CAPÍTULO II: EL OJO HUMANO. 1.- EL OJO HUMANO. El ojo, o globo ocular, es el órgano que detecta la luz y la base del sentido de la vista. En la figura 2 puede observarse un diagrama del mismo. Figura 2: Diagrama del ojo [30]. Los rayos de luz que entran al ojo a través de la pupila son concentrados por la córnea y el cristalino para formar una imagen en la retina. La retina contiene millones de células sensibles a la luz, llamadas bastones y conos, que forman un mosaico de puntos sensibles, cada uno de los cuales puede ser excitado independientemente por un punto luminoso. Los conos requieren una luz relativamente brillante para su funcionamiento, pero pueden detectar muchos tonos y matices de color. Por el contrario, los bastones requieren muy poca luz, lo que los hace muy adecuados para la visión nocturna; sin embargo, no pueden discernir los colores. Las excitaciones nerviosas producidas en la retina, son transmitidas por los nervios ópticos en forma de impulsos nerviosos, hasta la corteza cerebral, donde se producen los estímulos inmediatos de las sensaciones y percepciones visuales [31]. De forma que, la información procedente de cada uno de los dos nervios ópticos es procesada en el cerebro para producir una única imagen coordinada. Las principales partes del ojo [31] se citan a continuación: Esclerótica: capa externa fibrosa de color blanquecino que recubre el globo ocular. Su función es la de proteger las estructuras sensitivas del ojo. Córnea: debido a su transparencia y curvatura regular, actúa como una lente convergente. Además de la función óptica, protege la superficie anterior del ojo frente a traumatismos. Coroides: situada entre la retina y la esclerótica. Se trata de una membrana conjuntiva muy rica en vasos, que reviste el globo ocular por dentro, cuya cara externa es negra y brillante (actúa como pantalla ante la luz). Su función principal - 11 -
es el aporte sanguíneo a las capas más externas de la retina. La parte posterior está perforada por el nervio óptico. Iris: situado detrás de la córnea, es una membrana coloreada y circular que posee una apertura central: la pupila. Su función principal es regular la cantidad de luz que entra a través de la pupila, contrayéndose y dilatándose rápidamente con los cambios de luminosidad. Retina: capa más profunda del ojo, donde realmente se realiza el proceso de la visión, debido a que es tejido neuroepitelial (parte del sistema nervioso central) y está conectada con el cerebro por el nervio óptico. Dentro de la retina, se pueden distinguir algunas zonas de gran importancia (figura 3): Papila o disco óptico: corresponde al punto de entrada del nervio óptico en la retina y también al punto por el cual entran en el ojo las arterias retinianas y salen las venas retinianas. Esta estructura forma el punto ciego del ojo, puesto que carece de células sensibles a la luz. Mácula: zona en la parte posterior de la retina, en la cual hay una mayor densidad de vasos sanguíneos y foto-receptores (conos), lo que hace que sea la zona de la retina especializada en la visión fina de los detalles. Sirve, entre otras cosas, para poder leer y distinguir las caras de las personas. Fóvea: depresión poco profunda de la retina situada en el polo posterior del ojo en el centro de la mácula. Es el área de la retina que proporciona la visión de más alta resolución y precisión. Figura 3: Retinografía que muestra la fóvea, la mácula y el disco óptico [9]. Cristalino: lente biconvexa situada detrás del iris. Su objetivo es lograr el enfoque preciso, proceso conocido como acomodación del ojo. Su forma es alterada por pequeños músculos que lo hacen más curvo para poder enfocar los objetos cercanos y lo achatan para poder enfocar objetos distantes. Incoloro y transparente al principio, va tomando poco a poco una coloración ambarina. Su índice de refracción aumenta con la edad. Cuerpo o gel vítreo: sustancia gelatinosa e incolora, que llena la parte posterior del globo ocular, entre la retina y la cara posterior del cristalino. Su función es - 12 -
protectora y de amortiguación, además, de mantener la forma del ojo y su presión interna. Humor acuoso: líquido transparente y fluido que ocupa el espacio existente entre el cristalino y la córnea. Sirve para nutrir y oxigenar las estructuras del globo ocular que no tienen aporte sanguíneo: la córnea y el cristalino. 2.- POSIBLES ENFERMEDADES. De entre las posibles enfermedades que pueden detectarse a través del estudio del fondo de ojo, destacan la retinopatía diabética, la retinopatía en bebés prematuros, el glaucoma y la degeneración macular. 2.1.- RETINOPATÍA DIABÉTICA. La retinopatía diabética (RD) es una complicación de la diabetes (enfermedad que afecta a la capacidad del organismo de usar y almacenar apropiadamente el azúcar) y una de las causas principales de la ceguera. Estudios revelan que la incidencia de ceguera es 25 veces superior en personas con diabetes que en la población general. El alto nivel de glucosa en la sangre puede dañar los vasos sanguíneos de la retina, originado así la RD [10]. (a) (b) Figura 4: (a) Imagen vista por una persona con visión normal. (b) Misma imagen vista por una persona con retinopatía diabética. [10] 2.1.1.- Lesiones asociadas a la retinopatía diabética. Tras la exploración completa y correcta del fondo de ojo, en la RD se pueden distinguir las siguientes lesiones [2] [31]: Microaneurismas: primera lesión que aparece y se observa en forma de pequeños puntos rojos. Se trata de pequeñas áreas de inflamación que parecen ampollas en las paredes de los vasos sanguíneos de la retina. Los microaneurismas pueden resolverse con el paso del tiempo o pueden permanecer estables durante largos periodos. Hemorragias intra-retinianas: se producen por la rotura de los microaneurismas o de los capilares y pueden presentar distinto aspecto según la capa de la retina en la que aparezcan. Las hemorragias puntiformes, que se confunden fácilmente con los microaneurismas, son de localización profunda; mientras que, las hemorragias en llama están localizadas de forma más superficial en la capa de fibras nerviosas. - 13 -
Exudados duros: aparecen como imágenes irregulares, blanco-amarillentas, y con bordes bien delimitados. Son significativos cuando empiezan a acumularse en la mácula formando anillos, estrellas o placas compactas. Se corresponden con segregaciones venosas de material lipídico en las capas intermedias de la retina. Exudados blandos o focos blancos algodonosos: aparecen como imágenes irregulares, blanquecinas y con bordes mal delimitados. Se deben a los infartos de los capilares retinianos. Alteraciones venosas: la principal alteración es el arrosariamiento, llamado así por la peculiar forma del capilar con zonas sucesivas de dilatación y estrechamiento, parecido a un rosario. Su aparición indica un mayor riesgo de evolución de la RD. Las lesiones mencionadas pueden observarse de forma esquemática en la figura 5. Figura 5: Retina con retinopatía diabética [31]. 2.1.2.- TIPOS DE RETINOPATÍA DIABÉTICA Existen dos tipos de retinopatía diabética [31]: la no proliferativa y la proliferativa. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP). La RDNP, comúnmente conocida como retinopatía de fondo, es la fase inicial, en la cual los pequeños vasos sanguíneos de la retina pierden sangre o líquido. Esta fuga de fluido provoca la inflamación de la retina o la formación de depósitos llamados exudados. Muchas personas con diabetes padecen RDNP leve, que por lo general no afecta a la visión. Cuando la vista se ve afectada es como resultado de un edema macular, una isquemia macular o ambos: Un edema macular es la inflamación o engrosamiento de la mácula. La inflamación es ocasionada por la fuga de fluido de los vasos sanguíneos y supone la causa más común de la pérdida de vista debido a la diabetes. La pérdida de vista puede ser leve o grave, pero aún en los peores casos siempre se mantiene la visión periférica. - 14 -
Una isquemia macular ocurre cuando se cierran los vasos sanguíneos pequeños (capilares). La visión se nubla porque la mácula ya no recibe suficiente sangre para funcionar de forma apropiada. Retinopatía diabética proliferativa (RDP). La RDP está presente cuando nuevos vasos sanguíneos anormales (neovasos) comienzan a aumentar en la superficie de la retina o del nervio óptico. La causa principal de RDP es el cierre generalizado de los vasos sanguíneos, lo que provoca que varias partes de la retina dejen de recibir sangre. Estas áreas envían señales al cerebro para que haga crecer nuevos vasos sanguíneos. Sin embargo, estos vasos no proporcionan un riego normal de sangre, y con frecuencia los acompaña un tejido fibroso que puede causar un desprendimiento o arrugamiento de la retina. La RDP puede producir pérdida de la vista de las siguientes formas: Hemorragia de vítreo: los nuevos vasos sanguíneos son frágiles y pueden sangrar dentro del gel vítreo. Si la hemorragia es pequeña, es posible que la persona vea solamente unas pocas manchas oscuras flotando. Una hemorragia muy grande puede bloquear la visión totalmente, aunque por sí sola no causa pérdida de la vista, ya que cuando la sangre desaparece, la agudeza visual puede volver a su estado anterior si la mácula no está dañada. Desprendimiento de la retina por tracción: cuando existe RDP, el tejido fibroso asociado a los neovasos puede encogerse, arrugando así la retina y sacándola de su posición normal. El arrugamiento macular puede producir distorsión visual. Si la mácula o un área grande de la retina se desprende, puede producirse una pérdida de la vista grave. Glaucoma neovascular: el cierre extenso de los vasos sanguíneos en la retina puede, en ciertas ocasiones, producir un crecimiento de vasos anormales en el iris que bloquea el paso normal y constante del vítreo fuera del ojo. En este caso, la presión en el ojo aumenta dando lugar al glaucoma neovascular, una enfermedad grave que produce daños en el nervio óptico. En el apartado 2.3 se describe con mayor profundidad el glaucoma y sus diferentes tipos. 2.2.- RETINOPATÍA DE BEBÉS PREMATUROS. La retinopatía del prematuro, del inglés retinopathy of prematurity (ROP), es una enfermedad ocular provocada por el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos de la retina en la etapa de formación del feto [11]. Esta enfermedad se da en algunos niños que nacen prematuramente. El aporte de sangre a la retina comienza a las 16 semanas de gestación. A partir del nervio óptico, los vasos se desarrollan hacia los bordes del globo ocular hasta el momento del nacimiento. En los prematuros, este crecimiento normal se ve interrumpido y comienzan a crecer vasos anormales (figura 6). Con el tiempo, este crecimiento de los vasos produce una cicatriz de tejido fibroso que se adhiere a la retina y al gel vítreo. Se forma un anillo que puede - 15 -
extenderse 360 grados alrededor en el interior del ojo, lo que puede ocasionar un desprendimiento de la retina y, en algunos casos, la ceguera [32]. Figura 6: Vascularización insuficiente de la retina del recién nacido prematuro [11]. La incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad de gestación y al peso en el momento del nacimiento. Los menores de 1.000g suelen tener mayor frecuencia y formas más graves de la enfermedad [12]. Aunque, se ha descubierto una conexión entre los prematuros que reciben altos niveles de oxígeno y la ROP, ya que en el pasado el uso rutinario de oxígeno en exceso para tratar a los bebés prematuros estimulaba el crecimiento vascular anormal, parece existir diferentes factores que pueden ser responsables de la enfermedad. Entre estos se encuentran, aparte del peso bajo al nacer y la edad de gestación: niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre, anemia, transfusiones de sangre, hemorragias cerebrales e hipoxia 1 crónica en el útero. El pensamiento actual es que la retinopatía en bebés prematuros es causada por la combinación de varios factores, algunos de los cuales ocurren en el útero y otros después del nacimiento [33] [34]. Los avances en medicina perinatal y la presencia de las unidades de cuidados intensivos neonatales han incrementado de forma importante la supervivencia de los prematuros, sin embargo, al aumentar el número de bebés muy prematuros, se incrementa el número de casos de ROP. En la mayoría de los casos, los bebés con ROP se recuperan sin presentar problemas visuales duraderos, en ellos la enfermedad se resuelve de manera natural; mientras que, aproximadamente 1 de cada 10, desarrollará una enfermedad de la retina más severa, que puede llevar a problemas de visión graves o ceguera [33]. Por lo tanto, el factor más importante en el pronóstico de la ROP es la detección y el tratamiento temprano. 1 Hipoxia: falta de oxígeno. - 16 -
La detección precoz se consigue mediante el examen del fondo de ojo. En pacientes con ROP se presta principal atención a los vasos sanguíneos, tanto a su calibre como al grado de sinuosidad o tortuosidad y se comparan con unos diagramas (figura 7a). En la figura 7a, se representan 25 posibilidades de un mismo fondo de ojo. El dibujo inferior de la izquierda representa el fondo de ojo normal. Ascendiendo por la primer columna se va acentuando la tortuosidad, mientras que, siguiendo la fila inferior hacia la derecha va aumentando el calibre vascular. Se considera "enfermedad plus" cuando el calibre de los vasos llega al tercer dibujo de la fila inferior o cuando la tortuosidad vascular se acentúa más allá del tercero de la primera columna hacia arriba [35]. La figura 7b es un ejemplo de ROP con enfermedad plus. Figura 7: (a) Diagrama comparativo que relaciona tortuosidad y diámetro vascular [35]. (b) ROP con enfermedad plus [11]. 2.3.- GLAUCOMA. El glaucoma es una enfermedad ocular en la que se produce un daño en el nervio óptico del ojo, producido principalmente por una presión intraocular elevada. Esta lesión se traduce en una pérdida del campo visual o, en el caso de que el nervio óptico quede atrofiado, la ceguera. En este caso, la visión que se pierde por la enfermedad no se puede recuperar [13]. Figura 8: Imagen 4a vista por una persona con glaucoma [13]. - 17 -
2.3.1.- TIPOS DE GLAUCOMA. Existen varios tipos de glaucoma [31], que dependen de la causa que los origina. Los más frecuentes son: el glaucoma de ángulo abierto y el glaucoma agudo de ángulo cerrado. Glaucoma de ángulo abierto. El humor acuoso entra y sale continuamente de la denominada cámara anterior (espacio entre el cristalino y la córnea), alimentando los tejidos a su alrededor. El líquido sale de la cámara anterior a través del ángulo abierto, donde se unen la córnea y el iris (véase el diagrama a continuación, figura 9). Cuando el líquido llega al ángulo, fluye a través de una red o malla esponjosa, parecida a un colador, y sale del ojo. En ocasiones, cuando el líquido llega al ángulo, pasa muy lentamente a través de esta malla esponjosa. Al acumularse este líquido, la presión dentro del ojo aumenta hasta llegar a un nivel que puede dañar al nervio óptico. Cuando el nervio óptico se daña por el aumento de la presión, puede causar glaucoma de ángulo abierto. Por esta razón es importante controlar la presión dentro de los ojos. Figura 9: Salida del humor acuoso por el ángulo abierto [13]. Glaucoma de ángulo cerrado. Se produce debido a una gran elevación de la presión intraocular de forma súbita. Esto provoca la aparición brusca de síntomas como: dolor importante del ojo afectado, enrojecimiento, disminución de la visión, etc. Este tipo de glaucoma se presenta en ojos con una anatomía específica, donde la zona por la que sale el líquido que circula dentro del ojo es muy estrecha; en determinadas circunstancias se puede cerrar totalmente, con lo que se impide la evacuación del humor acuoso y el aumento de la presión intraocular. - 18 -
2.4.- DEGENERACIÓN MACULAR. Se conoce como degeneración macular [14] a los daños de la mácula o a la descomposición de la misma debida al envejecimiento. Es una enfermedad que afecta a la visión central clara que se necesita para realizar las actividades en las que hay que ver directamente hacia delante como la lectura, la costura o conducir. La degeneración macular por sí sola no acaba en la ceguera total. Las personas continúan disfrutando de un cierto grado de vista útil y son capaces de valerse por sí mismas. Figura 10: Imagen 4a vista por una persona con degeneración macular [14]. 2.4.1.- Tipos de degeneración macular. Los dos tipos más comunes de degeneración macular [31] debida al envejecimiento son la "seca" y la "húmeda". Degeneración macular seca (atrófica). La degeneración macular seca se produce cuando las células de la mácula sensibles a la luz se van deteriorando lentamente, haciendo que la visión central se nuble gradualmente en el ojo afectado. Degeneración macular húmeda (exudativa). La degeneración macular húmeda ocurre cuando se crean vasos sanguíneos anormales detrás de la retina que comienzan a crecer debajo de la mácula. Estos nuevos vasos tienden a ser muy frágiles y frecuentemente gotean sangre y otros líquidos, que levantan la mácula de su lugar normal en el fondo del ojo, dañándola rápidamente. 3.- IMÁGENES DE FONDO DE OJO: EXTRACCIÓN. Se denomina exploración de fondo de ojo a la visualización del polo posterior del globo ocular, que incluye retina, disco óptico, coroides y vasos sanguíneos. El estudio del fondo de ojo, necesario para la detección de patologías oculares, se realiza de manera habitual con oftalmoscopia. La oftalmoscopia directa presenta una sensibilidad muy baja, incluso en manos de expertos, y desciende por debajo de los niveles aceptables cuando la realizan médicos no expertos. Por ello y gracias a los últimos avances, la retinografía digital se - 19 -
presenta como un método idóneo, coste-efectivo, que alcanza cifras que cumplen los criterios de Saint Vincent (un 80% de sensibilidad y un 95% de especificidad), incluso con retinógrafos no midriáticos 2. Los retinógrafos digitales proporcionan archivos duraderos, que permiten diferir la interpretación del momento de realización de la prueba, enviarse a larga distancia y ser procesados para mejorar su calidad. Los métodos disponibles para la obtención de la retinografía digital son, el anteriormente citado, retinógrafo no midriático y el retinógrafo midriático. El retinógrafo no midriático permite obtener, con una técnica simple y sencilla, fotografías de calidad a partir de pupilas de tamaño superior a 4 mm, por lo que, puede usarse por diferentes profesionales. Esta técnica se reserva para pacientes que no necesitan dilatar sus pupilas. El retinógrafo midriático precisa la dilatación de las pupilas, y la técnica es algo más compleja, aunque proporciona imágenes de mayor calidad; por ello, su uso debe reservarse a los oftalmólogos [2]. Figura 11: Extracción del fondo de ojo mediante un retinógrafo no midriático [36]. 2 Los retinógrafos no midriáticos son aquellos en los que no es necesario dilatar previamente la pupila. - 20 -