Que pacientes deben recibir tratamiento osteoactivo? Ateneo IDIM 29/4/15

Transcripción

1 Que pacientes deben recibir tratamiento osteoactivo? Ateneo IDIM 29/4/15 Dr. Marcelo Sarli

2 Objetivos Trataremos de analizar que dicen las guías internacionales sobre la indicación de tratamiento farmacológico, con el objetivo de disminuir el riesgo de fracturas. Analizaremos los métodos complementarios útiles y su valor para establecer decisiones Por ultimo revisaremos las estrategias propuestas por las guías, las diferencias entre ellas y trataremos de plantear conclusiones con valor local.

3 Fuentes Bibliográficas 1- Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: Osteoporosis Int 2013; (24) : Clinician s Guide. to Prevention and Treatment of Osteoporosis Developed by the National Osteoporosis Foundation. 4/2014.

4 Métodos complementarios. Radiografía. Densitometría. Marcadores de recambio óseo.

5 Rayos X La presencia de por lo menos una deformidad vertebral no traumática es sugestiva de una osteoporosis que requiere tratamiento. Se sospecha FX cuando se han perdido 3 cm de altura ó 4-6 cm de talla. La RX es útil también para diagnostico de artrosis y calcificaciones vasculares.

6 Según NOF 2014 Una fractura vertebral es consistente con el diagnostico de osteoporosis, aun en ausencia de DXA y es indicación de tratamiento farmacológico. La mayoría son asintomáticas y no diagnosticadas por muchos años. Hablan del deterioro significativo de la calidad y fortaleza ósea. Una fractura vertebral aumenta el riesgo de una segunda fractura vertebral 5 veces y de una fractura de cadera u otra fractura osteoporótica 2 a 3 veces.

7 Densitometría ósea El estandar de referencia para el calculo de T- Score es la mujer blanca entre 20 y 29 años de la base de datos del NHANES lll.

8 Diferencias con guía europea Usan DXA de cadera. Menciona una variedad de metodos para medir la DMO: QUS, QCT (central o perisférica), Menciona nuevas tecnologías basadas en rayos X capaces de medir parámetros biomecánicos, que tendrán un rol en el futuro en la medición del riesgo de fractura. El diagnostico de osteoporosis = T score en Cuello de Fémur igual o menor -2.5, usando la base del NHANES lll para caucásicas de años. La predicción de fracturas no mejora con la medición de varios sitios.

9 Marcadores de recambio óseo en las Guías Argentinas El aumento de los marcadores de remodelado óseo ha sido asociado con duplicación del riesgo de fracturas; esto es independiente de la DMO. Sin embargo, la utilidad de su medición para estimar el riesgo individual de fractura no es claro son útiles junto a los factores de riesgo para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de fractura y fundamentalmente para evaluar precozmente la respuesta al tratamiento instituido

10 Marcadores de recambio óseo

11 Guía europea. Las mujeres que tienen los marcadores de recambio óseo % por encima de las mujeres posmenopáusicas han mostrado en algunos estudios, pero no en todos, tener aproximadamente el doble de riesgo de sufrir cualquier fractura osteoporótica, independientemente del valor de la DMO y la edad. En realidad, los marcadores de recambio óseo no han sido suficientemente validados como predictores de fracturas y este tópico permanece en la agenda de investigación

12 Marcadores de recambio NOF 2014 los grandes predictores Fracturas independiente de DXA en pacientes no tratados. Perdida de la DMO rápida en no tratados. Reducción del riesgo de fracturas cuando se repiten 3-6 meses de iniciado tratamiento osteoactivo aprobado por FDA. Magnitud de incremento de DMO. Miden cumplimiento del tratamiento. Sirven para determinar duración de las vacaciones de tratamiento (en estudio).

13 Marcadores de recambio NOF 2014 Recomienda como marcadores de resorsion : C-telopeptido plasmático (CTX) y N- telopeptido urinario (NTX) y de formación: Fosfatasa alcalina ósea (BSAP), osteocalcina (OC) y propéptide aminoterminal del procolágeno tipo I (P1NP). Es mejor medirlas por la mañana con los pacientes en ayunas.

14 Estrategias para decidir tratamiento Las guías europeas basan su decisión de tratar en el índice FRAX, que es un modelo matemático publicado online, que calcula el riesgo absoluto de fracturas a diez años con o sin el uso de la DXA ni los marcadores de recambio óseo.

15 FRAX

16 Algoritmo propuesto

17 Umbrales de intervención El uso del FRAX demanda la definición de umbrales de tratamiento (y de medición de DXA). de tratamiento (y de medición de DXA). Ellos varían por cuestiones económicas locales y del riesgo de fractura en cada región. Los umbrales varían con la edad.

18 Riesgo de fracturas por país Tomando como ejemplo el grupo de años en España el riesgo de fracturas es la mitad que en el Reino Unido.

19 Uso de los umbrales sin DXA 11.9% 9.9% 4.9% Tomando como ejemplo el grupo de años en el Reino Unido, estos son los umbrales propuestos para considerar realizar DXA o tratar.

20 FRAX

21 Valor de FRAX para NOF El FRAX ha sido calibrado para los índices de mortalidad de fracturas en la población americana y sus resultados son útiles en USA. Se calculó la relación costo/beneficio del tratamiento. Subestima el riesgo de fracturas en pacientes con fracturas recientes, con fracturas múltiples ó con alto riesgo de caerse. Es mas útil en la predicción del riesgo de fractura de cadera que vertebral. Validado en pacientes > 50 años. No es útil en pacientes bajo tratamiento. Los umbrales de tratamiento son sólo una guía clínica, pero no una regla. La decisión de tratamiento debe ser mas amplia e individualizada.

22 Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective A. Tosteson & L. J. Melton III & B. Dawson-Hughes & S. Baim &M. J. Favus & S. Khosla & R. L. Lindsay De acuerdo con el análisis costo efectivo, en USA, un riesgo de fracturas absoluto de cadera superior a 3% es indicación de tratamiento en todos los grupos etários y étincos. Osteoporosis Int. 2008; 19(4):

23 FRAX en las guías Argentinas No disponemos en Argentina datos suficientes para dar calcular un FRAX local. Las recomendaciones que proponemos, para iniciar tratamiento, se basan en las estimaciones del riesgo individual de fractura. El acceso al FRAX es online. Por lo tanto en un anexo muestra una versión ajustada, pero no validada para nuestro país. En este modelo, a diferencia de FRAX original, no se considera corticoterapia previa.

24 En este modelo a: no tratamiento, c: tratamiento, ab=c. Comparen el grupo de 60 años con el modelo europeo y de NOF

25 FRAX en las guías Argentinas La recomendación de iniciar tratamiento farmacológico resulta de una compleja ponderación de la relación Costo/beneficio, la efectividad de los medicamentos para reducir el riesgo, los efectos indeseables, el costo de los mismos. Las consecuencias sobre la salud, calidad de vida y económica de las fracturas y la realidad socieoeconomica y recursos de cada país.

26 Conclusiones de las Guías Argentinas La osteoporosis es una enfermedad sistémica que afecta la competencia mecánica del hueso que incrementando el riesgo de fracturas, y no solo una simple desmineralización. Los valores de la DXA de columna y cadera junto con la medición de los marcadores de recambio óseo permiten evaluar el estado del hueso. La decisión de iniciar tratamiento farmacológico es compleja y se basa en la evaluación el riesgo individual de fracturas, en consideraciones costoeconómicas y en la efectividad/tolerancia de las drogas osteoactivas.

27 Indicaciones de tratamiento en la practica del consultorio La decisión de tratamiento debe ser individualizada, teniendo en cuenta la historia de fracturas del paciente, su factores de riesgo, sus valores de DXA y valores de marcadores de recambio óseo. Mujeres posmenopáusica y varones con por lo menos una fractura por fragilidad, independientemente de los valores de DXA y marcadores de recambio óseo deben recibir tratamiento osteactivo. Un T score < -2.5 en cualquier región es indicación de tratamiento en mujeres posmenopáusicas entre 50 y 70 años, con por lo menos un factor de riesgo para sufrir una fractura osteoporótica. En los casos dudosos un aumento de los marcadores de recambio óseo refuerza la idea de inicia tratamiento. En los mayores de 70 años y especialmente en mayores de 80 años se requieren valores T score mucho mas bajos que -2.5 en cualquier región para indicar tratamiento, ya que estos grupos etários los valores normales de DMO son menores.

28 Indicaciones de tratamiento en la practica del consultorio En los mayores e 70 años la consideración de los factores de riesgo, incluidos algunos no convencionales como el riesgo de sufrir caídas y el grado de sarcopénia, conjuntamente con y el análisis de los marcadores de recambio óseo, pueden favorecer la decisión de tratar. Como las fracturas también se producen en pacientes osteopénicos, esta indicado su tratamiento en los pacientes con riesgo de fracturarse o con una pérdida acelerada de la DMO en controles sucesivos. En estos casos el aumento de los marcadores de recambio óseo refuerza la indicación. Las indicaciones de tratamiento en varones sigue los mismos lineamientos que en las mujeres posmenopáusicas. Las indicaciones de tratamiento en las osteoporosis secundarias siguen lineamientos particulares. El uso de scores de riesgo absoluto de fracturas pueden ser de utilidad para decidir tratamiento, pero no superan al criterio médico.

29 Drogas para tratamiento de osteoporosis Mecanismo de acción Familia Drogas Inhibidores de la resorción ósea Inhibidores de la resorción ósea Moduladores del receptor estrogénico Anabólicos óseos Mecanismo mixto Bisfosfonatos Ac. Anti RANK SERMs Alendronato (oral) Ibandronato (oral/iv) Residronato (oral) Acido Zoledronico (IV) Denosumab Raloxifeno Teriparatide Ranelato de Estroncio

30 Muchas gracias por la atención y colaboración!.