y criminalidad Caso 1 MOTIVO CONSULTA Yolanda, paciente mujer de 26, derivada para valoración urgente por parte del servicio de psiquatría del centro penitenciario en marzo-2011 tras tentativa autolítica mediante venoclisis. ANTECEDENTES SOMÁTICOS No hipertensión ni diabetes ni dislipemias. Intervenida quirúrgicamente de 2 interrupciones voluntarias del embarazo en 2005 y 2007. Hepatitis C crónica. VIH negativa. No alergias conocidas. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS La paciente ha sido visitada en numerosas ocasiones desde la preadolescencia, tanto por la red de salud mental como de toxicomanías, fundamentalmente por patología de la esfera impulsiva (autolesiones, episodios de agresividad ) y por su trastorno por consumo de sustancias.
y criminalidad Caso 1 HÁBITOS TÓXICOS Fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 10 años. A los 11 años comienza consumo de cannabis. Casi desde el inicio lo hace de forma diaria, en cantidad variable. A los 12 años inicia consumo de cocaína. Inicialmente lo hace de forma esnifada, en cantidades de 0,5-1 g/día. A los 13 años pasa a vía fumada, alcanzando dosis en algunas temporadas superiores a los 10 g/día. Sólo mantiene abstinencia en los momentos en que ha estado privada de libertad y no ha podido disponer de ella. A los 14 años, estando internada en un centro de menores, prueba por primera vez la heroína. Los consumos, desde el primer momento han sido fumados, con dosis aproximadas de 0.5 g/d. Ha hecho varias desintoxicaciones, aunque su mayor período de abstinencia apenas ha sido de 3 meses. Desde agosto-2010 está en Programa de Mantenimiento con Metadona, con dosis en el momento de la primera valoración (marzo-2011) de 30 mg/d. Ha hecho consumos esporádicos de otras sustancias (alucinógenos, éxtasis, ) ANTECEDENTES FAMILIARES Destaca Trastorno por consumo de múltiples sustancias en su padre y Dependencia de alcohol en su hermano. Al parecer ambos abstinentes. Niega otros antecedentes psiquiátricos en la familia.
y criminalidad Caso 1 HISTORIA VITAL La menor de 2 hermanos. Su hermano tiene 28 años. Él está casado y vive con su esposa y su hijo de 5 años. Cursó estudios primarios, sin terminar la enseñanza obligatoria. Lo relaciona con que inició actividad delictiva a los 11 años, y a raíz de consumos e internamientos en centros de menores, dejó los estudios. Nunca ha tenido trabajo estable. Se ha dedicado a la prostitución. Múltiples parejas. Tiene un hijo de 10 años, que vive con sus padres. El padre de su hijo actualmente vive a 800 km de Barcelona. HISTORIA LEGAL Inicio de actividad delictiva a los 11 años. A los 14 años ingresa por primera vez en un centro educativo de menores, tras ser detenida por varios robos. Pasa en distintos centros hasta su mayoría de edad, con cortas estancias de libertad en las que volvía a delinquir. A los 19 años, ingresa por primera vez en centro penitenciario, acusada de 3 robos con violencia e intimidación, por los que es condenada en total a 5 años. En febrero-11, vuelve a ingresar en prisión para cumplir condena de 3 años por robo con violencia en intimidación. En el momento de su entrada a prisión tiene otras 6 causas pendientes de juicio.
y criminalidad Caso 1 EPISODIO ACTUAL A los pocos días de ingresar en el centro penitenciario, la paciente comienza a presentar clínica ansiosa que se atribuye inicialmente a abstinencia de opiáceos, por lo que es incluida en Programa de Mantenimiento con Metadona a dosis creciente. A pesar de ello la paciente continúa presentando síntomas ansioso-depresivos. El día de la valoración, la paciente refiere que se encontraba más nerviosa, por lo que, estando en la celda, en presencia de su compañera, que en ese momento estaba dormida, decide hacerse un corte en el antebrazo para relajarse. Acto seguido, pide ayuda a su compañera, que es quien solicita la atención por el médico de guardia, quien, tras curarle la herida (que no ha comprometido tendones ni vasos sanguíneos importantes), la deriva para visita psiquiátrica. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA En esa primera entrevista, la paciente está consciente, orientada y en general colaboradora. Pensamiento organizado, algo acelerado, sin contenidos delirantes. Discurso espontáneo fluido, reiterativo sobre lo su situación. Niega trastornos sensoperceptivos en la actualidad. Reconoce haberlos tenido ocasionalmente en el pasado, en el contexto de consumo de altas dosis de cocaína. Hipotímica, con marcada ansiedad. Inquietud psicomotriz. Insomnio mixto e hipoorexia. Quejas de irritabilidad. No presenta anergia ni anhedonia. Ideas de muerte pero niega intencionalidad autolítica. No ritmo circadiano.
y criminalidad Caso 1 JUICIO CLÍNICO Trastorno adaptativo mixto con alteración del comportamiento y de las emociones. Trastorno por dependencia de múltiples sustancias. Trastorno de la personalidad no especificado (rasgos límite y antisocial). PLAN DE INTERVENCIÓN EVOLUCIÓN Inicialmente se le añade ISRS (escitalopram 15 mg/d). Control por psiquiatra de módulo. En las sucesivas visitas, la paciente continúa presentando sintomatología depresiva, con ansiedad subjetiva. Destaca su elevada impulsividad que le lleva a ser sancionada con frecuencia. Cuando la paciente se encuentra encerrada en la celda aumenta su ansiedad, repitiéndose algunos nuevos episodios de autolesiones leves (cortes superficiales), que motivan que sea valorada de urgencia. En julio-11, debido a la acumulación de sanciones, la paciente es clasificada en primer grado, lo cual implica permanecer encerrada en una celda de aislamiento la mayor parte del día, y sin apenas mantener contacto con el resto de las internas, excepto en las dos horas que puede salir al patio, acompañada de otra persona.
y criminalidad Caso 1 EVOLUCIÓN Se le añadieron antipsicóticos atípicos y anticomiciales a dosis bajas, con el fin de frenar su impulsividad, pero sin respuesta y produciéndose un empeoramiento en su estado hasta el punto que en septiembre-11, la paciente decide autoprenderse fuego. Acto seguido pide ayuda, pero para cuando puede ser rescatada presenta numerosas quemaduras de primer y segundo grado en la mitad superior de su cuerpo. Es derivada a una unidad de quemados de un hospital general, donde permanece ingresada durante varias semanas, precisando de injertos de piel. Al alta del hospital, es derivada a la Unidad Hospitalaria Psiquiátrica Penitenciaria (UHPP) para un ingreso psiquiátrico. Durante el ingreso se añade bupropion a su tratamiento (300 mg/d). Se produce una mejoría en su estado anímico, y disminuye en ligera medida su impulsividad. Aunque debido a que la paciente presenta frecuentes manipulaciones de otros pacientes, así como tendencia a la transgresión de las normas, finalmente en diciembre-11 se decide su traslado a la Enfermería del centro penitenciario, para continuar desde allí su tratamiento. Estando en la Enfermería, la paciente continúa presentando altibajos en su estado anímico y persiste el insomnio, que es resistente a los diferentes tratamientos que se le pautan. En varias ocasiones se le descubre que esconde las pastillas de bupropion, y empiezan a aparecer sospechas de que la paciente está haciendo mal uso de la medicación. Se confirma mediante el testimonio de otras internas, que las pastillas de bupropion, las machaca y esnifa, por lo que se le retira. En septiembre-12, la paciente comienza a presentar preocupación por los trastornos de conducta que presenta su hijo desde pequeño, y que al parecer se han ido intensificando. Semanas más tarde confirma que a su hijo le han diagnosticado un y que ha iniciado tratamiento con Atomoxetina.
y criminalidad Caso 1 EVOLUCIÓN Ante esta información, y dada la mala respuesta que la paciente había presentado a los diferentes tratamiento, se decide realizar un cribaje mediante la escala ASRS, a la cual la paciente responde: 1. Con qué frecuencia tiene usted dificultad para acabar los detalles finales de un proyecto, una vez que ha terminado con las partes difíciles? Muy a menudo 2. Con qué frecuencia tiene usted dificultad para ordenar las cosas cuando está realizando una tarea que requiere organización? Muy a menudo 3. Con qué frecuencia tiene usted problemas para recordar citas u obligaciones? Muy a menudo 4. Cuando tiene que realizar una tarea que requiere pensar mucho, con qué frecuencia evita o retrasa empezarla? Muy a menudo 5. Con qué frecuencia agita o retuerce las manos o los pies cuando tiene quepermanecer sentada por mucho tiempo? A menudo ( aunque lo cierto es que no suelo aguantar mucho sentada ) 6. Con qué frecuencia se siente demasiado activa e impulsado a hacer cosas, como si lo empujase un motor? Muy a menudo
y criminalidad Caso 1 EVOLUCIÓN A partir de ahí, se confirma el diagnóstico mediante la entrevista diagnóstica DIVA y la ADHD Rating Scale, que da una puntuación global de 61. Por otro lado, se confirma la información de su infancia con su madre, la cual nos confirma los datos aportados por la paciente y nos dice es que su hijo ha salido a ella, y ella a mi marido. Ante estos datos se reorienta el diagnóstico de la paciente hacia la presencia de un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad subtipo combinado. Dada la tendencia al mal uso de los fármacos y su antecedente de toxicomanía (la paciente continúa con metadona, a dosis de 50 mg/día), se inicia tratamiento con Atomoxetina (ya que además su hijo está teniendo buena respuesta). En diciembre-12 iniciamos Atomoxetina, a dosis de 40 mg/día y una semana más tarde ajustamos la dosis a 80 mg/día. Al principio del tratamiento la paciente se muestra algo reacia al tratamiento ( no me hace nada dice), pero pasadas 3 semanas, comienza a presentar una mejoría progresiva, que se aprecia en una disminución de la impulsividad y una mayor capacidad para planificar. En febrero-13 la paciente comienza a pedir reducciones tanto del resto de medicaciones como de la metadona que estaba tomando. Finalmente en junio-13 termina la desintoxicación de metadona. En ese momento, que la paciente lleva 6 meses con Atomoxetina, se vuelve a aplicar la ADHD Rating Scale, que ha disminuido de 61 a 28.
y criminalidad Caso 1 EVOLUCIÓN En agosto-13 la paciente solicita salir de la Enfermería, para ir a un módulo ordinario. Aunque inicialmente hay reticencias por parte del equipo terapéutico, dada su estabilidad clínica, finalmente se decide su alta. A los pocos días de estar en el módulo, la paciente protagoniza una serie de altercados consecutivos en el patio, que provocan que la paciente sea llevada al Departamento Especial para el cumplimiento de nuevo de otro primer grado. La impresión inicial es que la paciente ha podido dejar la medicación o consumir algún tipo de sustancia, pero al entrevistarla, la paciente dice que lo ha hecho porque necesitaba ser ella misma la que saliera del Departamento Especial por sus propios medios, porque le daba vergüenza que le hubieran anulado el anterior primer grado por el incidente de las quemaduras, y que si siempre se había valido por sí misma en la vida, necesitaba poder seguir haciéndolo. Ante la explicación que da la paciente de lo sucedido, se toma con cierta cautela, pudiendo ser todo una justificación para su descontrol de impulsos, pero en los tres meses que estuvo cumpliendo el primer grado en el Departamento Especial, la paciente no volvió a presentar ningún incidente, a pesar de lo estricto del régimen de vida. De hecho, el propio personal del departamento estaba sorprendido del enorme cambio que se había producido en la paciente en este último año. A finales de 2013 la paciente volvió al módulo ordinario, donde permanece hasta ahora. No ha vuelto a consumir drogas ni psicofármacos no prescritos, salvo cannabis de forma puntual.
y criminalidad Caso 1 TRATAMIENTO Atomoxetina: 80 mg/día por la mañana Topiramato: 200 mg, 3 veces al día Clotiapina 40 mg/día por la noche Además del diagnóstico de se ha mantenido el de Trastorno de la personalidad no especificado (rasgos límite y antisocial).