Planes Platino / Platinum Plans Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10% Beneficios Beloit One Platinum 15 / 30 Deducible (Individual / Familiar) $500 / $1,000 Coaseguro 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $1,500 / $3,000 e-visits $10 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $15 / $30 Copago de Cuidados Urgentes $30 Copago de Cuarto de Emergencia $75 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $15 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No
Planes Oro / Gold Plans Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20% Beneficios Beloit One Gold 30 / 60 Deducible (Individual / Familiar) $1,000 / $2,000 Coaseguro 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $4,500 / $9,000 e-visits $20 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $30 / $60 Copago de Cuidados Urgentes $60 Copago de Cuarto de Emergencia $100 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $30 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No
Planes Plata / Silver Plans Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30% Beneficios Beloit One Silver Deductible Beloit One Silver 20 / 60 Beloit One Silver 40 / 90 Deducible (Individual / Familiar) $2,000 / $4,000 $5,000 / $10,000 $4,000 / $8,000 Coaseguro 30% 0% 50% Gasto Máximo de su Bolsillo $4,900 / $9,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $10 $20 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $20 / $60 $40 / $90 Copago de Cuidados Urgentes $60 $90 Copago de Cuarto de Emergencia $150 $300 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $20 $40 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $30 / $70 / $200 $10 / $50 / $100 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? Si No No (Cuenta de ahorros para gastos médicos)
Planes Bronce / Bronze Plans Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40% Beneficios Beloit One Beloit One Bronze HSA Bronze 55 / 150 Deducible (Individual / Familiar) $5,400 / $10,800 $5,600 / $11,200 Coaseguro 50% 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,400 / $12,800 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $25 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $55 / $150 Copago de Cuidados Urgentes $150 Copago de Cuarto de Emergencia $500 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $55 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $20 / $60 / $120 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Si No
Planes Catastróficos / Catastrophic Plans Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos Beneficios Beloit One Catastrophic Deducible (Individual / Familiar) $6,600 / $13,200 Coaseguro 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,600 / $13,200 e-visits Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) Copago de Cuidados Urgentes Copago de Cuarto de Emergencia Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Sin Beneficio $0** / Ninguno* No ** Solamente aplica para las tres primeras visitas con Médico (PCP), luego deducible, luego coaseguro aplicarán.
Opcional Dental Familiar Beneficios para Adultos Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 20% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años) Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 30% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo espera de 24 meses es cumplido.