo significativo (CMS) de la DMO es ~4%. El CMS de los marcadores de remodelado óseo (MRO) es ~30% para PINP y CTX. Antes de considerar fracaso terapéutico debe descartarse: Fractura traumática Error medición DMO o MRO Causa secundaria Tendencia a caídas Déficit de vitamina D Insuficiente tratamiento (<1 año) Mala adherencia Grave deterioro óseo
6. Fracaso terapéutico Fallo terapéutico Debe valorarse CAMBIO DE TRATAMIENTO por fallo terapéutico en cualquiera de las siguientes situaciones: A. 2 fracturas por fragilidad sucesivas. B. Coincidencia de 2 de los 3 factores siguientes: Nueva fractura por fragilidad. DMO > al CMS. MRO < al CMS o permanencia de niveles por encima de valores premenopáusicos. Diez-Perez A, et al. Osteoporos Int 2012; 23: 2769-74
Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes
Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes Nueva forma galénica de ácido alendrónico: comprimidos efervescentes. El comprimido efervescente se disuelve fácilmente en medio vaso de agua sin gas (mínimo 120 ml) 1. Sabor a fresa. Adecuado para pacientes con dificultades para tragar. 1 comprimido / 1 vez a la semana 1. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera 1. 1.Ficha técnica de Binosto 70 mg comprimidos efervescentes
Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes La formulación soluble efervescente llega al estómago completamente disuelta, lo que evita el riesgo de retención del comprimido en el esófago 1. 1.Hodges LA et al. International Journal of Pharmaceutics 2012; 432:57-62
Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes Mantiene un entorno gástrico menos ácido tras la administración 1. 1.Hodges LA et al. International Journal of Pharmaceutics 2012; 432:57-62
Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes Tras la administración de la formulación soluble tamponada, el ph del estómago queda inmediatamente tamponado a un ph 3, y resulta insignificante el riesgo de exponer el estómago y el revestimiento esofágico al alendronato acidificado, incluso en caso de reflujo 1. El alendronato de la formulación soluble efervescente, al estar presente en el estómago en un medio no tan intensamente ácido, puede atenuar su potencial irritante sobre la mucosa gastroesofágica 1. 1. Hodges LA et al. International Journal of Pharmaceutics 2012; 432:57-62
Perfil de paciente candidato a tratamiento con Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes Paciente candidato a tratamiento con bifosfonatos orales, con problemas de cumplimiento/adherencia terapéutica por dificultades para deglutir, (y/o) antecedentes de intolerancia esofágica-gástrica a bifosfonatos orales.