Estratificación del riesgo cardiaco en un programa de Rehabilitación Cardiaca
Enfermedades Cardiovasculares: Una epidemia mundial Primera causa de muerte en el mundo occidental y paises desarrollados. Para el 2020 la primera en todo el mundo. La enfermedad coronaria es la responsable de la mayoria de las muertes cardiovasculares. La HTA es la enfermedad cardiovascular mas frecuente. El objetivo de la práctica médica debe ser el control de los factores de riesgo y la prevención.
Rehabilitación cardiaca Que es? Conjunto de medidas terapéuticas para el cuidado integral de los pacientes con ECV Indicación Clase I en pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca ( AHA-ACC)
Rehabilitación Cardiaca Objetivos Lograr beneficios psicológicos, fisiológicos y sintomáticos para el paciente, con un nivel de riesgo aceptable. - MINIMIZAR RIESGOS - MAXIMIZAR BENEFICIOS
Programa de Rehabilitación cardiaca Componentes
Indicaciones Rehabilitación Cardiopatía isquémica crónica: Infarto. Cirugia revascularización. ICP. Angina crónica estable. Isquemia silente. Trasplante cardiaco o cardiopulmonar. Post cirugia valvular. Cardiopatías congenitas. Arritmias ventriculares. Portadores MP y DAI. Arteriopatía periférica. Insuficiencia Cardiaca compensada. Miocardiopatías.
Evaluación médica inicial Ergometria ECG de reposo de 12 derivaciones Historia clínica: - Antecedentes Cardiovasculares y FR. - Sintomatología y Capacidad Funcional. - Medicación actual. - Historia deportiva. - Otros antecedentes: Pulmonares, osteoarticulomusculares, neurologicos, endocrinos. - Historia social, laboral, familiar, psicológica.
Prueba de esfuerzo Condiciones
Prueba de esfuerzo Contraindicaciones ABSOLUTAS RELATIVAS -IAM reciente -A.Inestable -Arritmias severas -E.Ao severa sintomática -I.Cardiaca -E.Pulmonar -Peri o miocarditis aguda -Disección aórtica -Incapacidad física o psíquica -EAo moderada -A.electrolíticas -TAS > 220mmHg -TAD > 110 mmhg -Arritmias ventriculares -MHO -Bloqueo AV de 2º grado
Prueba de esfuerzo Criterios de mal pronóstico Síntomas ( disnea o angor) F.C. < 100 lpm al comienzo de la positividad ST > 0.2 mv Isquemia poststop > 5 minutos ST durante el test Inversión de la onda U T.V. Caída de la TAS > 10 mmhg al subir de escalón
Evaluación médica inicial Ergometria - Capacidad de ejercicio basal (METS). - Respuesta hemodinámica al ejercicio (FC, TA). - Sintomatología de esfuerzo. -Arritmias de esfuerzo. -Isquemia electrocardiográfica de esfuerzo, sintomática o silente. -Prescripción ejercicio. Proximas visitas: * Objetivar mejoría o progresión * Prescripción del ejercicio.
Ejercicio físico Riesgos-Mortalidad - Aparentemente sanos: 1:565.000 personas/hora - Antecedentes cardiopatía: - 1:60.000 personas/hora Circulation 1990
Riesgo de IAM durante la actividad física 7 veces más frecuente que la muerte súbita 5-20% post ejercicio inmediato (1 hora) Mayor riesgo en personas que no ejercitan de forma regular
Efectos del entrenamiento sobre el aparato cardiovascular Reducción FC reposo y submáximas Reducción TA reposo y ejercicios submáximos Menor gasto cardiaco en ejercicios submáximos Disminución de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas en reposo y ejercicios submáximos Reducción del tono simpático y aumento del tono vagal. Incremento capacidad aeróbica. Aumento umbral isquémico Aumento umbral fibrilatorio Aumento de circulación colateral Efectos beneficiosos
Estratificación de riesgo La evaluación pronóstica de futuros eventos cardiovasculares y de morbilidad durante el primer año después de un evento coronario o tras la realización de cirugía cardiaca o revascularización coronaria
Estratificación de riesgo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar BAJO RIESGO (Todos los criterios presentes) Función ventricular normal (FE > 50%) Ausencia de arritmias complejas Infarto, cirugia o ICP no complicados y sin sintomas o signos de isquemia. Respuesta TA normal al ejercicio Ausencia de angina en esfuerzo o recuperación SF ergometria superior a 7 METS
Estratificación de riesgo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar RIESGO INTERMEDIO Disfunción ventricular izquierda moderada (FE > 40%) Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina) a niveles medianos de ejercicio (5-7 METS) o en la recuperacion. Pacientes no clasificables en riesgo bajo o alto.
Estratificación de riesgo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar ALTO RIESGO (Presente al menos uno de los criterios presentes) Disfunción ventricular izqda severa (FE < 40%). Antecedentes de PCR o MS Arritmias ventriculares complejas de reposo o esfuerzo. Infarto o cirugia cardiaca complicados con shock cardiogénico o IC o isquemia. Respuesta inadecuada al esfuerzo de TA yo FC Isquemia a niveles de ejercicio < 5 METS o en recuperación. Situación funcional ergometria < 5 METS
Programa de Rehabilitación cardiaca Determinar riesgo - Bajo < 10% mortalidad en 1 año - Medio 10-25% mortalidad en 1 año - Alto > 25% mortalidad en 1 año Valorar: - Edad - Sexo - Actividad física habitual - Integridad músculo-esquelética Programa: - SF - Factores de riesgo - Tratamiento - Actividad física
ESTRATIFICACION DEL RIESGO indicaciones monitorización Bajo riesgo Monitorización durante 8 18 sesiones. (2 a 6 semanas) Monitorización continua y supervisión médica: 8 18 sesiones. (2 a 6 semanas). Monitorización intermitente durante siguientes sesiones. Control clínico 30 días post-evento.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO Indicaciones monitorización Riesgo moderado Monitorización durante 12 24 sesiones. (4 a 8 semanas). Monitorización continua y supervisión médica: 12 18 sesiones. (4 a 6 semanas) Monitorización intermitente durante siguientes sesiones. - Control clínico 60-90 días post evento. - Objetivo alcanzar 6 METS.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO Indicaciones monitorización Riesgo alto Monitorización durante 18 30 sesiones. (6 a 10 semanas) Monitorización continuo y supervisión médica permanente. Monitorización intermitente durante siguientes sesiones. - Control clínico 90 días o superior post evento.
Prescripción del ejercicio a partir de la Prueba de esfuerzo Datos ergométricos: - Frecuencia cardiaca máxima ( 220-edad) Habitualmente se programa ejercicio inicialmente al 60% inicialmente y posteriormente 80%. - Reserva de frecuencia cardiaca: FC máxima FC basal. - FC objetivo (Método Karvonen): Reserva FC x 60 80% FMT + FC basal
Características de las sesiones de ejercicio para mejorar la capacidad Frecuencia del entrenamiento - 3 sesiones/semana. Duración -30-45 min/sesión. Intensidad: Alcanzar entre un 60 y un 80 % de la V02 máx., lo que corresponde a una FC de 75-90 % de la FC máxima alcanzada en la PE previa. Esta se llama FC de entrenamiento.
Riesgos asociados al esfuerzo con cardiopatas en rehabilitación TASA DE EVENTOS; 1 / 112.000 P/H TASA DE INFARTO; 1 / 300.000 P/H TASA DE MUERTES: 1 / 790.000 P/H >90 % de los pacientes con parada cardiaca fueron reanimados CADA 95 PACIENTES DE TRES HORAS SEMANALES 1 MS CADA 4 AÑOS
Monitorización cardiaca- Holter UTILIDAD Detección de arritmias graves o cambios ECG isquémicos Cumplimiento prescripción ejercicio Aumento confianza del paciente -Indicado riesgo bajo: Sesiones iniciales. -Indicado riesgo moderado y alto.
Rehabilitación cardiaca Otros aspectos a considerar Función ventricular y red coronaria Patología concomitantes Medicación compleja Efectos secundarios Seguimiento analítico Cumplimiento terapéutico Entorno social, familiar y laboral
Síndromes Coronarios Agudos IAM Transmural ALTA -AAS -B-BLOQ. -IECAs -Estatinas -Clopidogrel IAM no Q- SCSEST ALTA -AAS -Clopidogrel -B-BLOQ -Estatinas
Rehabilitación cardiaca Beneficios Tolerancia al ejercicio Síntomas Lípidos y Tabaquismo Mortalidad - MVO2 (11-60%) -3-6 meses -Mejor en los peores -Permanente - F.C. - TAS - Demanda de O2 - Angina - Disnea - HDL - TGL -Asociar estatinas -Tabaquismo 16-26% - ECV -Post-IAM - 20-25% -3 años
Rehabilitación cardiaca Poblaciones especiales I.Cardiaca Transplante Cardiaco Mujeres Ancianos - FE - S.Funcional - No relación entre FE S.F. - Adaptación periférica - Tolerancia al ejercicio - Umbral aeróbico - Respuesta ventilatoria -Menos estudiadas - incorporación a los progamas -Eficacia=hombre -Eficacia similar a jóvenes -Hombre=Mujer - derivaciones
PROGRAMA AMBULATORIO Pacientes seleccionados de bajo riesgo que realicen la Rehabilitación a nivel domiciliario. Se les enseñará de forma repetida a tomarse el pulso, calcular su Frecuencia Cardíaca de Entrenamiento ( 60% de la FMT), para luego progresar durante el primer mes hasta llegar al 80% (5% semanal). 10 a 20 pulsaciones menos si betabloqueados. Se prescribirán ejercicios como caminar a paso vivo, bicicleta, natación, precedidos de períodos de calentamiento y seguidos de un enfriamiento bajando el ritmo.
Estratificación de riesgo Conclusiones El ejercicio prescrito y supervisado como parte de un programa de RC es un método aceptado y seguro en pacientes cardiópatas tras un episodio agudo o cirugía cardiaca Esta alternativa facilita la participación del paciente y su familia en el proceso terapéutico El reto de futuro es conseguir la apertura de nuevas unidades en los hospitales de la red pública Esto permitiría reducir la relación coste-beneficio en estos pacientes
Muchas gracias por su atención
Prescripción ejercicio pacientes sin ergometría Supervisión estrecha Monitorización Escala de Borg Intensidad: 2 a 3 METS cinta 1 a 3 kph/0% bicicleta 25-50 watts Incrementos progresivos según tolerancia
Rehabilitación cardiaca Riesgos 1 paro /111.996/ pacientes/ horas 1 IAM / 292.990/ pacientes/ horas 1 muerte / 783992/ pacientes/ horas 90 % de los pacientes con parada cardiaca fueron reanimados
Rehabilitación cardiaca Contraindicaciones Angina inestable. Insuficiencia Cardiaca descompensada. HTA severa en reposo (mayor 180/110). Hipotensión ortostática sintomática. Estenosis aórtica severa sintomática. Arritmias no controladas. Bloq AV 3º. Miocarditis o pericarditis reciente. Embolismo o Tromboflebitis. Diabetes no controlada (sup 400 mg/dl) Fiebre o enfermedad sistémica aguda.
Rehabilitación cardiaca Situación actual < 30% de los pacientes con indicación son incluidos en los programas No se les propone entrar en el programa al Alta Pocos Centros acreditados ( 37% en EEUU) Medidas: - Derivación automática - Control de calidad de los programas de RC
Proyecto Hospital de Basurto Equipo Humano: - Enfermera, Fisioterapeuta, Rehabilitador y Cardiólogo. 8 cardiópatas por sesión. 2 sesiones día. Equipo material: - Gimnasio 3 días por semana. - 4 cintas y 4 cicloergómetros. - 8 equipos de telemetría. - ECG y carro RCP. Actuación: - Ejercicio físico. - Educación. - Factores de riesgo (Peso, TA, Dislipemia) - Tabaco. - Antistress (apoyo S. Psiquiatria).
Aspectos pendientes Cuándo realizar la prueba de esfuerzo posterior a revascularización percutanea? Fase I y Fase III. Protocolo de actuación ante situación de urgencia
Rehabilitación cardiaca Los programas de rehabilitación cardiaca son sistemas terapéuticos multifactoriales destinados a personas que padecen enfermedades del corazón. Con la práctica de ejercicio físico programado y la actuación sobre los factores de riesgo cardiovascular, se consigue un enlentecimiento en la progresión de la arteriosclerosis y una disminución de nuevos episodios coronarios, así como del número de hospitalizaciones y de la mortalidad por cardiopatía isquémica, mejorando tanto la sensación de bienestar como la reinserción sociolaboral.
Rehabilitación cardiaca Actividades Programa progresivo de ejercicios para mejorar la forma física y la capacidad funcional. Charlas de educación para la salud, para asesorar en los cambios de hábitos de vida: Cursos de deshabituación tabáquica. Clases de alimentación. Aprendizaje de técnicas de relajación y entrenamiento en habilidades para afrontamiento del estrés. Ayuda a la reincorporación a su trabajo.
Unidades multidisciplinarias A nivel ambulatorio Centros especializados - Tecnología - Personal preparado Composición: - Cardiólogo - Rehabilitador - Psicólogo-Psiquiatra - Dietista - Terapia ocupacional
Rehabilitación cardiaca Programa Según las características clínicas y físicas del paciente Supervisado por Cardiólogo y Rehabilitador Actividades: - Programa progresivo de ejercicios para mejorar la capacidad funcional - Charlas de educación sanitaria - Cursos de deshabituación tabáquica - Dietas - Técnicas de relajación y antiestrés - Reinserción laboral
Rehabilitación cardiaca Pacientes incluidos SCA-IAM. Después de una cirugía coronaria. Tras un trasplante de corazón. Tras Angioplastia con o sin stent. Post cirugía valvular. Angina estable. Insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad vascular periférica.
Rehabilitación cardiaca Fases FASE I: Durante el ingreso hospitalario FASE II: 2 meses postalta FASE III:Toda la vida del paciente
Rehabilitación cardiaca Fase I Mantener masa muscular y elasticidad en reposo Corta Movilizaciones tempranas Atención al paciente y su entorno
Rehabilitación cardiaca Fase II 2 meses tras el alta Nivel de ejercicio Conocimiento de la enfermedad Control de factores de riesgo Dietas Actuación en caso de emergencia
Rehabilitación cardiaca Fase III Toda la vida Reintegración a su entorno habitual FE> 50% MVO2 > 7 METS No arritmias ventriculares Curso hospitalario sin complicaciones Control periódico por unidades multidisciplinarias
EJERCICIO FÍSICO Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Perfíl lipídico HTA Diabetes Consumo calórico Efectos psicológicos
El mantenimiento de la condición física (Fase III) se realiza: 1º a domicilio, siguiendo normas o patrones similares a la Fase 2 cuando se realizó de esta manera. 2º en gimnasios - polideportivos asesorados por cardiólogos con entrenamientos dirigidos por fisioterapeutas. 3º en Clubs Coronarios o Centros de Cardíacos post-rehabilitados dirigidos por cardiólogos.
Rehabilitación cardiaca Ejercicios programados- Beneficios Aumenta capacidad de ejercicio Mejoria de los sintomas tanto de angina, como de disnea. Mejor control de factores de riesgo Mejoria de calidad de vida Reducción de mortalidad Reducción de costos
Entrenamiento y musculatura periférica Mejoria utilización energética muscular (mitocondrias, enzimas oxidativas de HC y ac grasos, ATP, actividad fosfofructoquinasa) Aumento concentración mioglobina Aumento depositos de glucogeno Aumento densidad capilar Mejoria función endotelial
Fases del entrenamiento Ejercicios de calentamiento. Finalidad es «proporcionar una adaptación para la transición del reposo al esfuerzo», aumenta la eficiencia muscular aumentando la temperatura del músculo y disminuyen las resistencias pulmonares totales, aumentando la circulación pulmonar. Disminuya el riesgo de lesiones musculares, arritmias e incidentes isquémicos. Esfuerzo de endurecimiento: Ejercicio dinámico. Incrementa capacidad aeróbica. Carga intermitente o carga progresiva. Utilizando grandes masas musculares, ya que éstas responden con menor ascenso de la FC, TA y DP que las masas musculares pequeñas. Pero intentando adaptarlo a la vida habitual. Ejercicios de enfriamiento: Favorece el retorno venoso y evita la hipotensión y el mareo, (interrupción brusca de un ejercicio más o menos intenso, realizado con las piernas, continúa aún el flujo de sangre hacía las mismas, pese a la inactivación del bombeo que realiza el músculo esquelético, desajuste de las resistencias periféricas secundarios a la caída del gasto cardíaco, puede almacenarse sangre en las extremidades hasta que se restablece una vasoconstricción normal.
Rehabilitación cardiaca Conjunto de actividades requeridas para asegurar al paciente cardiaco la mejor condicion posible física, mental y social, de modo tal que pueda por sus propios medios retornar a un lugar en la comunidad tan normal como sea posible y mantener un estilo de vida activo OMS
Escala de BORG 0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nada Muy, muy liviano Muy liviano Liviano moderado Pesado Muy pesado 10 Muy muy Pesado