UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. Departamento de Postgrado

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Departamento de Postgrado SIGNIFICACION DE LA RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) EN EL MANEJO DE LAS LESIONES RECTOCOLONICAS DE GRAN TAMAÑO Carrera de Especialización en Gastroenterología Director: Prof. Dr. Alejandro Jmelnitzky Autor: Juan Carlos Ortiz Mendoza

TESIS DE POST-GRADO SIGNIFICACION DE LA RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) EN EL MANEJO DE LAS LESIONES RECTOCOLONICAS DE GRAN TAMAÑO Estudio realizado en el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2001 y el 30 de noviembre de 2007 en el Servicio de Gastroenterología del HIGA San Martín de La Plata, Cátedra de Gastroenterología de Postgrado FCM-UNLP, WGO Advanced Training Center de la Organización Mundial de Gastroenterología 2

INDICE DE CONTENIDOS TEMA PAGINA I. INTRODUCCION 4 II. DEFINICION DEL PROBLEMA 5 III. JUSTIFICACION 6 IV. OBJETIVOS 7 V. MARCO TEORICO 8 1) Clasificación de los cánceres tempranos 8 2) Cromoendoscopía 8 A. Indigo carmín B. Azul de metileno C. Violeta genciana D. Lugol 3) Clasificación endoscópica de París 11 A. Clasificación endoscópica del tipo 0 4) Riesgo de metástasis a ganglios linfáticos 13 5) Resección mucosa endoscópica (EMR) 15 A. Definición B. Indicaciones C. Técnicas de resección mucosa endoscópica 1. Inyección Submucosa 2. Strip Biopsy 3. EMR asistida con capuchón 4. Succión, ligadura y corte 5. Sculpting Down D. Criterios de EMR efectiva E. Complicaciones 6) Control de Recidiva post EMR 20 VI. PACIENTES Y METODOS 21 1) Metodología 22 VII. RESULTADOS 23 VIII. DISCUSIÓN 32 IX. CONCLUSIONES 33 X. RECOMENDACIONES 34 XI. BIBLIOGRAFIA 35 XII. ANEXOS 38 3

INTRODUCCION El servicio de Gastroenterología del Hospital Interzonal General de Agudos General San Martín de La Plata, Buenos Aires, Argentina, es un centro de derivación a nivel provincial y nacional y es considerado Centro de Alta Complejidad dentro de la red hospitalaria de Argentina. Pertenece a la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) quienes lo denominaron recientemente como Advanced Training Center. Dada la alta complejidad de nuestro servicio, desde el año 2001, se han realizado 23851 estudios endoscópicos con un alto porcentaje de estudios terapéuticos avanzados (10,91%). La resección mucosa endoscópica (mucosectomía) pertenece a este grupo y hasta ahora no se tienen datos en nuestro país con respecto a la utilidad de la misma y al manejo de las complicaciones derivadas de ella. En Argentina son pocos los centros que realizan este tipo de tratamientos ya que se necesita de personal entrenado y experto en el manejo de lesiones tempranas así como también de un equipo de soporte quirúrgico en el manejo de las neoplasias digestivas. La técnica de mucosectomía (EMR) juega un rol importante como tratamiento del cáncer, sobre todo del cáncer temprano, el cual de la mano con los diversos métodos de screening de neoplasias del tracto digestivo, previenen el avance de estas neoplasias, promueven su curación definitiva y prolongan la vida. Informados con la literatura mundial acerca de que existe un bajo porcentaje de metástasis a ganglios linfáticos, cuando se logra identificar en el tracto gastrointestinal (TGI) la presencia de cáncer temprano, en el año 2001 se inició el estudio del cáncer temprano gastrointestinal y su tratamiento con técnica de mucosectomía con el objetivo de evaluar la utilidad de la misma, la cual ha demostrado tener buenos resultados en lesiones menores de 2cms, sin embargo existe una interrogante en cuanto a la utilidad de la misma en las lesiones rectocolónicas de gran tamaño (LCGT: 2.5cms) motivo por el cual, de las mucosectomías realizadas en el TGI a partir del esa fecha, se incluyeron en el presente estudio 50 pacientes (de 90 con lesiones rectocolónicas) que presentaron LCGT quienes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, con el objetivo principal de evaluar su utilidad e identificar las recidivas así como su efectivo tratamiento durante el seguimiento. Los resultados se presentan mediante cuadros y gráficas, los cuales se discuten y finalmente se plantean las respectivas conclusiones derivadas de este estudio. Así pues, no sólo incentivamos la búsqueda de alternativas válidas a la cirugía convencional de lesiones neoplásicas tempranas sino también recomendamos individualizar y realizar un seguimiento protocolizado de acuerdo con la experiencia de cada endoscopista y de cada centro para lograr la remoción completa de las lesiones. 4

DEFINICION DEL PROBLEMA Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas (screening) y su remoción efectiva. Si se parte de la base de que las lesiones cancerosas superficiales (lesiones tempranas) tienen un bajo riesgo de metástasis a ganglios linfáticos, las terapias como la resección mucosa endoscópica (mucosectomía) pueden mejorar la sobrevida de los pacientes y en muchos casos su curación definitiva (1). En Argentina el cáncer rectocolónico es una enfermedad frecuente y con elevada morbimortalidad, de hecho 15 personas fallecen por día y 5,700 por año. Se calcula que en el año 2000, en Argentina se produjeron alrededor de 10,300 casos nuevos de CCR ubicándolo en el segundo lugar de incidencia luego del cáncer de mama y delante del cáncer de pulmón. Si bien se han logrado avances en el tratamiento oncológico y quirúrgico del cáncer rectocolónico, permitiendo mejorar la calidad de vida, éstas han tenido escaso impacto en la sobrevida a 5 años (50-60%), pero cuando el diagnóstico se realiza en etapas tempranas la probabilidad de curación se eleva hasta el 80 a 90% de los casos. Hay evidencia científica que tanto la prevención primaria como la secundaria en el CCR son armas más efectivas para reducir significativamente la morbimortalidad de esta enfermedad. Por esta razón se inició un protocolo de resección mucosa endoscópica en lesiones tempranas del tracto gastrointestinal que abarcó también las correspondientes a la región rectocolónica. Es un hecho el que las lesiones definidas como cánceres tempranos menores de 2cms tratadas con EMR tienen una tasa de éxito en la remoción completa, no sabemos con exactitud cómo se comporta esta tasa de éxito en la remoción de LCGT ( 2,5cms) y el porcentaje de recidivas durante el seguimiento y qué técnicas utilizar para lograr su remoción completa, por lo que nacen la siguientes preguntas: Es posible la remoción del CTCR mayor de 2,5cms?, Es de utilidad tratar nuevamente con mucosectomía la recidiva del CTCR? Hay más complicaciones en las mucosectomías de lesiones mayores de 2,5cms que en las de menor tamaño? Para responder a estas preguntas se plantea la siguiente hipótesis: La técnica de resección mucosa endoscópica (mucosectomía/emr) es útil para el tratamiento del cáncer temprano rectocolónico en lesiones mayores de 2,5cms de diámetro (LCGT). 5

JUSTIFICACION La importancia del presente estudio radica en que nuestro servicio es un centro de derivación a nivel provincial y nacional en donde se realizan endoscopías terapéuticas avanzadas y contamos con tecnología de punta para el tratamiento del cáncer temprano rectocolónico. Muchos médicos envían a sus pacientes para completar la estadificación de las lesiones observadas mediante estudios de screening o seguimiento del cáncer rectocolónico cuando se encuentran con lesiones mayores de 2,5cms. Hasta la fecha algunos centros no disponen de equipamiento ó información local suficiente para avalar el manejo este tipo de lesiones, ya que uno de los criterios de éxito para la EMR es el tamaño menor de 2cms de diámetro, y al observar una lesión de gran tamaño, como le hemos llamado en este estudio, el endoscopista se limita a tomar biopsias y enviar al paciente a cirugías a veces innecesarias con el correspondiente aumento de la morbimortalidad relacionada con la técnica quirúrgica, de tal manera que, la EMR en CTCR mayor de 2,5cms de diámetro es una opción válida para el manejo de estas lesiones con un porcentaje bajo de metástasis a ganglios linfáticos. Si bien hay un importante número de recidivas que se asocian al número de sesiones y técnica de piecemel, el abordaje con mucosectomía posterior tiene una altísima tasa de éxito con la consiguiente disminución de la morbilidad y aumento de expectativa de vida relacionada con estas lesiones, y cómo no decirlo, de la curación de las mismas. 6

OBJETIVOS GENERAL Evaluar los resultados de mucosectomía rectocolónica en lesiones superficiales como una opción terapéutica para la remoción de carcinomas en estadio temprano. ESPECÍFICOS 1. Identificar el número total de estudios, terapéuticas y mucosectomías realizadas durante el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2001 al 30 de noviembre de 2007 en el servicio de gastroenterología del HIGA San Martín de La Plata. 2. Evaluar la utilidad del tratamiento de la resección mucosa endoscópica (mucosectomía) en lesiones rectocolónicas 2,5 cms de diámetro (lesiones de gran tamaño) 3. Evaluar y comparar las complicaciones agudas de las mucosectomías realizadas en lesiones rectocolónicas según tamaño (<2,5cms y 2,5 cms de diámetro). 4. Evaluar y comparar las recidivas en lesiones rectocolónicas <2,5cms y 2,5 cms de diámetro con las recidivas en otros sitios del TGI. 5. Evaluar el manejo de las recidivas y la resolución de las mismas durante el seguimiento. 6. Utilizar la prueba de chi cuadrado como prueba estadística no paramétrica en la evaluación de las complicaciones agudas y las recidivas. 7

MARCO TEÓRICO Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas (screening) y su remoción efectiva. Si se parte de la base de que las lesiones cancerosas superficiales (lesiones tempranas) tienen un bajo riesgo de metástasis a ganglios linfáticos, las terapias como la resección mucosa endoscópica (Mucosectomía) pueden mejorar la sobrevida de los pacientes y en muchos casos su curación definitiva (1). Como regla general una discreta lesión epitelial premaligna en la mucosa del tracto digestivo es el primer paso en la progresión a malignidad superficial y luego a cáncer avanzado. Las lesiones premalignas casi siempre se desarrollan a partir de inflamación y alteraciones difusas en la mucosa del tracto digestivo por lo que son consideradas factores de riesgo para cáncer y son denominadas condiciones premalignas, un ejemplo de esta condición es la metaplasia columnar en el esófago, gastritis crónica asociada a infección por Helicobacter pylori, colitis ulcerosa crónica y la metaplasia intestinal en el esófago o estómago. Aún existen controversias en cuanto a las clasificaciones de los cánceres tempranos y a las técnicas de remoción desarrolladas tanto en países occidentales así como también en los orientales. Japón ha sido el país que ha desarrollado la técnica de mucosectomía (EMR) como una opción terapéutica promisoria para los carcinomas superficiales del tracto gastrointestinal (2), y es de suma importancia tener en cuenta su clasificación para poder abordarlos. 1. CLASIFICACION DE LOS CANCERES TEMPRANOS En el año 2002 se realizó un workshop en París en donde se exploró la relevancia de la clasificación japonesa de las lesiones neoplásicas en la mucosa del tracto gastrointestinal, denominándose superficial cuando la profundidad de la invasión está limitada a la mucosa y submucosa y avanzadas cuando han sobrepasado estos límites (3). Para delimitar mejor las características endoscópicas de tales lesiones, también se han desarrollado técnicas de tinción (cromoendoscopía), endoscopios con magnificación, filtros de luz como el NBI (narrow band imaging), fluorescencia y más recientemente endoscopía láser confocal (confocal endomicroscopy). (4) 2. CROMOENDOSCOPÍA La cromoendoscopía es una técnica que utiliza la aplicación de tinciones para valorar los cambios epiteliales, las características del tejido y mejorar el diagnóstico de lesiones del tracto gastrointestinal durante la endoscopía. (5) Es una técnica relativamente sencilla de bajo costo y que no precisa obligatoriamente de equipo especial. Las tinciones empleadas se clasifican, según su interacción con la mucosa en: métodos de contraste, absorción o de reacción (tabla 1). La aplicación puede ser directa o indirecta. La aplicación tópica directa es la que se realiza con un catéter difusor o spray a través 8

del canal de trabajo del endoscopio y la aplicación indirecta se realiza a través de la ingesta por vía oral de una solución o de cápsulas con el contraste. Los métodos más empleados en colonoscopía son los de contraste y de absorción (5, 6 y 7). Tabla 1. Métodos de tinción en endoscopía. Método Tinción Mecanismo de Acción Contraste Indigo Carmín Se deposita en las irregularidades del epitelio. Absorción Azul de Metileno Se absorbe por el epitelio intestinal, no por mucosa gástrica ni epitelio escamoso. Violeta Genciana Se absorbe por criptas intestinales Reacción Lugol Reacción con glucógeno de células escamosas esofágicas Azul de Toluidina Reacción con DNA núcleo Rojo Congo Tomado de De Rezende y Col.. (4) Reacción con ph ácido (HCL gástrico) con cambio de coloración Utilidad Atrofia Vellositaria en E.Celiaca Pólipos colónicos Cambios displásicos colitis ulcerosa Lesiones gástricas Margen de lesiones pre y post resección endoscópica. Lesiones pequeñas no valorables por endoscopía convencional. Cáncer gástrico precoz Metaplasia intestinal gástrica Metaplasia gástrica intestinal Pólipos en colonoscopía Cambios epitelio intestinal y colónico Criptas e invasión neoplásica con magnificación Displasia y cáncer esofágico precoz Esófago de Barrett Diferenciar úlceras benignas de cáncer gástrico Metaplasia en esófago de Barret Scrreneng cáncer gástrico junto con azul de metileno Metaplasia intestinal gástrica Valorar vagotomía completa Técnica Directa: aplicación con catéter difusor a través del canal de trabajo de 3.5 ml (0,1-0,5%) con 15 ml de aire. Indirecta: cápsula (100 mg IC) tras la ingesta de polietilén glicol. Directa: Aplicación de solución al 0,1-0,5% con catéter difusor y tras 1-2 minutos, lavar con agua. Aplicación directa al 0,05% de la mínima cantidad necesaria, con catéter especial Catéter difusor 1.4%, 40-50 ml. Aplicación de mucolítico antes y después de solución al 1%. Solución al 0,3-1% aplicada directamente. A continuación se describen las técnicas de cromoendoscopía más utilizadas en el tracto digestivo: 2.A INDIGO CARMIN El índigo carmín es una tinción de contraste, no absorbida por el epitelio, derivado del índigo (tinción vegetal) y del carmín (insecto tropical Cochinea), de coloración azul que se deposita en las irregularidades del epitelio, acentuando las elevaciones y depresiones. Puede ser usado con endoscopios convencionales o de magnificación así como también por la aplicación directa o indirecta. Es barato, de aplicación sencilla y segura, habiéndose descrito reacciones adversas raras, como reacciones anafilácticas severas con paro cardíaco o broncoespasmo, tras su administración por vía endovenosa en las exploraciones urológicas (6,7), y aumento de la presión arterial o reacciones anafilácticas en relación con la ingesta de carmín en las comidas o en el Capari (8-10). No están descritas reacciones adversas en la aplicación tópica, que es la que se utiliza en endoscopía digestiva. El índigo carmín ha sido utilizado por varios autores, en diversos estudios de colonoscopía con y sin magnificación, para facilitar la detección de lesiones neoplásicas, con el objetivo de mejorar el diagnóstico, al resaltar el margen de la lesión o permitiendo predecir la su naturaleza neoplásica. Junto con endoscopios de magnificación, también se ha valorado la lesión residual tras polipectomía endoscópica. 9

En nuestro servicio se evaluó la utilidad de la cromoendoscopía con índigo carmín para determinar la sensibilidad y especificidad de esta tinción para diferenciar entre pólipos adenomatosos y no adenomatosos; se utilizaron videoendoscopios convencionales vs fibroendoscopios con adicción de videocámara, en un intento de definir la utilidad de la tinción y la aparatología más disponible en nuestro medio. Se evidenció una baja sensibilidad y especificidad para el uso combinado de fibroendoscopio + cámara digital, lo que condujo a realizar otro estudio comparando la tinción de índigo carmín con videoendoscopio convencional vs videoendoscopio de magnificación. Los resultados demostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa con el uso de videoendoscopios con magnificación en identificar pólipos adenomatosos de los hiperplásicos por lo que avaló el uso de videoendoscopios convencionales siempre y cuando se utilice cromoendoscopía para su mejor evaluación (11). 2.B AZUL DE METILENO Se clasifica como una tinción vital o absortiva. Tiñe activamente las células absortivas del intestino y del colon (citoplasma). La ausencia de la tinción usualmente indica cambios neoplásicos. No es tóxico al ser rociado y puede ser eliminado en la orina y en las heces (12). Se puede aplicar directamente con el catéter difusor, a través de la ingesta vía oral en las gastroscopías, y también se ha comunicado su empleo en enemas para teñir el colon izquierdo. En la colonoscopía con magnificación, facilita la visualización de alteraciones de pequeñas criptas y de lesiones neoplásicas en la colitis ulcerosa. Aunque su empleo se considera seguro, se ha descrito que puede inducir daño oxidativo en el DNA del tejido expuesto a la luz blanca del endoscopio, lo que podría tener efectos carcinogénicos en el esófago de Barrett (13). Sin embargo, no está claro que estos resultados puedan ser trasladados a la mucosa colónica, y tampoco que el supuesto daño oxidativo tenga consecuencias reales a largo plazo. 2.C VIOLETA GENCIANA La violeta genciana es una tinción vital que penetra en las criptas colónicas y se utiliza exclusivamente como complemento a la colonoscopía. Este agente presenta potencial carcinogénico y se emplea en cantidades mínimas, sólo junto a endoscopios de magnificación, idealmente con un catéter especial. Antes de aplicar tinciones de absorción sobre las lesiones para evaluar en detalle las criptas, es necesario aplicar una sustancia mucolítica como N-acetil-cisteína al 10%, para permitir la captación del agente por el epitelio. Al aplicarlo pueden ocurrir falsos resultados por falta de tinción debido a persistencia de moco. (4,6) 2.D LUGOL Se usa lugol yodado al 2%. Tiñe el glucógeno de las células normales del esófago. Por esta razón puede hacer la diferencia entre la mucosa normal y la displasia escamosa así como también el cáncer de esófago ya que el tejido displásico, el neoplásico, el epitelio inflamado o el esófago de Barrett no se teñirán. (14). De todas las técnicas de cromoendoscopía conocidas, el índigo carmín es la tinción más ampliamente utilizada. Es de vital importancia el saber que, cuando las tinciones se emplean con endoscopios convencionales, la detección de lesiones no sospechadas, la clarificación de sus márgenes o de la superficie de éstas es fundamental, ya que pueden 10

tratarse de lesiones planas o deprimidas. Para tener un mejor conocimiento de la manera de clasificar estas lesiones se describe a continuación la clasificación endoscópica de las lesiones superficiales del tracto gastrointestinal. 3. CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE PARIS (3) En Japón la prevención del cáncer gástrico ha sido una prioridad médica en los últimos 40 años y así como se han utilizado las características morfológicas de los tumores superficiales en el estómago, en la clasificación de París, estas características también son aplicables al resto del tracto gastrointestinal añadiendo a la antigua clasificación de Bormann (tabla 2) un tipo 0, la cual está sujeta a éstos cambios morfológicos y su apariencia mediante el estudio de la mucosa por videoendoscopía digestiva y con la ayuda de técnicas de tinción (cromoendoscopía). Tabla 2. Clasificación macroscópica de los canceres del tracto digestivo utilizados en Japón. TIPO DESCRIPCIÓN Superficial Tipo 0 Lesiones superficiales protruyentes o no protruyentes Avanzado Tipo 1 Carcinoma protruyente unido por una base amplia Avanzado Tipo 2 Carcinoma ulcerado con forma y margenes elevados Avanzado Tipo 3 Carcinoma ulcerado sin límites definidos Avanzado Tipo 4 Carcinoma infiltrante difuso no ulcerado Avanzado Tipo 5 Carcinoma Avanzado no clasificable Tomado de Lambert R. et al. (3) 3.A CLASIFICACIÓN EDOSCOPICA DEL TIPO 0 Como se describió anteriormente, la asociación japonesa del cáncer gástrico ha caracterizado a los tipos del 1 al 5 en cáncer avanzado del tracto digestivo y el tipo 0 añadido, corresponde al los cánceres tempranos o superficiales. El tipo 0 está dividido dentro de 3 categorías correspondientes a lesiones protruyentes (0-I), no protruyentes y lesiones no excavadas (0-II) y lesiones excavadas (0-III) que en términos de este estudio se agrupan como lesiones elevadas, planas y deprimidas (Tabla 3). Ahora bien, cada tipo se divide en subcategorías con el fin de definir mejor la morfología endoscópica ya que muchas lesiones tempranas poseen una o más características de irregularidad y es necesario para el endoscopista y el cirujano estar en común acuerdo con la clasificación y con el diagnóstico endoscópico. De tal manera que las lesiones tipo 0-I se subdividen en pediculadas (0-Ip) y en sésiles (0-Is). El tipo 0-II se divide dentro de 3 subtipos (a, b y c) las cuales corresponden a lesiones planas levemente elevadas, lesiones planas-planas y lesiones planas levemente deprimidas. Para el tipo 0-III la morfología es la de una úlcera (Figuras 1,2 y 3). 11

Tabla 3. Clasificación macroscópica de las lesiones del tracto digestivo tipo 0 TIPO Protruyente Pediculado Sésil No protruyente y no excavado Levemente elevada Completamente plana Levemente deprimida Tipos elevado y deprimido Excavado Ulcerado Tipos excavado y deprimido Tomado de Lambert et al. (3) DESCRIPCIÓN 0 Ip 0 Is 0 IIa 0 IIb 0 IIc 0 IIc + IIa 0 IIa + IIc 0 III 0 IIc + III 0 III + IIc Además, existen patrones mixtos con elevaciones y depresiones como se demuestran en las figuras 3 y 4. De esta cuenta podemos observar lesiones tipo 0-IIc + 0-IIa cuando la mayoría de la superficie de la lesión está deprimida y cuando la elevación está presente en un segmento de la lesión en la periferia. En las lesiones tipo 0-IIa + 0-IIc, hay una depresión central en una lesión globalmente elevada. La combinación de patrones de excavación y depresión son denominadas 0-III + IIc ó 0-IIc + III dependiento de la superficie respectiva de la úlcera y el área deprimida. Figura 1 Figura 3 12

Figura 2 Figura 4 Tomado de Lambert et al. (3) Se decide a qué subtipo pertenece la lesión sólo sobre la base de la apariencia endoscópica y no deberían ser cambiadas después de que la decisión haya sido tomada ya que la clasificación dentro de subtipos provee una descripción endoscópica controlada de los cánceres superficiales del tracto gastrointestinal (3). Esta clasificación ayuda a predecir la extensión de la invasión dentro de la submucosa así como también la decisión de la remoción de la misma por vía endoscópica o quirúrgica. (Figura 5 a,b) Figura 5. Lesión colorectal a. 13

b. Tomado: PERCUS, HIGA, San Martín La Plata. Servicio de Gastroenterología. a. Lesión plana de colon sigmoide. b. Cromoendoscopía con Indigo Carmin. Vista de la misma lesión plana de sigmoide IIa+IIc. Biopsias positivas para AdenoCa invasor. La ecoendoscopía reveló invasión hasta Sm3. Se realizó resección quirúrgica, estadío T1. 4. RIESGO DE METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS Para definir mejor el riesgo de metástasis ganglionar, la mucosa (m) y submucosa (sm) también se han dividido dentro de 3 capas: La capa m1 corresponde al epitelio, m2 a la lamina propia y la m3 a la muscularis mucosae, ahora bien, la submucosa también se la divide en 3 partes iguales denominándose sm1 a la parte más superficial, sm2 a la parte media y sm3 a la parte más profunda de la submucosa sin sobrepasar la muscular propia. (figura 6) Figura 6 Tomado de Lambert et al. (3) Muchos estudios se han realizado con el objetivo de demostrar la correlación que existe entre la profundidad de la lesión y el riesgo de metástasis en sitios como el esófago, estomago y la región rectocolónica como se demuestran en la tabla 4, sin embargo el grado de profundidad mediante mucosectomía es muy difícil de obtener ya que se necesitaría la totalidad de la pieza quirúrgica resecada (ej. en la sigmoidectomía) para evaluar completamente la lesión. 14

Para tener un mayor margen de seguridad existen algunas otras alternativas a tener en cuenta por el endoscopista al realizar la mucosectomía como puede ser el lifting o elevación de la lesión en el momento de la inyección de la solución elegida en la submucosa (véase técnica de mucosectomía), los márgenes libres de la resección así como también de la estadificación previa mediante ecoendoscopía de lesiones deprimidas ya que estas pueden tener mayor riesgo de infiltración a capas profundas del (1, 3, 29, 30, 31) tracto gastrointestinal. Es interesante observar que en las lesiones tempranas localizadas en la mucosa de la región rectocolónica (tabla 4) tienen un 0% de metástasis a ganglios linfáticos, como lo ha demostrado Nakafusa, Kudo y Akasu (26,27,28), y aumentan hasta un 18% si se encuentran en la región sm3 lo que podría sugerir que muchas de las lesiones cancerosas tempranas pueden ser manejadas con éxito mediante mucosectomía si estas se detectan tempranamente y más aún si se localizan en la mucosa. Lo que sigue siendo un reto para la técnica de mucosectomía es la relacionada con el tamaño de la lesión a remover y la recidiva de ésta así como también del número de piezas (picemeal) enviadas al patólogo para su revisión. Para fines de este estudio, se abordan las diferentes modalidades de la técnica de mucosectomía endoscópica en el cáncer rectocolónico temprano, sobre todo en las lesiones de gran tamaño (>2,5cms), las indicaciones, y las posibles complicaciones relacionadas con el método y se discutirán en la presentación de resultados las obtenidas en nuestro servicio. Tabla 4. Tasa de metástasis a ganglios linfáticos de acuerdo con la profundidad de la invasión. SITIO AUTOR No. Metástasis a Ganglios Pac (Invasión m o sm) ESOFAGO Carcinoma de celulas escamosas Araki et al., 2002 (15) 98 Adenocarcinoma Adenocarcinoma en Esofago de Barrett m1 + m2 + m3: 0/40 (0%) sm1: 1/12 (8%) sm2: 4/18 (22%) sm3: 10/28 (36%) Fujita et al., 2001 (16) 113 m: 1/35 (3%) sm: 24/78 (36%) Tajima et al., 2000 (17) 240 m1+m2: 0/54 (0%) m3: 1/20 (5%) sm: 79/166 (48%) Kodama et al., 1998 (18) 1690 m1 + m2: 5/532 (1,4%) m3 + sm1: 86/449 (19%) sm2 + sm3: 393/889 (44%) Van Sandick et al., 2000 (19) 32 m: 0/12 (0%) sm: 6/20 (30%) Thomson and Cade 2003 (20) 12 m: 0/5 (0%) sm: 0/7 (0%) 15

ESTOMAGO COLON Y RECTO Holscher et al.,1997 (21) 41 m: 0/10 (0%) sm: 5/31 (16%) Rusch et al., 1994 (22) 21 m: 0/10 (0%) sm: 0/11 (0%) Shimada et al., 2001 (23) 1051 m: 85/430 (20%) sm 14/621 (2%) Folli et al., 2001 (24) 584 m: 11/296 (4%) sm: 73/288 (25%) Nakamura et al.,1999 (25) 612 m: 4/335 (1%) sm: 31/277 (11%) Nakafusa et al., 2004 (26) 41 m: 0/22 (0%) sm: 2/19 (10%) Kudo et al., 2001 (27) 332 sm1: 1/55 (0,6%) sm2: 10/96 (10%) sm3: 14/81 (17%) Akasu et al., 2000 (28) 80 m: 0/35 (0%) sm: 8/45 (18%) Tomado de Massimo Conio et al. (1) 5. RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) Los cánceres limitados a la capa mucosa (cáncer intraepitelial o carcinoma in situ, cáncer microinvasivo y cáncer intramucoso) pueden ser tratados en forma definitiva por la mucosectomía endoscópica. La cura es probable debido a que la diseminación metastásica de los cánceres mucosos a los nódulos linfáticos es extremadamente rara. El tratamiento ablativo térmico como el láser o la coagulación con argón plasma son métodos alternativos a la resección, pero la mucosectomía ha adquirido importantes ventajas en proveer los especimenes histológicos para la completa confirmación de su remoción (32). 5.A DEFINICION Se le llama mucosectomía endoscópica (EMR) a la resección de neoplasias (adenomas y carcinomas) planas o elevadas (polipoideas) de la mucosa, mediante sección longitudinal a través de la submucosa. Se obtiene una muestra completa para análisis histológico, que define lo completo de la resección en el sentido lateral, su profundidad y el nivel de invasión tumoral. (30) 5.B INDICACIONES El carcinoma in situ del esófago es la indicación ideal desde que la cirugía ha tenido una relativamente alta morbi-mortalidad. La mucosectomía en el estómago y en el colon (carcinoma de novo) se ha venido incrementando en las últimas décadas. La malignidad que involucra a la mucosa se diagnostica previamente mediante biopsia endoscópica. Un carcinoma infiltrante (ej. más allá de la mucosa) puede ser sospechado por las características endoscópicas de la lesión que puede ser debida a la induración del tejido, 16

friabilidad y rigidez de la pared (adherencia de la mucosa a la submucosa). La ausencia de estas características, sin embargo, no excluyen que un carcinoma sea infiltrante. (32) La ecoendoscopía por eso se ha recomendado fuertemente para definir la extensión y profundidad de la infiltración del tumor así como para evaluar la diseminación metastásica a ganglios linfáticos loco regionales (1,2,3,15,27,29,30,31,32,33). Se puede esperar la cura completa del cáncer temprano si el tejido neoplásico está limitado a la mucosa y no excede una superficie de 2cms. de diámetro (32), sin embargo hay estudios recientes que demuestran que lesiones colónicas mayores de 2 cms. de diámetro, sobre todo del tipo de diseminación lateral (LST), pueden ser satisfactoriamente resecadas si se realiza una adecuada selección de los pacientes mediante cromoendoscopía, colonoscopía con magnificación y ecoendoscopía con sondas de alta frecuencia, teniendo una baja tasa de potencial maligno y recidivas que oportunamente fueron tratadas mediante mucosectomía (29,33,34,35,36). Las principales indicaciones de mucosectomía en lesiones gastrointestinales se enuncian en la tabla 5, para fines de este estudio se enfoca el apartado correspondiente al colon y recto. Tabla 5. Indicaciones para mucosectomía endoscópica en lesiones gastrointestinales. Lesión Esófago Estómago ColoRecto Lesiones epiteliales benignas Adenocarcinomas en estadios tempranos Pólipos adenomatosos-hiperplásicos Lesiones Metaplasicas o inflamatorias, etc. Adenocarcinoma-Carcinoma Escamoso bien o modaradamente diferenciado IIa, IIb, IIc <20mm Cánceres m1 o m2 que involucran 1/3 de la circunferencia Adenocarcinoma Avanzado Rehuso a la cirugía o equipo quirúrgico poco calificado Paliación de la obstrucción y sangrado Esófago de Barrett Controversial (Displasia de alto grado Lesiones sub-epiteliales no definidas Tomado de Massimo Conio et al. (1) Pólipos adenomatosos-hiperplásicos Lesiones Metaplásicas o inflamatorias, etc. Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado Tumor confinado a la mucosa o cáncer intramucoso IIa <20 mm Tumor confinado a la mucosa IIv-IIc <10mm Hallazgos invasivos no aparentes Rehuso a la cirugía o equipo quirúrgico poco calificado Paliación de la obstrucción y sangrado Pólipos adenomatosos-hiperplásicos. Adenomas planos, etc. Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado Tumor confinado a la mucosa o cáncer intramucoso. IIa <20mm IIb <10mm IIc <10mm Adenoma superficial de diseminación lateral o AdenoCa Rehuso a la cirugía o equipo quirúrgico poco calificado Paliación de la obstrucción y sangrado y carcinoma intramucoso) -- -- Tumores de celulas estromales, Tumores de células estromales, quístes quistes, restos pancreáticos, etc. Tumores de células estromales, quistes, tumores neuroendócrinos, etc. 5.C TECNICAS DE RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) Antes de realizar una mucosectomía, se tienen que identificar bien los márgenes de la lesión para evitar una resección incompleta. La cromoendoscopía con índigo carmín, azul de metileno o yodo lugol tienen la propiedad de demostrar en una forma correcta la extensión de muchos cánceres. Se recomienda la marcación de la periferia de la lesión con un electrocauterio para ayudar a determinar el área de EMR. 17

La EMR se realiza con o sin succión para elevar la lesión o mediante la inyección submucosa de diferentes soluciones, con lo que la lesión puede ser removida en bloque o por piezas (piecemeal). La resección por piezas aumenta la tasa de complicaciones, dificulta la evaluación histológica de los márgenes de la lesión y aumenta el riesgo de recurrencia (1, 32, 33, 34). Algunos autores recomiendan la ablación de los bordes con Argón Plasma (APC) a fin de evitar la recurrencia de las lesiones sobre todo si se tratan de lesiones grandes. Los diámetros máximos recomendados para la resección en bloque mediante EMR es de 20mm en el esófago, en el estómago ya sea 20mm para lesiones planas o deprimidas o 10mm para lesiones deprimidas y en la región colorectal 10mm para las lesiones deprimidas. Ahora bien, para el tamaño de lesión a la cual se le realizará resección en bloque, depende de la técnica de EMR empleada ya que lesiones tan grandes como 97 x 50mm en el estómago (cáncer gástrico intramucoso) y 70 x 77mm en un tumor velloso de colon se pudo resecar satisfactoriamente cuando se utilizó hialuronato de sodio y un capuchón transparente de pequeño calibre como se describirá más adelante. Las lesiones ulceradas o que previamente fueron tratadas con métodos ablativos tienen puentes fibrosos de la submucosa hacia la muscularis propia lo cual hace que la inyección submucosa falle y no se pueda elevar la lesión haciendo imposible la EMR. 5.C.1 INYECCIÓN SUBMUCOSA La inyección submucosa (figura 7) facilita la EMR y evita el daño térmico a la muscularis propia, ayudando a identificar lesiones invasivas con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99% (1,29). Solución salina normal con epinefrina o sin ella es la solución más comúnmente utilizada para la inyección submucosa, sin embargo hay actualmente muchas otras soluciones disponibles en el mercado, las cuales se disipan más lentamente en la capa submucosa y tienden a permanecer más tiempo en ella. Un ejemplo es la dextrosa al 50%, el Glyceol (10% glicerol y 5% fructosa) así como también el acido hialurónico (38). También se han utilizado agentes de contraste inyectados en la submucosa, como por ejemplo el índigo carmín, con el objeto de asegurar que el corte esté limitado a la submucosa. Figura 7. Inyección submucosa. Tomado de Massimo Conio et al. (1) 5.C.2 STRIP BIOPSY 18

Utilizando un endoscopio de doble canal, después de la inyección submucosa, se coloca un asa de polipectomía alrededor de la lesión, luego se pasa una pinza de biopsia por el otro canal de trabajo con el cual se realiza una ligera tracción, levantando así la lesión y posteriormente, se realiza la excisión utilizando corriente de corte con el asa de polipectomía previamente colocada como se demuestra en la figura 8. Figura 8. Strip biopsy Tomado de Massimo Conio et al. (1) 5.C.3 EMR ASISTIDA CON CAPUCHON Antes de iniciar la mucosectomía, se coloca un capuchón plástico transparente en el extremo del endoscopio. Luego se pasa por el canal de trabajo un asa de polipectomía la cual se ajusta perfectamente en una ranura que posee por dentro el capuchón. Esta maniobra debe realizarse previo a la mucosectomía con la ayuda de la mucosa sana y posteriormente con el sistema ya montado, se procede a succionar la lesión dentro del capuchón y luego es resecada mediante corriente de corte (figura 9). Se debe tener mucha precaución en el fondo gástrico así como también en el duodeno y colon ascendente ya que la pared es más delgada en estas regiones y la muscularis propia pudiera resultar atrapada dentro del sitio de corte (1,30,32,39) Figura 9. EMR asistida con capuchón Tomado de Massimo Conio et al. (1) 19

5.C.4 SUCCIÓN, LIGADURA Y CORTE. El objetivo de esta técnica es hacer de la lesión un pólipo en forma artificial utilizando un set de ligadura convencional, para posteriormente ser resecado mediante un asa de polipectomía (figura 10). El inconveniente de esta técnica es la introducción repetida del endoscopio hasta la remoción completa de la lesión. En primer término se introduce un endoscopio para realizar la inyección submucosa, posteriormente se retira éste y se monta el set de ligadura, con el cual al liberar la banda, se crea un pólipo artificialmente. En seguida se retira este sistema y se introduce nuevamente el endoscopio y, a través del canal de trabajo, finalmente se pasa un asa de polipectomía con la cual se realiza la excisión de la lesión. Figura 10. EMR asistida con capuchón Tomado de Massimo Conio et al. (1) Un sistema novedoso llamado dispositivo de mucosectomía multibandas (MMD, Duette Wilson Cook) ha sido introducido para facilitar esta técnica ya que en el dispositivo liberador de la banda posee incorporado un asa de polipectomía, con lo cual la mucosectomía se puede realizar en un solo tiempo. (1) 5.C.5 TECNICA SCULPTING DOWN Esta técnica se ha propuesto para grandes lesiones sésiles, sobre todo del tipo velloso, debido a que hay dificultades para observar endoscópicamente la base de la lesión. El método consiste en utilizar la técnica de piecemeal para ir disminuyendo paulatinamente el tamaño de la lesión hasta aproximarse a la base (figura 11). Para disminuir el riesgo de sangrado se utilizan grandes cantidades de corriente de coagulación en cada corte que se realiza. Por último, cuando ya se puede observar la base de la lesión, se procede a infiltrar la submucosa, ya sea con solución fisiológica o con adrenalina, para posteriormente completar la mucosectomía. Figura 11. EMR SCULPTING DOWN 20