Tratamiento de la mordida cruzada bilateral posterior con expansión rápida del maxilar

Tratamiento de la mordida cruzada bilateral posterior con expansión rápida del maxilar Reporte de un caso Salvador García-López Departamento de Atención a la Salud. Universidad Autónoma Metropolitana, Ciudad de México. Profesor invitado al Departamento de Ortodoncia Hospital General Dr. Manuel Gea González. UNAM. Ciudad de México. Rosina E. Villanueva Arriaga Departamento de Atención a la Salud. Universidad Autónoma Metropolitana, Ciudad de México. Resumen La expansión rápida del maxilar es una modalidad común que se utiliza para la corrección de las deficiencias transversales del maxilar en pacientes jóvenes. El propósito de este caso fue el de presentar un tratamiento ortodóntico satisfactorio y logrado de un paciente masculino de 12 años que presentó una relación incisiva clase I, con una mordida abierta anterior, mordida cruzada bilateral, una relación esquelética clase I, con ligero incremento del tercio inferior de la cara. El paciente fue tratado con expansión rápida del maxilar con un aparato Hyrax. El aparato fue activado dos veces por día durante un período de dos semanas de tratamiento. La sutura palatina fue separada y el arco superior fue ensanchado por expansión esquelética, una vez que la expansión fue lograda, se procedió a colocar un arco extra oral de tracción alta para intruir los primeros molares superiores seguida de la colocación de aparatología fija pre-ajustada para lograr una buena oclusión. La deficiencia transversal fue corregida, se obtuvo una relación incisiva y molar clase I, se logró un tratamiento ortodóncico satisfactorio. Abstract Rapid maxillary expansion is a common treatment modality for younger patients for correction of maxillary transversal deficiency. The purpose in this case report is to present an orthodontic treatment obtained and the result achieved in 12-year-old white male patient with a class I incisor relationship, an anterior open bite and bilateral crossbite, skeletal I relationship and slightly increased the lower face height. Patient was treated with the Hyrax appliance and rapid maxillary expansion. The appliance was activated twice daily over an active treatment period for two weeks. The midline suture was opened and expanded the upper arch by skeletal expansion, once expansion was complete, a high pull Headgear was placed to intrude upper first molars followed by pre adjusted fixed appliances to settle occlusion. The transverse deficiency was corrected and a class I incisor and molar relationship was obtained, it has been achieved a successful orthodontic treatment. Key words. Rapid maxillary expansion, Hyrax, transverse deficiency. Palabras clave: Expansión rápida del maxilar, Hyrax, deficiencias transversales. Introducción Las mordidas cruzadas posteriores se refieren a la discrepancia transversal entre el arco superior con el inferior. Estas pueden ser bilaterales y unilaterales con desplazamiento y sin desplazamiento mandibular, esta última puede presentarse en pacientes con labio y paladar hendido. La etiología de esta condición puede ser diversas causas entre ellas las locales como la pérdida prematura de los dientes deciduos posteriores, lo cual contribuye a que los premolares erupcionen por palatino. Las de origen esquelético están relacionadas con la maloclusión clase III y la mordida cruzada lingual está asociada con las maloclusiones clase II. Así como las ocasionadas por los tejidos blandos que se asocian al hábito de succión digital, por una posición baja de la lengua y por la presión negativa de los músculos generada 36 OdontoPediatría Actual / año 1, núm. 2, Febrero de 2012

por un hábito intra-oral. Otras causas pueden ser debidas a cicatrices en la región peribucal como en el caso de pacientes de labio y paladar hendido, trauma, patología de la articulación temporomandibular entre otras. Se ha reportado una prevalencia del 26% de la mordida cruzada posterior bilateral relacionada con el hábito de succión digital. 1 El tratamiento puede variar de acuerdo a la etiología y de las características de la maloclusión. Se considera indicación de la expansión del maxilar, cuando la anchura de arco es menor de 31 mm, 2 en mordidas cruzadas posteriores unilaterales y bilaterales, 3 en activación del sistema de las suturas circunmaxilares para las maloclusiones clase III 4 y en los problemas transversales en la maloclusión clase II previo al tratamiento ortopédico. 5 El tratamiento puede ser implementado con aparatos fijos y removibles. De los aparatos fijos los más comunes son el Quadhelix, 6 el aparato de Haas 7 y el Hyrax. 8 Este último utilizado en la expansión rápida del maxilar (ERM) a través de una disyunción de la sutura palatina media, este tratamiento fue descrito por Angell en 1860 9 y popularizado por Hass. 10, 11 La ERM es un proceso de distracción que separa la sutura palatina media del maxilar en un tiempo corto, durante la corrección de las mordidas cruzadas posteriores uni y bilaterales en pacientes que están en crecimiento, 12 con el objetivo de incrementar transversalmente la anchura del maxilar superior y lograr la modificación esquelética del complejo naso-maxilar. El propósito de este trabajo fue el de describir el uso de la expansión rápida del maxilar un paciente con mordida cruzada posterior bilateral y mordida abierta anterior ocasionada por hábito de succión digital. El motivo de la consulta El paciente refirió que sus incisivos no estaban bien alineados y no podía morder apropiadamente con los dientes anteriores. El paciente mostró una buena actitud para recibir el tratamiento. Presentación del caso Se presentó paciente de sexo masculino de 12 años y tres meses de edad con una mordida abierta anterior, mordida cruzada bilateral posterior debida a un habito de succión digital prolongado, con ligero incremento del tercio inferior de la cara. El paciente no refirió ningún problema de salud general. Evaluación extra oral En la evaluación extra-oral el paciente presentó una relación esquelética clase I con incremento del tercio inferior, con discrepancia transversal sin desplazamiento mandibular, un perfil convexo, labios competentes sin presentar signos y síntomas de articulación temporomandibular [Figura 1 y 2]. Figuras 1 y 2. Fotografías extra-orales de frente y perfil antes del tratamiento. OdontoPediatría Actual 37

Evaluación intra-oral El paciente presentó buena higiene oral, no hubo signos de desmineralización del esmalte, y no se percibe actividad de caries dental activa como riesgo para el tratamiento de ortodoncia. La arcada inferior normal con ligera irregularidad del segmento labial inferior, los caninos inferiores con posición de la corona mesialmente inclinada. La arcada superior presentó un colapso transversal y paladar profundo ocasionado por un hábito prolongado de succión digital, mordida cruzada posterior bilateral y mordida abierta anterior de 5 mm de origen dental, línea media centrada y la línea labial baja. La relación molar derecha en clase I y del lado izquierda en ligera clase II (Figuras 3-7). Figuras 3-7. Fotografías intra-orales antes del tratamiento. 38 OdontoPediatría Actual / año 1, núm. 2, Febrero de 2012

Etiología Hábito de succión digital, patrón esquelético clase I, incremento ligero del tercio inferior de la cara. Objetivos del tratamiento. Corregir el problema transversal en el arco superior Alinear y nivelar los arcos. Cerrar la mordida abierta anterior. Establecer relación clase I molar e incisiva. Retención y monitoreo de crecimiento. Plan de tratamiento El paciente presentó una dentición permanente joven durante el crecimiento, por lo que se consideró colocar un aparato Hyrax con el fin de corregir el problema transversal. El aparato fue construido con bandas en primeros molares permanentes y primeros premolares superiores y una barra soldada entre la banda del primer molar y premolar por palatino. El aparato se colocó en boca y fue cementado. Posteriormente se comenzó la activación de éste dos veces por día (180 ), lo que permitió un tratamiento de dos semanas de duración. La fuerza aplicada sobre la sutura palatina media, expandió el arco superior por la separación de los segmentos maxilares, razón por la cual debe de utilizarse antes de que se fusione la sutura palatina media. Ya concluida la expansión, el aparato se dejó por una semana más, se procedió a remover el aparato y se colocaron nuevas bandas en los primeros molares permanentes; se tomó una impresión para construir una barra transpalatina que permaneció por lo menos seis meses para la consolidación de la remodelación de la sutura palatina media. Se sobre corrigió la modida cruzada posterior, ya que normalmente se espera un 50 por ciento de recidiva [Figura 8-10]. Figura 8-10. La primera fotografía representa el arco antes de realizar la expansión rápida del maxilar, la segunda se cementó el aparato Hyrax y en la tercera fotografía es el resultado al final del tratamiento. OdontoPediatría Actual 39

Antes de realizar la ERM se tomaron radiografías oclusales para ir evaluando el proceso de expansión (Figuras 11-13). Posterior a la expansión y la colocación de la barra transpalatina, se procedió a la colocación de brackets pre-ajustados en un slot.022 de diámetro, para la alineación y nivelación acompañada de arco extra-oral de tracción alta para intruir el segmento posterior y lograr la corrección de la mordida abierta anterior (Figuras 14-18). Se terminó el tratamiento con arco superior e inferior de acero.019 X.025. En este paciente no se colocaron bandas en segundos molares por presentar incremento del tercio inferior de la cara, debido a que se realizó la ERM y el plano oclusal tiende a descender, por tal motivo se contrarestó el efecto con la ayuda de un arco extra-oral de tracción alta, se colocaron retenedores tipo Hawley removibles en el arco superior e inferior como retención a largo plazo (Figuras 21-33). Discusión Las deficiencias transversales del maxilar y las mordidas cruzadas posteriores uni y bilaterales son maloclusiones que comúnmente se encuentran en la práctica de la ortodoncia. 12,13 Estos problemas transversales también se han asociado con la respiración oral debido a una resistencia nasal. 12, 14,15 El maxilar superior es el hueso más grande de la cara el cual esta conformado por los huesos del maxilar y de las paredes laterales de la cavidad nasal, 17 por tal razón el tratamiento de la ERM induce cambios importantes en el complejo naso maxilar. 18 Estudios previos realizados del crecimiento de la sutura palatina media por medio de implantes metálicos, demostraron que desde los 4 años de edad hasta la vida adulta sólo hay incremento en la achura del maxilar de 6.9 mm 19 por lo que es improbable que los problemas transversales del maxilar superior se puedan corregir por sí solos, por lo que la expansión del arco superior es recomendada, ya que factores locales como el de la succión digital pueden contribuir al desarrollo de mordidas cruzadas posteriores. La ERM se considera uno de los tratamientos predilectos, sin embargo es importante considerar algunos aspectos clínicos. El tratamiento con la expansión de la mordida cruzada posterior puede ser un poco más estable cuando la posición de los molares superiores se encuentran inclinados hacia palatino, ya que en la mayoría de los casos se pronostica 40% de colapso en la mayoría de las formas de expansión. 6, 7 Otro aspecto que debe tomarse en consideración durante la ERM es que el proceso naso maxilar se desplaza hacia adelante 20, 21 y produce una rotación posterior de la mandíbula 22, 23 incrementando el tercio inferior de la cara, por lo que algunos clínicos colocan acrílico sobre las caras oclusales durante la expansión o colocan un arco extra-oral de tracción alta combinado con Figuras 11-13. Vistas de las radiografías oclusales antes durantes y postratamiento de la expansión del maxilar. 40 OdontoPediatría Actual / año 1, núm. 2, Febrero de 2012

Figuras 14-18. Fotografías intra-orales mostrando la evolución del tratamiento. Las fotografías extra- orales muestran el arco extra-oral con tracción alta se aplicó una fuerza de 250 gramos. Figuras 19-21. Fotografías extra orales posterior al tratamiento. OdontoPediatría Actual 41

Figuras 22-33 Fotografías intra-orales antes y después del tratamiento 42 OdontoPediatría Actual / año 1, núm. 2, Febrero de 2012

una barra transpalatina, como es el caso que se presentó anteriormente para tratar de contrarrestar tal efecto. La ERM utilizada con el aparato de Hyrax produce mayor movimiento en cuerpo de los dientes que otro tipo de aparatos utilizados durante la expansión. Existe evidencia clínica que la sutura palatina media se separa produciendo la expansión del proceso naso palatino. Algunas limitaciones se pueden tomar en consideración, tal es el caso de que el hueso no fuera suficiente para poder realizar la expansión, 24 por otro lado algunos clínicos han sugerido que el límite de edad para este tratamiento debe implementarse a más tardar a los 15 años por la fusión de la sutura palatina, sin embargo se han reportado algunas polémicas con respecto a la edad, 25 otro aspecto que se ha argumentado es un posible daño periodontal. 26 Tomando en consideración que la expansión se considera susceptible de recidiva, debe considerarse una retención prolongada. Conclusión La expansión rápida del maxilar es un procedimiento terapéutico que induce favorablemente cambios morfológicos en la región craneofacial, lo cual contribuye a la corrección de los problemas transversales. Referencias bibliográficas 1. Larsson E. Sucking, chewing, and feeding habits and the development of crossbite: a longitudinal study of girls from birth to 3 years of age. Angle Orthodontist. 2001 Apr; 71(2):116-9. 2. Howe RP, McNamara JA Jr, O Connor KA. An examination of dental crowding and its relationship to tooth size and arch dimension. American Journal of Orthodontics. 1983 May;83(5):363-73. 3. Hesse KL, Artun J, Joondeph DR, Kennedy DB. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior cross bite. American Journal of Orthodontics and Dento Facial Orthopedics 1997;111:410-418. 4. Boysen B, La Cour K, Athanasiou AE, Gjessing PE. 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