Clinical Therapeutics Bisphosphonates for Osteoporosis. Murray J. Favus, M.D. N Engl J Med Volume 363(21): November 18, 2010

Transcripción

1 Clinical Therapeutics Bisphosphonates for Osteoporosis Murray J. Favus, M.D. N Engl J Med Volume 363(21): November 18, 2010

2 Osteoporosis: afectaci afectación n sistémica Pérdida de tejido óseo Alteración n de la arquitectura ósea Fragilidad ósea riesgo de fracturas Asintomática Fracturas vertebrales Fracturas de cadera mortalidad x 5-8 los 1º 3 meses 15-30% 1 er año 50% discapacidad 25% dependencia Déficit de estrógenos (postmenopausia) Causas secundarias

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5 Hueso Matriz ósea porción orgánica - sustancia osteoide : colágeno proteínas no colágenas porción mineral: fosfato cálcico - hidroxiapatita (80%) carbonato cálcico (14%) fosfato de magnesio y fluoruro cálcico (6%) Células óseas: osteoclastos osteoblastos

6 osteoclastos osteoblastos OPG/RANK/RANKL

7 osteoclastos osteoblastos

8 Estructura y mecanismo de acción R1 afinidad para unión al hueso R2 potencia antirreasortiva contienen N mayor potencia alendronato Fortaleza unión al hueso Distribución Tiempo permanencia Acúmulo en la hidroxiapatita x 8 en zonas de resorción ósea ibandronato risedronato zoledronato Entran en los osteoclastos frena la resorción n y promueve la muerte celular temprana

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10 Evidencias Clínicas del % de fracturas o vertebrales 40-70% o no vertebrales 50% de la densidad mineral ósea de los marcadores de turnover óseo Fracture Intervention Trial (FIT) 2007 (Alendronato) Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy HORIZON (Zoledronato) Otros ensayos Clínicos (ibandronato, clodronato, etodronato) prevención de fx cadera? Pamidronato (no EC en osteoporosis)

11 Uso Clínico Osteoporosis DMO / Fx potmenopausia Osteopenia WHO Fracture Risk Assesment (FRAX) ( probabilidad a los 10 años de Fx cadera 3% o de Fx mayor osteoporótica >20%

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13 Uso Clínico Osteoporosis DMO / Fx potmenopausia Osteopenia WHO Fracture Risk Assesment (FRAX) ( probabilidad a los 10 años de Fx cadera 3% o de Fx mayor osteoporótica >20% Si riesgo de Fx cadera: aledronato o risedronato si tolera v. oral ac. Zaledronico IV (si no tolera p.o.)

14 BIFOSFONATOS ORALES: 1 dosis semanal: Alendronato 70 mg Risedronato 35 mg 1 dosis mensual: Ibandronato 150 mg Risedronato 150 mg o 75 mg x 2 dias consecutivos Tras ayuno nocturno, 30 min incorporado, min estómago vacío BOFOSFONATOS IV: Ibandronato 3 mg / 3 meses Ac. Zoledrónico 5 mg / 12 meses

15 Contraindicaciones: Bifosfonatos orales e IV Bifosfonatos orales Reacciones alérgicas previas Aclaramiento de creatinina < 35 ml/min Déficit de Vit. D (>30 ng/ml) Osteomalacia Hipocalcemia Disfagia Enf. Esofágicas (acalasia) Varices esofágicas RGE severo Incapacidad permanecer incorporado 30

16 Seguimiento: 1 mes Tolerancia 3 y 6 meses Marcadores de recambio óseo (osteocalcina, CTX) 1 año y cada 2 años: DXA si DMO, marcadores, nueva Fx falta de adherencia Si fallo terapéutico: Ac. Zaledrónico IV u otro tipo de medicación Duración óptima? 5 años DMO moderada: 1 2 de vacaciones terapéuticas

17 Efectos adversos: reacción de fase aguda 20% con BF IV y algunos orales fiebre, mialgias, dolor óseo y debilidad esofagitis erosiva, ulceración, sangrado (raro en pauta semanal) pirosis, dolor torácico, irritación cuerdas vocales o ronquera cáncer de esófago: pocos casos, no establecido efectos tóxicos renales transitorios (IV) menor dosis e infusión lenta ajuste dosis si CCl ml/min hipocalcemia moderada transitoria (IV) si persiste interrupción del tto. osteonecrosis de mandíbula rara pero grave Espontánea o tras procedimiento oral quirúrgico >95% dosis x10-12 que en osteoporosis Fx femorales atípicas (subtrocantéreas, porción media diafisaria)?

18 Alternativas a los bifosfonatos TERIPARATIDA : rhpth(1-34) SC. Diaria. (<24m). Osteosarcoma (?) (Forsteo ) Terapia Hormonal Sustitutiva (ET±P): riesgo de cáncer de mama, ETE y enf. Cardiovascular Sólo si síntomas de menopausia severos. La menor dosis el menor tiempo posible MSRE: moduladores selectivo de receptores de estrógenos +hueso y lípidos mama y útero (Raloxifeno, Bazedoxifeno (Conbriza ), Lasofoxifeno). Sint vasomotores. ETE. CALCITONINA: poco eficaz. Dolor en fase aguda de Fx-compresión vertebral. RANELATO DE ESTRONCIO: 2 mg /dia. ETE. Sind. Hipersensibilidad (DRESS) (Protelos, Osseor ) DENOSUMAB: Ac monoclonal anti RANKL. 1 iny SC / 6 meses (Prolia )

19 Recomendaciones (I) Modificaciones estilo de vida en mujeres postmenopáusicas (prevención) Densitometría: > 65 años postmenopáusicas con causas médicas de pérdida ósea 50 años + FR :considerar - Fx previa (menopausia) - IMC < 21 o peso < 57,7 Kg. - Antecedentes de Fx cadera en padres - fumadoras - artritis reumatoide - exceso de consumo de alcohol DXA: cadera total, cuello femoral, raquis lumbar p-a (el menor) Uso rutinario de marcadores de recambio óseo no recomendado Descartar causas secundarias Calcio 1200 mg (>50ª) y Vit D UI/día Menopause Jan-Feb;17(1):25-54; quiz Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society.

20 Recomendaciones (II) Menopause Jan-Feb;17(1):25-54; quiz Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Tratamiento farmacológico: potmenopáusicas con Fx osteoporótica vertebral o de cadera postmenopáusicas con osteoporosis (DMO < -2,5) postmenopáusicas con T-scores -1 2,5 y riesgo a los 10 años (FRAX) 20% de Fx osteoporótica mayor (raquis, cadera, hombro, muñeca) o 3% Fx cadera DXA de control - en 2-5 años en no tratadas - tras 1 2 años de tto.. No mide la disminución del riesgo de Fx. Bifosfonatos: tto de primera línea Si intolerancia o ineficacia: otros fármacos (MSRE, Teriparatide, THS, Calcitonina, RSr) Falta de datos de recomendaciones definitivas sobre terapia combinada o secuencial Tratamiento a largo plazo, pero no establecido (5 años)

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