Cuál es el manejo más apropiado para esta paciente?

Transcripción

1 PICADILLO

2 HISTORIA CLÍNICA Una mujer de 55 años es concurre a consulta médica para control. Su historia médica es significativa por un desorden alimentario. Aunque ha mantenido un peso normal en los últimos 20 años, ella relata que previo a ese tiempo su peso fluctuó en un rango que se correlaciona con un IMC de 17 to 19. Aparte de ésto, su salud ha estado bien y actualmente se siente bien. Es postmenopáusica y nunca fue fumadora. Su historia familiar es significativa por osteoporosis postmenopáusica en su madre. Sus medicaciones son calcio y suplementos de vitamina D autoprescriptas. En el examen físico, su temperatura es 36.3 C (97.3 F), su PA 137/81 mm Hg, la frecuencia de pulso 76/min, la FR 11/min. Su IMC es 21. Tiene leve cifosis torácica pero no dolor a nivel esquelético. El resto del examen es normal.

3 Los resultados de laboratorio son: nivel de calcio sérico 9.1 mg/dl (2.3 mmol/l) y nivel de 25-hidroxivitamina D sérica de 40 ng/ml (99.8 nmol/ L); los estudios de función tiroidea son normales. La Absorciometría Dual de Rayos X ósea Densitometría- informa T scores de 1.8 en el cuello femoral y 1.9 en el raquis lumbar. El riesgo de fractura a 10 años usando el Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) es 6.9% para fractura mayor osteoporótica y 0.7% para fractura de cadera. Las radiografías de columna no muestran evidencia de fracturas de compresión.

4 Cuál es el manejo más apropiado para esta paciente? A. Iniciar Raloxifeno B. Repetir la Densitometría en 2 años C. Administrar calcio con colecalciferol D. Comenzar terapia con bifosfonatos

5 LA RESPUESTA CORRECTA..

6 Cuál es el manejo más apropiado para esta paciente? A. Iniciar Raloxifeno B. Repetir la Densitometría en 2 años C. Administrar calcio con colecalciferol D. Comenzar terapia con bifosfonatos

7 COMENTARIOS En esta paciente con osteopenia y un riesgo de fractura relativamente bajo de acuerdo al FRAX, lo conducta más apropiada es repetir la Densitometría a los 2 años. El score FRAX define el riesgo de fractura a 10 años en los pacientes con T-scores en el rango de 1.0 to 2.5. El FRAX incorpora múltiples factores de riesgo incluyendo sexo, historia de fracturas, densidad mineral del cuello femoral, uso de glucocorticoides, tabquismo, IMC, edad, y consumo de alcohol para determinar el riesgo de fractura. Si el riesgo de fractura mayor osteoporótica es mayor o igual a 20% o el riesgo de fractura de cadera mayor o igual a 3%, el beneficio del tratamiento farmacológico excede su riesgo, por lo que el mismo debe ser indicado. Debido a su historia de bajo peso e ingesta nutricional limitada durante el tiempo de desarrollo del pico de masa ósea, ella tiene un riesgo aumentado de osteopenia u osteoporosis, y por tanto tiene indicación de screening temprano. Su Densitometría evidencia baja masa ósea. Su columna vertebral no presenta fracturas. Además, sus niveles séricos de Calcio y Vitamina D son normales.

8 El tratamiento adecuado en esta paciente consiste en realización de actividad física -con énfasis en ejercicios con soporte del peso corporal como caminar- evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol, y suplementos de Calcio y Vitamina D. El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) que es una opción de tratamiento para mujeres con osteoporosis porque se ha demostrado que incrementa la densidad mineral ósea y reduce el riesgo de fractura vertebral (pero no de fracturas no vertebrales). Sin embargo, el raloxifeno se asocia con eventos tromboembólicos y síntomas vasomotores. La evidencia para indicación de raloxifeno u otros fármacos SERMs para tratamiento de pacientes con osteopenia son limitados, aunque algunas guías recomiendan considerar su uso en pacientes con osteopenia y un riesgo de fractura (mediante el score FRAX) a 10 años mayor o igual a 20% para fractura osteoporótica mayor, o mayor o igual a 3% para fractura de cadera. Por tanto, el raloxifeno no es apropiado para esta paciente.

9 El Colecalciferol (D3), un metabolito de la vitamina D, es habitualmente utilizado para suplementar los bajos niveles séricos de vitamina D en pacientes con deficiencia de vitamina D. Esta paciente tiene niveles séricos de vitamina D normales; por tanto no tiene indicación de tratamiento con metabolitos de la vitamina D. Los bifosfonatos son considerados el tratamiento de primera línea para la osteoporosis, aunque no son utilizados de rutina en las mujeres con osteopenia. En forma similar a la terapia SERM, las guías recomiendan considerar el tratamiento con un bifosfonato en pacientes con osteopenia sólo si hay un riesgo de fractura a 10 años calculado por el FRAX mayor o igual a 20% para fractura osteoporótica mayor, o mayor o igual a 3% para fractura de cadera.

10 PUNTO CLAVE El tratamiento de la osteopenia en mujeres postmenopáusicas consiste en una modificación del estilo de vida, maximizando el ejercicio con soporte del peso corporal y la evitación del tabaco, el consumo excesivo de alcohol y la suplementación con vitamina D y Calcio. La necesidad de terapia farmacológica se basa en el riesgo de fractura a 10 años - 20% para fractura osteoporótica o 3% para fractura de cadera-.