Cáncer de la Mucosa Bucal Dra. Daniela Adorno Farias 2009
Epidemiología del Cáncer Oral En US (2003): 27 700 nuevos casos de cáncer orofaringeo. 7200 muertos por cáncer (26%) Tasa de supervivencia (poco cambio): Últimos 5 años: 56% Últimos 10 años: 41% Fischer et al. J Oral Pathol Med, 33: 65 70, 2004
Epidemiología del Cáncer Oral La incidencia es más alta en los países desarrollados. Incremento en jóvenes (mujeres jóvenes) Carcinoma de Células Escamosas: neoplasia maligna que se origina del epitelio de la mucosa oral. Afecta estimadamente 500.000 pacientes anualmente (mundial). 90 a 95% de los cánceres de la mucosa oral Sudbø & Reith. J Oral Pathol Med, 32: 63 70, 2003
Epidemiología En 20% de los pacientes con CEC, 5 años antes del diagnóstico, fue encontrado una lesión precancerosa. En sociedades con índice de cáncer oral alto = lesión precancerosa más común. (Gupta et al., 1980) Scully et al. J Oral Pathol Med, 32: 251-6 (2003)
La etiología del cáncer es multifactorial y el proceso tiene un carácter múltiple y evoluciona por pasos. Wood & Goaz. Contemporánea Harcourt Brace, 1998
Factores Etiológicos y/o Agentes Precursores o Favorecedores. Tabaco: cigarros, pipa, cigarrillos masticar fumar invertido Alcohol Genéticos Diferencias ambientales
Factores Etiológicos y/o Agentes Precursores o Favorecedores. Candidiasis Virus: Epstein Barr: Linfoma de Burkitt Papiloma 16-18: Ca. Nasofaríngeo; Ca. cervicouterino Deficiencias nutricionales
Factores Etiológicos y/o Agentes Precursores o Favorecedores. LUV Inmunodeficiencias Irritantes crónicos (?) Higiene bucal deficiente
Ca. de Tejido Blando Epiteliales: Ca. Epidermoide Ca. Basocelular Ca. Verrucoso de Ackermann Melanomas
Ca. de Tejidos Blandos Mesenquimáticos: Fibroso : Fibrosarcoma Adiposo : Liposarcoma Músculo Estriado : Rabdomiosarcoma Músculo Liso : Leiomiosarcoma
Carcinoma Espinocelular
Ca. Espinocelular = Ca. epidermoide, Ca. De células escamosas Neoplasia Maligna del epitelio estratificado plano. Es el cáncer más frecuente (90% ±) Representa el 5% de todos los cánceres. El 50% de los casos tiene buen pronóstico. Mas frecuente en hombres mayores de 50 años. Localización preferente: Labio inferior 35%, Lengua 25%, Piso de boca 20%, paladar Blando 15%, encía 4%, Mucosa Yugal 1%.
Perfil Paciente Típico Hombre Mayor 45 años Fumador Bebedor
Actitud Diagnóstico temprano: 75% sobrevida a 5 años 50% con diseminación Diagnóstico tardío : 25% 5 años
Variaciones clínicas Carcinoma Epidermoide Úlcera: irregular, profunda, límites difusos, fondo sucio, bordes indurados y solevantados. Indoloro Más común. Generalmente sésil, al crecer, se ulcera por falta de aporte vascular, indolora. Verrucosa: Proyecciones digitiformes papilomatosas, pueden observarse las fisuras ulceradas.
Clínica del Carcinoma Epidermoide Puede aparecer como úlcera indolora, masa tumoral. Una vez invadido conjuntivo: área indurada con pérdida de movilidad del tejido. Cuando el carcinoma invade maxila o mandíbula puede haber movilidad y pérdida dentaria. Al infiltrar la mandíbula se puede presentar parestesias de labio inferior (Vincent).
Carcinoma In Situ Alteraciones clínicas mínimas. Eritroplasias, leucoplasias. Pronóstico excelente con tratamientos adecuados. Sin tratamiento las lesiones evolucionan a neoplasias invasoras. No dan metástasis. Biopsiar distintas zonas.
Ca. de Lengua Uno de los tres sitios más frecuentes. Bordes de tercio medio. Zona ventral son más infiltrantes. Tercio posterior Dolor local que simula dolor de garganta. Crecen en forma asintomática. Son más indiferenciados. Otalgias, metástasis cervicales precoces.
Ca. Lengua Tercio Anterior: Exofíticos Menos infiltrantes. Zonas leucoplásicas, eritroplásicas o glositis crónicas.
Ca. Lengua Drenaje a cadenas: Subdigástrica Yugular Supraclaviculares: Metástasis a distancia: Pulmonares Hepáticas
Ca. de Lengua Los de tercio medio pueden infiltrar pilar anterior de velo, amígdalas, zona retromolar, piso de boca y comprometer toda la lengua. La presencia de metástasis no tienen relación con tamaño de lesión primaria. Paciente fallece por: Neumonia, infiltración de órganos vitales, caquexia, obstrucción.
Ca. de Piso de Boca En la raza negra es el más común de los Ca. intrabucales. Puede presentarse como proliferación o como úlcera. En estados avanzados generalmente provoca anquiloglosia, dislalia y disfagia.
Ca. Piso de Boca Generalmente son bien diferenciados. Pronóstico depende de tamaño de la lesión al momento del diagnóstico y de las metástasis.
Ca. de Labio En Suecia primera localización en mujeres. En pacientes expuestos al sol, piel blanca y ojos claros. Raro en raza negra.
Ca. de labio Área blanquecina engrosada, en labio con queilitis actínica. Comienza como pápula y/o úlcera que se ulcera dejando bordes indurados, solevantados, exofíticos, indoloros. (Cuidado paciente Queilitis actínica) Más frecuente en labio inferior.
Ca. de labio En labio superior tienen crecimiento más rápido y agresivo, con mayor tendencia a la invasión en superficie que a infiltrar. Metástasis infrecuentes durante el diagnóstico. Pueden aparecer hasta dos años después de descubierta y tratada la lesión. Es la localización de mejor pronóstico.
Ca. de Mejilla La lesión se desarrolla a lo largo del plano oclusal o en las zonas retromolares. Crecimiento lento. Forma verrucosa o ulcerativa. La úlcera produce trismus en forma precoz, es más infiltrativa y dolorosa. Asociada a áreas de leucoplasia o de eritroplasia en la zona retrocomisural.
Ca. de Mejilla Puede presentarse en forma vegetante y ser asintomática a menos que se infecte secundariamente. Puede comprometer la fosa ptérigomaxilar, pilar anterior de velo, rebordes alveolares. Recidivas frecuentes porque se presentan en forma multicéntrica en un área extensa de mucosa condicionada.
Ca. Mejilla Aumento de volumen exofítico, la mayoría bien diferenciados. Metástasis a los submaxilares y de la cadena yugular. Dejados a su suerte se vuelven expansivos y se hacen transfixiantes.
Ca. de Mejilla Pronóstico: Mejor en las formas exofíticas que las ulcerativas y en las localizaciones anteriores. Metástasis submaxilares.
Ca. de Encía y Reborde Alveolar Menos frecuente que los anteriores. Más frecuente en las zonas posteriores. Suelen confundirse con hiperplasias. En los rebordes superiores podría ser la exteriorización de un Ca. de seno.
Ca. de Encía y Reborde Alveolar En el margen gingival aparecen a nivel de la encía libre o de los rebordes desdentados siendo su primer signo la interferencia con la masticación y afectando el soporte de la prótesis. Invasión ósea en estadios tempranos de la enfermedad, por lo que se produce movilidad dentaria.
Ca. de Paladar Son más frecuentes los adenocarcinomas. Ulcerados o verrucosos, a menudo rodeado por zonas de leucoplasia clínica. En el pronóstico es más importante el tamaño de la lesión primaria y las metástasis que la ubicación. La lesión de la zona posterior se extiende hasta el velo y al rinofaringe. Las lesiones del paladar duro pueden extenderse al seno maxilar.
Ca. de Seno Maxilar Bucales: Odontalgias. Movilidad de piezas dentarias. Migración de piezas dentarias. Aumento de volumen. Trismus
Ca. de Seno Maxilar Nasales: Obstrucción nasal unilateral. Rinorrea unilateral. Epistaxis. Oculares: Protrusión ocular. Diplopia.
Ca. de Seno Maxilar Faciales: Asimetría facial. Compromiso de piel. Parestesia. Neurológicos: Sordera. Parálisis facial. Hemiplejia. Cefaleas.
Síntomas en Orden de Frecuencia Obstrucción nasal. Aumento de volumen geniano. Dolor local. Epistaxis. Aumento de volumen palatino o vestibular.
Tratamiento CEC Depende directamente del TNM e Histología. Tratamiento quirúrgico Extirpación local con margen de seguridad. Extirpación local más ganglios. Quimioterapia. Radioterapia.
Clasificación Sirve para planificar tratamiento Formular pronósticos Evaluar tratamientos Publicaciones
Clasificación TNM T 1 - tumor < 2 cm. T 2 - tumor 2 a 4 cm. T 3 - tumor > 4 cm. T 4 - tumor invade las estructuras profundas subyacentes
Clasificación TNM N - nódulos N 0 - no hay nódulos palpables. N 1 - nódulo único ipsilateral < 3 cm. N 2A - nódulo ipsilateral < 3a 6 cm. N 2B -nódulos ipsilaterales múltiples < de 6 cm. N 2C -nódulos contralaterales o bilaterales < 6 cm. N 3 - nódulo > 6 cm.
Clasificación TNM M - metástasis M 0 - no hay metástasis M 1 - hay metástasis
Estadiajes Estadios Designaciones de TNM I T 1, N 0, M 0 II T 2, N 0, M 0 III T 3, N 0, M 0 T 1-3, N 1, M 0 IV T 4, N 0, M 0 T 4, N 1, M 0 T any, N 2-3, M 0 T any, N any, M 1
CARCINOMA VERRUCOSO O DE ACKERMAN
Ca. Verrucoso de Ackerman Se presenta en mucosa bucal (+), laringe, fosas nasales, dorso de las manos, mucosa del pene o vulva, escroto. En boca asociado a masticación de tabaco y aspiración de rapé. La lesión va precedida de un área de leucoplasia, indolora.
Ca. Verrucoso de Ackerman Se localiza generalmente en: Paladar duro, reborde alveolar, mejilla yugal, lengua y encías. Hombres de 60 años. Se extiende sobre una extensa área de la mucosa, blando, el color varía de blanco a blanco rojizo. Formado por numerosas excrecencias papilares múltiples, con fisuras profundas entre ellas.
Ca. Verrucoso de Ackermann La ulceración no es un dato característico. Se caracteriza por la propagación lateral extensa. Pronóstico mejor que para el Ca. Epidermoide. Recidiva y metástasis poco frecuente.
Tratamiento Carcinoma Verrucoso Extirpación quirúrgica Pronóstico bueno.
CARCINOMA BASOCELULAR
Carcinoma Basocelular Tumor maligno de las áreas pilosas de la piel. Lesión localmente destructiva, no da metástasis (mayoría de los casos). Carcinoma de largo tiempo de evolución. Se presenta preferentemente en hombres de la 6ta década. Piel blanca y expuesta al sol. Localización: piel de cabeza, cuello y nariz.
Ca. Basocelular Comienza con pápula pequeña recubierta por epitelio suave algo traslúcido. Se ulcera, con bordes redondeados, lisos. Úlceras crónicas, pápulas ulceradas, lesiones escamosas. Sin tratamiento las lesiones infiltran tejido adyacente. No se presenta en mucosa bucal a menos que se trate de infiltración desde piel. En el Síndrome de Gorling Goltz se presentan estas lesiones.
Ca. Basocelular Tratamiento: Quirúrgico o radiante. Lesiones recidivantes, múltiples. Pronóstico: Bueno
MELANOMA
Melanoma Principal ubicación: paladar, mucosa alveolar. (77%) Área profundamente pigmentada, ulcerada, hemorrágica. Niveles de Clark. Melanoma bucal peor pronóstico. Infrecuente. (1% de 7500 Puskin)
Conducta a Seguir Examen cuidadoso Test de azul de toluidina Biopsia Derivación oportuna
METÁSTASIS EN BOCA
Características Generales Generalmente despues de los 50 años. La mayoría provenientes de adenocarcinomas. Asintomático Algunas simulan lesiones benignas de tejidos blandos. Anamnesis rigurosa. Solicitud de estudio imagenológico.
Metástasis Poco frecuente en la mucosa bucal. La mayoría proviene de adenocarcinoma. En encías se confunden con hiperplasias. Tienen el mismo patrón histológico que el tumor originario.
Tratamiento Cirugía Radioterapia - elementos radiantes de alta energía. - externa - interna: radioisótopos Quimioterapia - oral, endovenosa, intramuscular - tratamiento sistémico - post intervención: coadyuvante - preintervención: neoadyuvante
Complicaciones Son tantas y tan variadas que se necesitan de diferentes especialistas.
Conclusiones Anamnesis cuidadosa Observación atenta. Recordar que el CANCER ES SIMULADOR Tener presente diagnósticos diferenciales más habituales. Estudio de imágenes. Interconsultas.
Gracias por su atención.