REFLUJO GASTROESOFÁGICO Concepto El reflujo gastroesofágico consiste en la regurgitación del contenido gástrico al esófago, en ausencia de náuseas, vómitos o eructos. Puede ser un fenómeno fisiológico temporal, que sucede habitualmente después de las comidas, durante un breve periodo de tiempo y en cantidades pequeñas, y suele deberse a la relajación espontánea del esfínter esofágico inferior. En condiciones habituales no tiene consecuencias clínicas. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) aparece cuando existe una regurgitación continua y/o importante del contenido gástrico al esófago, susceptible de producir síntomas relevantes y/o alteraciones inflamatorias, macro o microscópicas, de la mucosa esofágica. La esofagitis por reflujo se produce debido al desequilibrio existente entre los factores agresivos procedentes del estómago (ácido y pepsina), y los mecanismos de defensa de la mucosa del esófago. De manera que si se mantiene en el tiempo llegan a aparecer lesiones inflamatorias en la mucosa esofágica e incluso lesiones ulcerosas (úlcera esofágica). Aunque muchos pacientes utilizan los términos regurgitación y vómito indistintamente, existen notables diferencias entre estos dos síntomas. El primero implica la expulsión de comida o secreciones situadas por encima del esfínter esofágico inferior, aunque el material regurgitado haya pasado primero al estómago y después refluido en dirección retrógrada. Por el contrario, el vómito describe la expulsión de material intragástrico o intraduodenal por contracción antiperistáltica asociada a un aumento de la presión intraabdominal. La regurgitación fisiológica siempre se produce en pequeña cantidad y nunca va precedida de náuseas. Cuando el material regurgitado proviene del estómago, el paciente suele describirlo como ácido y se asocia a pirosis ( ardor ) ascendente. Por el contrario, cuando proviene del esófago, sin haber llegado a cruzar el esfínter esofágico inferior, no es ácido y conserva el sabor de la comida ingerida. La regurgitación esofágica suele producirse durante las comidas o inmediatamente después de ellas, excepto en la acalasia avanzada, en la que puede almacenarse una cantidad de comida considerable en el esófago y regurgitarse, a veces, varias horas más tarde. Los síntomas del ERGE pueden estar relacionados con los efectos directos irritantes del contenido gástrico sobre la mucosa esofágica. El más común y característico es la pirosis, una sensación de quemazón en la zona retrosternal (próxima al corazón), que puede ser exacerbada por ciertos alimentos, posturas o incluso estados emocionales. Generalmente responde, al menos transitoriamente, a la administración de antiácidos. Otra de las consecuencias directas es la regurgitación del bolo digestivo, que puede llegar incluso hasta la boca, proporcionando un típico y desagradable sabor amargo o ácido. Este síntoma puede agravarse al recostarse o durante la noche, o incluso cuando se incrementa la presión intraabdominal (defecación, ejercicio físico, etc.). Las dos formas clínicas de ERGE son la esofagitis erosiva, en la que los síntomas de reflujo van acompañados por lesiones esofágicas (erosiones, úlcera) y la ERGE sintomática, en la que no se aprecian endoscópicamente lesiones esofágicas. Epidemiología La prevalencia de la ERGE es difícil de estimar debido a la ausencia de un patrón diagnóstico de referencia. Diferentes estudios epidemiológicos realizados indican que la prevalencia varía entre un 10 y un 48% para la pirosis, entre un 9 y un 45% para la regurgitación ácida y entre un 21 y un 59% para ambos. Estos intervalos tan amplios se explican por la diferente metodología de investigación epidemiológica utilizada y por la mencionada ausencia de un patrón diagnóstico estándar. Etiología La aparición de la enfermedad por reflujo esofágico (ERGE) se produce cuando existe un desequilibrio entre los factores agresores (reflujo ácido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa esofágica (aclaración esofágico y resistencia de la propia mucosa). La enfermedad
por reflujo gastroesofágico consiste en una alteración patológica derivada del flujo retrógrado de los contenidos gástrico y duodenal, como consecuencia de un funcionamiento anormal del esfínter que comunica el esófago con el estómago, el esfínter esofágico inferior (EEI, LES en inglés, lower esophageal sphincter). La ERGE es fundamentalmente una enfermedad de la motilidad del tracto digestivo superior. Hay tres tipos de anomalías funcionales del esfínter esofágico inferior: - Tono basal reducido, característico de los pacientes con cuadros graves de esofagitis y esófago de Barrett. - Respuestas adaptativas anormales frente a un incremento de la presión intraabdominal, a la ingestión de comida y a la distensión gástrica. - Relajaciones espontáneas y transitorias, no asociadas a la deglución, a la distensión esofágica o a los movimientos peristálticos esofágicos. Es la principal causa de ERGE, representando más del 60% de los casos, especialmente en aquellos pacientes en los que la endoscopía no muestra anomalías anatómicas. Cuando los pacientes están recostados, especialmente durante el descanso nocturno, la gravedad deja de constituir la principal fuerza para evitar el reflujo del contenido gástrico, prolongando la duración del contacto entre éste y la mucosa esofágica. A ello hay que agregar que los estímulos del peristaltismo esofágico son notablemente menos comunes durante el sueño (4-6 por hora) que a lo largo del día (60-90 por hora), y además hay una menor producción de saliva (de contenido alcalino, debido al bicarbonato). El líquido que refluye desde el estómago al esófago contiene una amplia variedad de sustancias potencialmente agresivas para la mucosa esofágica, tales como ácido clorhídrico, pepsina, productos de la digestión de los alimentos y, de forma ocasional, sales biliares. Un factor adicional potencialmente importante en la patogénesis del ERGE es la resistencia tisular intrínseca del epitelio escamoso estratificado, uno de los principales elementos defensivos del esófago. Los principales factores que favorecen el desarrollo de la ERGE son: - Hipersecreción ácida gástrica. - Lentitud del vaciamiento gástrico: El lento vaciamiento gástrico es un factor que favorece la ERGE en algunos pacientes, sin embargo el tratamiento con agentes procinéticos, que aceleran la velocidad de vaciamiento, no es suficiente para la cicatrización de la esofagitis o el cese de la sintomatología en los casos moderados o graves de ERGE. - Aumento de la presión intraabdominal. En condiciones normales existe un mecanismo por el que si aumenta la presión intraabdominal, la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) también aumenta, evitando de esta manera que el contenido gástrico pase al esófago. En algunos pacientes con reflujo patológico, el EEI no se adapta a las situaciones de sobrecarga, lo que sucede con más frecuencia en el período postprandial. - Hernia de hiato: se trata de una alteración de la anatomía gastro-esofágica, en la que puede quedar retenido material gástrico en el saco herniario, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa del esófago, de forma que el aclaramiento del esófago sea más lento. Por otro lado ese contenido gástrico del saco herniario aprovecha la relajación del EEI que sucede con la deglución para refluir hacia el esófago. - Reflujo duodeno-gastro-esofágico. Es un fenómeno raro si la anatomía del estómago está intacta. Se ve con más frecuencia en aquellos pacientes que tienen una gastrectomía total, aunque también se ha descrito reflujo biliar patológico en el esófago de Barrett (metaplasia intestinal de la mucosa esofágica, considerada como una lesión precancerosa). - Aumento de la sensibilidad visceral. En estos casos hay correlación entre los síntomas y los episodios de reflujo, pero éstos son de frecuencia y duración normales. Puede que en estos casos haya: una disfunción sensorial primaria a nivel periférico, una respuesta anormal a los estímulos esofágicos, un umbral del dolor disminuido o una hiperactividad a nivel central. Por su parte, los factores principales que ayudan a la prevención de la ERGE son:
- Mecanismos antirreflujo. La primera barrera se encuentra en el esfínter esofágico inferior (EEI) y los componentes extraesfinterianos. La relajación permanente (hipotonía) o transitoria del EEI favorece la ERGE. - Aclaramiento esofágico. Depende de tres factores: - La salivación. El contenido en bicarbonato que tiene la saliva ayuda a neutralizar el ácido de la mucosa esofágica. Además la secreción de saliva induce su propia deglución y con ello la aparición de ondas peristálticas primarias. Durante la noche la salivación disminuye y el tiempo de aclaramiento (desaparición de los contenidos) esofágico suele aumentar. - La ley de la gravedad. La posición de bipedestación favorece el aclaramiento esofágico. - Peristalsis primaria (debida a la propia deglución, y es la que va a producir un mayor aclaramiento esofágico), y secundaria (por el propio reflujo a través de estímulos locales). - Barrera mucosa del esófago: secreción de bicarbonato por la mucosa y la barrera celular del epitelio escamoso del esófago. Los hábitos higiénico-dietéticos no parece que sean factores de riesgo dominantes. A pesar de la mala fama de las dietas grasas, los dulces, la cebolla cruda, las especias, la cafeína y los cítricos como inductores de la ERGE, los datos científicos no son concluyentes. Algo más de evidencia hay para las bebidas carbonatadas y las comidas copiosas como factores de riesgo, en especial para desarrollar reflujo posprandial. El ejercicio físico se considera factor provocador de ERGE con evidencia débil. El ejercicio puede producir un aumento de las relajaciones transitorias del EEI. Parece que dormir sobre el lado izquierdo provoca un menor número de episodios de reflujo en aquellos pacientes que tienen síntomas nocturnos. Se ha encontrado relación entre el estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas, con síntomas de ERGE: el mayor nivel educacional, el estado marital (divorciado, separado o viudo), y los acontecimientos negativos recientes son factores de riesgo estadísticamente significativos para el desarrollo de ERGE. También la obesidad: se ha demostrado que el reflujo sucede independientemente del índice de masa corporal, pero en ocasiones variaciones significativas del peso pueden precipitar los síntomas. La relación entre Helicobacter pylori y ERGE es contradictoria. Por otro lado, los pacientes con reflujo tienen con más frecuencia hernia de hiato. No significa que sea la causa de ERGE, pero puede favorecerla. Diversos fármacos también pueden favorecer el reflujo ya que disminuyen la presión del EEI. El consumo de ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroídicos (AINE), se asocia con erosiones esofágicas y con posible aparición futura de estenosis esofágicas, pero su papel en la ERGE no está del todo aclarado. Tratamiento El tratamiento tiene como objetivos primordiales el alivio de los síntomas y la prevención de complicaciones y de recaídas. Son eficaces las medidas posturales, dietéticas, evitar el tabaco y el alcohol, así como el uso de fármacos antiácidos, procinéticos e inhibidores de la secreción ácida. Así pues, las dos opciones farmacológicas principales en el tratamiento del reflujo gastroesofágico consisten en la supresión de la acidez gástrica, para prevenir el ataque la mucosa esofágica por el ácido gástrico y la activación del cierre del esfínter esofágico inferior, para reducir el reflujo del contenido gástrico. En los tratamientos basados en contrarrestar la acidez gástrica la eficacia es proporcional a la capacidad de inhibir la producción de ácido. Los antiácidos son poco útiles en los cuadros permanentes, ya que necesitan dosis altas y administradas de forma frecuente a lo largo del día para que tengan eficacia, que en cualquier caso es limitada. Por ello, se suelen reservar para cuadros leves de carácter puntual. Los antagonistas H 2 son eficaces en cuadros de intensidad leve a moderada. Se suelen usar dosis de cimetidina desde 200 mg/8 h hasta 800 mg/12 h, de ranitidina de 150 mg/12 h hasta 150
mg/6 h, o de famotidina 20-40/12 h mg. Puede obtenerse un aumento de eficacia, siempre a cambio de aumentar la incomodidad, si la dosis se divide en 4 tomas en lugar de dos. En los cuadros aislados y leves de regurgitación ácida se emplean dosis únicas de 200 mg de cimetidina, 75 mg de ranitidina o 10 mg de famotidina. Los inhibidores de la bomba de potasio/hidrogeniones consiguen una reducción de la secreción ácida intensa y duradera y ello se refleja en los resultados. Dosis de 20-40 mg día de omeprazol o de 30 mg/día de lansoprazol son eficaces en casos moderados a severos y consiguen índices de curación del 80-90% en 8-12 semanas. Resultados similares son obtenidos con rabeprazol, pantoprazol u otros análogos. La activación del cierre del esfínter esofágico inferior se consigue mediante la terapia procinética, dentro de la cual la cisaprida parecía claramente preferible a la metoclopramida o domperidona, pero la cisaprida fue retirada del mercado en 2004 por motivos de seguridad. Se suele emplear antagonistas H 2 o procinéticos en cuadros caracterizados por síntomas leves, con escasa o nula erosión de la mucosa, y reservar los inhibidores de la bomba de hidrogeniones a los casos más graves y a los que no responden a la terapia anterior. Una práctica alternativa muy generalizada es usar directamente este último tipo de fármacos como tratamiento de elección cualquiera que sea la gravedad del cuadro. Los casos refractarios a los inhibidores de la bomba de protones se tratan con la combinación de éstos y un procinético. La suspensión del tratamiento resulta en la reactivación del proceso a corto plazo. Es preciso instaurar una terapia de mantenimiento. Los antagonistas H 2 y los inhibidores de la bomba de hidrogeniones han demostrado ser eficaces en prevenir las recaídas. También aquí estos últimos parecen más eficaces que los primeros, y es el tratamiento más conveniente de los cuadros graves. Existen todavía reservas sobre los posibles efectos a largo plazo de los periodos prolongados de aclorhidria (y de la consiguiente hipergastrinemia) inducidos por los inhibidores de la bomba de protones. Hay experiencia de tratamientos de cinco años con omeprazol sin efectos adversos, pero serán necesarios periodos de observación más prolongados para aclarar definitivamente la cuestión. En resumen, las estrategias terapéuticas farmacológicas más comunes son: Pirosis esporádica no complicada (uno o dos episodios por semana): Medidas higiénico-sanitarias (dieta, supresión de alcohol, tabaco, café, etc). Antiácidos y/o antagonistas H 2 (preferible dos veces al día) Pirosis y regurgitaciones frecuentes (más de dos episodios por semana): Inhibidores de la bomba de hidrogeniones (una vez al día) Pirosis y regurgitaciones, con recurrencia inmediata; complicaciones esofágicas (esófago de Barrett, etc): Inhibidores de la bomba de hidrogeniones, una o dos veces al día. Respecto a la cirugía, su principal indicación es el deseo del paciente. Es conveniente para el paciente joven, ya que ha mostrado una gran eficacia y permite una mejora en la calidad de vida. Se realiza mediante técnica laparoscópica y la mortalidad es prácticamente nula. Valoración por el farmacéutico Es muy importante conocer si los episodios de pirosis y/o regurgitación son aislados o aparecen con cierta frecuencia. Si se producen de forma reiterada, debe remitirse el paciente a la consulta médica, ya que no debe olvidarse que la ERGE es una enfermedad que requiere un diagnóstico médico preciso. Los síntomas aislados pueden ser tratados con antiácidos o con antagonistas H 2 (cimetidina, rabnitidina, famotidina). Los inhibidores de la bomba de hidrogeniones (omepraazol, lansoprazol, etc.) no son la mejor opción para estos casos, dado que algunos de ellos requieren una activación metabólica previa para su acción antisecretora gástrica. Por ello, se utilizan más habitualmente para prevenir las pirosis y regurgitaciones frecuentes (más de dos episodios por semana), lo cual debe ser investigado por el médico.
Es muy importante aconsejar a los pacientes que utilizan omeprazol u otros antisecretores gástricos de forma permanente que el tratamiento debe ser revisado por el médico, ya que tal uso continuado puede ser una importante fuente de efectos adversos y/o interacciones con otros medicamentos. La práctica de utilizar estos fármacos de forma permanente para prevenir la acidez sin ningún tipo de control, debe ser desechada si no existe una indicación médica específica, revisada con la debida frecuencia. Por otro lado, el reflujo de ácido al esófago es una causa frecuente de dolor torácico no cardíaco; se ha demostrado su existencia hasta en el 60% de los pacientes con dolor de origen esofágico. El dolor puede ser clínicamente indistinguible del producido por isquemia coronaria. Además, no es infrecuente la asociación de alteraciones esofágicas y coronarias, por lo que la presencia de reflujo gastroesofágico no excluye por sí misma la existencia de isquemia miocárdica. También debe recordarse que diversos fármacos son capaces de afectar negativamente a la ER- GE o provocar alguno de sus síntomas: - Pueden lesionar directamente la mucosa esofágica: bisfosfonatos (alendronato, etc), tetraciclinas, sales de hierro y antiinflamatorios no esteroídicos (AINE). - Disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (EEI): teofilina y derivados, antagonistas del calcio (nifedipina, etc), nitratos (nitroglicerina, etc), benzodiazepinas (diazepam, etc), alfabloqueantes (doxazosina, etc), progesterona y anticolinérgicos (debe recordarse que muchos medicamentos tienen efectos secundarios anticolinérgicos: antidepresivos tricíclicos, medicamentos usados para la incontinencia urinaria, determinados antiarrítmicos, ciertos antihistamínicos, etc.). Los casos aislados de pirosis y/o regurgitación gástrica pueden ser tratados satisfactoriamente con antiácidos y con antisecretores gástricos del tipo de los anti-h 1 (cimetidina, ranitidina, famotidina), etc. Los inhibidores de la bomba de hidrogeniones (omeprazol, etc) son más potentes que los anteriores, pero suelen requerir un tiempo mayor para desarrollar su efecto antisecretor gástrico. Por ello, se utilizan preferiblemente en el tratamiento médico de la ERGE. El farmacéutico debe recordar al paciente que existe un amplio conjunto de medidas que ayudan a prevenir la recurrencia de los episodios de pirosis y de regurgitación del contenido gástrico. Los más recomendables tienen que ver con la forma y momento de acostarse, y con la dieta. - Acostarse: elevar la cabecera de la cama 15-20 cm (el uso de almohadones no suele ofrecer buenos resultados). Para evitar los episodios de reflujo postprandial (tras las comidas) se recomienda a los pacientes que no se acuesten nada más terminar de comer, debiendo esperar al menos dos horas. Es preferible acostarse sobre el lado izquierdo del cuerpo que sobre el derecho, ya que éste último favorece el reflujo. - Medidas dietéticas: Deben evitarse las comidas copiosas ya que favorecen tanto la distensión gástrica como las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI), y con ello el reflujo postprandial. Ciertos alimentos y bebidas influyen directamente sobre el tono el esfínter; así, las comidas ricas en proteínas y en hidratos de carbono tienden a aumentar el tono, mientras que los cítricos, el chocolate, las bebidas con gas, el tomate, las especias, el café, los alimentos muy fríos o muy calientes y, en general, las comidas grasas tienden a relajarlo. Es recomendable la ingestión de fibra dietética, especialmente si el paciente tiene tendencia al estreñimiento. - Otras medidas: - Los trastornos de ansiedad y depresión son más prevalentes en estos pacientes, comparados con la población general. Se ha comprobado que los ejercicios de relajación mejoran la sintomatología clínica de la ERGE en estos pacientes. - El tabaco disminuye la secreción salival y la presión del EEI, y además es susceptible de lesionar directamente la mucosa esofágica. También se recomienda abstenerse del alcohol debido a que produce un estímulo de la secreción ácida y la relajación del EEI, así como una disminución de la amplitud de las ondas peristálticas y de su frecuencia en decúbito
supino. Por este motivo se favorecen los síntomas cuando se ingieren bebidas alcohólicas justo antes de irse a dormir. - Deben corregirse aquellos factores que aumentan la presión intraabdominal, como puede ser el sobrepeso, y evitar las ropas ajustadas y el uso de cinturones muy ceñidos. Debe recomendarse evitar levantar o recoger objetos pesados y la flexión prolongada del tronco. En su lugar, debe sugerirse como una alternativa más segura la flexión de las piernas.