Reflujo Gastroesofágico Patológico Dr. Danny Oksenberg R. Sección de Gastroenterología Hospital Clínico U. de Chile RGEP Definición Presencia de síntomas crónicos (> 3 meses) y/o de complicaciones morfológicas o funcionales, esofágicas o extra-esofágicas, secundarias al reflujo de contenido gástrico o entérico en el esófago 1
RGEP EPIDEMIOLOGIA Sd. multifactorial en su origen Enfermedad más común que afecta al esófago Mayor responsable del consumo de antiácidos Considerable morbilidad, baja mortalidad RGEP EPIDEMIOLOGIA EN CHILE 1 de c/3 adultos lo sufre ocasionalmente 1 de c/10 adultos lo sufre regularmente De c/ 100 RGE, 10-20 tienen esofagitis endoscópica (pero el 80% no será extensa) De c/100 RGE, 10-15 tendrán Esófago de Barrett La gran mayoría de los pacientes, responderá al tratamiento médico 2
! RGEP EPIDEMIOLOGIA Población muy heterogénea! concepto del Iceberg 50 60%! síntomas leves o esporádicos! no requieren atención médica 20 30%! síntomas frecuentes (1-3 veces/semana)! consultan al médico general 10 15%! síntomas severos diarios y/o complicaciones! manejo por especialista RGEP Barrera Antirreflujo Contenido Gástrico Esfínter esofágico inferior Crura diafragmática Esófago abdominal Volumen ingesta alimentaria Capacidad secreción ácida Vaciamiento gástrico Reflujo duodenogástrico 3
Hiato diafragmático Efecto de pinza sobre esófago distal Reflujo Gastroesofágico Fisiológico Clearence Esofágico 4
Esfínter Esofágico Inferior Aumentan tono ( poco) Disminuyen tono (mucho) Hormonas: Gastrina, Motilina, Sustancia G Neurotransmisores: Agonistas colinérgicos Alimentos: Proteínas Otros: Histamina, antiácidos, proquinéticos Hormonas: Secretina, CCK, Glucagón, Somatostatina, Progesterona Neurotransmisores: Agonistas " adrenérgicos Antagonistas # adrenérgicos Agentes anticolinérgicos Alimentos: grasas, alcohol, café, chocolate, menta Otros: Tabaco, teofilina, morfina, diazepam, embarazo, cítricos Factores asociados a Esofagitis Sustancias injuriantes Componentes gástricos - ácido clorhídrico - pepsina Componentes duodenales - sales biliares - fosfolípidos? - enzimas pancreáticas? Defensa Esofágica Limpieza Esofágica - motilidad - neutralización salival Resistencia Epitelial 5
Jugo gástrico Jugo duodenal HCl Pepsina Sales biliares Enz. pancreat Conj. No Conj. Potenciación ph <2 2-4 2.7 >7 5-8 Permeabilidad epitelial aumentada Esofagitis erosiva Mecanismos de defensa esofágica La salivación neutraliza el ácido por su contenido de Bicarbonato Reflejo esófago-salival: - cuando ph < 1.8 - cuando hay pirosis Recordar que no hay salivación durante el sueño 6
Mecanismos de Reflujo Relajación transitoria (80% normales / 60% pacientes) Dent y Holloway Esfinter Hipotensivo (± 60 % de pacientes) DeMeester Aumento de Presión Intragástrica Aumento de Presión Intrabdominal Estómago como iniciador del RGE Distensión gástrica Aflojamiento mecánico porción distal del EEI Salivación/deglución frecuente Exposición epitelio escamoso a jugo gástrico y duodenal Peristalsis defectuosa RGE crónico Incompetencia EEI ESOFAGITIS BARRETT? 7
Manifestaciones clínicas esofágicas Típicas Atípicas Pirosis Regurgitación Disfagia Dolor retroesternal Manifestaciones clínicas Extraesofágicas Respiratorias Asma Bronquial Tos crónica Ahogo nocturno ORL Disfonía Otitis Glositis Daño dental Algoritmo de estudio del RGEP Síntomas Endoscopía Lesión (+) Lesión (-) Estudio funcional Prueba terapéutica Fracaso 8
Utilidad de la Endoscopía en RGEP Certifica lesión epitelial Permite sospechar Barrett Permite tomar biopsias Descarta otras lesiones (UGD, Cáncer) Tratar estenosis Pero no olvidar que el dg es clínico!! Utilidad de la Radiología en RGEP Documento objetivo y permanente Evidencia reflujo gastroesofágico Certifica dilatación del cardias Evidencia Hernia Hiatal Certifica estenosis y úlcera No es necesaria para diagnóstico 9
Manometría en el estudio del RGEP Cuerpo esofágico Esfínter esofágico inferior Manometría en el estudio del RGE Cuantifica características esfinterianas Cuantifica características motoras del cuerpo esofágico Permite posicionar sonda de ph-metría La manometría no diagnostica RGEP 10
Manometría del esfínter esofágico inferior (EEI) Características manométricas EEI Incompetencia presión de reposo = 15 mmhg (6-25) < 6 mmhg largo total = 4 cm ( 2-5) < 2 cm largo abdominal = 2 cm ( 1-2.5 ) < 1 cm phmetría en el estudio del RGEP 11
phmetría en el estudio del RGE Correlación reflujo / síntomas Correlación reflujo / motilidad Evaluación de tratamiento Sensibilidad 96 % ; Especificidad 100 % cuando hay esofagitis Define patrón de exposición al ácido Jamieson J; Am J Gastroenterol 1992 Utilidad de la Bilimetría ambulatoria en el estudio del RGE Correlación reflujo ácido / biliar (estudio combinado phmetría / bilimetría) Correlación reflujo / síntomas Evaluación de tratamiento Define patrón de exposición a la bilis Limitaciones de la Bilimetría ambulatoria en el estudio del RGE Subestima reflujo biliar a ph ácido 12
Manometría / ph metría / Bilimetría Deben solicitarse cuando: Barrett Evaluación pre-operatoria Paciente no responde al tratamiento Duda diagnóstica Sospecha de trastorno motor asociado Síntomas extraesofágicos No deben pedirse en la práctica clínica habitual Tratamiento Médico RGEP Objetivos Aliviar los síntomas Prevención y resolución de las complicaciones Prevención de las recurrencias 13
Tratamiento Médico RGEP debe ajustarse de acuerdo a: Severidad de los síntomas (duración e intensidad) Presencia o no de esofagitis Presencia de síntomas atípicos Edad Clasificación de Savary-Miller para Esofagitis Grado 1: lesión única, exudativa y/o erosiva, oval, triangular o lineal, que compromete sólo un pliegue longitudinal Grado 2: múltiples lesiones no circunferenciales, erosivas y/o exudativas, que comprometen más de un pliegue longitudinal, con o sin confluencia Grado 3: lesión(es) erosiva(s) y/o exudativa(s) que compromete(n) todo el perímetro esofágico (circunferencial) 14
Clasificación de Savary-Miller para Esofagitis Grado 4: lesión(es) crónica: úlcera, estenosis y/o esófago corto, aislado o asociado con lesiones de grado 1, 2 o 3. Grado 5: epitelio de Barrett distribuido en forma de islotes, proyecciones digitiformes o circunferencial. Aislado o asociado con lesiones de grado 1 a 4. Tratamiento Médico RGEP Fase I: Medidas no Farmacológicas Modificación de la dieta (evitar grasas) Normalizar peso corporal Elevación cabecera de la cama Evitar decúbito 2 horas postprandial Restricción tabaco y alcohol Evitar medicamentos adversos: antagonistas de calcio, relajantes musculares, benzodiacepinas 15
Tratamiento Médico RGEP Fase II: Bloqueadores H2 Efecto antisecretor y reductor del volúmen de la secreción gástrica, con potencia variable: 20 a 40 veces Mayor efectividad en secreción ácida basal: > utilidad en dosis nocturnas En tratamiento agudo! 2 dosis diarias Dosis máximas diarias: Ranitidina 800, Famotidina 80 mg, Nizatidina es muy cara y no tiene mayores ventajas No usar con antiácidos! reducen biodisponibilidad Tratamiento Médico RGEP Fase II: Bloqueadores H2 34 estudios randomizados (12 semanas de tratamiento) - placebo: alivio sintomático! 28% curación de esofagitis! 24% - Anti H2: alivio sintomático! 60 75% curación de esofagitis! 48% (Mayo Clin Proc 1994; 69: 867) 16
Tratamiento Médico RGEP Fase II Prokinéticos: Cisaprida Reflujo con síntomas moderados, sin manifestaciones atípicas ni complicaciones Sin esofagitis Considerar doble dosis diaria Precaución en > 50 años! prolonga QT Rol del levosulpiride (Dislep ) y Domperidona Activation of H + /K + -ATPase 17
Fase III: PPI Farmacología Prodrogas lipofílicas, bases débiles con pka 4.0; sensibles al ácido (gránulos ph-sensibles, liberan la droga sólo a ph> 6.0); absorción intestinal; protonadas y activadas a ph ácido en canalículo célula parietal (sulfenamida catiónica). Unión covalente con sulfhidrilo e inactivación H + -K + ATPasa (cisteína 813). Acción >>> vida media plasmática. Metabolismo hepático: P450 Hipergastrinemia, escape nocturno Tratamiento Médico RGEP Fase III Omeprazol y derivados No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática No tiene efecto rebote post suspensión Se puede dar por SNG (Losec Mups ) No afecta secreción de factor intrínseco ni vit B12 Efectos adversos 1 2% 18
Farmacología PPI: implicancias clínicas Dosis única PPI < potente y mas lenta que bloq. H 2 (uso sintomático no aconsejable) Administrar antes desayuno y/o cena (junto con las comidas) No usar junto con bloq H 2 Suspender 1 sem antes de phmetría. Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Familia PPI Esomeprazol Diferencias farmacocinéticas claras Diferencias farmacodinámicas dudosas Diferencias clínicas no demostradas (probablemente inexistentes) 19
Efectos Colaterales / Riesgos Inespecíficos: cefalea, náusea, diarrea, etc: 5% (= placebo) Hipersensibilidad: efectos cutáneos (compartidos) Interacción con drogas (P450) Riesgo carcinoide Sobrepoblación bacteriana Malabsorción de nutrientes sin implicancias clínica Alta seguridad incluso en uso prolongado $ 30000 PPI: Cuál indicar? Omeprazol Fuente: www.prvademecum.com Costo x 28 comp. 25000 20000 15000 10000 * 5000 0 * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 Omeprazol L.CH. Chile 2 Omeprazol Mintlab 3 Omeprazol Chemopharma 4 Omeprazol Benguerel 5 Ulcrux Pratter 6 Omeprax Sanitas 7 Micromex Recalcine 8 Ulc-Out Raffo 9 Omeprazol Master 10 Togran Silesia 11 Zomepral Chile 12 Ulcelac Bago 13 Lomex Saval 14 Trofaron Beta 15 Losec AstraZeneca 20
Uso Clínico PPI: Resumen Respetar farmacología RGE: indicación principal Sin esofagitis: control sintomático Con esofagitis: control endoscópico Con Barrett: control acidimétrico Uso prolongado es seguro Todos los PPI clínicamente equivalentes Se necesitan estudios de costo -efectividad de las diferentes marcas comerciales. Tratamiento Médico RGEP Fase IV Tratamiento de mantención Ausencia de Esofagitis inicial - La tasa de recaídas sintomáticas al año es variable - La progresión al desarrollo de esofagitis es baja Presencia de Esofagitis inicial - La tasa de recaídas, sintomática o endoscópica, a un año, es de ~ 70 85% - Aumenta probabilidad de complicación post primera recaída 21
Tratamiento Médico RGEP Fase IV Tratamiento de mantención Sin esofagitis inicial: Anti-H2 dosis unica o PPI Monoterapia en dosis baja intermitente Esofagitis grado I: Anti-H2 dosis doble + Prokinético o PPI dosis diaria matinal Esofagitis > grado II: PPI dosis doble diaria o PPI de última generación dosis única diaria 22
Indicación Operatoria: considerar 1. Dependientes de droga (IBP) (recurrencia precoz) 2. Reflujo ácido patológico intratratamiento (ph 24 horas) 3. Esfínter Esofágico Inferior muy incompetente 4. Pacientes jóvenes 5. Barrett 6. Hernia hiatal asociada cuando derivar al especialista? 1. Esofagitis erosiva > moderada 2. Síntomas persistentes pese al tratamiento 3. Duda diagnóstica 4. Síntomas extraesofágicos 5. Barrett 6. Hernia hiatal asociada 23
PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA ACIDEZ DISPEPSIA FUNCIONAL ULCERA GASTRODUODENAL REFLUJO GASTROESOFÁGICO GASTROPATÍA POR AINES E. ACIDO PÉPTICA LESIONES G-DUODENALES ESTRÉS SÍNDROME ZOLLINGER-ELLISON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 24
Qué es la úlcera péptica? Se define como una rotura de la integridad de la mucosa del estómago y del duodeno a causa de una inflamación activa originada por el ácido y la pepsina, que se extiende como mínimo hasta la muscularismucosa. 25
Etiología De La Úlcera Gastroduodenal Etiología Relacionadas con el Helicobacter pylori Relacionadas con el consumo de AINEs U. Duodenales 85-95% U. Gástricas 70-80% Cuáles son los síntomas de una úlcera péptica? En la mayoría de los pacientes no presentan sintomatología, especialmente ancianos y consumidores de AINEs. Dolor epigástrico es el síntoma más frecuente Es de carácter sordo y persistente. En el caso de la úlceras duodenales: Durante el día se presenta entre dos y tres horas después de comer. En la noche, aparece el dolor en la madrugada. Se mitiga con antiácidos y con alimentos. El paciente con úlcera duodenal evita períodos prolongados de ayuno y no es frecuente que tenga pérdida de peso. En las úlceras gástricas: El dolor comienza más temprano, tras las comidas. Es más difícil que se calme con antiácidos o al ingerir alimentos. Menos frecuentes los despertares nocturnos. Más frecuente la pérdida de peso 26
Qué es el Helicobacter pylori? Microbiología: Bacilo curvo, Gram (-), microaerófilo Ureasa (+) Reservorio: (humanos), mucosa gástrica antral. Epidemiología Distribución mundial Transmisión por vía oral Contacto persona a persona Relación inversa con el nivel socioeconómico Objetivos en el tratamiento de la úlcera péptica Aliviar la sintomatología Cicatrización de la lesión Evitar las posibles complicaciones Prevenir la recidiva ulcerosa. Determinar si el paciente con úlcera es H. pylori + o no. Su presencia o ausencia determina la pauta de actuación. 27
A QUE PACIENTES TRATAR? A todo paciente que tenga úlcera gástrica o duodenal y que sea H. p. (+). Independiente de que sea el 1º u otro brote. Pacientes en terapia de mantenimiento que presenten recidivas. Caso de úlceras complicadas con hemorragias o estenosis pilórica relativa. 28
METODOS DIAGNOSTICOS DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI 1. Directos (invasivos) por endoscopía Histología Cultivo Test de la ureasa. 2. Indirectos (no invasivos) Serología Test del aliento (C 13 C 14 ) Cuáles son las bases del tratamiento de la úlceras G.D? Se considera como una enfermedad infecciosa. Erradicación de la enfermedad infecciosa: Con antibióticos activos frente a H. pylori. No hay una terapia antibiótica ideal, hay varias opciones. Aliviar síntomas, facilitar cicatrización y potenciar el efecto de los antibióticos: Terapia antiulcerosa (Anti H 2 -Omeprazol). Prevenir recidivas: Tratamiento de mantenimiento: indicado en úlceras rebeldes. En todos los pacientes ulcerosos debe investigarse el consumo de AINEs, interrumpiendo su administración si es posible. 29
EVOLUCION DEL TRATAMIENTO DE LA ULCERA PEPTICA EN LOS ULTIMOS 40 AÑOS Década de los 60: Resecciones quirúrgicas Antiácidos, Anticolinérgicos Década de los 70: Vagotomías tronculares Cimetidina (anti H 2 ) Década de los 80: Década de los 90: Vagotomías selectivas Ranitidina, Famotidina, Sucralfato Omeprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol,.. (IBP). Antibióticos. 30
Con qué se trata la infección por H.P? Erradicación Antibióticos Beta lactámicos (Amoxicilina) Macrólidos (Claritromicina) Tetraciclinas Nitroimidazoles: Metronidazol, Tinidazol Fluorquinolonas. CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR IDEAL Eficacia > 90% Corta duración Resultados consistentes Escasos efectos secundarios Fácil cumplimiento 31
Estrategia a seguir ante un paciente con úlcera gastroduodenal Ulcera gastroduodenal H. p. (+) H. p. (-) Tratamiento erradicador Tratamiento Anti-secretor Monoterapia escasa efectividad. No existe ninguna combinación que actualmente asegure una erradicación del 100% 32
IMPORTANCIA DEL OMEPRAZOL EN LA TERAPIA ERRADICADORA DEL H.P. CA 40% CAO 92% C= claritromicina A = Amoxicilina. O = Omeprazol 0 20 40 60 80 100 TRATAMIENTO TRIPLE PAUTAS DE TRATAMIENTO Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina por 7 a 10 días. Cada uno dosis doble. 33