BIGLIANI/ FLATOW LA SOLUCIÓN COMPLETA DE HOMBRO Técnica Quirúrgica para Fracturas de Húmero en 4 fragmentos
BIGLIANI/FLATOW LA SOLUCIÓN COMPLETA EN LA ARTROPLASTIA DE HOMBRO TÉCNICA QUIRÚRGICA Instrumentación y técnica Quirúrgica desarrollada en colaboración con: Louis Bigliani, MD Jefe del Departamento de Ortopedia Director del Servicio de Cirugía del Hombro Centro médico Hospitalario Columbia-Presbyterian CONTENIDO TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL EN 4 FRAGMENTOS CON EL SISTEMA DE ARTROPLASTIA DE HOMBRO BIGLIANI / FLATOW Introducción......................2 Posición del paciente..............3 Incisión y exposición...............3 Preparación Humeral...............5 Implantación....................10 Unión de las tuberosidades........12 Cierre..........................14 Extracción de la Cabeza Humeral....14 Manejo Postoperatorio............15 New York. Evan Flatow, MD. Jefe del departamento de cirugía del Hombro. Centro Médico Mount Sinai New York 1
INTRODUCCIÓN Una Hemiartroplastia está indicada cuando no es posible o impracticable el rescate de la cabeza humeral. Este es el caso de la mayoría de fracturas de la porción superior del húmero, y en las fracturas que afectan en más del 40% a la misma. En la típica o clásica fractura en 4 fragmentos (Fig.1), el fragmento de la cabeza humeral está separado de la diáfisis y de ambas tuberosidades, y dislocada fuera de la glenoide. El Troquiter y el Troquin pueden estar unidos o divididos el uno del otro, y a su vez separados del fragmento cefálico. La cabeza está desprovista de todas las inserciones de tejidos blandos, aumentando la posibilidad de necrosis avascular. Es por esto que la hemiartroplastia está aconsejada en pacientes mayores. En pacientes jóvenes es recomendable abordar este tipo de casos con métodos más conservardores, como la fijación interna. En las fracturas en 3 fragmentos (Fig.2), la cabeza y una de las dos tuberosidades (habitualmente la menor, o Troquin) estan unidas, y ambos fragmentos están separados de la diáfisis y de la otra tuberosidad. La mayoría de las fracturas en tres fragmentos son tratadas mediante fijación interna. Sin embargo, en algunos casos en los que el paciente tiene un hueso muy osteoporótico, puede resultar difícil una adecuada fijación que asegure una movilidad temprana. En estos casos, una hemiartroplastia puede ser un procedimiento muy satisfactorio. Cabeza Humeral con Tuberosidad Menor Tuberosidad Mayor Cabeza Humeral Tuberosidad Mayor Tuberosidad Menor Tronco Humeral Fig. 2 Tronco Humeral El objetivo principal de una hemiartroplastia en fracturas, es reemplazar la cabeza humeral con un componente protésico, recomponer el manguito de los rotadores, y reconstruir así mismo las tuberosidades, uniéndolas a la diáfisis y a la prótesis. Fig. 1 2
POSICIÓN DEL PACIENTE La posición del paciente es especialmente importante en la Artroplastia Total de Hombro. Coloque al paciente en posición silla de playa con el tronco elevado a 60º y con las rodillas flexionadas. (Fig 3) Utilice un soporte cefálico que permita la retirada de la porción de la mesa operatoria destinada al apoyo de la Cabeza, con lo que el hombro pueda quedar completamente libre y fácilmente movilizable durante la intervención.un soporte universal de brazo, independiente de la mesa operatoria, permitirá la colocación del hombro en cualquier posición durante el transcurso de la intervención. Fig. 3 INCISIÓN Y EXPOSICIÓN Marque con un rotulador la clavícula, el acromion y la coracoide como referencia inicial. La incisión se inicia en un punto situado inmediatamente por encima de la clavícula y hacia el coracoide.extienda la incisión a lo largo del surco deltopectoral y hacia el área de inserción del músculo deltoide en el húmero. (Fig 4) La maniobra de separación de la porción proximal del Deltoides se realiza con mayor facilidad colocando el brazo en abducción y rotación externa. Identifique y diseccione el intervalo entre el músculo pectoral mayor y la vena cefálica. Retracte la vena cefálica medialmente, o preferiblemente, de modo lateral, ya que esto permitirá minimizar el riesgo de sangrado del músculo Deltoide o de la misma vena cefálica. Diseccione con cuidado, parcialmente o completamente, la inserción del músculo pectoral mayor, con el fin de evitar el extremo del tendón del bíceps. Señale el músculo pectoral mayor con una sutura para que pueda ser identificado fácilmente en la unión posterior. Recoloque el retractor distal medial bajo el músculo pectoral mayor. Libere cualquier adhesión entre el Deltoide y el tensor de los músculos (coracobraquial y el extremo corto del bíceps) y desarrolle un plano entre el tensor de dichos músculos y el Húmero. Reposicione el retractor proximal medial bajo el músculo coracoideo.(fig: 5). Fig. 5 Fig. 4 3
Al abordar la fractura, tanto el fragmento de la diáfisis como el de la cabeza pueden estar en una posición medial, lo cual puede distorsionar la orientación del cirujano. Si la cabeza está dislocada en la axila inferior y hacia el músculo subscapular, palpe el coracoide para determinar el intervalo correcto. Debemos realizar una disección precavida para evitar daños a las estructuras neurovasculares, lo que quizás nos obligue a una liberación adicional del tendón pectoral. Así mismo, palpe los fragmentos cuidadosamente para identificar los bordes o aristas y evitar así daños neurovasculares. Los pacientes con este tipo de fracturas requieren un buen estudio preoperatorio. La tuberosidad menor estará colocada de manera medial hacia el tendón del biceps, y la tuberosidad mayor estará orientada de manera lateral y posterior. Ambas tuberosidades pueden ser movilizadas tanto desde el lado de la diáfisis como desde el surco bicipital. Pase unas suturas del número 5 alrededor de ambas tuberosidades para un mejor control de los fragmentos. A continuación exponga la diáfisis humeral y evalúe la situación. Libere las tuberosidades de cualquier tejido blando. Si las tuberosidades todavía están unidas, deberían ser cosidas juntas. Si existiera una fisura entre las tuberosidades, sepárelas de manera definitiva para coserlas de nuevo. Divídalas en el punto donde exista dicha fisura, que comúnmente se encuentra justo en el punto lateral del surco bicipital. Coloque suturas alrededor de la tuberosidad menor, y aíslela con una unión al subescapular. Evalúe el tendón de bíceps. Si éste es defectuoso o está desgastado por el contacto con los fragmentos bruscos del hueso, considere la posibilidad de liberarlo. Algunos cirujanos creen que puede ser una fuente de dolor, y podría pegarse a la fractura o causar rigidez. Sin embargo, si el surco bicipital no esta comprometido, es preferible mantener a salvo el tendón. Palpe e identifique el nervio axilar por debajo del músculo subescapular con el fin de asegurarse que está libre y bien visible. A continuación saque el tejido capsular que sea necesario y así poder evitar cualquier adherencia o cicatrización. Podría ser necesario liberar parcialmente el músculo subescapular. De la misma manera, libere también de manera parcial, el Troquiter y el manguito de los rotadores. Si alguno de los fragmentos de la superficíe articular está todavía unido al Troquiter, extráigalo utilizando una gubia. Pase unas suturas alrededor de la tuberosidad mayor, y aíslelo al manguito de los rotadores. Con las tuberosidades retraídas, succione el canal humeral con el fin de realizar una buena limpieza. 4
PREPARACIÓN HUMERAL En la medida de lo posible, el objetivo principal en la preparación humeral, es colocar la superfície articular de la prótesis en el lugar preciso que ocupaba antes de la fractura. Deben tenerse muy en cuenta las relaciones anatómicas entre el hueso, las inserciones del manguito de los rotadores, y la tensión en los tejidos blandos.. FRESADO DEL CANAL MEDULAR Ensamble la fresa del diámetro adecuado al Mango en T. Existen tres posiciones: Avance, Neutro y Retroceso. Para empezar a fresar el orificio de entrada, use la posición Avance. (Fig 6) Ensamble ahora la fresa Intramedular del mismo diámetro en el Mango en T y empiece a fresar el canal medular manualmente. (Fig 7) Utilice las fresas largas progresivamente en incrementos de 1 mm hasta notar la resistencia en la pared cortical. Continúe fresando hasta la longitud apropiada que aparecerá indicada en la misma fresa. La profundidad corresponderá a la profundidad del Vástago elegido. Estas fresas tienen puntas redondeadas y alargadas para lograr una buena conducción a través del canal y prevenir al mismo tiempo la obstrucción en la cortical ósea. Saque el Mango en T y la última fresa utilizada. Nota: Si usa un Vástago humeral de 60 mm de longitud, utilice únicamente las fresas cortas. Fig. 6 Fig. 7 5
SELECCIÓN DE LA CABEZA HUMERAL El sistema Bigliani/Flatow dispone de cabezas Offset o Standard. Seleccione la medida de la cabeza Humeral comparando la cabeza provisional con la cabeza original fracturada del paciente. (Fig.8). A continuación acople la cabeza provisional elegida al Vástago INSERCIÓN DEL VÁSTAGO PROVISIONAL Una vez ensamblado el Vástago provisional elegido al Extractor /Impactador, apriete el disco blanco de plástico con el fin de evitar holguras. En la mayoría de fracturas, la cabeza humeral se separará limpiamente del calcar medial, dejando suficiente porción de calcar como para determinar la altura apropiada del componente. Si este es el caso, valore la altura adecuada y la retroversión conveniente de los componentes protésicos mediante un posicionamiento del fragmento de la cabeza en el tronco humeral.(fig 10). Fig. 8 provisional y vuelva a compararlos junto al fragmento fracturado. (Fig 9). Extraiga la cabeza provisional. Fig. 10 Posteriormente inserte el Vástago provisional en el interior del canal hasta que el collar contacte con la porción que queda del calcar. (Fig 11). Fig. 9 Fig. 11 6
Seleccione la cabeza humeral provisional más parecida al tamaño, o radio de curvatura, de la cabeza original. Si el calcar está fragmentado o no existe calcar, determine la altura adecuada reduciendo los fragmentos de las tuberosidades hacia la tronco humeral y ajustando la altura del componente humeral hasta que las tuberosidades estén justo replegadas bajo el collar. (Fig 12). La altura será más fácil de determinar si existe una punta o arista en la tuberosidad mayor.habitualmente, la cabeza humeral se desplaza 2 o 3 milímetros por debajo de esta arista del Troquiter. Los fragmentos de ambas tuberosidades deberían sobresalir del fragmento metáfisario alrededor de 5 mm si la unión ósea ha sido posible. Mida la distancia entre la línea de la fractura diafisaria y el collar del Vástago humeral. (Fig 13). Otra posibilidad para determinar la altura de la prótesis es seleccionar una altura de la cabeza que permita una laxitud adecuada. Saque el Extractor/ Impactor y ensámblelo a la cabeza provisional adecuada. Coloque un pin de captura en la Cabeza Humeral provisional. (Fig 14). Reduzca la articulación, y compruebe la laxitud intentando trasladar la cabeza. La laxitud deseada se consigue cuando, con una leve presión, la cabeza se traslada aproximadamente un 50% del diámetro de manera posterior e inferiormente. Marque la posición de las aletas en el hueso, y anote la altura en el tronco humeral. A continuación saque la cabeza provisional. Use estas referencias o señales para guiar el posicionamiento de los implantes definitivos. Fig. 12 Fig. 13 Cabeza Offset Provisional Pin de Captura Fig. 14 7
Utilice los Pins de alineamiento para verificar la retroversión del Vástago. Esto es especialmente necesario en aquellos casos en que las señales en las fracturas están comprometidas. Vuelva a acoplar el Vástago humeral al Impactador/Extractor. En éste, existen dos orificios, a 20º y 40º que están destinados a alojar los Pins de alineamiento. Con el codo flexionado a 90º, inserte los Pins y haga coincidir el antebrazo entre ellos. Para conseguir la retroversión correcta, el antebrazo debe situarse entre los 20º y los 40º (Fig 15). Si se desea, se puede modificar la retroversión en función de las necesidades. (Fig 16) Fig. 15 Pins de Alineamiento Fig. 16 La disposición de los orificios a 20 y 40 en el Insertor/Extractor Humeral, permiten asegurar una correcta retroversión. Vástago provisional 8
Saque el Vástago provisional del Impactador/Extractor y vuelva a ensamblar la cabeza provisional a dicho Vástago. Si la anatomía obliga al collar del Vástago provisional a colocarse de manera excéntrica, la cabeza humeral podría transmitir tensión asimétrica al manguito de los rotadores. Esto sugiere el uso de una cabeza Offset. Ajuste esta cabeza Offset rotándola de tal modo que encuentre la posición idónea y se asiente correctamente en el calcar medial. El emplazamiento ideal de la prótesis sería aquel que nos permitiese centrar la cabeza con respecto al manguito de los rotadores. (Fig 17) Como punto de referencia, recuerde cual de las marcas en la cara del reloj de la Cabeza Offset provisional, coincide con las aletas del Vástago. (Fig 18) Reduzca la articulación y lleve a cabo un ensayo de movilidad. A continuación extraeremos nuevamente el Vástago humeral provisional y la Cabeza Humeral. Fig. 18 Fig. 17 Realice dos orificios a través del hueso en el tronco humeral desde la zona medial hacia el surco bicipital. Después, realice tres o cuatro orificios más desde la zona lateral hacia el surco bicipital. Introduzca un hilo de sutura del nº 5 a través de cada uno de los orificios. 9
IMPLANTACIÓN Si utilizamos la opción modular con una cabeza standard, acople la cabeza humeral al Vástago Humeral definitivo e impáctelos de manera que queden firmemente unidos. (Fig 19). Si por el contrario, hemos elegido una Cabeza Humeral Offset, existen dos maneras de ensamblar el componente al Vástago Humeral. 2. Otra posibilidad consiste en utilizar las pinzas destinadas para insertar la Cabeza Humeral teniendo en cuenta Fig. 19 Fig. 20 Impactor Cabeza Humeral 1. Con la cara visible del implante Offset en la posición de reloj, coloque el Vástago humeral de tal modo que las señales previamente marcadas coincidan. (Fig 20). A continuación, ensamble ambos componentes y dé unos golpes con la maza y el impactor de la Cabeza. que la marca "MAX" coincida con la señal previamente realizada. (Fig: 21). Verá que la marca "MAX" se encuentra en las "6" de un hipotético reloj. Esto le ayudará a definir la posición correcta de la Cabeza de tal modo que las "12" serán el punto de referencia opuesto a la señal "MAX". Use las protecciones de goma en las pinzas para una sujeción correcta. Coloque con cuidado la Cabeza humeral haciendo coincidir las marcas que anunciábamos, e impacte la Cabeza con el impactor de la Cabeza y la maza. Esté seguro de que la Cabeza está firmemente unida al Vástago. Gomas protectoras Insertor de la Cabeza Humeral Fig. 21 10
También puede optar por cementar primero el Vástago Humeral, y a continuación insertar la Cabeza Humeral, pero siempre y cuando esté bien seguro de la altura a la que va a quedar colocado. Antes de introducir el cemento en el canal, inserte los componentes para comprobar nuevamente la posición y el asentamiento. Limpie el canal medular y séquelo. Inyecte el cemento en el interior del canal humeral. Ponga los dos componentes unidos previamente en el interior del canal humeral. Esté seguro de que el collar del componente está asentado en el calcar (Fig 22) Si no existiera calcar suficiente, inserte el Vástago Humeral hasta que el collar se sitúe a la altura predeterminada y por encima de la línea diafisaria de la fractura. (Fig 23) Esté seguro de que no existe un exceso de cemento sobresaliendo por el canal intramedular, ya que esto podría interferir con una potencial unión ósea entre las tuberosidades y la Diáfisis Humeral. Use una cucharilla para extraer cualquier exceso de cemento y para dejar bien limpia la zona de unión entre las tuberosidades y el tronco humeral. Es muy importante mantener los hilos bien separados con el fin de evitar confusiones a la hora de unir las suturas. Fig. 22 Fig. 23 11
UNIÓN DE LAS TUBEROSIDADES Después de que el cemento haya fraguado, use hueso esponjoso del fragmento de la cabeza original para rellenar el hueco entre el tronco humeral y las tuberosidades. Coloque hilos de sutura resistentes (nº 5 o nº 2) de manera transversal a través de las tuberosidades y a través de los orificios en el componente humeral de tal modo que, cuando se se estiren, las tuberosidades se reduzcan y permanezcan estables bajo la cabeza humeral.(fig 24). Deberíamos colocar dos suturas verticales mediales al surco bicipital para el Troquín, y de tres a cuatro suturas verticales laterales al surco bicipital para el Troquiter. Estas deben ponerse antes de cementar el Vástago Humeral. Las suturas verticales deberían atarse primero, y seguidamente las suturas transversas. (Fig 25) Fig. 26 El objetivo principal en la fijación de la tuberosidad es conseguir una estable superposición de la la tuberosidad hacia el tronco humeral. Use las suturas para Fig. 24 Las suturas verticales deben utilizarse también a través del húmero proximal para reforzar la reconstrucción y asegurar que las tuberosidades no emigrarán proximalmente. Las suturas también mantienen las tuberosidades en una relativa configuración de superposición al tronco humeral para que la unión ósea pueda ser satisfactoria. Fig. 27 Fig. 25 Fig. 28 12
reducir y estabilizar la tuberosidad mayor maniobrándola alrededor de la prótesis y en la posición apropiada (Fig 26). Seguidamente realice la misma operación para reducir la tuberosidad menor.(fig 27). Si las tuberosidades parecen abultadas, use una gubia para quitar el hueso que pueda obstruir un buen ajuste de los fragmentos (Fig 28). Si fuera necesario utilizar una fijación adicional, pase un cable de cerclaje alrededor de la inserción del manguito de los rotadores y hacia la tuberoridad mayor.(fig 29). Disponga el cerclaje cruzándolo inferiormente y pasándolo alrededor de la inserción del músculo subescapular en la tuberosidad menor. (Fig 30). A continuación, tense el cable firmemente. Compruebe la estabilidad y el rango de movilidad de la articulación (Fig 31). Si fuese necesario, añada más injerto óseo con el fin de rellenar cualquier espacio vacío. (Fig 32) Fig. 31 Fig. 29 Fig. 32 Fig. 30 13
CIERRE Si el tendón del biceps ha sido liberado, sutúrelo al tendón pectoral. A continuación irrigue la herida e inserte un redón de drenaje, siendo especialmente cuidadoso en evitar el nervio axilar. Cierre el tejido subcutáneo, y después la piel. EXTRACCIÓN DE LA CABEZA HUMERAL En el caso de que la Cabeza humeral debiera ser extraída, utilice el distractor específico para ello y deslícelo debajo de la superficie de la Cabeza humeral y haga palanca para sacarla. (Fig: 33). Este distractor también puede ser utilizado para sacar las Cabezas provisionales durante el proceso de pruebas. Pre-Op Distractor Humeral Fig. 33 Post-Op 14
MANEJO POST-OPERATORIO Durante el primer día inmediatamente posterior a la intervención, el paciente puede empezar a realizar una movilidad pasiva y asistida. Esto debería incluir ejercicios de péndulo en posición erecta, seguido de ejercicios de elevación en posición erecta y supina, y ejercicios externos con un bastón en posición supina y una leve abducción. La elevación pasiva en el plano de la escápula está limitada a la recomendación del cirujano o el rehabilitador. Si las tuberosidades estaban fragmentadas y osteoporóticas, una elevación en el plano escapular debería estar limitada cerca de los 90º o 100º, así como una leve rotación externa alrededor de los 10º a 20º. Si la reparación de las tuberosidades es segura, la elevación puede llegar hasta los 140º, y la rotación externa hasta los 40º. El paciente estará en descarga de 2 a 4 días después de la intervención, pero una vez fuera del hospital, debería continuar con ejercicios para lograr 140º de elevación y 40º de rotación externa. Los ejercicios activos empiezan después de 2 semanas, dependiendo de la patología. La rotación interna activa debería evitarse, aunque el músculo subescapular haya sido seccionado. Después de 6 semanas, podrían empezarse a realizar ejercicios de mayor resistencia. Estos ejercicios deberían hacer énfasis en la extensión y el balanceo de la articulación. El aumento progresivo de la resistencia deberá ser un objetivo a conseguir a medio plazo. 15
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