Algunos datos de la Epidemiología de la Osteoporosis en Chile

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1 35 Algunos datos de la Epidemiología de la Osteoporosis en Chile Roberto Arinoviche y Marina Arriagada La evolución demográfica en Chile ha sido similar a la de casi todos los países latinoamericanos, aunque el envejecimiento de la población sea exagerado, tal vez por la menor tasa de natalidad, por la disminución de mortalidad infantil, por la menor desnutrición y por mayores tasas de sobrevida. Seria muy largo y fuera del contexto de este capítulo referirnos a cada una de las variables que han incidido en este cambio poblacional, que al decir de la CEPAL ha significado según estimación oficial, que en los últimos 55 años la población de América Latina habría ganado 20 años en el promedio de vida, lo que significa una esperanza de vida al nacer de 72 años para ambos sexos en promedio en el quinquenio Esta expectativa de vida es ocho años mayor que la del total de las regiones en desarrollo, lo que permite que América Latina y el Caribe registre la segunda esperanza de vida al nacer más alta entre las grandes regiones del mundo. Población y Desarrollo Cepal Santiago de Chile, Febrero del Figura 1. Figura 1. América Latina: Esperanza de vida al nacer de países seleccionados Fuente: CELADE, Boletín demográfico 73 de enero de 2004 y tabla 4 de anexos

2 36 Este impacto demográfico en Chile se aprecia graficado en las Figuras 2 y 3 y en la Tabla 1. Figura 2. Impacto demográfico en Chile INE - Chile Figura 3. Impacto demográfico en Chile INE Chile

3 37 Tabla 1. Evolución de la esperanza de vida al nacer por sexo (en años) Periodo Hombres Mujeres Chile: Proyecciones y estimaciones de población. Total país INE - Instituto Nacional de Estadísticas. CEPAL- Comisión para América Latina y el Caribe. Con el advenimiento de los equipos DXA a fines de la década de los ochenta decidimos desarrollar en nuestra Clínica de Reumatología y Rehabilitación CLINDER curvas de Densidad Mineral Ósea (DMO). En esa época medimos columna y cadera en mujeres 364 sanas entre 20 y 90 años con un densitómetro Norland XR-26. Fueron excluidas aquellas con factores de riesgo o medicamentos que pudieran disminuir o aumentar la masa ósea, sólo se aceptaron con ingesta de hasta dos unidades de alcohol diarias. Las curvas incluyeron a 265 mediciones de columna y 364 de cadera, diferencia que se explica porque fueron eliminadas aquellas con alteraciones radiográficas de la columna lumbar. Se presentaron al Third International Symposium on Osteoporosis Copenhagen, Denmark. Figuras 4 y 5. Figura 4. DXA L2 L4 Mujeres Chilenas años BMD in a normal chilean female population M Arriagada, R Arinoviche et al Third international Symposium on osteoporosis Osteoporosis 1990 Copenhagen, Denmark Ed C: Christiansen

4 38 Figura 5. DXA Cuello Femoral Mujeres Chilenas años BMD in a normal chilean female population M Arriagada, R Arinoviche et al Third international Symposium on osteoporosis Osteoporosis 1990 Copenhagen, Denmark Ed C: Christiansen En 1997 analizamos las mediciones de DXA de cuello femoral de 9676 mujeres mayores de 50 años que consultaron en nuestra clínica y encontramos 46% de osteopenia y 22% de osteoporosis. Al segmentar este grupo por decenios encontramos que en las mayores de 70 años la osteoporosis llegó a casi el 40 %. Figuras 5. Figura 6. Osteoporosis. DXA Cuello Femoral en 9873 mujeres sobre 50 años Clínica de Reumatología y Rehabilitación Santiago Chile

5 39 En Chile tenemos datos de fracturas de cadera del Ministerio de Salud (MINSAL) 1 según egresos hospitalarios. Pumarino et al. Figura 7, 8 2, 3. Figura 7. Tasa de fractura de cadera por egresos hospitalarios en Chile según edad Fx / Hab Varones Mujeres > Edad Figura 8. Evolución de fracturas cadera desde 1982 a Tasas / habitantes >75 Edades

6 40 Además en la Figura 9 mostramos las cifras de todas las fracturas de cadera desde 2001 al 2007 en hombres y mujeres mayores de 50 años que fue de ( hombres versus mujeres) Se puede apreciar una tendencia al alza tanto en la población femenina como masculina. Figura 9. Egresos Hospitalarios por Fractura de Cadera mayores de 50 años según sexo Chile MINSAL Tenemos los datos del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) 3 con las estimaciones del aumento poblacional de hombres y mujeres sobre 50 años hasta el año 2050 Figura 10 y 11. Figura 10. Estimación Población Chile INE 2011 Millones de habitantes

7 41 Figura 11. Estimación de Población sobre 50 años Chile INE 2011 Millones de habitantes Si hacemos una proyección de las fracturas de cadera de según egresos hospitalarios que alcanzan a en el 2007 y lo corregimos por población sobre 50 años estimada encontraremos una proyección de un aumento explosivo del número y de la tasa de fractura de cadera alcanzando más de al año 2020 y más de al 2050, de no mediar medidas preventivas y/o terapéuticas adecuadas Figuras 12 y 13. Figura 12. Estimación Fractura de Cadera mayores de 50 años según sexo Chile / 2020 / 2050 Nº fracturas de cadera Según estimación poblaciones (INE) y según progresión de tasas de fractura de cadera (MINSAL)

8 42 Figura 13. Estimación Tasa de Fractura de Cadera mayores de 50 años según sexo Chile 2001 / 2007 / 2020 / 2050 Tasa fractura de cadera / hab. Según estimación poblaciones (INE) y según progresión de tasas de fractura de cadera (MINSAL) En la Figura 14 se muestran los datos de mortalidad reportados por fractura de cadera aunque tomando solo el diagnóstico de fractura de cuello femoral, esto según egresos hospitalarios con datos del Ministerio de Salud, no tenemos disponibles por ahora los datos de mortalidad por otras fracturas de cadera, en todo caso estos datos confirman la gravedad del problema en general y en nuestro país en particular. Figura 14. Defunciones por Fractura de Cuello de Fémur Chile MINSAL 2009 La (FUNDOP) con el fin de motivar a las autoridades y profesionales de la salud y a la población en general, especialmente aquella con factores de riesgo, comenzó en agosto del año 2003 una campaña de medición de densitometría periférica QUS de calcáneo (Lunar Achilles).

9 43 La campaña abarcó varias regiones de Chile y el examen se publicitó a través de los medios y se realizó en diversas organizaciones comunitarias a quien lo solicitó. siendo un estudio no aleatorio. Dentro de los sesgos posibles están la selección de personas con mayor porcentaje de osteoporosis por ejemplo: personas con diagnóstico previo de osteoporosis, parientes de personas con osteoporosis, pacientes con enfermedades crónicas. Todas estas personas están motivadas a medir su densidad ósea. Por otro lado sabemos que la medición periférica puede subvalorar el porcentaje de osteoporosis. Pensamos que el gran número de mediciones compensa al menos en parte estos sesgos. Entre Agosto del 2003 y Agosto del 2005 se midieron mujeres y hombres entre 20 y 93 años. Los resultados están expresados como T-score usando los datos proporcionados por el fabricante que vienen programados en el dispositivo. Solo de forma operacional, no con objetivos diagnósticos, se ha dividido a la población medida como normal cuando el T-score es > -1, como osteopenia con T-score < -1 y > -2.5 y como osteoporosis con T-score = o < de En las mujeres entre 20 y 93 años se encontraron con T-score normales lo que equivale al 54.9%, a mujeres con T-score de osteopenia vale decir un 40.4% y a 1447 mujeres con osteoporosis 4.7%. Figura 15. Figura 15. Osteoporosis en mujeres de 20 a 93 años según Densitometría Ósea Periférica Agosto Agosto % 40,4% 4,7% N

10 44 Estas cifras varían cuando seleccionamos a las mujeres sobre 50 años disminuyendo las normales a 40.3% y aumentando las con osteopenia y osteoporosis a 52% y 7.8% respectivamente. Figura 16. Figura 16. Osteoporosis en mujeres de 50 años o más según Densitometría Ósea Periférica Agosto Agosto ,0 40,2 7,8 En la Figura 17 se puede observar la distribución de la DMO en la población de mujeres entre 20 y 93 años segmentada por edad. Figura 17. QUS calcáneo (T score) en mujeres chilenas entre 20 y 93 años %

11 45 En los hombres entre 20 y 93 años se encontraron con T-score normales lo que equivale al 59.7%, a hombres con T-score de osteopenia vale decir un 38% y a 158 hombres con osteoporosis 2.3 %. Figura 18. Figura 18. Osteoporosis en hombres de 20 a 93 años según Densitometría Ósea Periférica Agosto Agosto ,7 38,0 2,3 N Estas cifras varían muy poco cuando seleccionamos a los hombres sobre 50 años bajando los normales solo a 56.6% y aumentando los con osteopenia y osteoporosis a 40.5% y 2.9% respectivamente. Figura 19. Figura 19. Osteoporosis en hombres de 50 años o mas según Densitometría Ósea Periférica Agosto Agosto 2005 % 56,6 40,5 2,9 N

12 46 En la Figura 20 se puede observar la distribución de la DMO en la población de hombres entre 20 y 93 años segmentada por edad. Figura 20. QUS calcáneo en hombres Chilenos entre 20 y 93 años % La segunda fase de la investigación de la comprende la medición de QUS de calcáneo y la aplicación de una encuesta de factores de riesgo a cada persona medida. Apéndice 1. En esta segunda fase hemos evaluado a individuos de los cuales (80.7%) eran mujeres y (19.3%) hombres. Edad 20 a 93 años promedio 56.6 (DS 15.7), la edad promedio de las mujeres fue algo mayor que la de los hombres, mujeres (DS15.71) y hombres 58.85(DS15.39) p< En la Tabla 2 se puede ver la frecuencia de los factores de riesgo encuestados en mujeres y en hombres. En cuanto al tabaquismo un 27.26% de los encuestados reconoció fumar y es mas frecuente en los hombres 29.87% versus 26.64% en las mujeres p= En cuanto a la ingesta de alcohol el 16.02% respondió afirmativamente y se reportó en el 22.41% de los hombres versus 14.49% en las mujeres p= Un 6.1% de los encuestados reportó haber consumido glucocorticoides por mas de 3 meses, en el 6.76% en mujeres y 3.26% en hombres p= En cuanto a consumo de hormonas tiroideas se reportó en el 8.67% de los cuales 10.31% en mujeres y 1.8% en hombres p= El hipertiroidismo se reportó en 3.82% (mujeres 4.45%, hombres 1.2%) p= Insuficiencia renal en 0.95% (mujeres 0.83%, hombres 1.45%) p= artritis reumatoide 6.68%(mujeres 7.51%, hombres 3.21%) p= Considerando la prevalencia de Artritis reumatoide en Chile (0.4%) lo mas probable es que este auto reporte de AR incluya muchos pacientes con osteoartritis. Los cálculos renales fueron reportados en 7.51% (6.36% en mujeres y 12.28% en hombres) p= La diarrea crónica se reportó en el 1.27% de los encuestados y no mostró diferencias significativas por sexo. Tampoco hubo diferencias por sexo en el reporte de fracturas después de caída leve que fue de 20.82%. La fractura de cadera en alguno de los padres se reportó en 8.13% 8.7% en mujeres y 5.72% en hombres P= Un 23.5% reportó tomar calcio (27.12% mujeres y 8.37% hombres) p=

13 47 Tabla 2. Frecuencia de respuesta afirmativa de las variables encuestados según sexo Variables Mujeres (%) Hombres (%) p Fuma/fumaba 29, =0.004 Toma/tomaba alcohol 14, = Pérdida de 3 cms = Uso corticoides = Uso de hormona tiroidea < Hipertiroidismo < Insuficiencia renal =0.014 Artritis reumatoide < Cálculos renales < Diarrea crónica =0.91 Fracturas dps caída leve =0.424 Fractura cadera padres < Uso calcio < Menopausia 64.4 Terapia estrogénica 42.3 Amenorrea > 12 m 2.0 Impotencia 10.2 Respecto al dato de la menopausia fue respondido por mujeres, de ellas 64.37% (5379) dijo haberla tenido y de ellas el 42.34% (2278) usaban o usaron hormonas como terapia de sustitución. La amenorrea de 12 meses o mas fue reportada en 1.97% de las mujeres encuestadas. En 1714 encuestas de hombres, un 10.17% reportó sufrir o haber sufrido impotencia. En cuanto a los resultados de T-score, el promedio fue de (DS 1.09), en mujeres y en hombres. Los resultados de T-score según las variables encuestadas se pueden observar en la Tabla 2. El valor promedio mostró diferencias significativas para fumar, pérdida de 3 cm. de estatura, consumo de alcohol, uso de corticoides u hormonas tiroideas, artritis reumatoide, fracturas previas personales o de cadera de los padres y uso de calcio. Sabemos que el consumo moderado de alcohol se asocia con disminución del riesgo de fractura vertebral en algunas poblaciones tal como se encontró en el estudio MEDOS, en esta población el consumo de alcohol se asoció con mejor densidad ósea en forma significativa. No ocurre lo mismo con el tabaco y numerosos estudios han reportado aumento del riesgo de fractura, incluso en forma independiente de la DMO, en los fumadores, no tenemos explicación para este resultado y trataremos de precisar con mayor certeza alguna correlación con la cantidad de tabaco consumida. El sexo femenino y la respuesta afirmativa a haber perdido 3 cm de estatura, artritis reumatoide, antecedentes de fractura después de caída leve, fractura de cadera de los padres y menopausia se asociaron a resultados de densitometría de calcáneo mas bajos y con gran significancia estadística. Resulta aparentemente contradictorio que el grupo que consume calcio tenga una densidad ósea significativamente menor que el grupo que no consume, probablemente esto se explica porque los que consumen han recibido esta indicación por diagnóstico de osteopenia u osteoporosis. La respuesta afirmativa al consumo de glucocorticoides, hormona tiroidea, hipertiroidismo, insuficiencia renal, diarrea crónica e impotencia, ellas se asociaron a una tendencia a densitometrías más bajas, pero sin alcanzar significado estadístico.

14 48 Tabla 3. Resultado de densitometría ósea ( T score) según variables encuestadas Variables Sí No p Fuma/fumaba (1.07) (1.10) < Toma/tomaba alcohol (1.11) (1.11) < Pérdida de 3 cms (1.22) (1.09) < Uso corticoides (1.07) (1.11) =0.02 Uso de hormona tiroidea (1.07) (1.11) =0.03 Hipertiroidismo (1.04) (1.11) =0.063 Insuficiencia renal (1.24) (1.10) =0.066 Artritis reumatoide (1.02) (1.11) < Cálculos renales (1.10) (1.11) =0.268 Diarrea crónica (1.26) (1.10) =0.048 Fracturas dps caída leve (1.15) (1.09) < Fractura cadera padres (1.12) (1.10) = Uso calcio (1.08) (1.10) < Menopausia (0.98) (1.02) < Terapia estrogénica (1.08) (0.98) < Amenorrea > 12 m (0.89) (1.07) =0.790 Impotencia (1.22) (1.14) =0.067 SEXO F/ M (1.06) (1.17) < En la muestra global de personas encuestadas, reportaron haber sufrido alguna fractura después de caída leve, como mencionamos antes este grupo tiene densidad ósea significativamente menor que el grupo que no reportó fractura, resulta interesante ver como se distribuye la densidad ósea de ambos grupos según edad Figura 21, 22, 23 y 24. Figura 21. QUS de calcaneo en población con y sin fracturas mujeres chilenas 20 a 93 años Edad p

15 49 Figura 22. DMO y fracturas DMO Figura 23. Fracturas no vertebrales (%) según edad mujeres años. A medida que aumenta la edad hay menor DMO y mayor riesgo de fractura % años

16 50 Figura 24. QUS de calcaneo mujeres chilenas 20 a 93 años 0-0,5-1 -1, >70 T score -0,43-0,53-0,6-0,84-1,01-1,69 Muy interesante es ver como estudios poblacionales, que compensan por su gran número lo sesgos de rigor científico, aportan datos como por ejemplo que en nuestro estudio la tasa de fracturas de cadera en mujeres de mas de 60 años fue 292/ habitantes comparable a la tasa de fracturas de cadera medida por egresos hospitalarios en mujeres de mas de 65 años fue de 278 / habitantes.

17 51 Bibliografía Contreras L, Kirschbaum A, Pumarino H. Epidemiología de las fracturas en Chile. Rev Med Chile 1991;119: Pumarino H, Contreras L, Kirschbaum A. Tendencia de las tasas de fractura de cadera en doce años en Chile: Aumento independiente del envejecimiento poblacional? Rev Med Chile 1997;125: