Marco Jurídico de los Derechos Sexuales y los Derechos Reproductivos 13. IV. Marco Institucional: algunas políticas y programas 30

Fondo de Población de Naciones Unidas Actualización del marco legal en materia de derechos sexuales y derechos reproductivos en Costa Rica Del derecho al hecho hay mucho trecho Licda. Ana Elena Badilla MSC. Vera Aguilar Febrero 2003

CONTENIDO I. Introducción 3 II. Marco de Referencia 4 III. Marco Jurídico de los Derechos Sexuales y los Derechos Reproductivos 13 IV. Marco Institucional: algunas políticas y programas 30 V. Recomendaciones 35 VI. Bibliografía 41 Anexos 44 N 1: Algunos conceptos fundamentales para el análisis del marco jurídico - institucional de la salud sexual y reproductiva N 2: Texto de los artículos sustantivos de los Convenios de OIT no ratificados por Costa Rica 2

I. INTRODUCCIÓN Con el objetivo de apoyar la labor de fortalecimiento y promoción de los Derechos Sexuales y Reproductivos, DSR, a partir de un análisis del marco legal, sus posibilidades y limitaciones, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA, llevó a cabo esta actualización que busca, entre otros: revisar la normativa existente, identificar vacíos y contradicciones y formular recomendaciones sobre lineamientos político-legislativos que sirvan de base para la formulación de propuestas legislativas comprensivas de los principales vacíos y necesidades que persisten en nuestro sistema jurídico en esta materia. La necesidad de esta labor surge del hecho de que los asuntos relativos a los DSR no aparecen en un único instrumento legal, sino que existen una gran cantidad de leyes y reglamentos que contienen aspectos que repercuten favorable o desfavorablemente en el ejercicio de los DSR, en el acceso a ciertos servicios, a la información y en general, en el alcance mismo de estos derechos. La actualización se da además, en el marco de cambios importantes en contexto político legislativo, que surgen al romperse el bipartidismo tradicional y lograrse a la vez la elección de un mayor número de diputadas en relación con períodos anteriores, lo cual abre una ventana de oportunidades para la discusión e impulso de nuevos proyectos de ley en esta materia. No obstante, el panorama legislativo en materia de DSR presenta tendencias contradictorias. Por un lado, recientemente hubo una reforma al Código Penal para establecer penas más severas a la comercialización de productos potencialmente abortivos. Por otro lado, existe un proyecto de ley para la promoción de la educación para la salud sexual y procreación humana responsable, presentado por la Dip. Rocío Ulloa, que pretende dar rango legal a la definición de las políticas en salud sexual y reproductiva, pero que se limita a la creación de un programa de educación para la salud en esta materia, coordinado por el Ministerio de Salud, que parece poco viable. Finalmente, varios diputados del Movimiento Libertario han promovido una propuesta para modificar el Código Penal con el fin de excluir la esterilización del delito de lesiones. De manera paralela, en el ámbito ejecutivo continúan algunas presiones en contra del decreto ejecutivo sobre Salud Sexual y Reproductiva, provenientes de grupos religiosos conservadores, que tienden a eliminar el derecho a la esterilización voluntaria, lo cual plantea el riesgo de una posible derogación, dado que no tiene estatus legislativo. Por otra parte, el UNFPA apoyó el proceso de elaboración del Informe Sombra 1 de la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, CEDAW, que señala algunos de los problemas más graves y vacíos en la implementación de los DSR. 1 Informe alternativo al oficial, elaborado por la sociedad civil y presentado a la Comisión de la CEDAW, en forma paralela. 3

II. MARCO DE REFERENCIA La salud es un factor determinante de la calidad de vida de las personas que requiere de soluciones legales, con el fin de tutelar los intereses y necesidades legítimas de la población, regular las prácticas médicas y sanitarias, garantizar el acceso a los servicios y a la información y permitir el ejercicio de los derechos. Ejercer el derecho a la salud sexual y reproductiva plantea nuevas demandas a las instituciones especializadas, a la elaboración de programas y proyectos apropiados y a la creación de un conjunto de normativas legales que permitan el pleno ejercicio y goce de una salud integral, que necesariamente debe contemplar la salud sexual y la salud reproductiva. 1. La salud sexual y la salud reproductiva 2 Más allá del entorno social y cultural, y de los recursos económicos, ambientales, legales e institucionales de que se dispongan, el concepto de salud varía según cada persona la siente e interpreta, y según su propia capacidad para alcanzar un estado de bienestar y armonía física y emocional. Por ello, la salud depende de muchas circunstancias tanto personales como del contexto social, de la oferta de servicios y los niveles de atención y prevención. Toda persona necesita para su adecuado desarrollo de un mínimo de condiciones: comida suficiente y nutritiva, acceso a agua limpia y sistemas sanitarios adecuados, vivienda y servicios básicos, educación, aire puro, suficiente descanso y posibilidades para ejercer algún control sobre su vida, incluida la sexual y reproductiva. El enfoque de la salud integral también trasciende la mera discusión en círculos especializados y reducidos convirtiéndose en un discurso político que plantea la necesidad de transformar la visión limitada sobre la salud de las personas y establecer nexos entre salud, sexualidad, reproducción, desarrollo humano y derechos humanos. 2. La salud sexual y la salud reproductiva como derechos humanos La salud integral es un derecho humano que incluye el derecho a la salud sexual y a la salud reproductiva plenas. El reconocimiento y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos se relacionan directamente con la calidad y eficiencia de: los servicios, la atención, la comunicación de la información y el marco legal vigente. La inclusión de los derechos humanos en la legislación, las políticas estatales e institucionales son cada vez más una exigencia y una prioridad, desde la sociedad civil, los grupos organizados y los mismos estados. Las actuales condiciones de cambio en el 2 En el anexo N 1 se presentan las definiciones de esos conceptos. 4

complejo entretejido social, las rupturas de los paradigmas convencionales, las tensiones provocadas por los extremos ideológicos, económicos y socioculturales, también modifican los énfasis de la orientación, contenidos, alcances y ejercicio de los derechos humanos; por ejemplo el derecho a decidir sobre el número de hijos e hijas. Una de las reivindicaciones más importantes en torno a los derechos humanos de las mujeres, es la distinción que se ha establecido entre la sexualidad y la reproducción. Por mucho tiempo, públicamente la sexualidad de las mujeres se limitaba a su capacidad reproductiva, negándose su derecho a sentir placer y satisfacción sexual. El enfoque de la salud sexual y reproductiva basado en los derechos, que fue adoptado en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) en 1994, refleja una nueva política global de consenso sobre la relación existente entre las políticas de población y los derechos de salud sexual y de salud reproductiva: si se empodera a las mujeres, y si se satisfacen las necesidades de la salud sexual y de la salud reproductiva de todas las personas, será posible lograr la estabilización de las población por medio de opciones y oportunidades en vez del control o la coerción. El enfoque basado en los derechos, se construye a partir de acuerdos internacionales de derechos humanos ya existentes y reconoce la salud y los derechos sexuales y reproductivos como metas importantes en sí mismas. (Family Care International: 1999) El respeto por los derechos sexuales como derechos humanos brinda la base para la eliminación de la violencia contra las mujeres, al promover el respeto mutuo en las relaciones interpersonales y asegura que, las personas sean capaces de disfrutar la sexualidad como una profunda intimidad entre los seres humanos, lo cual es esencial para el bienestar de las personas, las parejas, las familias y la sociedad en su conjunto. Es decir, no se puede lograr la igualdad ni la equidad entre los géneros, sin respetar los alcances de los derechos sexuales y reproductivos. 3. La salud como parte del desarrollo humano Los cambios de modelos, la ruptura de fronteras, la dinámica de los mercados globalizados y muchos otros elementos, han provocado que los patrones de consumo se modifiquen y de muchas formas, ha agudizado las diferencias en el acceso a oportunidades y en las condiciones de vida, entre los grupos con ventajas socioeconómicas y las personas con menos posibilidades. El núcleo de la relación entre género y desarrollo es, la visión de una sociedad más equitativa, con una distribución más justa de los recursos y beneficios del desarrollo y con una mayor participación de las mujeres en las decisiones que afectan el bienestar común, especialmente de los sectores menos privilegiados. El desarrollo sostenible sólo puede ser logrado en el marco de los derechos humanos. El Estado de Población Mundial 2002 asegura que las menores tasas de fecundidad aumentan la participación de las mujeres en la fuerza laboral y contribuyen a mejorar la salud y la nutrición de la familia. Las familias más pequeñas, reducen la tasa de 5

dependencia intrafamiliar y acrecientan los incentivos para obtener ingresos que no se limiten a las necesidades básicas de la vida. Según lo afirma el UNFPA, el acceso universal a los servicios de salud reproductiva incide en el crecimiento económico y en la reducción de la pobreza. Las mujeres, como protagonistas de los procesos de desarrollo, en los que la salud integral es una condición que exige respeto y protección durante todo su ciclo vital, deben exigir calidad en la atención, acceso efectivo, información oportuna, completa y veraz. Organismos como la CEPAL, afirman que las mujeres en la región, se encuentran en una situación de gran desventaja en cuanto al control de los recursos que necesitan para la protección de su salud, a la vez que tienen mayores dificultades de acceso a los servicios, debido a su particular forma de inserción en el mercado de trabajo. (IIDH: 2000) Esta crisis se expresa en una atención deficiente, discriminatoria y algunas veces de maltrato, que no toma en cuenta sus necesidades específicas y violenta sus derechos como personas. La noción de inequidad aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a aquellas desigualdades consideradas innecesarias, evitables e injustas. En términos operacionales, la equidad en salud se traduciría en la minimización de disparidades evitables en la salud y sus determinantes incluyendo pero no limitándose a la atención de la salud- entre grupos de personas que poseen diferentes niveles de privilegio socioeconómico. Desde la perspectiva de la OPS/OMS, la equidad en el estado de salud, se ve como el logro por parte de todas las personas del bienestar más alto alcanzable en contextos específicos. La consideración de las necesidades particulares de los distintos grupos sociales en la gestión de políticas, así como la rendición de cuentas por parte de los entes ejecutores y autoridades estatales e internacionales, no es posible sin la existencia de una cultura cívica que las demande. Dadas las necesidades, intereses, perspectivas y demandas particulares de las mujeres y la escasa representación en las etapas de formulación, diseño y aprobación de acciones, planes y políticas, el estímulo a la participación de las organizaciones de mujeres, se convierte en un requisito inherente al sistema democrático. Es también, un elemento indispensable para elevar la prioridad de la salud dentro de las agendas políticas y asegurar la sostenibilidad del desarrollo humano. La equidad, la igualdad real y plena entre hombres y mujeres son principios éticos de toda sociedad que se esfuerce por superar la subordinación femenina y que al mismo tiempo se plantee un desarrollo humano satisfactorio para todas las personas. 4. La salud desde la perspectiva de género El abordaje de la salud desde una perspectiva de género, incluye, pero va más allá de una respuesta adecuada a las necesidades asociadas a las diferencias biológicas entre mujeres y hombres. Exige además, el reconocimiento y respuesta a las necesidades e intereses de 6

cada sexo, derivadas de las relaciones desiguales de poder, inequidades en las oportunidades y en la distribución de los recursos entre los ámbitos masculinos y femeninos. Todo lo anterior justifica como pre-requisito del análisis de la salud sexual y de la salud reproductiva, un examen y una comprensión apropiadas de las formas en que las diferencias de género se manifiestan en el abordaje del tema, en la definición de programas, políticas y proyectos, en los perfiles del personal requerido, en los procesos de producción de la salud, en la priorización de los recursos y en las condiciones particulares de mujeres y hombres. La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) realizada en El Cairo en 1994, permitió establecer el tema de la salud sexual y de la salud reproductiva de las mujeres como un derecho humano. A pesar de las controversias que se dieron en la fase preparatoria, por primera vez se logra debatir sobre el alcance del derecho de la salud desde la perspectiva de las mujeres. El movimiento de la salud de las mujeres impulsa la incorporación de la perspectiva de derechos sexuales como un enfoque más inclusivo del derecho a la salud de las personas, desde inicios de los noventa (IIDH: 2000). Es así como en la Plataforma de Acción de Beijing se hace una referencia directa, al afirmar: los derechos humanos de la mujer incluyen su derecho a tener control sobre las cuestiones relativas a su sexualidad, incluida su salud sexual y reproductiva, y decidir libremente respecto de esas cuestiones, sin verse sujeta a la coerción, la discriminación o la violencia. Las relaciones igualitarias entre la mujer y el hombre respecto de las relaciones sexuales y la reproducción, incluido el pleno respeto de la integridad de la personas, exigen el respeto y el consentimiento recíprocos y la voluntad de asumir conjuntamente la responsabilidad de las consecuencias del comportamiento sexual. Con la afirmación de los derechos reproductivos y sexuales de las mujeres, se logra trascender la idea de que la salud de las mujeres es atendida en función de sus capacidades de procreación y del ejercicio de la maternidad. En cuanto al abordaje de la salud sexual y reproductiva de las mujeres, es necesario señalar que: - Todas las acciones que impulsen, garanticen y defiendan los derechos reproductivos y sexuales de las mujeres, deben hacerse de conformidad con los acuerdos de conferencias e instrumentos internacionales ratificados por los estados nacionales. De esta forma se configuran como instrumentos útiles para presionar a políticos y legisladores y para incrementar las reivindicaciones de las mujeres. - La igualdad y la autonomía de las mujeres son condiciones indispensables para ejercer los derechos reproductivos. - El consentimiento informado es una condición necesaria para el ejercicio de la libertad de opción. En este sentido, la información debe ser completa y que no minimice u oculte los riesgos e implicaciones para la salud de las mujeres. - La información relacionada con los métodos utilizados en salud sexual y reproductiva, que se brinda a las mujeres o a las parejas, debe incluir los 7

siguientes elementos: el propósito del método, la naturaleza de los procedimientos involucrados en el uso del método; los riesgos del uso del método, incluyendo las fallas; los beneficios, la disponibilidad de métodos alternativos y los costos. - Deben hacerse evaluaciones de los riesgos y beneficios, para garantizar la seguridad y confiabilidad en las decisiones adoptadas por las mujeres. - Es necesario responder de modo inmediato a problemas particulares de las mujeres, por medio de la reglamentación de normas de procedimiento y de la formulación de una legislación adecuada. 5. La salud desde la no discriminación, el respeto a la diversidad y la inclusión La salud integral implica una redefinición de los valores fundamentales para la convivencia pacífica y democrática: la libertad, la igualdad, y otros ejes que se complementan con la solidaridad, la no discriminación, el respeto a la diferencia y la inclusión, como principios orientadores de mejores condiciones y de la calidad de vida. En cuestiones de salud sexual y salud reproductiva y en relación con los derechos sexuales y los reproductivos, es necesario explicitar los valores a partir de los cuales se entienden las relaciones humanas y sociales entre los sexos y la búsqueda de la autodeterminación de las mujeres. De este modo, se configura una base valorativa apropiada para el cumplimiento de ciertas condiciones esenciales, como la no discriminación, sea por factores económicos, de etnia, orientación sexual y género. La falta de coherencia entre la legislación y la ética médica, las desigualdades económicas y sociales, las determinaciones culturales reforzadas en el proceso de socialización que generan intolerancia y exclusiones, se convierten en obstáculos para alcanzar un estado de salud integral, donde se ejerzan libremente los derechos sexuales y reproductivos en igualdad de condiciones por todas las personas. 6. La Bioética en la salud sexual y reproductiva El hecho de que las reivindicaciones de los derechos productivos estén ligadas a las cuestiones de la vida, lleva necesariamente a una reflexión ética o bioética. Conforme Berlinguer (1993) el término bioética, que significa literalmente ética de la vida, estaría abarcando, entre otras, las cuestiones de la vida cotidiana, de la legislación, de la política y de la filosofía evidenciando la riqueza y la complejidad del tema. La reflexión ética/bioética puede desarrollarse considerando la forma en que las técnicas son desarrolladas, sus impactos sobre la salud y definitivamente se agudiza en situaciones límite, como por ejemplo el aborto clandestino, reconocido como un problema de salud pública. Es por eso precisamente que encontramos posturas muy diversas y a veces hasta contradictorias. Pero en todos los casos, la reflexión ética no puede ignorar la autonomía de las personas, que consistiría en la capacidad crítica de la elección, basada en el conocimiento y en la propuesta de dar un sentido nuevo a las relaciones de sexo. Esta libertad, es un elemento 8

esencial del contenido del debate sobre los derechos reproductivos, de la ética, la salud reproductiva y la salud sexual, está cada vez más entrelazada con la reflexión de estos campos. La bioética expresa el dilema moderno entre la libertad individual y la responsabilidad social. La apuesta liberadora de la bioética es reivindicar la libertad de elección de las personas y respetar su voluntad. Para ello se requiere aceptar la existencia de la pluralidad, de la diferencia, la diversidad como fundamentos de la condición humana. Los tres principios éticos básicos que informan la Bioética, derivados del pensamiento occidental pueden ser utilizados para un análisis ético de la reproducción humana. El principio de libertad individual: las personas tienen el derecho a la libertad de decisión y acción en la medida en que estas no interfieran con los derechos de las otras personas. Este principio implica que la mejor política social es aquella que es lo menos restrictiva en la libertad de las personas. El principio utilitarista: las acciones políticas, éticamente correctas son aquellas que generan un mayor beneficio o bienestar para el mayor número posible de personas. La aplicación del principio utilitarista siempre implica el cálculo de beneficios y consecuencias dañinas derivadas de la acción o la práctica que está siendo evaluada. Al hacer una evaluación de riesgo-beneficio siempre va a implicar establecer prioridades basadas en valores, es por eso que, en la práctica, se generan conflictos, contradicciones y diferentes consideraciones. El principio de justicia: todas las personas, dentro de una sociedad dada, merecen acceso equitativo a los bienes y servicios que satisfagan las necesidades humana básicas. Los derechos presuponen obligaciones correspondientes de parte de las personas, agencias, instancias o gobiernos, con el fin de actuar en formas que garanticen y permitan que los derechos puedan ser realizados. Estos tres principios pueden adaptarse a la salud sexual y la salud reproductiva como principios de la autonomía, la beneficencia y la justicia social. La autonomía se refiere al derecho a decidir de manera informada y voluntaria sobre todos los aspectos que tienen que ver con la sexualidad y la reproducción. El concepto de autonomía está íntimamente e ligado al de la autodeterminación y consiste en que cada persona racional puede escoger un curso de acción determinado, sin que medien interferencias extrañas a su voluntad. 3 El de beneficencia se refiere a aquellas prácticas que producen un mayor beneficio para la salud sexual y la salud reproductiva de las personas con menos efectos secundarios, es decir, más beneficios que riesgos. El principio de justicia implica la adecuada distribución de los recursos para el impulso de las acciones necesarias para atender la salud sexual y la salud reproductiva de todas las personas, el control de la calidad de los servicios y su accesibilidad. 3 Grupo Parlamentario Interamericano. (SFE) 9

7. La salud como calidad de vida integrada e integradora La salud integral es un valor y al mismo tiempo una práctica que se sustenta en: la salud de las personas como un derecho humano, en la equidad e igualdad entre los géneros, en la eficiencia de la atención que permite un mayor desarrollo humano y en el disfrute de una mejor calidad de vida individual y colectiva. Decimos que la salud debe ser integrada e integradora de formas de vida más equilibradas, sanas, respetuosas del medio ambiente, que supere las injusticias socioeconómicas y que estén al alcance de quienes la necesitan. Tal como lo plantea la CIPD, es necesario hacer cambios en los patrones sociales y culturales, en la relación entre los géneros, para promover al equidad y la igualdad de los sexos y los derechos de la mujer, así como eliminar la violencia de todo tipo en contra de la mujer, y asegurarse de que sea ella quien controle su propia fecundidad.... Los conceptos y alcances de este marco referencial constituyen la base teórica que debe fundamentar las propuestas de políticas o acciones que se impulsen en nuestro país, con miras a fortalecer el marco jurídico nacional en materia de derechos sexuales y reproductivos. En este marco y en el contexto de una reforma integral al sector salud en el país, las propuestas formuladas deben contribuir a completar ese marco jurídico, eliminando los vacíos y contradicciones que se presentan y proponiendo algunas de las reformas prioritarias para garantizar el disfrute de los derechos sexuales y reproductivos básicos de los diferentes grupos (de edad, étnicos, etc.) de la población costarricense. 8. La salud reproductiva y la reforma del sector salud El cuestionamiento planteado en los organismos internacionales en relación con los recursos que se asignarían a la salud reproductiva, representa un debate sobre el futuro de los préstamos al sector salud, tomando en cuenta las restricciones que de por sí tiene este programa. En este sentido, es necesario señalar algunas consideraciones: La distribución de esos recursos. Las formas en que la salud reproductiva se ajusta a los procesos de la reforma del sector salud. La necesidad de esclarecer si la atención en salud reproductiva deber ser puntual o integrada a otros servicios combinados de salud reproductiva. La prestación de los servicios eficientes en función de los costos. El equilibrio entre actuar con base a oportunidades, pero al mismo tiempo, ser pragmáticos. En otras palabras, la salud reproductiva ha sido tratada de manera específica, con programas y proyectos muy puntuales, sin llegar a formar parte de las políticas de salud pública. La Organización Mundial de la Salud ha recomendado un paquete mínimo de intervenciones de salud, tanto para países de bajos ingresos como para los de ingresos 10

medianos, que incluye: un programa de prevención del SIDA, la planificación familiar, el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, la atención prenatal y durante el parto (BID; 1999) A pesar de esa recomendación, algunos préstamos no han calculado la carga de los problemas de salud reproductiva, ni han estudiado los costos de muchas de las intervenciones asociadas. Por otro lado, la aplicación inflexible de los paquetes durante la etapa de planificación de la Reforma del Sector Salud (RSS) ha conducido a dificultades políticas. La eficiencia en función de los costos como elemento esencial del proceso de planificación debe conjugarse con la aplicabilidad desde el punto de vista político. Los servicios de salud reproductiva se podrían integrar en los esfuerzos de reforma del sector salud, por medio de: El análisis de la eficiencia en función de los costos de nuevos grupos de servicios de salud reproductiva diseñados específicamente por regiones, según sus necesidades de salud y niveles socioeconómicos. Garantizando la inclusión de alguna combinación de servicios de salud reproductiva en los ministerios de salud, el financiamiento y cobertura de la seguridad social. El examen del efecto que ha tenido la descentralización fiscal de los presupuestos de salud sobre el financiamiento y prestación de servicios de salud reproductiva. Explorando oportunidades para el fortalecimiento de la interacción entre los gobiernos y las ONG s por medio de la reforma del sector salud y El análisis de las condicionantes que se aplican a la prestación de este tipo de servicios. El abordaje del análisis de la equidad de género en el marco de la reforma del sector salud, incluiría los siguientes elementos básicos: a) Énfasis en las desigualdades entre hombres y mujeres como objeto de interés y en relación con: - Distribución de riesgos y necesidades en salud, derivados de la diferencia biológica, las condiciones de vida, la división sexual del trabajo y las relaciones de poder, jerarquía y dominación entre hombres y mujeres. - Acceso y control sobre los recursos necesarios para promover y recuperar la salud, manejar riesgos y situaciones de emergencia (incluyendo recursos materiales, informativos, políticos, de servicios y de tiempo) - Balance entre contribuciones y recompensas en la producción de la salud, tanto en los niveles individuales, como familiares, comunitarios y de todo el sistema formal. - Representación en la toma de decisiones sobre: definición de prioridades y asignación de recursos, públicos y privados, necesarios para asegurar la salud. 11

b) Reconocimiento de la interdependencia existente entre las esferas formal e informal de la atención de la salud que afectan la política de dotación y distribución de personal en los servicios, obteniendo como resultado la sobrecarga de la atención informal predominantemente sobre las mujeres. c) Fomento del empoderamiento y de la participación activa de las mujeres en los procesos de cambio dirigidos a lograr una redistribución más justa de las cargas, los beneficios y el poder para influir sobre el desarrollo de la salud. d) Desarrollo de mecanismos de articulación sectorial para la formulación y vigilancia de las políticas pro-equidad, en los cuales se integren representantes de organizaciones de la sociedad civil, defensoras de la equidad de género. 9. La reforma del sector salud en Costa Rica La reforma o modernización del sector salud se empezó a gestar en la década de los 80 y se aprobó por ley de la República en 1992. Con la aprobación de esta ley, se le asignaron nuevas funciones al Ministerio de Salud, el cual se constituyó en el ente rector del Sector Salud, es el encargado de dictar las políticas y de promover el mejoramiento de la salud y el logro de un medio ambiente saludable. La Reforma se empezó a implementar en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en 1994. Esta institución adquirió nuevas responsabilidades para toda la población costarricense, al se la encargada de brindar atención integral en salud a la ciudadanía. Se convirtieron en actividades prioritarias de la Institución, la promoción de la salud, la educación en salud y la participación ciudadana en la construcción social de la salud. La Reforma del Sector Salud, ha impulsado en la CCSS, la desconcentración administrativa máxima, para lograr la mayor eficiencia en la gestión de los servicios de salud. Este cambio constituye una oportunidad para los hospitales y las áreas de salud, pues implica su transformación en organizaciones orientadas a los resultados, la sustitución en forma gradual de la contabilidad presupuestaria por la contabilidad de gestión y el fortalecimiento de la cultura de la calidad. También en este proceso se ha introducido incentivos a la producción, que han llegado a ser hasta un 9% del presupuesto asignado, si se logra obtener una calificación igual o mayor al 80% en la evaluación anual de los compromisos de gestión. Por ejemplo, en los hospitales la gestión clínica ha impulsado la atención en equipo tras-disciplinario de las y los adolescentes para mejorar los resultados, logrando partos normales en las adolescentes, con bajos índices de cesáreas y la eliminación de complicaciones. También se han destinado las bolsas de incentivos logrados, a la capacitación de funcionarios en el enfoque de derechos en la atención de las y los adolescentes, como un criterio de calidad. A su vez, la Reforma y los procesos de modernización institucionales, han tendido a eliminar los modelos de organización funcional, es decir por disciplina, para pasar a fortalecer la organización matricial, por medio de grupos de trabajo orientados a la consecución de los mejores resultados. Por otro lado, la desconcentración máxima ha provocado el debilitamiento del sistema en red de los diferentes niveles de atención y dificulta las referencias entre distintos niveles y sobre todo las contrarreferencias. (Julieta Rodríguez, et al, 2002). 12

II. MARCO JURÍDICO DE LOS DERECHOS SEXUALES Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS Dentro del concepto amplio del derecho a la salud, se encuentran un conjunto de derechos más específicos e interrelacionados que incluyen los derechos sexuales y los derechos reproductivos, reconocidos por la comunidad internacional como parte inalienable, integral e indivisibles de los derechos humanos universales 4. La regulación jurídica de los derechos reproductivos arranca con la Declaración Universal de Derechos Humanos en 1948, estableciendo el derecho a la atención de la maternidad. No es sino muchos años después, en torno a la Conferencia de Población y Desarrollo, CIPD, de El Cairo en 1994, que empieza a destacarse la especificidad de los derechos sexuales, independientemente de los reproductivos. La Conferencia de El Cairo plantea un cambio paradigmático respecto al abordaje de esa materia. Mientras que las políticas y programas de población se han vinculado durante largo tiempo a la planificación familiar, el Programa de acción d e la CIPD 94, amplía el debate colocando explícitamente al ser humano (y no a las metas demográficas cuantitativas) en el centro de las actividades de población y desarrollo. Aboga también por mejorar la salud individual y el bienestar de todos los habitantes 5 En nuestro país, no es sino con al Ley General de Salud de 1970 que se habla específicamente de los derechos reproductivos, pero no así de los derechos sexuales. A pesar de que aún persisten barreras que obstaculizan la aplicación del marco jurídico en materia de derechos sexuales y derechos reproductivos, la adopción de instrumentos legales puede ser utilizada como uno delos medios para la promoción de la salud y para la defensa y puesta en práctica de estos derechos. A continuación presentamos una cronología del marco jurídico de estos derechos en nuestro país, así como una clasificación temática de las principales disposiciones legales en la materia y más adelante, ofrecemos el detalle de las normas jurídicas contenidas en loa diferentes instrumentos legales, que se refieren directa o indirectamente a los derechos sexuales y los derechos reproductivos. 4 Fuenzalida-Puelma, citado por Grupo Parlamentario Interamericano. 5 Sosa y Barahona citado por Fundación Arias en: Qué pasó después de El Cairo, 1999. 13

CRONOLOGÍA DEL MARCO JJURÍ ÍDICO DE LOS DERECHOS SEXUALES Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS Fecha Instrumento N 1948 Declaración Universal de Derechos Humanos -- 1949 Constitución Política -- 1968 Reglamento de Seguridad sobre el Empleo de Sustancias Tóxicas en la Agricultura 6 MT 1970 Código Penal 4537 1970 Decreto de creación de la asesoría y supervisión general de planificación familiar y 26-MEP educación sexual en el MEP 1973 Ley General de Salud 5395 1985 Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer 6968 1990 Ley de Promoción de la Igualdad Social de la Mujer 7142 1990 Convención sobre los Derechos del Niño 7184 1990 Decreto de creación del Comité nacional de vigilancia del cumplimiento de los derechos 19884 del niño 1994 Ley de Fomento a la Lactancia Materna 7430 1995 Ley contra el Hostigamiento Sexual en el Empleo y la Docencia 7446 1995 Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las 7499 Mujeres 1995 Reglamento sobre Registro, Uso y Control de Plaguicidas Agrícolas y Coadyuvantes 24337- MAG-S 1995 Decreto de Designación de MIDEPLAN como ente responsable de la estrategia y metas 24778 en población y desarrollo 1996 Ley contra la violencia doméstica 7586 1997 Ley de Protección Integral a la Madre Adolescente 7735 1997 Reglamento del Seguro de Salud (Enfermedad y Maternidad) de la CCSS Art. 36 Ses. 7143 1998 Ley de VIH/SIDA 7771 1998 Código de la Niñez y la Adolescencia 7739 1999 Ley contra la explotación sexual de personas menores de edad 7899 1999 Ley Integral para la persona adulta mayor 7935 1999 Decreto sobre Salud y Derechos Reproductivos y Sexuales 27913-S 1999 Decreto sobre protección a la vida -- 2001 Ley de Paternidad Responsable 8101 2001 Convenio 182 de OIT s/ trabajo infantil y su protocolo facultativo 8122 2002 Ley de derechos y deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos 8239 y privados 2002 Ley General de la Persona Joven 8261 14

MARCO JURÍDICO DE LOS DERECHOS SEXUALES Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS POR TEMAS 1. Marco General Declaración Universal de Derechos Humanos Constitución Política Ley General de Salud Ley de derechos y deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados Ley contra la violencia doméstica Ley contra el Hostigamiento Sexual en el Empleo y la Docencia Código Penal 2. Salud Sexual y Reproductiva Ley de VIH/SIDA Reglamento del Seguro de Enfermedad y Maternidad Decreto sobre Salud y Derechos Reproductivos y Sexuales 3. Derechos de las Mujeres Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres Ley de Fomento a la Lactancia Materna Código de Trabajo Reglamento de Seguridad sobre el Empleo de Sustancias Tóxicas en la Agricultura Reglamento sobre Registro, Uso y Control de Plaguicidas Agrícolas y Coadyuvantes 4. Infancia, Adolescencia y Juventud Convención sobre los Derechos del Niño Convenio 182 de OIT s/ trabajo infantil y su protocolo facultativo Código de la Niñez y la Adolescencia Ley de Paternidad Responsable Ley contra la explotación sexual de personas menores de edad Ley General de la Persona Joven Ley de Protección Integral a la Madre Adolescente 5. Personas adultas mayores y con Ley Integral para la persona adulta mayor discapacidades Ley de Igualdad de Oportunidades para personas con discapacidades 6. Proyectos de ley Promoción de la educación para la salud sexual y procreación humana responsable. Exp. 14,701 (Dip. Ulloa Solano, abril 2002). Reforma al Código Penal para despenalizar la esterilización masculina (Fracción del Movimiento Libertario) Cuidados paliativos y atención a pacientes con SIDA e inválidos en el hogar (Dip. Aida Faingenzich, enero 2003) 7. Vacíos legales Convenio N 103 de OIT sobre protección de la maternidad (no ratificado por el estado costarricense) Convenio N 156 de OIT sobre Responsabilidades familiares (no ratificado por el estado costarricense) 15

CONVENIOS INTERNACIONALES Y CONSTITUCIÓN POLÍTICA Instrumento 1. Declaración Universal de Derechos Humanos Artículos relacionados con DSR Art. 25, inc. 2 2. Constitución Política Art. 21 Art. 51 3. Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer 4. Convención Interamericana para prevenir, erradicar y sancionar la violencia contra las mujeres Art. 73 Art. 12 Arts. 1 y 2 Contenido Establece los derechos relativos a la maternidad y al cuidado y asistencia especiales para la infancia. Establece la inviolabilidad de la vida humana. Establece la protección especial a la familia, la madre, el niño el anciano y el enfermo desvalido. Establece los seguros sociales en beneficio de las y los trabajadores y en particular a las trabajadoras a fin de protegerles contra los riesgos de maternidad. Asegura el acceso de las mujeres en igualdad de condiciones con los hombres a los servicios de atención médica, incluidos la planificación de la familia. Garantiza a las mujeres servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario y le asegura una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia. Define la violencia contra la mujer como cualquier acción o conducta basada en su género, que cause entre otras- daño o sufrimiento sexual a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado. Incluye violencia sexual y comprende entre otras: violación, maltrato y abuso sexual, trata de personas, prostitución forzada secuestro y acoso sexual en el lugar de trabajo y en instituciones educativas, de salud u otras. Actor@s interesad@s M. de Salud CCSS PANI usuarias CCSS: responsable de la aplicación del mandato constitucional usuari@s: interesad@s en recibir los servicios de salud M. de Salud CCSS INAMU Defensoría de la Mujer usuarias INAMU Defensoría de la Mujer OPS usuarias Comentarios y Jurisprudencia Históricamente, es la primera disposición legal que alude a derechos relacionados con salud sexual y reproductiva, aunque en un marco muy restringido (maternidad y asistencia a la infancia). La Sala Constitucional, en el voto 5619 del 22 de octubre de 1996 resolvió: es de este principio constitucional de donde innegablemente se desprende el derecho a la salud, el bienestar físico, mental y social, derecho humano que se encuentra indisolublemente ligado al derecho a la salud y a la obligación del estado de proteger la vida humana. No contiene una mención específica de los DSR, pero la SSR se incluye dentro de los riesgos de enfermedad y maternidad. Las disposiciones de la Convención son de tipo general que requieren ser reguladas en otra ley o por vía reglamentaria. La Convención crea el derecho a vivir libre de violencia, incluida al violencia sexual

5. Convención sobre los derechos del niño 6. Convenio 182 de OIT s/ Trabajo Infantil y su Protocolo Facultativo Arts. 24 Arts. 26 Art. 34 Arts. 1 y 3 Establece el derecho de las personas menores de 18 años a la salud y recibir servicios médicos. Establece el derecho de las personas menores de 18 años a la seguridad social. Establece el derecho de las personas menores de 18 años a la protección contra al explotación sexual. Establece la obligación de todo miembro de OIT que ratifique el Convenio, de adoptar medidas inmediatas y eficaces para conseguir la prohibición y la eliminación de las peores formas de trabajo infantil con carácter de urgencia, incluidos entre ellas: la utilización, el reclutamiento o la oferta de niños para la prostitución, la producción de pornografía o actuaciones pornográficas. CCSS PANI Defensoría de los Habitantes PANI Defensoría de los Habitantes No se refiere de manera expresa a los derechos sexuales y reproductivos. Por ejemplo no menciona la educación sexual. No obstante, dentro del derecho a la salud, a servicios médicos y a seguridad social, debe entenderse incluida la SSR. La única referencia que contiene a derechos sexuales es en relación con la protección contra la prostitución y pornografía. 7. Convenio 169 OIT sobre Pueblos Indígenas Art. 20 Establece algunos derechos de las y los trabajadores de pueblos indígenas, relacionados con DSR: no estar sometidos a condiciones de trabajo peligrosas para su salud, en particular como consecuencia de su exposición a plaguicidas o a otras sustancias tóxicas; igualdad de oportunidades y de trato para hombres y mujeres en el empleo y de protección contra el hostigamiento sexual. Defensoría de los Habitantes Ministerio de Trabajo No se refiere de manera expresa a los derechos sexuales y reproductivos. Sin embargo menciona la no exposición a plaguicidas que pueden afectar la reproducción y la protección contra el hostigamiento sexual. 17

LEGISLACIÓN ORDINARIA EN MATERIA DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS Instrumento 1. Ley General de Salud 2. Ley de derechos y deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados Artículos relacionados con DSR Art. 12 Art. 2 Contenido Establece el derecho de la madre gestante a servicios de información materno infantil, al control médico durante el embarazo; a la atención médica del parto y a recibir alimentos para completar su dieta, o la del niño, durante el período de lactancia. Establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, entre ellos: a) Recibir información clara, concisa y oportuna, sobre sus derechos y deberes, así como sobre la forma correcta de ejercitarlos. c) Recibir la información necesaria y, con base en ella, brindar o no su autorización para que les administren un determinado procedimiento o tratamiento médico. d) Recibir, sin distinción alguna, un trato digno con respeto, consideración y amabilidad. h) Negarse a que las examinen o les administren tratamiento, salvo en situaciones excepcionales o de emergencia, previstas en otras leyes, en que prevalezcan la salud pública, el bien común y el derecho de terceros. j) Aceptar o rechazar la proposición para participar en estudios de investigación clínica. k) Tener acceso a su expediente clínico y a que se le brinde una copia. l) Recibir atención en un ambiente limpio, seguro y cómodo. m) Hacer que se respete el carácter confidencial de su historia clínica y de toda la información relativa a su enfermedad salvo cuando, por ley especial, deba darse noticia a las autoridades sanitarias. En casos de docencia, las personas usuarias de los servicios de salud deberán otorgar su consentimiento para Actor@s interesad@s M. de Salud CCSS M. de Salud CCSS Defensoría de los Habitantes Colegio de Médicos usuari@s Comentarios y Jurisprudencia Alude sólo a los derechos de las madres relativos a la atención del embarazo, parto y período de lactancia. No menciona derechos de otras poblaciones (hombres, discapacitadas, etc.) Es una ley nueva y positiva en el sentido de definir los derechos de las personas usuarias de servicios de salud. Podría incluirse en ella algunos de los temas sobre violencia que se presentan en los servicios médicos (ver punto sobre atención del parto). 18

3. Ley de Fomento a la Lactancia Materna 4. Ley contra el Hostigamiento sexual en el empleo y la docencia 5. Ley contra la explotación sexual de las personas menores de edad Art. 21 Todos Art. 156 Art. 159 Art. 160 que su padecimiento sea analizado. ñ) Presentar reclamos, ante las instancias correspondientes de los servicios de salud, cuando se hayan lesionado sus derechos. Los materiales informativos, educativos y promocionales (impresos, auditivos, visuales y otros) dirigidos a mujeres embarazadas y madres lactantes deben contener información científica y actualizada acerca de: a) los beneficios de la lactancia materna, b) la alimentación que debe recibir la madre lactante, c) el uso correcto de las preparaciones, para lactantes, cuando así convenga, d) la frase: Suministrar otros alimentos antes de los seis meses, sin contar con la previa indicación de un médico, enfermera o nutricionista, puede afectar la salud del niño. Además, no debe estimularse el uso del biberón ni desestimar la lactancia materna. Prohíbe y sanciona el hostigamiento sexual como práctica discriminatoria por razón del sexo, contra la dignidad de la mujer y del hombre en las relaciones laborales y de docencia. Sancionado con pena de prisión de diez a dieciséis años el delito de violación (quien se haga acceder o tenga acceso carnal, por vía oral, anal o vaginal, con una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos: 1) Cuando la víctima sea menor de doce años. 2) Cuando la víctima sea incapaz o se encuentre incapacitada para resistir. 3) Cuando se emplee la violencia corporal o intimidación. La misma pena se impondrá si la acción consiste en introducir, por vía vaginal o anal uno o varios dedos u objetos. Sanciona con pena de prisión de dos a seis años las relaciones sexuales con personas menores de edad y a quien introduzca, por vía vaginal o anal uno o varios dedos u objetos. Sanciona con pena de prisión de hasta doce años, las relaciones sexuales remuneradas con personas menores de edad (quien M. Salud Empresas que comercializan sucedáneos de leche materna Defensoría de los Habitantes Instituciones públicas PANI Ministerio Público El tema el Código ha sido de gran discusión con las empresas productoras de sucedáneos de la leche materna. Incluso hubo una acción planteada contra la Nestlé. Es una ley de naturaleza laboral que establece sanciones contra personas que hostiguen a otras subalternas o compañeras de trabajo y estudio. No es vinculante para el sector privado, solo para instituciones públicas. Actualmente existe una propuesta de reforma (ver recomendaciones). Es una reforma al Código Penal, que adquirió un nombre específico con el fin de reforzar el objetivo de evidenciar la gravedad de la violencia sexual contra menores de edad. 19

Art. 161 Art. 162 Art. 167 Art. 168 pague a una persona menor de edad de cualquier sexo o prometa pagarle o darle a cambio una ventaja económica o de otra naturaleza, para que ejecute actos sexuales o eróticos) ofendida es mayor de doce años, pero menor de quince. Sanciona con pena de prisión de hasta ocho años los abusos sexuales contra personas menores de edad e incapaces. La pena aumenta a diez años cuando: 1) la persona ofendida sea menor de doce años, 2) el autor se aproveche de la vulnerabilidad de la persona ofendida o esta se encuentre incapacitada para resistir o se utilice violencia corporal o intimidación, 3) el autor sea ascendiente, descendiente, hermano por consanguinidad o afinidad, padrastro o madrastra, cónyuge o persona que se halle ligado en relación análoga de convivencia, tutor o encargado de la educación, guarda o custodia de la víctima. 4) el autor se prevalece de su relación de confianza con la víctima o su familia, medie o no relación de parentesco. La pena será de dos a cuatro años en caso de abusos sexuales contra personas mayores de edad. Sanciona la Corrupción con pena de prisión de tres a ocho años. Para los efectos de este artículo, se entiende por corrupción: 1) Ejecutar actos sexuales o eróticos ante personas menores de edad o incapaces. 2) Hacer ejecutar a otros, actos sexuales o eróticos, en presencia de personas menores de edad o incapaces. 3) Hacer participar, en actos sexuales o eróticos, a personas menores de edad o incapaces en presencia de otros. Aumenta la pena de la Corrupción cuando: 1) la víctima es menor de doce años, 2) el hecho se ejecuta con propósitos de lucro, 3) el hecho se ejecuta con engaño, violencia, abuso de autoridad o cualquier otro medio de intimidación o coacción, 4) el autor es ascendiente, descendiente o hermano por consanguinidad o afinidad, padrastro, madrastra, cónyuge o persona que se halle ligado en relación análoga de convivencia, tutor o encargado de la educación, guarda o custodia de la 20

6. Ley contra la violencia doméstica 7. Ley Integral para la persona adulta mayor Art. 169 Art. 171 Art. 172 Artículo 173 Artículo 174 Art. 2 Art. 5, inc.h) víctima, 5) el autor se prevalece de su relación de confianza con la víctima o su familia, medie o no relación de parentesco. Sanciona el proxenetismo con pena de prisión de dos a cinco años. (Quien promueva la prostitución de personas de cualquier sexo o las induzca a ejercerla o las mantenga en ella o las reclute con ese propósito, será. La misma pena se impondrá a quien mantenga en servidumbre sexual a otra persona.) Sanciona la rufianería con pena de prisión de dos a ocho años. (Quien coactivamente se haga mantener, aunque sea en forma parcial, por una persona que ejerza la prostitución, explotando las ganancias provenientes de tal actividad, será. Aumenta la pena será: si la persona ofendida es menor de dieciocho años. Sanciona la Trata de personas, con pena de prisión de tres a seis años. (Quien promueva, facilite o favorezca la entrada o salida del país de personas de cualquier sexo, para que ejerzan la prostitución o para mantenerlas en servidumbre sexual o laboral) Sanciona con pena de prisión de tres a ocho años la fabricación o producción de pornografía utilizando a personas menores de edad; Así como el comercio, transporte o ingreso al país de ese tipo de material con fines comerciales. Sancionado con pena de prisión de uno a cuatro años, la difusión de pornografía a personas menores de edad o incapaces. Define la violencia sexual como toda acción que obliga a una persona a mantener contacto sexualizado, físico o verbal, o a participar en otras interacciones sexuales mediante el uso de fuerza, intimidación, coerción, chantaje, soborno, manipulación, amenaza o cualquier otro mecanismo que anule, limite la voluntad personal. Igualmente se considera violencia sexual el hecho de que la persona agresora obligue a la persona agredida a realizar alguno de estos actos con terceras personas. Establece el derecho de la persona adulta mayor residente o usuaria de un establecimiento privado a tener privacidad con su cónyuge o compañero/a INAMU CCSS Consejo Nac. de la PAM La ley establece medidas de protección contra al violencia y particularmente en casos de violencia sexual en el ámbito doméstico. Es omisa en cuanto a la tutela específica del derecho a la atención en SSR y del derecho a una sana sexualidad. 21