CIERRE DE DIASTEMAS CON DIFERENTES DISEÑOS DE CARILLAS DE PORCELANA. REPORTE DE UN CASO CLÍNICO Resumen Debe ser de vital importancia para el odontólogo actual ofrecerle al paciente una alternativa conservadora que resuelva el aspecto antiestético que los diastemas le originan al sector anterior. Desde su introducción en 1980, las carillas de porcelana han ganado amplia aceptación convirtiéndose en la restauración de primera elección en estética dental. El objetivo de este artículo es compartir con ustedes, mediante la demostración de un caso clínico, la técnica de elaboración de carillas de porcelana para cierre de diastemas como una solución definitiva que transforma sonrisas. Summary It must be of vital importance for all dentists to offer our patients a conservative alternative that resolves the unaesthetic aspect that diastemas provide to the anterior segment. Since its introduction in 1980, porcelain veneers have gained wide acceptance, becoming a first choice restoration in esthetic dentistry. The main objective of this article is to share, with a practical case, the preparation of porcelain veneers techniques as a definitive solution that transforms smiles. 1 de 12
Introducción Uno de los problemas de desarmonía estética en el sector anterior que comúnmente se presenta en la práctica odontológica son los espacios entre los dientes conocidos como diastemas, siendo ésta una condición que lleva a muchos pacientes a realizarse un tratamiento restaurador. Barrancos Money (1) clasifica los diastemas por su tamaño y por su simetría. Por su tamaño: pequeños (igual o menor a 2mm); medianos (entre 2mm y 6mm) y grandes (mayor a 6mm). Por su simetría: los que poseen espacios iguales por mesial o distal (simétricos) y los que por tener dientes de diferentes tamaños, movilidad, trauma, u otras causas, tienen espacios de separación desiguales (asimétricos). Los diastemas pueden ser congénitos o adquiridos y en su etiología intervienen diferentes factores, tales como: presencia de un frenillo labial muy fibroso, alteraciones oclusales, hábitos, enfermedad periodontal y discrepancias de tamaño entre los dientes. De acuerdo a su etiología dependerá el tratamiento a seguir: quirúrgico, protésico u ortodóntico. Dentro de las soluciones protésicas, una de las más conservadoras es la confección de carillas de porcelana. Una carilla puede ser definida como una lámina de material resinoso o cerámico que se adhiere firmemente a la estructura dentaria para la restauración de defectos estéticos que alteran la sonrisa del paciente. (2) A más del cierre de diastemas, a continuación se detallan todos los casos en los que podemos recurrir a la utilización de carillas de porcelana, así como aquellos casos en que están contraindicadas. (Ver tabla 1) 2 de 12
Tabla 1. Indicaciones y Contraindicaciones de las Carillas de Porcelana Una clasificación interesante de las carillas de porcelana es según las caras de desgaste que comprometa la preparación: Carilla pura, cuando la estructura dentaria está íntegra y la restauración sólo involucra la cara bucal; Carilla 2/4, cuando una de las caras proximales presenta alguna restauración y por lo tanto requiere ser cubierta por la carilla; Carilla 3/4, cuando existen restauraciones en ambas caras proximales que deben ser cubiertas; y Carilla con doble contorno, cuando involucra corona y raíz para evitar hacer un diente demasiado largo. (3) (Ver Tabla 2) Tabla 2. Clasificación según Romero de acuerdo a la cantidad de caras que involucra la restauración. 3 de 12
Caso Clínico. Paciente de 25 años que acude a la consulta por inconformidad con la apariencia de su sonrisa. Una de sus mayores preocupaciones era el espacio (diastema) entre sus dos centrales. Al examen clínico observamos que habían otros diastemas entre las piezas No. 12-13 y 22-23, asimismo presentaba una resina deficiente de clase IV en la pieza No. 11 por lo que se procedió a restaurarlo previo al tallado. Foto 1. Preoperatorio Foto 2. Lado Derecho Foto 3. Lado Izquierdo Foto 2. Lado Derecho Foto 3. Lado Izquierdo 4 de 12
Además decidimos corregir la desalineación y se elabora un tallado de carillas 2/4 en las piezas 11 y 21, carilla pura en la pieza No. 12, carilla 2/4 en pieza No. 22 y preparación tipo ventana en piezas No.13 y 23. Se dialoga con el paciente sobre la tonalidad de sus piezas dentarias, por lo que ella nos comenta que desea aclararlos. El tratamiento incluyó un blanqueamiento dental del sextante antero inferior para armonizar con el color de las carillas. Preparación: 1. Marcamos las guías de la preparación: En la cara vestibular con la fresa profundizadora, quedando tres surcos que indican la profundidad del tallado (0.3-0.5mm). Y en el borde incisal realizamos dos canales de 1.5mm de bucal a palatino. Gráfico 1. Surcos indicadores de la profundidad del tallado (0,3 a 0,5 mm ideal) Foto 6. Guía Incisal 5 de 12
2. Realizamos el tallado de la cara vestibular con una fresa troncocónica de punta redonda grano fino, que no debe exceder de 1 mm, ya que entre mayor dentina expuesta, menor será la adhesión de la carilla y menor será la distribución del estrés oclusal durante la función, (4) causando la fractura o desprendimiento de la restauración. Simultáneamente se confeccionó un chamfer convencional o suave supragingival. Foto 7. Tallado de la cara vestibular Gráfico 2. Preparación de carillas terminado estándar 3. El tallado a nivel interproximal llegó hasta palatino (en las preparaciones 2/4), para lograr que los contornos de las carillas faciliten el cierre de los diastemas. Siempre que se vayan a cerrar diastemas el tallado deberá extenderse hasta esta zona. (5) 4. Realizamos el tallado del borde incisal con la misma fresa. Este no debe ser recto. Se inclina la fresa de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás, para dejar un borde de porcelana grueso donde se haga desoclusión y a su vez lograr que la carilla se inserte de vestibular a palatino. Esta preparación del borde incisal es eminentemente adhesiva, no tiene ninguna retención mecánica. 6 de 12
Foto 8. Tallado a nivel interproximal Gráfico 3. Preparación del borde incisal 5. En los caninos se realizó una preparación sin tallado del borde incisal. Esta preparación es comúnmente indicada para el canino maxilar que posee la correcta longitud y configuración del borde incisal. Robbins (4) indica que es preferible no colocar el margen de la carilla en una faceta de desgaste, donde será más apropiado lo que él denomina window preparation o preparación tipo ventana. Gráfico 4. Preparación tipo ventana (sin tallado del borde incisal) Foto 9. Window preparation 7 de 12
6. Redondeamos todos los bordes y ángulos con discos So-flex 3M ESPE para evitar los ángulos rectos que puedan estresar nuestra preparación. 7. Pulimos la preparación con piedra pómez para que las líneas de fresado no queden muy marcadas y permitir que la carilla asiente de forma pasiva. Foto 10. Preparaciones Terminadas Foto 11. Provisionales Aspectos importantes a considerar en la cementación de las carillas: Antes de que el laboratorio realice el glaseado de las carillas, se debe hacer la prueba del bizcocho para asegurar que estas asienten de forma correcta sobre el diente. Es importante observar si poseen largo, forma, contactos interproximales apropiados, y comprobar que la fonética del paciente sea la adecuada. Las carillas se las graba con ácido fluorhídrico al 9% por 60 segundos, se la seca y se le coloca silano. El silano actúa como un agente acoplador y mejora ligeramente la fuerza adhesiva. (2) La preparación para la cementación se realiza, al igual que en una restauración directa, con aislamiento absoluto, pulido con piedra pómez, grabado con ácido fosfórico por 15 segundos, lavado, aplicación del adhesivo, y fotocurado. 8 de 12
Es fundamental aplicar el adhesivo también en la carilla para que el cemento fluya en ella con facilidad. Debemos tomar en cuenta la viscosidad y traslucidez del cemento a colocar. En este caso se utilizó un cemento transparente que está indicado como el material standard en la cementación de carillas según Robbins, quien resalta que los cementos opacos tienden a bloquear el color natural del diente, resultando en carillas menos naturales. HORNS (1983) (6) recomienda cubrir los márgenes de la preparación con un gel de glicerina hidrosoluble para evitar que el oxígeno se ponga en contacto con el cemento durante la polimerización y se forme la capa de oxígeno inhibida. Una vez cementadas las carillas es elemental eliminar los excesos utilizando un bisturí curvo (hoja No. 12) y comprobar la oclusión. Gráfico 5. Anatomía de una carilla 9 de 12
Foto 12. Carillas Cementadas Foto 13. Caso Terminado Conclusiones. Las carillas de porcelana constituyen una de las mejores opciones estéticas para solucionar el cierre de diastemas en el sector anterior, no sólo por su aceptación por parte de los pacientes, sino también por ser una alternativa conservadora que ofrece durabilidad y excelente tolerancia de los tejidos periodontales. Bibliografía. 1. BARRANCOS MONEY, Julio. Operatoria Dental Tercera Edición. Editorial Médica Panamericana. 1999. Pp. 863-894 2. BALDA ZAVARCE, Rebeca, GONZALEZ BLANCO, Olga y SOLORZANO PELAEZ, Ana Lorena. Carillas de Porcelana. Acta odontol. venez, vol.37, no.3. Diciembre de 1999. 3. ROMERO FÉLX, Mario. Consulta a expertos. Centro de Estudios Avanzados en Odontología General. Guayaquil Ecuador. 4. SUMMITT, James B. ROBBINS, J. William. SCHWARTZ, Richard S. Fundamentals of Operative Dentistry Second Edition. Quintessence Publishing. 2001. 5. QUIROGA CARRIEL, Alberto. Cierre de Diastemas con Carillas de Porcelana. Fórmula Odontológica. Vol. 1, #3. Septiembre de 2004. 10 de 12
6. HORNS H. Porcelain laminate veneers bonded to etch enamel. Dent Clin North Am 1983; 27: 671-686 7. QUIROGA CARRIEL, Alberto. Carillas de Porcelana. Fórmula Odontológica. Vol. 1, #2. Agosto de 2003 Dra. Yelena Bravo Treviño Doctora en Odontología, Facultad Piloto de Odontología. Universidad de Guayaquil Ecuador Seminario taller en el Centro de Estudios Avanzados de Odontología General. Guayaquil- Ecuador Dra. Flor Maria Vargas Freire Doctora en Odontología, Facultad Piloto de Odontología. Universidad de Guayaquil Ecuador Seminario taller en el Centro de Estudios Avanzados de Odontología General. Guayaquil- Ecuador Dr. José Luis Icaza Martínez Doctor en Odontología, Facultad Piloto de Odontología. Universidad de Guayaquil Ecuador Seminario taller en el Centro de Estudios Avanzados de Odontología General. Guayaquil- Ecuador Dr. Mario Romero Félix Director del Centro de Estudios Avanzados de Odontología General. Guayaquil-Ecuador 11 de 12
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