PMC Max Extra (HMO POS) PMC-MKD-MIS-2597-090514-S H4004 PMC Medicare Choice, LLC. Y0049_2015 1065 0007 2 File & Use 09152014 CMS Accepted
Resumen de beneficios Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como PMC Max Extra (HMO-POS)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que PMC Max Extra (HMO-POS) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en http://www.medicare.gov. Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre PMC Max Extra (HMO-POS) Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, puede comunicarse con Servicios al Afiliado a 787-625-2126 (Área Metro), 1-866-516-7700 (libre de cargos), 1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos).
This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at 787-625-2126 (Metro Area), 1-866-516-7700 (toll free), 1-866-516-7701 TTY. Cosas que debe saber sobre PMC Max Extra (HMO-POS) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Teléfonos y página de Internet de PMC Max Extra (HMO-POS) Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-516-7700. Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-877-568-0808. Nuestra página de Internet: http://www.pmcpr.org Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a PMC Max Extra (HMO-POS) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare y reside dentro del área de servicio. El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loiza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar? PMC Max Extra (HMO-POS) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Podrá también visitar médicos fuera de la red para algunos servicios. Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet (http://www.pmcpr.org). O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias. Qué está cubierto? Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, puede pagar menos.
Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, http://www.pmcpr.org. O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de tres niveles. Necesitará consultar su formulario para localizar en qué nivel está su medicamento y para determinar cuánto le costará. La cantidad que pagará depende del medicamento y qué etapa de la cubierta usted haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica.
Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Cuánto es mi $0 al mes. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de prima mensual? Medicare. Cuánto es mi deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital. Su límite anual en este plan es: $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra $3,250 para servicios que reciba en proveedores fuera de la $3,250 para servicios que reciba de cualquier proveedor. Hay algún límite en cuanto a lo que el plan pagará? El límite para servicios que reciba de proveedores de nuestra red y su límite de servicios recibido por proveedores fuera de la red contarán hacia este límite. Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la Llámenos para saber de cuáles servicios se trata. PMC Medicare Choice, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en PMC depende de la renovación del contrato.
Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota: Servicios con 1 pueden requerir preautorización. Servicios con 2 pueden requerir referido de su médico. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura y No cubierto otras Terapias Alternativas Ambulancia 1. Cuidado Quiropráctico 1 Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): En la red: $15 de copago Servicios Dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): En la red: 50% del costo Una visita de consultorio que incluye: En la red: $15 de copago
Limpieza (hasta 1 cada 6 meses) Rayos X dentales (hasta 1cada tres años) Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses) Evaluación oral (hasta 1 cada 6 meses) El plan ofrece beneficios suplementarios dentales comprensivos adicionales. 50% de coaseguro por servicios dentales cubiertos por Medicare 50% de coaseguro por servicios restaurativos 50% de coaseguro por endodoncia, periodoncia y extracciones 50% de coaseguro por prostodoncias y otras cirugías maxilofaciales orales, y otros servicios. Beneficio Máximo: $210 al año Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la Suplidos y Servicios para Diabetes 1 Suplidos para monitoreo de diabetes: Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: Zapatos terapéuticos o plantillas:
Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 1 Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): En la red: $0-40 de copago, depende el servicio Estudios y procedimientos diagnósticos: Servicios de laboratorio: En la red: 0-10% del costo, dependiendo del servicio Fuera de la red: 20 % del costo Rayos X ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer):
Tenga en cuenta que usted pudiera tener que pagar: 0% de coaseguro por servicios de laboratorio 10% de coaseguro por códigos especializados de laboratorio $40 de copago por MRI, PET e intervenciones con Rayos X, medicina nuclear y otros procedimientos especializados $30 de copago por CT Scan $0 de copago por visitas de terapia radiológica para el tratamiento de cáncer y radiología convencional Visitas a la oficina del Médico Visita al médico primario: Visita al especialista: En la red: $10 de copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 En la red: 0-20% del costo, dependiendo del equipo 0% de coaseguro por suplidos y otros equipos médico duradero 5% de coaseguro por silla de ruedas 10% de coaseguro por camas de hospitales 20% de coaseguro por silla de ruedas eléctrica
Cuidado de emergencia $65 de copago Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección Cuidado Intrahospitalario de éste folleto para otros costos. Cubierta mundial: $100 de copago Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1 Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: En la red: $5 de copago Cuidado de rutina del pie En la red: $5 de copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios. Servicios de Audición 1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: En la red: $10 de copago Examen auditivo de rutina:
. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios. Evaluación de ajuste de aparato auditivo En la red: $5 de copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios. Aparatos auditivos: Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos de un proveedor de la Cuidado de Salud en el Hogar 1 Cuidado de Salud Mental 1 Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días
adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. por estadía Visita de terapia grupal ambulatoria: En la red: $10 de copago Terapia Visita de terapia individual ambulatoria: En la red: $10 de copago Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): En la red: $5 de copago Visita de terapia ocupacional: En la red: $4 de copago
Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: En la red: $4 de copago Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancias 1 Visita de terapia grupal: En la red: $10 de copago Visita de terapia individual: En la red: $10 de copago Cirugía Ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: En la red: $0-40 de copago o 0-10% del costo, dependiendo del servicio
Artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) 1 Por favor, visite nuestra página de Internet para ver la lista de los artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) cubiertos. $100 cada 3 meses. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 4. Cuidado de la boca 5. Suplidos para incontinencia (pañales desechables y pads para adultos) Prótesis: Suplidos médicos relacionados: Diálisis Renal 1
Transportación 1 8 viajes en una dirección, desde cualquier ubicación, todo el año Cuidado de Urgencia Servicios de Visión 1 No paga nada Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): En la red: $0-5 de copago, dependiendo del servicio Examen rutinario de la vista:. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios. Lentes de contacto:
Espejuelos (lentes y montura): Montura: Lentes: Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: Nuestro plan cubre hasta $200 cada dos años para espejuelos en un proveedor de la Cuidado Preventivo
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal Consejería para el abuso de alcohol Densitometría ósea Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía) Terapia de conducta para condición cardiovascular Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical o vaginal Colonoscopia Examen de cáncer colorrectal Examen para la detección de depresión Examen para la detección de diabetes Prueba de sangre oculta en la excreta Si moidoscop ia flexible Examen para la detección de VIH Servicios de Terapia Nutricional Médica Consejería y detección de obesidad Examen de cáncer en la próstata (PSA) Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco) Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo Visita preventiva Bienvenida a Medicare (cubierta una sola vez) Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Hospicio No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las medicinas y cuidado de relevo. Cuidado Intrahospitalario Cuidado Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria.
Intrahospitalario 1 por estadía Cuidado de Salud Mental Intrahospitalario Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1 Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección Cuidado de Salud Mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. por estadía No se requiere hospitalización previa. Beneficio de medicamentos recetados Cuánto debo Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : pagar? Otros medicamentos de la Parte B 1 : Cubierta Inicial Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos
alcance $2,960. El total anual de medicamentos es total de los costos pagados por usted y por su plan Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal de la red o por orden por correo. Costo compartido en farmacia al detal Nivel Suplido para un mes Suplido para tres meses Nivel 1 (Genérico Preferido) $5 de copago $15 de copago Nivel 2 (Marca Preferida) Nivel 3 (Especialidad) $25 de copago 25% del costo $75 de copago 25% del costo Costo Compartido por Orden por Correo Nivel Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Marca Preferida) Nivel 3 (Especialidad) Suplido para tres meses $10 de copago $50 de copago 25% del costo Si usted reside en una facilidad de cuidado prolongado (LTC por sus siglas en inglés), usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la Brecha de Cubierta La mayoría de los planes Medicare tienen una brecha de cubierta (también conocido como hueco de la dona ). Esto si nifica que hay un cambio temporero en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cubierta comienza luego de que el total del costo de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $2,960.
Luego de alcanzar la brecha de cubierta, usted paga el 45% del costo plan para medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total de costos alcance un total de $4,700, el cual es el fin de la brecha de cubierta. No todos entran en la brecha de cubierta. Con este plan, usted puede pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Sus costos varían por nivel. Necesita utilizar su formulario para localizar el nivel de sus medicamentos. Vea la siguiente tabla para saber cuánto el costar a usted. Costo Compartido al Detal Nivel Nivel 1 (Genérico Preferido) Medicamentos Cubiertos Algunos Suplido de un mes $5 de copago Suplido de tres meses $15 de copago Costo Compartido por Orden por Correo Nivel Nivel 1 (Genérico Preferido) Medicamentos Cubiertos Algunos Suplido de tres meses $10 de copago Cubierta Catastrófica Luego de que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,700 (incluyendo medicamentos obtenidos a través de su farmacia al detal o por Orden por Correo), usted paga lo máximo de: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos lo demás medicamentos.