GLAUCOMA La cámara anterior o compartimiento frontal de ojo es un espacio delimitado por la córnea, el iris, la pupila y el cristalino. Esta rellena de un líquido muy fluido, llamado humor acuoso, cuya misión es la de nutrir y oxigenar la córnea y el cristalino. Además, el humor acuoso es responsable del mantenimiento de la presión necesaria para mantener la forma de globo ocular. Esta presión es denominada presión intraocular (PIO). El humor acuoso es producido por pequeñas glándulas (cuerpo ciliar), que están dispuestas en forma circular por detrás del iris. Es secretado en la cámara posterior (compartimiento que está tras el iris), pasando de ésta a la cámara anterior a través del iris y el cristalino. El humor acuoso drena fundamentalmente (90%) a través del sistema trabecular, un delgado tejido esponjoso que está dispuesto de forma circular en la periferia de la córnea, justo antes del iris. Después de pasar a través del sistema trabecular, el humor acuoso es eliminado a través del canal de Schlemm, un pequeño capilar circular que drena al sistema circulatorio. El otro 10% del humor acuoso drena a través de los tejidos blandos de la zona frontal del ojo. Este es el denominado drenaje uveoescleral. Punto Farmacológico Glaucoma Página 1
Cuando la cantidad de humor acuoso es excesiva, bien por un aumento de la producción o, lo que es más frecuente, por una reducción de su drenaje, la presión intraocular aumenta. Esto no pone el peligro la anatomía ocular, ya que el ojo es bastante resistente mecánicamente, pero puede afectar a las zonas más débiles de su estructura interna. Y la parte más débil es la zona de la esclerótica por donde el nervio óptico sale del ojo. El nervio óptico está formado aproximadamente por un millón de células nerviosas. Cuando la presión del ojo alcanza valores elevados durante períodos de tiempo prolongados, las células nerviosas sufren una intensa compresión, provocándoles daños o incluso su muerte. Obviamente, la pérdida de una cantidad significativa de estas células provoca la pérdida parcial o incluso total de la visión. El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados. Afecta al 1-2% de la población, la mitad de los cuales presentan deficiencias significativas en su visión y un 10% de estos últimos acaban en ceguera prácticamente completa. Aunque es frecuente identificar el término "glaucoma" como la "hipertensión ocular", se trata de conceptos claramente diferenciados; en realidad, se trata de la causa y de su efecto. Por glaucoma se entiende la pérdida gradual y progresiva de la capacidad visual que puede llegar a la ceguera absoluta, como consecuencia del daño sobre el nervio óptico en el punto en el que ésta sale del globo ocular. En realidad, existe una amplia variedad de categorías de glaucoma. La clasificación más habitualmente utilizada distingue las siguientes clases: - Glaucomas crónicos de ángulo abierto (con o sin hipertensión ocular). - Glaucomas por bloqueo pupilar. Punto Farmacológico Glaucoma Página 2
- Glaucomas asociados al desarrollo (como el glaucoma congénito infantil). - Glaucomas asociados a otras oftalmopatías (como el glaucoma pigmetario). - Glaucomas asociados a hipertensión venosa episcleral (como el glaucoma corticoideo). - Glaucomas asociados a inflamaciones y traumatismos (como el asociado a uveítis). - Glaucomas secundarios a cirugía intraocular (como el producido por bloqueo ciliar). Sea como fuere, en los países occidentales la hipertensión ocular es la causa más común del glaucoma, aunque existen variedades de glaucoma de tensión ocular normal (incluso más comunes en Asia que el asociado a hipertensión ocular). El llamado glaucoma primario (o idiopático) de ángulo abierto es la forma más común de glaucoma entre las personas de raza blanca. En estos pacientes hay un alto nivel de presión intraocular. Su incidencia aumenta con la edad y no suele presentar síntomas hasta que la enfermedad ha alcanzado un grado de progresión relativamente alto, en donde comienza a percibirse una limitación del campo visual. Una vez en este nivel, la enfermedad es irreversible, aunque puede frenarse su evolución posterior. El término "idiopático" expresa la condición de ser una enfermedad de origen desconocido. De hecho, en estos pacientes no se aprecian anomalías anatómicas en el sistema trabecular. No obstante, algunos investigadores han sugerido la posibilidad de que podrían existir alteraciones en las células del sistema trabecular capaces de disminuir su funcionalidad, o incluso disponer de un menor número de células debido a un proceso normal de envejecimiento. Otros consideran que podría existir un defecto en el sistema de drenaje del ojo o bien una alteración enzimática. Aunque hipertensión ocular y glaucoma no son sinónimos, ya que hay glaucoma sin hipertensión ocular e hipertensión ocular sin glaucoma, lo cierto es que muy frecuentemente el glaucoma es producido por una situación crónica de hipertensión ocular. Punto Farmacológico Glaucoma Página 3
En término medio la presión intraocular en personas sanas se sitúa entre 14 y 20 mm Hg (otros autores establecen el rango entre 13 y 18 mm Hg). En cualquier caso, se considera globalmente que el límite superior de la presión intraocular es de 21 mm Hg y, por consiguiente, un valor de 22 mm Hg es valorado como representativo de hipertensión intraocular. El aumento de la presión intraocular, mantenida durante períodos prolongados, puede conducir a la destrucción de células nerviosas del nervio óptico. Cuando el número de estas es lo suficientemente elevado los pacientes comienzan a experimentar una pérdida paulatina de la visión. Inicialmente se trata de pequeños puntos o "pecas" ciegos (denominados escotomas) en el campo visual, generalmente en las zonas periféricas y de forma asimétrica. Posteriormente es la parte central la que es afectada por la ceguera parcial. Una vez que se ha perdido una parte de la visión el proceso es irreversible y poco a poco, sino no se controla el proceso, se puede llegar a la ceguera completa. Por consiguiente, el glaucoma de ángulo abierto idiopático es una enfermedad actualmente incurable, con el agravante de que como no hay síntomas hasta que aparecen las primeras pérdidas del campo visual, los pacientes no son conscientes de la necesidad del tratamiento farmacológico. Cuando el glaucoma de ángulo abierto se produce antes de los 35 años, convencionalmente se conoce como glaucoma juvenil y, casi siempre, suele tener un componente hereditario. Entre las formas no idiopáticas de glaucoma, la más común es el síndrome de exfoliación o glaucoma exfoliativo. Frecuentemente es diagnosticado como un glaucoma idiopático, aunque su curso clínico y su pronóstico suelen ser peores que este último. En general, la presión intraocular es más alta que en la forma idiopática y las alteraciones visuales más severas. La progresividad del proceso también es más rápida y la respuesta al tratamiento farmacológico es peor. Punto Farmacológico Glaucoma Página 4
La principal característica del glaucoma exfoliativo es la presencia de una fina capa de material de color grisáceo en la superficie exterior del cristalino, semejante al aspecto a un copo de cereal azucarado. Este material parece ser responsable del taponamiento del sistema trabecular, conduciendo al incremento de la presión intraocular, a veces hasta niveles muy elevados. El glaucoma de tensión normal (o de baja tensión) es definido como el desarrollo de glaucoma en pacientes con presión intraocular inferior a 22 mm Hg. Durante muchos años se ha considerado que era una forma minoritaria de glaucoma, aunque hoy se sabe que ha sido frecuentemente infravalorado. Hay países asiáticos, como Japón, en los que la incidencia de glaucoma de tensión normal es hasta dos veces más frecuente que el asociado a hipertensión ocular. No se conoce cuál es su etiología, aunque probablemente existen factores genéticos y/o raciales predisponentes. El glaucoma de ángulo abierto es mucho más frecuente a partir de los 65 años, estimándose que hasta un 15% de las personas mayores de esa edad padece la enfermedad. Con todo es una enfermedad fundamentalmente asintomática, de ahí su peligrosidad. Más de un 90% de los pacientes permanecen asintomáticos durante largos períodos. El diagnóstico del glaucoma, cualquiera que sea su origen y clasificación, requiere inexcusablemente una exploración oftalmológica exhaustiva por parte del oftalmólogo. Normalmente, tal exploración incluye la visualización del ángulo utilizando para ello una lente especial de contacto, denominado gonioscopio. Por supuesto, también se lleva a cabo la determinación de la presión intraocular (PIO), así como la medición del campo visual. En todo caso, el examen del nervio óptico es esencial. Aunque en España y en otros países occidentales, la forma más común de glaucoma está asociada a hipertensión intraocular, la simple toma de la PIO tiene poca sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. La frecuencia de las revisiones en pacientes con hipertensión ocular, dependiendo de los diversos factores de riesgo presentes en cada paciente, como la edad, la raza, el historial familiar, la existencia de miopía y de diabetes. Según estos, los exámenes de revisión deberían practicarse con una frecuencia que va desde unas pocas semanas hasta varios años, considerando además si el paciente tiene glaucoma o sólo riesgo de glaucoma, la gravedad del proceso, así como del grado de respuesta al tratamiento. La frecuencia de la medición de la PIO puede ser semanal o mensual, mientras que en otros casos basta hacerlo anualmente. Por lo que respecta al examen del campo visual, éste debe llevarse a cabo hasta mensualmente, mientras que los pacientes estabilizados solamente lo requieren cada 1-3 años. Punto Farmacológico Glaucoma Página 5
En cualquier caso, como se ha indicado, es muy importante realizar sistemática y periódicamente fotografías del nervio óptico, con el fin de determinar el posible avance de las lesiones. Dado que la principal causa de glaucoma en los países occidentales es la hipertensión ocular, el principal objetivo de la terapia es mantener la presión intraocular en valores inferiores a los que puedan causar lesión en el nervio óptico. En principio, esto significa una presión inferior a 21 mm de Hg, pero la presión intraocular óptima depende del estado general del ojo y sobre todo de las lesiones previas producidas por la hipertensión ocular crónica. En cualquier caso, mejor criterio que la medida de la presión intraocular (PIO) es comprobar que no progresa el deterioro visual. Los fármacos utilizados en el tratamiento del glaucoma están recogidos en la Tabla 1. TABLA 1. FÁRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS DISPONIBLES GRUPOS FÁRMACOS MODO DE ACCION Colinérgicos (vía tópica) Adrenérgicos (vía tópica) Betabloqueantes Vía tópica Prostaglandinas Vía tópica Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Hiperosmóticos Pilocarpina (Colircusi Pilocarpina, Coliiro Oculos Pilocarpina, Isopto Carpina, Pilocarpina Llorens ) Apraclonidina (Iopimax ) Brimonidina (Alphagan ) Clonidina (Isoglaucon ) Dipivefrina (Diopine, Glaudrops ) Betaxolol (Betaxolol Alcon, Betoptic ) Carteolol (Elebloc, Mikelan oftálmico ) Levobunolol (Betagan Metipranolol (Albetal ) Timolol (Cosopt, Cusimolol, Nyolol( Timoftol, Timolol Geminis, Unitimoftol ) Bimatoprost (Lumigan ) Latanoprost (Xalatan ) Travoprost (Travatan ) Acetazolamida oral (Diamox, Edemox ) Brinzolamida tópica (Azopt ) Diclofenamida oral (Glauconide ) Dorzolamida tópica (Trusopt ) Glicerina Isosorbida Manitol Urea Aumentan la eliminación del humor acuoso. La contracción del músculo ciliar y del esfínter del iris facilita el flujo del humor acuoso a través de la estructura trabecular y su eliminación por el conducto de Schlemm. No es bien conocido. Es probable que favorezcan la eliminación del humor acuoso, pero también es posible que la vasoconstricción disminuya la producción de humor. Clonidina, brimonidina y apraclonidina son agonistas α 2 adrenérgicos. Disminuyen la formación del humor acuoso por el cuerpo c iliar. Su eficacia está ligada a un efecto vasodilatador local, que mejora el drenaje uveoescleral. La inhibición de la anhidrasa carbónica ocular disminuye la formación de humos acuoso. Al aumentar la osmolaridad de la sangre, se produce salida de líquido desde dentro del globo ocular al torrente sanguíneo. Reducen el volumen del cuerpo vítreo Punto Farmacológico Glaucoma Página 6
Un primer tratamiento muy utilizado es un betabloqueante tópico, que tiene la comodidad de aplicarse una o dos veces al día y que, sobre todo, no altera el diámetro pupilar y no produce alteraciones en la acomodación, visión borrosa, fotofobia, etc., como ocurre con los mióticos o los alfa-adrenérgicos. Su único inconveniente es que debe darse con precaución a pacientes con asma o bradicardia, porque puede tener absorción sistémica significativa. Los inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica son una alternativa a considerar en los casos en que el betabloqueante esté contraindicado. La pilocarpina es un medicamento antiguo pero tan eficaz como los betabloqueantes, cuyos principales inconvenientes son que debe ser aplicado cuatro veces al día y los problemas derivados de la miosis, así como producir espasmos en la acomodación que pueden ser particularmente molestos en los pacientes jóvenes. La adrenalina (epinefrina) puede administrarse dos veces al día pero causa con frecuencia irritación ocular y problemas de hipersensibilidad. Probablemente, el mejor es dipivefrina. El latanoprost, que es un derivado de la prostaglandina F 2α (PGF 2α ), disminuye entre un 20% y un 40% la presión intraocular, manteniendo el efecto durante todo un día con una única administración local (0,005%). Su efecto hipotensor ocular es, por tanto, uno de los más marcados. El latanoprost parece producir una menor incidencia de efectos adversos sistémicos que los betabloqueantes y otros fármacos antiglaucomatosos. Por el contrario, la incidencia de efectos locales es algo mayor, con un mayor porcentaje de casos de hiperemia conjuntival y otras manifestaciones. La eficacia del latanoprost ha sido ampliamente contrastada. En comparación con timolol, latanoprost presenta una cierta superioridad en cuanto al grado de reducción de la presión intraocular. El efecto parece mantenerse durante períodos largos de tratamiento, sin merma apreciable del grado de actividad. Un porcentaje variable (2-7%) de pacientes tratados durante seis meses y hasta un 15% en los tratados durante un año, experimentan un aumento de la pigmentación del iris, más manifiesta en los ojos de color claro (azul, gris, etc). La acumulación de pigmento oscuro (marrón) tiende a localizarse en la porción central del iris. Con la continuación, el color del iris tiende a hacerse más uniforme, aunque más oscuro que antes del tratamiento. Tras la comercialización del latanoprost han tenido lugar, en 2002, las del travoprost y del bimatoprost, similares en propiedades y eficacia al latanoprost. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (AC) utilizados en el tratamiento del glaucoma en ángulo abierto actúan preferentemente sobre una de las isoformas del enzima, concretamente sobre la de tipo II. Este enzima cataliza Punto Farmacológico Glaucoma Página 7
la reacción reversible que implica la hidratación del dióxido de carbono (CO 2 ) y la correspondiente deshidratación del ácido carbónico (CO 3 H 2 ). LA AC II juega un papel clave en el control de la producción de humor acuoso y la presión intraocular. LA CA II se encuentra fundamentalmente en el cuerpo ciliar del ojo y actúa reduciendo las concentraciones de ion bicarbonato (CO 3 H - ) en el fluido ocular. Esto conduce a una reducción del humor acuoso y, consiguientemente, a una disminución de la presión intraocular. La AC II está también presente en los eritrocitos y en otras células capaces de secretar hidrógeno o compuestos hidrogenados. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía sistémica son muy potentes, pero la tolerancia a largo plazo no es demasiado buena: es frecuente un cuadro de malestar general, anorexia, pérdida de peso, etc. También son corrientes las molestias grastrointestinales. Los efectos secundarios son dependientes de dosis y frecuentemente asociados a la acidosis sistémica. En cualquier caso ocurre a veces que pacientes que no toleran un inhibidor de la anhidrasa carbónica responden a otro. En el caso de falta de respuesta satisfactoria, puede intentarse un tratamiento combinado. En estos momentos el más conveniente como primera elección es betabloqueante + inhibidor de anhidrasa carbónica. Otras alternativas son los betabloqueantes con mióticos o con inhibidores de la anhidrasa carbónica vía oral. Sorprendentemente la asociación de adrenérgico con betabloqueantes no es antagónica, sino también aditiva, pero algunos autores expresan dudas sobre la conveniencia de esta asociación. En los casos en que el tratamiento farmacológico es insuficiente para frenar el desarrollo de las lesiones del nervio óptico en los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y del glaucoma normotensional, puede requerirse una o más intervenciones quirúrgicas. La forma de terapia quirúrgica más comúnmente empleada consiste en una intervención de filtración protegida. Consiste en practicar un pequeño agujero en la esclera, con el fin de permitir el drenaje del humor acuoso, de forma controlada, para almacenarse bajo la conjuntiva, formando una ampolla de filtración. El principal problema que plantea esta intervención consiste en que los pacientes tienden a presentar un mayor riesgo de endoftalmitis. Otra forma de intervención quirúrgica cada vez más en auge, incluso como tratamiento inicial, es la trabeculoplastia mediante láser. También puede realizarse en aquellos pacientes en los que el tratamiento farmacológico no es eficaz o no es tolerado. La técnica consiste en la aplicación de impactos de láser en 180 o 360º de la malla trabecular, con el fin de mejorar su función y reducir de este modo la presión intraocular. Sin embargo, una de las Punto Farmacológico Glaucoma Página 8
limitaciones actuales de esta técnica consiste en que al cabo de 2 a 5 años, la mitad de los pacientes suelen requerir tratamiento farmacológico o quirúrgico adicional, debido a un nuevo incremento de la PIO. El farmacéutico desempeña una importante labor sanitaria, tanto desde el punto de vista preventivo como paliativo, en los pacientes afectados por este daño ocular. En primer lugar, puede contribuir a la detección precoz de la enfermedad. Aunque en la mayoría de los casos no se puede prevenir el desarrollo del glaucoma, si se detecta de forma temprana e instaura un tratamiento, se puede evitar la progresión hacia la ceguera. Así, ante determinados signos como dificultad para enfocar, visión de puntos y de halos alrededor de las luces y enrojecimiento y picor de los ojos, el farmacéutico recomendará al paciente que acuda lo antes posible al oftalmólogo para que éste lleve a cabo una revisión oftalmológica exhaustiva. Determinados factores de riesgo tales como edad avanzada, antecedentes familiares, diagnóstico de diabetes o alteraciones previas de la visión, pueden incrementar la sospecha de glaucoma. En segundo lugar, y una vez se ha llevado a cabo el diagnostico de glaucoma, el papel del farmacéutico es esencial en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente. Hay que tener en cuenta que los medicamentos utilizados para el tratamiento del glaucoma están contraindicados en la mayoría de alteraciones cardiovasculares graves, así como de asma crónico o EPOC. Por otra parte, existe un gran número de medicamentos que a su vez están contraindicados en caso de glaucoma. En líneas generales los vasoconstrictores, que limitan el drenaje de humor acuoso y los fármacos con propiedades anticolinérgicas incrementan la presión intraocular, debido a que producen la contracción de los músculos del ojo. Por este motivo se debe evitar en la medida de lo posible o usarse con precaución: - anticolinérgicos (atropina, escopolamina...) - antidepresivos tricíclicos. - antagonistas H 1 (especialmente, los más antiguos: meclozina, difenhidramina, clorfenamina, etc) - inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (indometacina y otros AINE) - corticoides, tanto de aplicación oftálmica como sistémicos (budesónido, deflazacort...) - vasoconstrictores nasales (nafazolina, oximetazolina, etc) Punto Farmacológico Glaucoma Página 9
- broncodilatadores - antiarrítmicos (con propiedades anticolinérgicas: quinidina, etc), etc Debido al gran número de interacciones y contraindicaciones posibles, la actividad del farmacéutico es esencial a la hora de detectar posibles problemas relacionados con este grupo de medicamentos. Finalmente, en caso de que el paciente refiera síntomas de irritación, dolor ocular intenso y cefalea, o el farmacéutico detecte signos de absorción sistémica de los medicamentos oftálmicos (arritmias, sequedad de boca, sudoración, depresión...), deberá derivarle urgentemente al especialista para que le suprima o modifique el tratamiento. Al margen de todo lo anterior, el farmacéutico siempre contribuye a la salud de la sociedad, gracias a su fácil accesibilidad para el paciente y a su importante labor de información y asesoramiento sanitario. Punto Farmacológico Glaucoma Página 10