UNIDAD DE DIAGNÓSTICO PARA LA MUJER S.A. CELAYA, GUANAJUATO, MÉXICO TEL Y FAX: 01(461) 612 02 82 WEB:HTTP://WWW.UNIDIM.COM E-MAIL: MAGUA@PRODIGY.NET.MX DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y PERIMENOPAUSIA 2008-2009 SESIÓN 52 CÁNCER DE ENDOMETRIO Y CLIMATERIO. DR JOSÉ LUIS MONDRAGÓN ROBLES DR RODOLFO ROMERO HERNÁNDEZ DR OSCAR SÁNCHEZ RESENDIS INTRODUCCIÓN EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO ES UNA AFECCIÓN EN LA CUAL SE FORMAN CÉLULAS MALIGNAS EN LOS TEJIDOS DEL ENDOMETRIO. EL ENDOMETRIO ES EL EPITELIO QUE CUBRE LA CAVIDAD UTERINA. EL ÚTERO MIDE APROXIMADAMENTE 7X 5 X5 cm. LA MAYORÍA DE LAS MUJERES QUE PADECEN DE CARCINOMA ENDOMETRIAL, SON POSTMENOPÁUSICAS Y PRESENTAN A LA CONSULTA SANGRADO VAGINAL, TAMBIÉN EN PACIENTES TRATADAS CON TAMOXIFENO POR HABER PADECIDO CÁNCER DE MAMA, ASÍ COMO EN AQUELLAS CON TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA EL CÁNCER DE ENDOMETRIO ES LA NEOPLASIA GINECOLÓGICA MÁS PREVALENTE EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS, EN EL PANORAMA MUNDIAL EXISTE UN AUMENTO EN SU FRECUENCIA, EN EUA 0.3% DE LAS MUJERES DESARROLLARÁ CÁNCER DE ENDOMETRIO (34 900 NUEVOS CASOS/AÑO Y 6000 MUERTES/AÑO EN 1998). SEGÚN UN ESTUDIO PUBLICADO EN EL WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY, EN EL AÑO 2004, LA CANTIDAD DE PACIENTES CON CARCINOMA DE ENDOMETRIO ES DE 8 CADA 100000 HABITANTES EN SUDAMÉRICA, LLEGA HASTA CIFRAS DE 25/100000 HABITANTES EN LOS ESTADOS UNIDOS. LA EDAD MEDIA DE APARICIÓN OSCILA ENTRE LOS 1
62,2 Y 67,7, Y VARÍA EN FUNCIÓN DEL ESTADÍO Y DEL GRADO DE DIFERENCIACIÓN. SU INCIDENCIA AUMENTA HASTA LOS 74 AÑOS, Y EL 80% SE DIAGNÓSTICA ENTRE LOS 55-70 AÑOS (PROMEDIO 61 AÑOS), Y SOLO 5% EN MENORES DE 40 AÑOS. LOS ANTECEDENTES FAMILIARES DE EL CARCINOMA DE OVARIO Y EL DE ENDOMETRIO, SON CONSIDERADOS FACTORES DE RIESGO PARA EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO. ADEMÁS EL CÁNCER COLORECTAL NO POLIPOIDE (SÍNDROME DE LYNCH II), ES TAMBIÉN UN PATOLOGÍA ASOCIADA AL MISMO. EN ESTA CASO LA EDAD DE PRESENTACIÓN ES DE 15-20 AÑOS MENOR QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL. DIAGNOSTICO: UNA MUJER DEBE CONSULTAR A SU MÉDICO ANTE LA APARICIÓN DE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS: HEMORRAGIA NO RELACIONADA CON LA MENSTRUACIÓN. (83%). DOLOR DURANTE LAS RELACIONES SEXUALES. DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA. LAS PRUEBAS QUE EXAMINAN EL ENDOMETRIO SE UTILIZAN PARA AYUDAR A DETECTAR Y DIAGNOSTICAR EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO. DADO QUE ESTE TIPO DE CÁNCER SE INICIA DENTRO DEL ÚTERO, GENERALMENTE NO SE DETECTA EN LOS RESULTADOS DE UNA PRUEBA DE PAPANICOLAOU. POR ESTA RAZÓN, DEBE OBTENERSE UNA MUESTRA DE 2
TEJIDO ENDOMETRIAL Y EXAMINARSE BAJO EL MICROSCOPIO PARA DETECTAR CÉLULAS CANCEROSAS, PARA LO CUAL PUEDE UTILIZARSE UNO DE LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS: BIOPSIA DE ENDOMETRIO: PROCEDIMIENTO EN EL CUAL SE INSERTA UNA CÁNULA DELGADA EN EL ÚTERO. SE UTILIZA PARA RASPAR SUAVEMENTE Y OBTENER CANTIDADES PEQUEÑAS DE TEJIDO DEL RECUBRIMIENTO DEL ÚTERO. DILATACIÓN Y LEGRADO: PROCEDIMIENTO EN EL CUAL SE DILATA EL CUELLO UTERINO DE MANERA QUE PUEDA INSERTARSE UN INSTRUMENTO QUIRÚRGICO EN EL ÚTERO PARA RETIRAR MUESTRAS MÁS GRANDES DE TEJIDO. LA BIOPSIA DIRIGIDA POR HISTEROSCOPIA HACE MÁS PRECISO EL DIAGNOSTICO AL VISULIZAR EN TIEMPO REAL LESIONES SOSPECHOSAS, EVALUAR LA CAVIDAD ENDOMETRIAL EN FORMA COMPLETA, POSIBILIDAD DE BIOPSIA DIRIGIDA Y EN COMBINACIÓN CON EL ASPIRADO ENDOMETRIAL UNA MAYOR CANTIDAD DE MUESTRA PARA ANÁLISIS HISTOPATOLÓGICO CONSIDERAMOS QUE ES LA MEJOR OPCIÓN PARA UN DIAGNÓSTICO PRECISO LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO Y EL PRONÓSTICO DEPENDEN DE LA ETAPA DEL CÁNCEREL TIPO DE CÁNCER, EL TAMAÑO DEL TUMOR Y LA SALUD GENERAL DE LA PACIENTE. EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO ES ALTAMENTE CURABLE. FACTORES DE RIESGO - OBESIDAD o 9.5 23 KG DE SOBRE PESO (RR3), > 23 KG DE SOBRE PESO (RR 10) - NULIPARIDAD o 24-31% DE LAS PACIENTES (RR 2-3) - MENOPAUSIA TARDÍA o > 52 AÑOS (RR 2.4) - MENARCA PRECOZ - ESTRÓGENO TERAPIA SIN OPOSICIÓN 3
o (RR4-8) - TAMOXIFENO o (RR 2-3) - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL - ANOVULACIÓN CRÓNICA - DIABETES MELLITUS o (RR 2.8) FACTORES DE PROTECCIÓN - USO DE ANTICONCEPCTIVOS HORMONALES ORALES o (RR 0.5) POR 12 MESES DE USO, PROTECCIÓN A 10 AÑOS HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SU DIAGNÓSTICO ES ANATOMOPATOLÓGICO, EVOLUCIONA SOBRE UN FONDO DE ENDOMETRIO PROLIFERATIVO POR ESTIMULACIÓN PERSISTENTE Y PROLONGADA DE ESTRÓGENOS EN AUSENCIA DE PROGESTÁGENO. TIENE VARIOS SINÓNIMOS: HIPERPLASIA SIMPLE, HIPERPLASIA GLANDULAR, HIPERPLASIA GLANDULAR QUÍSTICA E HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, ES MÁS FRECUENTE EN LA ADOLESCENCIA Y EN LA PERIMENOPAUSIA. SE CARACTERIZA POR GLANDULAS DILATADAS O QUÍSTICAS CON FORMAS REDONDAS E IRREGULARES, CON AUMENTO DE LA TASA DE TEJIDO GLANDULAR Y ESTROMAL. LA HIPERPLASIA COMPLEJA TIENE GLÁNDULAS APIÑADAS CON SALIENTES E INVAGINADAS, CON MENOS ESTROMA INTERCALADO. EL TÉRMINO ATIPIA CONSIDERA GRANDES NÚCLEOS DE TAMAÑO Y FORMA VARIABLE, QUE HAN PERDIDO SU POLARIDAD, HAY AUMENTO EN LA RELACIÓN NÚCLEO CITOPLASMA, EXISTEN NUCLEOLOS PROMINENTES Y CROMATINA APIÑADA ED MANERA IRREGULAR. LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SE CLASIFICA: - HIPERPLASIA CON DEGENERACIÓN QUÍSTICA - HIPÈRPLASIA ADENOMATOSA SIN ATIPIAS - HIPERPLASIA ADENOMATOSA CON ATIPIAS PROGRESIÓN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL TIPO PACIENTES REGRESIONES PERSISTENCIA PROGRESO A CÁNCER SIMPLE 93 74(80) 18(19) 1(1) COMPLEJA 29 23(80) 5(17) 1(3) ATIPICA SIMPLE 13 9(69) 3(23) 1(8) ATIPICA COMPLEJA 35 20(57) 5(14) 10(29) 170 CASOS, Modificada de Kurgan RJ, Cancer 1985: 56:403-12 LOS PACIENTES CON HIPERPLASIA ATÍPICA TIENE MAYORES PROBABILIDADES DE DESARROLLAR CARCINOMA ENDOMETRIAL, AUNQUE RESULTA DÍFICIL VALORAR EL 4
RIESGO EN GENERAL UNA LESIÓN ATÍPÌCA TIENE UN RIESGO DE DESARROLLAR UN CÁNCER INVASOR DE 5-12 % EN 5 AÑOS. HISTOGENESIS DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL ENDOMETRI O CAMBIOS QUÍSTICOS HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATÍPICA HIPERPLASIA GLANDULAR ADENOCARCINOMACINOMA 5
ETAPAS DEL CANCER DEL ENDOMETRIO LA ETAPA DE LA ENFERMEDAD SE DETERMINA MEDIANTE LA INFORMACIÓN QUE SE REÚNE DE LOS PROCESOS DE ESTADIAGE. ES IMPORTANTE CONOCER LA ETAPA DE LA ENFERMEDAD A FIN DE PLANEAR EL MEJOR TRATAMIENTO. EN LA DETERMINACIÓN DE LA ETAPA SE UTILIZAN CIERTAS PRUEBAS O PROCEDIMIENTOS. GENERALMENTE, SE REALIZARÁ UNA HISTERECTOMÍA PARA AYUDAR A DETERMINAR CUÁNTO SE HA DISEMINADO EL CÁNCER. EN EL CASO DEL CÁNCER DEL ENDOMETRIO SE UTILIZAN LAS SIGUIENTES ETAPAS: ETAPA I EN LA ETAPA I, EL CÁNCER ESTÁ LOCALIZADO SOLAMENTE EN EL ÚTERO. NO SE ENCUENTRA CÁNCER EN EL CUELLO DEL ÚTERO. LA ETAPA I SE DIVIDE EN ETAPAS IA, IB Y IC SEGÚN EL GRADO EN QUE LA ENFERMEDAD SE HA DISEMINADO DESDE EL ENDOMETRIO A LOS MÚSCULOS DEL ÚTERO. ETAPA II EN LA ETAPA II, EL CÁNCER SE HA DISEMINADO DESDE EL ÚTERO AL CUELLO UTERINO PERO NO MÁS ALLÁ. LA ETAPA II SE DIVIDE EN ETAPAS IIA Y IIB, SEGÚN EL GRADO DE DISEMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD EN EL CUELLO UTERINO. ETAPA III EN LA ETAPA III, EL CÁNCER SE HA DISEMINADO MÁS ALLÁ DEL ÚTERO Y EL CUELLO UTERINO, PERO NO SE HA DISEMINADO MÁS ALLÁ DE LA PELVIS. LA ETAPA III SE DIVIDE EN LAS ETAPAS IIIA, IIIB Y IIIC, SEGÚN SI EL CÁNCER SE HA DISEMINADO AL TEJIDO CONJUNTIVO QUE MANTIENE AL ÚTERO EN SU LUGAR, LOS OVARIOS, LAS TROMPAS DE FALOPIO, LA VAGINA Y LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS. ETAPA IV EN LA ETAPA IV, EL CÁNCER SE HA DISEMINADO MÁS ALLÁ DE LA PELVIS. LA ETAPA IV SE DIVIDE EN ETAPAS IVA Y IVB, SEGÚN SI EL CÁNCER SE HA DISEMINADO AL RECUBRIMIENTO DE LA VEJIGA (EL SACO QUE GUARDA LA ORINA), EL INTESTINO O LOS GANGLIOS LINFÁTICOS U OTRAS PARTES DEL CUERPO MÁS ALLÁ DE LA PELVIS. 6
CANCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO EL CÁNCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO ES CÁNCER QUE REAPARECE DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO. EL CÁNCER PUEDE REAPARECER EN LA PELVIS, LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN EL ABDOMEN O EN OTRAS PARTES DEL CUERPO. DESCRIPCION GENERAL DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO SE UTILIZAN TRES TIPOS DE TRATAMIENTO ESTÁNDAR: CIRUGÍA CIRUGÍA (EXTIRPACIÓN DEL CÁNCER EN UNA OPERACIÓN) ES EL TRATAMIENTO MÁS COMÚN PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO. PUEDEN UTILIZARSE LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMÍA Y SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL: ESTA CIRUGÍA COMPRENDE LA EXTIRPACIÓN DEL ÚTERO, LAS TROMPAS DE FALOPIO Y LOS OVARIOS MEDIANTE UNA INCISIÓN EN EL ABDOMEN. TAMBIÉN SE PODRÍA REMOVER LOS NÓDULOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS PARA DETERMINAR SI ESTOS CONTIENEN CÉLULAS CANCEROSAS. HISTERECTOMÍA RADICAL: ESTA CIRUGÍA COMPRENDE LA EXTIRPACIÓN DEL CUELLO UTERINO, EL ÚTERO, LAS TROMPAS DE FALOPIO, LOS OVARIOS Y PARTE DE LA VAGINA. TAMBIÉN PUEDEN EXTIRPARSE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN EL ÁREA. INCLUSO SI EL MÉDICO EXTIRPA TODO EL CÁNCER VISIBLE AL MOMENTO DE LA CIRUGÍA, TAL VEZ SE SOMETA A LA PACIENTE A RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA O TERAPIA HORMONAL DESPUÉS DE LA CIRUGÍA A FIN DE ELIMINAR TODA CÉLULA CANCEROSA QUE PUEDA QUEDAR AÚN. EL TRATAMIENTO ADMINISTRADO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA PARA INCREMENTAR LAS POSIBILIDADES DE CURACIÓN SE DENOMINA TERAPIA COADYUVANTE. QUIMIOTERAPIA LA QUIMIOTERAPIA CONSISTE EN EL USO DE MEDICAMENTOS PARA ELIMINAR CÉLULAS CANCEROSAS. ESTOS PUEDEN TOMARSE EN FORMA ORAL O PUEDEN ADMINISTRARSE EN EL CUERPO CON UNA AGUJA EN UNA VENA O MÚSCULO. SE DICE QUE LA QUIMIOTERAPIA ES UN TRATAMIENTO SISTÉMICO YA QUE EL MEDICAMENTO SE INTRODUCE AL TORRENTE SANGUÍNEO, SE TRANSPORTA A TRAVÉS DEL CUERPO Y PUEDE ELIMINAR CÉLULAS CANCEROSAS EN TODO EL CUERPO. RADIOTERAPIA LA RADIOTERAPIA ES EL USO DE RADIACIÓN PARA ELIMINAR CÉLULAS CANCEROSAS Y REDUCIR TUMORES. LA RADIOTERAPIA PUEDE UTILIZAR RADIACIÓN EXTERNA O RADIACIÓN INTERNA. LA RADIACIÓN INTERNA IMPLICA LA COLOCACIÓN DE ISÓTOPOS RADIACTIVOS POR MEDIO DE TUBOS PLÁSTICOS DELGADOS EN EL ÁREA EN EL QUE SE DETECTAN CÉLULAS CANCEROSAS. EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO ES TRATADO CON RADIOTERAPIA INTERNA Y EXTERNA. LA RADIACIÓN PUEDE UTILIZARSE SOLA O ADEMÁS DE CIRUGÍA, QUIMIOTERAPIA, O AMBAS. 7
TERAPIA HORMONAL EL ESTRÓGENO Y LA PROGESTERONA SON HORMONAS QUE AFECTAN LA MANERA EN QUE CRECE EL CÁNCER. SI LAS PRUEBAS REVELAN QUE LAS CÉLULAS CANCEROSAS TIENEN RECEPTORES DE ESTRÓGENO Y PROGESTERONA LA TERAPIA HORMONAL SE UTILIZA PARA BLOQUEAR LA MANERA EN QUE ESAS HORMONAS CONTRIBUYEN AL CRECIMIENTO DEL CÁNCER. ESTO PUEDE REALIZARSE MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS QUE BLOQUEAN LA MANERA EN QUE TRABAJAN LAS HORMONAS O MEDIANTE LA EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DE ÓRGANOS QUE PRODUCEN HORMONAS, COMO LOS OVARIOS. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA I EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA I PUEDE INCLUIR LO SIGUIENTE: HISTERECTOMÍA Y SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL. LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS Y EL ABDOMEN PUEDEN EXTIRPARSE TAMBIÉN PARA SU EXAMEN BAJO UN MICROSCOPIO PARA VERIFICAR LA PRESENCIA DE CÉLULAS CANCEROSAS. HISTERECTOMÍA Y SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL, CON O SIN REMOCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS Y EL ABDOMEN, SEGUIDAS POR RADIOTERAPIA INTERNA O RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNA EN LA PELVIS. DESPUÉS DE LA CIRUGÍA, PUEDE COLOCARSE UN CILINDRO PLÁSTICO QUE CONTIENE UNA FUENTE DE RADIACIÓN EN LA VAGINA A FIN DE ELIMINAR TODAS LAS CÉLULAS CANCEROSAS RESTANTES. RADIOTERAPIA SOLAMENTE PARA PACIENTES QUE NO PUEDEN SOMETERSE A CIRUGÍA. ENSAYOS CLÍNICOS DE RADIOTERAPIA Y/O QUIMIOTERAPIA. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA II ETAPA IIA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA IIA PUEDE INCLUIR LO SIGUIENTE: HISTERECTOMÍA Y SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL. LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS Y EL ABDOMEN PUEDEN EXTIRPARSE TAMBIÉN PARA SU EXAMEN BAJO UN MICROSCOPIO PARA VERIFICAR LA PRESENCIA DE CÉLULAS CANCEROSAS. HISTERECTOMÍA Y SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL, CON O SIN REMOCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS Y EL ABDOMEN, MÁS RADIOTERAPIA INTERNA O RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNA EN LA PELVIS. DESPUÉS DE LA CIRUGÍA, PUEDE COLOCARSE UN CILINDRO PLÁSTICO QUE CONTIENE UNA FUENTE DE RADIACIÓN EN LA VAGINA A FIN DE ELIMINAR TODAS LAS CÉLULAS CANCEROSAS RESTANTES. RADIOTERAPIA SOLAMENTE PARA PACIENTES QUE NO PUEDEN SOMETERSE A CIRUGÍA. ENSAYOS CLÍNICOS DE RADIOTERAPIA Y/O QUIMIOTERAPIA. 8
ETAPA IIB EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA IIB PUEDE INCLUIR LO SIGUIENTE: HISTERECTOMÍA Y SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL, REMOCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS Y EL ABDOMEN PARA SU EXAMEN BAJO UN MICROSCOPIO CON EL PROPÓSITO DE VERIFICAR LA PRESENCIA DE CÉLULAS CANCEROSAS, SEGUIDO POR RADIOTERAPIA. RADIOTERAPIA INTERNA Y RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNA, SEGUIDA POR HISTERECTOMÍA Y SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL Y EXTIRPACIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS Y EL ABDOMEN PARA SU EXAMEN BAJO UN MICROSCOPIO CON EL PROPÓSITO DE VERIFICAR LA PRESENCIA DE CÉLULAS CANCEROSAS. HISTERECTOMÍA RADICAL (CIRUGÍA PARA EXTIRPAR EL CUELLO UTERINO, EL ÚTERO, LAS TROMPAS DE FALOPIO, LOS OVARIOS Y PARTE DE LA VAGINA) CON O SIN REMOCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS PARA SU EXAMEN BAJO UN MICROSCOPIO CON EL PROPÓSITO DE VERIFICAR LA PRESENCIA DE CÉLULAS CANCEROSAS. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA III EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA III PUEDE INCLUIR LO SIGUIENTE: HISTERECTOMÍA RADICAL REMOCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PELVIS PARA SU EXAMEN BAJO UN MICROSCOPIO CON EL PROPÓSITO DE VERIFICAR LA PRESENCIA DE CÉLULAS CANCEROSAS, SEGUIDA POR RADIOTERAPIA INTERNA Y RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNA. RADIOTERAPIA SOLAMENTE PARA PACIENTES QUE NO PUEDEN SOMETERSE A CIRUGÍA. TERAPIA HORMONAL PARA PACIENTES QUE NO PUEDEN SOMETERSE A CIRUGÍA O RADIOTERAPIA. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA IV EL TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA IV PUEDE INCLUIR LO SIGUIENTE: RADIOTERAPIA INTERNA Y RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNA. TERAPIA HORMONAL. ESTUDIOS CLÍNICOS DE QUIMIOTERAPIA. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO PUEDE INCLUIR LO SIGUIENTE: RADIOTERAPIA COMO TERAPIA PALIATIVA PARA ALIVIAR LOS SÍNTOMAS Y MEJORAR LA 9
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE. TERAPIA HORMONAL. FACTORES PRONÓSTICOS (5) EL CARCINOMA ENDOMETRIAL ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA, CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS EN RANGOS AMPLIOS PARA MUJERES EN ESTADIOS COMO EL I. EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LOS HALLAZGOS QUIRÚRGICOS, PATOLÓGICOS Y MOLECULARES. SI BIEN EL ESTADÍO ES EL MÁS SIGNIFICATIVO DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS EXISTEN OTROS FACTORES QUE PUEDEN SER IDENTIFICADOS: ESTADÍO: LA SOBREVIDA A 5 AÑOS ES DEL 88% PARA EL ESTADÍO I, 75% PARA EL II, 50% PARA EL III, Y 20% PARA EL IV. EDAD: LA EDAD AVANZADA ES UN FACTOR DE MAL PRONÓSTICO, DEBIDO A UNA MAYOR ASOCIACIÓN CON EXTENSIÓN EXTRAUTERINA, INVASIÓN MIOMETRIAL PROFUNDA, TUMORES MÁS INDIFERENCIADOS, Y SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DESFAVORABLES TIPO HISTOLÓGICO: EL 10% DE LAS PACIENTES PRESENTA UN TIPO HISTOLÓGICO DE MAL PRONÓSTICO COMO TUMORES DE CÉLULAS CLARAS, PAPILÍFEROS SEROSOS Y ADENOACANTOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: RELACIONADO CON LAS RECURRENCIAS EN FORMA DIRECTA, QUE SON DEL 8% EN G1, 12% EN G2, Y DEL 38% EN EL G3. EL MAYOR GRADO HISTOLÓGICO ESTÁ RELACIONADO CON MAYOR INVASIÓN MIOMETRIAL, METÁSTASIS GANGLIONARES, EXTENSIÓN EXTRAUTERINA, Y METÁSTASIS A DISTANCIA. INVASIÓN MIOMETRIAL: AUMENTA LA POSIBILIDAD DE METÁSTASIS GANGLIONARES. CITOLOGÍA PERITONEAL: SE RELACIONA CON AUMENTO DE LA RECURRENCIA Y DISMINUCIÓN DE LA SOBREVIDA, Y SU PRESENCIA DETERMINA UN ESTADÍO III. METÁSTASIS LINFÁTICAS: 40-60% DE PROBABILIDADES DE RECURRENCIA. RECEPTORES HORMONALES: LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA SE CORRELACIONAN CON MAYOR DIFERENCIACIÓN TUMORAL, MENOR INVASIÓN MIOMETRIAL, Y BAJA INCIDENCIA DE METÁSTASIS GANGLIONARES. MARCADORES BIOLÓGICOS: EL ANEUPLOIDISMO Y EL AUMENTO DE LA FASE S SE ASOCIA CON MAL PRONÓSTICO. LA SOBREEXPRESIÓN DEL HER2/NEU, SE ENCUENTRA EN EL 27% DE LAS PACIENTES CON METÁSTASIS, Y SÓLO EN EL 4% DE LOS LIMITADOS AL ÚTERO. LA ELEVACIÓN DEL CA 125 ES PREDICTOR DE MAYOR ESTADÍO QUE EL DETERMINADO CLÍNICAMENTE. SEGUIMIENTO (5) TODA PACIENTE CON CÁNCER TIENE QUE TENER UN SEGUIMIENTO DE POR VIDA. EN GENERAL SE REALIZAN CONTROLES CADA 4 MESES LOS DOS PRIMEROS AÑOS, DESPUÉS CADA 6 MESES HASTA LOS 5 AÑOS Y LUEGO UN CONTROL ANUAL. EL CONTROL INCLUYE: ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO GENERAL Y GENITOABDOMINAL PALPACIÓN DE ZONAS IGUINALES Y SUPRACLAVICULARES CITOLOGÍA DE LA CÚPULA VAGINAL RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, MAMOGRAFÍA, ECOGRAFÍA PELVIABDOMINAL UNA VEZ AL AÑO 10
CANCER DE ENDOMETRIO Y TAMOXIFENO: UNA OPCION AMPLIAMENTE USADA TANTO EN EL MANEJO COMO QUIMIOPREVENTIVO DEL CANCER DE MAMA ES EL TAMOXIFENO. EL TAMOXIFENO ES UN COMPUESTO SINTÉTICO NO ESTEROIDE CON PROPIEDADES ANTIESTROGÉNICAS, POR LO QUE ACTUA BLOQUEANDO LOS RECEPTORES ESTROGÉNICOS EN LOS ORGANOS BLANCO COMO LA MAMA. SIN EMBARGO EN EL TEJIDO ENDOMETRIAL SE COMPORTA COMO UN ESTRÓGENO Y ESTIMULA, NO BLOQUEA, LOS RECEPTORES ESTROGÉNICOS, FAVORECIENDO LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. SE HA ASOCIDO CON UN PEQUEÑO, PERO SIGNIFICATIVO AUMENTO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO, DEPENDIENDO DE LA DOSIS Y EL TIEMPO DE USO, SIN EMBARGO DADO QUE LAS USUARIAS ESTAN EN CONSTANTE OBSERVACIÓN POR SU PROBLEMA MAMARIO PRIMARIO, ES FRECUENTE DIAGNOSTICAR EL PROBLEMA ENDOMETRIAL EN ETAPAS TEMPRANAS. LO ANTERIOR OBLIGA A MANTENER UNA VIGILANCIA ESTRECHA EN LAS PACIENTES USUARIAS DE TAMOXIFENO, DICHA VIGILANCIA DEBE REALIZARSE CON ULTRASONIDO TRANSVAGINAL CADA 6 MESES O ANTES EN CASO DE PRESENTAR HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. Y SEGÚN LOS HALLAZGOS REALIZAR UNA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN O BAJO VISIÓN DIRECTA CON HISTEROSCOPIA PARA EL DIAGNÓSTICO PRECISO Y ASÍ ASEGURAR EL MANEJO OPORTUNO. CANCER DE ENDOMETRIO Y TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EL USO DE ESTRÓGENOS EN LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA MUJER CON ÚTERO REQUIERE CIERTAS PRECAUCIONES PARA EVITAR EL RIESGO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CÁNCER DE ENDOMETRIO. PARA EVITAR EL EFECTO PROLIFERATIVO ESTROGÉNICO ES NECESARIO EL USO DE UN PROGESTÁGENO QUE EVITE EL DESARROLLO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, SIN EMBARGO EL CUIDADO DE ESTAS PACIENTES IMPONE VIGILANCIA ENDOMETRIAL ANUAL CON ULTRASONOGRAFIA TRANVAGINAL O ANTES EN CASO DE PRESENTAR HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. SEGÚN LEVINE D, GOSINK Y JOHNSON LOS CRITERIOS PARA VIGILANCIA ULTRASONOGRAFICA DEL ENDOMETRIO EN LA MUJER POSTMENOPAUSICA CON TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL SON LOS SIGUIENTES: 1) GROSOR ENDOMETRIAL MENOR DE 4 mm CON HEMORRAGIA, NO BIOPSIA, PROBABLEMENTE ATRÓFICO SIN HEMORRAGIA, ES NORMAL 2) GROSOR ENDOMETRIAL ENTRE 5-8 mm CON HEMORRAGIA, REALIZAR BIOPSIA SIN HEMORRAGIA, NO BIOPSIA SOLO VIGILANCIA 3) GROSOR ENDOMETRIAL MAYOR A 8 mm REALIZAR BIOPSIA EN LA MUJER POSTMENOPAUSICA CON TERAPIA DE REEMPLAZO SE DEBEN CONSIDERAR OTROS FACTORES QUE AUMENTAN LOS NIVELES CIRCULANTES ESTRÓGENICOS QUE SE SUMAN A LA TERAPIA FARMACOLÓGICA Y ESTO LLEVARA A 11
MAYOR ESTÍMULO A NIVEL CELULAR, SE DEBEN CONSIDERAR FACTORES COMO, LA PRESENCIA DE PRECURSORES ANDROGÉNICOS COMO TUMORES ENDOCRÍNOS FUNCIONALES, HEPATOPATÍAS; AROMATIZACIÓN AUMENTADA COMO EN LA OBESIDAD Y EL HIPERTIROIDISMO; EL AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE ESTRÓGENOS COMO EN LA PRESENCIA DE TUMORES OVÁRICOS FUNCIONANTES. LOS PROGESTÁGENOS A NIVEL ENDOMETRIAL INHIBEN LA SÍNTESIS DE RNA PRODUCIDA POR EL ESTÍMULO ESTROGÉNICO, PRODUCIENDO EN EL TEJIDO ENDOMETRIAL QUE EXISTA MADURACIÓN, DIFERENCIACIÓN, SECRECIÓN Y ATROFIA ENDOMETRIAL. SE HA OBSERVADO UN INCREMENTO EN EL RIESGO RELATIVO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO CON CUALQUIER DOSÍS DE ESTRÓGENOS CONJUGADOS (0.3-1.25 MG DE ESTRÓGENOS CONJUGADOS), A MAYOR DOSÍS MAYOR RIESGO, UNA ESTIMACIÓN ACUMULADA DE TODOS LOS ESTUDIOS INDICAN UN RR DE 8.22 CUANDO EL TRATAMIENTO ES MAYOR DE 8 AÑOS, SIN EMBARGO NO SE ASOCIA A MAYOR MORTALIDAD PUES SE DIAGNÓSTICA EN FORMA PRECOZ, CON MENOR RIESGO DE INVASIÓN MIOMETRIAL, SGEUN AUTORES COMO GRADY CUANDO SE AÑADEN PROGESTINAS EL RR DISMINUYE A 0.4. CONCLUSIONES - LA HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO SUPONE LA ACCIÓN PERSISTENTE DE ESTRÓGENO SIN LA OPOSICIÓN DE PROGESTINA, LLEVA A LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y ESTA AL CÁNCER DE ENDOMETRIO. - EL USO DE ESTRÓGENO EN TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN PACIENTE CON ÚTERO SIEMPRE DEBE ACOMPAÑARSE DE UNA PROGESTINA - EL SINTOMA PREDOMINANTE DEL CÁNCER ENDOMETRIAL ES LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. ATENTAMENTE DR. OSCAR SÁNCHEZ RESENDIS 12
TAREA: LECTURAS DE LAS CUALES ES OBLIGATORIO ENVIAR RESUMEN I.-Cancer de endometrio. National Cancer Institute http://www.med.unibonn.de/cancernet/spanish/201176.html. LECTURAS RECOMENDADAS 1. ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA CLÍNICA DISAIA PH.; CREASMAN W. HARCOURT BRACE, 5A ED. 1999. 2. CANCER. PRINCIPLES AND PRACTICE OF ONCOLOGY. DE VITA V.; HELLMAN S.; ROSEMBERG S. 5ª ED. LIPPINCOTT - RAVEN. 1997. 3. CIRUGÍA ONCOLÓGICA. VERONESI U. PANAMERICANA. 1991. 4. ENDOMETRIAL CANCER IM PATIENTS WITH BREAST CARCINOMA TRETAED WITH TAMOXIFEN:REPORT OF TWO CASES AND THE LITERATURE OVERVIEW. SLIWINSKA m, Wojyack J., Sllwinski W. Med Sci Monit 2000; 399-406 5.-CÁNCER DE ENDOMETRIO, MONOGRAFIA. CHACÓN, MARIANO ANDRÉS* SIGAL, SABRINA MARCIA* MAYUCHA@HOTMAIL.COM *INTERNOS DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO, MENDOZA, ARGENTINA., ÁREA DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL L. LAGOMAGGIORE. AGOSTO, 2005. 6.-KURMAN RJ, CANCER 1985; 56: 403-12 13
FORMATO PARA ENVIAR RESUMEN: DEBE OCUPAR MÁXIMO UNA CUARTILLA (EL ESPACIO INDICADO EN ESTE FORMATO), SE RECOMIENDA GUARDA UNA COPIA ENVIAR POR MAIL A: MAGUA@PRODIGY.NET.MX FECHA: NOMBRE ALUMNO: CLAVE DEL ALUMNO: DEL SESION 52 REFERENCIA DEL ARTÍCULO: RESUMEN: 14
EXAMEN DE LA SESIÓN ENVIAR POR MAIL A: MAGUA@PRODIGY.NET.MX SE RECOMIENDA GUARDAR COPIA FECHA: NOMBRE DEL ALUMNO: CLAVE DEL ALUMNO SESIÓN 52 PREGUNTAS: 1.- EN CUANTO A CANCER ENDOMETRIAL ES CIERTO, EXCEPTO: A.- LA MAYORÍA DE LAS MUJERES CON CÁNCER ENDOMETRIAL SON POSTMENOPAUSICAS B.- SE RELACIONA CON EL CÁNCER PULMONAR C.- ELS LA NEOPLASIA GINECOLÓGICA MÁS PREVALENTE EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS D.- SU INCIDENCIA AUMENTA HASTA LOS 74 AÑOS E.- SE PUEDE ASOCIAR A SINDROME DE LINCH II 2.- ES EL PRINCIPAL SINTOMA DE CÁNCER ENDOMETRIAL: A.- DOLOR ENDOMETRIAL B.- MASA PÉLVICA C.- GANGLIO CENTINELA D.- HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL E.- DIARREA 3.- CONDICIONA > DE 52 AÑOS UN RIESGO RELATIVO DE 2.4 : A.- CÁNCER DE MAMA B.- OBESIDAD C.- MENARCA TEMPRANA D.- ESTRÓGENO TERAPIA E.- MENOPAUSIA TARDIA 4.- SON CARACTERÍSTICAS DE LA ETAPA II DE CÁNCER ENDOMETRIAL, EXCEPTO: A.- LOCALIZADO SOLAMENTE AL ÚTERO B.- SE HA DISEMINADO AL CUELLO UTERINO C.- SE DIVIDE EN ETAPAS IIA Y IIB D.- EL GRADO DE DISEMINACION AL CUELLO UTERINO DETERMINA LA ETAPA E.- NO VA MÁS ALLÁ DEL CERVIX 5.- SON OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER ENDOMETRIAL, EXCEPTO: A.- CIRUGÍA B.- USO PREVIO DE TAMOXIFENO C.- QUIMIOTERAPIA D.- RADIOTERAPIA E.- HORMONO TERAPIA 6.- SON FACTORES PRONÓSTICOS, EXCEPTO: A.- HALLAZGOS QUIRÚRGICOS 15
B.- ALIMENTACIÓN C.- HALLAZGOS PATOLÓGICOS D.- CARACTERÍSTICAS MOLECULARES E.- ETAPA 7.- EN RELACIÓN A LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL ES FALSO, EXCEPTO: A.- LOS PROGESTÁGENOS AUMENTAN LAS MITOSIS EN LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES B.- EL USO EDE ESTRÓGENOS DISMINUYE EL RIESGO RELATIVO C.- NO INFLUYE LA ACCIÓN PERSISTENTE DE ESTRÓGENOS D.- LOS PROGESTAGENOS INHIBEN LA SÍNTESIS DE RNA PRODUCIDA POR EL ESTÍMULO ESTROGÉNICO E.- DESPUES DE 8 AÑOS DE USO DE ESTRÓGENOS DISMINUYE EL RIESGO RELATIVO NOTA: TODAS LAS PREGUNTAS HAN SIDO OBTENIDAS DEL TEXTO DE LA SESIÓN, DE LAS LECTURAS OBLIGATORIAS PARA LA TAREA O DE LAS PRESENTACIONES EN POWER POINT. 16