Formularios de Aplicación Manual

DIRECCION NACIONAL DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO Formularios de Aplicación Manual (Regiones no adscritas al SIIT) 2007

DIRECCIÓN NACIONAL DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO FORMULARIOS DE APLICACIÓN MANUAL (Regiones no adscritas al SIIT ) I - Denuncias II - Ordenes de Inspección y Orientación Orden de Inspección (concreta) Orden de Inspección Genérica Ordenes de Orientación y asesoramiento técnico. III - Información y Estadísticas Informe de actuaciones inspectivas y resultados Informe de actuaciones de orientación/asesoramiento técnico y resultados IV - Actuaciones Inspectivas Requerimiento de Comparencia Actuaciones de Investigación Diligencia de constancia Advertencia Requerimiento Paralización / Prohibición de Trabajos Actas de Infracción Informes de Actuación

I - Denuncias

ORDEN DE INSPECCIÓN No Denuncia verbal REGISTRO DE ENTRADA Denuncia por escrito (Sello con fecha y número) DATOS DE LA EMPRESA (Facilitar los datos que se conozcan) FORMULARIO DE DENUNCIA Nombre y Apellidos / Razón Social Nombre comercial Domicilio fiscal / Dirección...... Región.. Distrito.. Cédula de identidad / RUC Provincia... UBIGEO No. Seguro Social Actividad económica.... DATOS DEL CENTRO O LUGAR DE TRABAJO (Facilitar los datos que se conozcan) Domicilio / Dirección.. Región.. Distrito.. Provincia... UBIGEO Total Trabajadores en planilla.. Teléfono.... Fax... Se acompaña anexo de otras empresas relacionadas con la denuncia? SÍ NO DATOS DELTRABAJADOR / PERSONA QUE DENUNCIA (Si no es el trabajador afectado por los hechos denunciados) Nombre y Apellidos Domicilio / Dirección.... Región.. Distrito.. Cédula de identidad... Fecha en que empezó a trabajar Provincia... UBIGEO No. Seguro Social... Ocupación.... Horario de trabajo. Está trabajando? SÍ NO Fecha de cese...... Es representante sindical? SÍ NO Organización sindical..... Total de trabajadores afectados por la denuncia... Se acompaña anexo con datos de otros trabajadores afectados? SÍ NO [FORMULARIO PARA PAPEL AUTOCOPIATIVO ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE y COPIA PARA EL ARCHIVO PROVISIONAL DE DENUNCIAS HASTA EL CIERRE DEL EXPEDIENTE]

HECHOS DENUNCIADOS: ORDEN DE INSPECCIÓN Núm. En la ciudad de, a.. de. de 2006 (Nombre, apellidos y firma) SÍ Continua el relato de hechos denunciados en la página siguiente

HECHOS DENUNCIADOS (Continuación): ORDEN DE INSPECCIÓN Núm. En la ciudad de, a.. de. de 2006 (Nombre, apellidos y firma del denunciante)

ANEXO DENUNCIA DATOS DE OTROS TRABAJADORES AFECTADOS [1] TRABAJADOR Nombre y Apellidos Domicilio / Dirección.... Región.. Distrito.. Cédula de identidad... Fecha en que empezó a trabajar Provincia... UBIGEO No. Seguro Social... Ocupación.... Horario de trabajo. Está trabajando? SÍ NO Fecha de cese...... Es representante sindical? SÍ NO Central sindical..... [2] TRABAJADOR Nombre y Apellidos Domicilio / Dirección.... Región.. Distrito.. Cédula de identidad... Fecha en que empezó a trabajar Provincia... UBIGEO No. Seguro Social... Ocupación.... Horario de trabajo. Está trabajando? SÍ NO Fecha de cese...... Es representante sindical? SÍ NO Central sindical..... [3] TRABAJADOR Nombre y Apellidos Domicilio / Dirección.... Región.... Distrito.. Cédula de identidad... Fecha en que empezó a trabajar Provincia... UBIGEO No. Seguro Social... Ocupación.... Horario de trabajo. Está trabajando? SÍ NO Fecha de cese...... Es representante sindical? SÍ NO Central sindical.....

ANEXO DENUNCIA DATOS DE OTRAS EMPRESAS RELACIONADAS [1] EMPRESA Contratista Subcontratista Tercerizadora Usuaria Nombre y Apellidos / Razón Social Nombre comercial Domicilio fiscal / Dirección...... Región.. Distrito.. Cédula de identidad / RUC Provincia... UBIGEO No. Seguro Social Actividad económica.... [2] EMPRESA Contratista Subcontratista Tercerizadora usuaria Nombre y Apellidos / Razón Social Nombre comercial Domicilio fiscal / Dirección...... Región.. Distrito.. Cédula de identidad / RUC Provincia... UBIGEO No. Seguro Social Actividad económica.... [3] EMPRESA Contratista Subcontratista Tercerizadora Usuaria Nombre y Apellidos / Razón Social Nombre comercial Domicilio fiscal / Dirección...... Región.. Distrito.. Cédula de identidad / RUC Provincia... UBIGEO No. Seguro Social Actividad económica....

III Ordenes de Inspección y Orientación

Teléfonos XXXXXXXX Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe NÚM. ORDEN DE INSPECCIÓN ORDEN DE INSPECCIÓN NÚM. DE LIBRO En relación con el presente expediente proceda a realizar actuaciones inspectivas en el centro de trabajo de la empresa que se identifica a continuación, practicando las diligencias de investigación y adoptando las medidas que procedan de conformidad con lo dispuesto en los artículos 10 y siguientes de la Ley General de Inspección del Trabajo N 28806 y su Reglamento de aplicación aprobado por Decreto Supremo N 019-2006-TR. En..., a... de... de 200 FIRMA Y SELLO DEL DIRECTIVO/A Firmado... Origen Interno (Programada) Operativo.. Clave del Operativo Origen Externo Registro Mesa de Partes Fecha... Iniciativa del Inspector Orden Relacionada... Investigación de Accidentes de Trabajo Investigación de Enfermedades Profesionales Plazo de ejecución. Inspector-a de trabajo... Supervisor-a... Inspector-a Auxiliar.. SUJETO A INSPECCIONAR (Nombre o Razón social)... Nombre comercial...... Domicilio fiscal...... Región... Provincia. Distrito.. UBIGEO RUC-DNI Registro MYPE.. Actividad económica... CIIU CENTRO DE TRABAJO...... Domicilio...... Región... Provincia. Distrito UBIGEO - TOTAL EN - Hombres.. - Mujeres. PLANILLA. TRABAJADORES - - Extranjeros.. - Menores... - Discapacitados... Nacionales.. MATERIAS OBJETO DE INSPECCIÓN y PERÍODO [1]... [2]... [3]...

Teléfonos XXXXXXXX Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe ORDEN DE INSPECCIÓN GENÉRICA ORDEN GENÉRICA N NÚM. DE LIBRO En relación con la presente orden proceda a realizar actuaciones inspectivas en las empresas y centros de trabajo incluidos en el ámbito que se identifica a continuación, practicando las diligencias de investigación y adoptando las medidas que procedan de conformidad con lo dispuesto en los artículos 10 y siguientes de la Ley General de Inspección del Trabajo N 28806 y su Reglamento de aplicación aprobado por Decreto Supremo N 019-2006-TR. En..., a... de... de 200 FIRMA Y SELLO DEL DIRECTIVO/A Firmado... Origen Interno (Programada) Operativo.. Clave del Operativo.. Plazo de ejecución.. Supervisor-a Inspector-a de trabajo Inspector-a Auxiliar............... SUJETOS A INSPECCIONAR Y CENTROS O LUGARES DE TRABAJO AFECTADOS POR LA PRESENTE ORDEN GENÉRICA Tipo de Empresa o Centro... Sector Domicilio...... Región... Provincia Distrito UBIGEO Otros datos de identificación... MATERIAS OBJETO DE INSPECCIÓN y PERÍODO [1]... [2]... [3]... [4]... [5]... [6]... [7]... [8]...

DIRECCION NACIONAL DE INSPECCION DEL TRABAJO DIRECCIÓN REGIONAL DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO DE. Inspección Regional de Dirección: xxxxxxxxxxxxxx Teléfonos xxxxxx Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe ORDEN ORIENTACIÓN Nº ORDEN DE ORIENTACIÓN / ASESORAMIENTO TÉCNICO En relación con el presente expediente proceda a realizar actuaciones de orientación o asesoramiento técnico que se indican en la empresa, centro de trabajo o ámbito que se identifica a continuación, de conformidad con lo dispuesto en la Ley General de Inspección del Trabajo N 28806 y su Reglamento de aplicación aprobado por Decreto Supremo N 019-2006-TR. En..., a... de... de 200 FIRMA Y SELLO DEL DIRECTIVO/A Firmado... Origen Interno (Programada) Operativo.. Clave del Operativo Origen Externo Registro mesa de partes Fecha... Plazo de ejecución Supervisor-a... Inspector-a de trabajo... Inspector-a Auxiliar.. Otro actuante... SUJETO ORIENTADO Y/O ASESORADO... (Nombre o Razón social) Nombre comercial... Domicilio fiscal... Región... Provincia. Distrito.. UBIGEO Registro MYPE RUC-DNI.. Actividad económica... CIIU CENTRO DE TRABAJO... Domicilio... Región... Provincia. Distrito UBIGEO TRABAJADORES - TOTAL EN PLANILLA. - Hombres.. - Mujeres. - Nacionales.. - Extranjeros.. - Menores... - Discapacitados... ÁMBITOS OBJETO DE ORIENTACIÓN y ASESORAMIENTO [1]... [2]... [3]... NOTA ACLARATORIA Si fuera genérica sólo contendría todos a algunos de los campos que se señalan en rojo

DIRECCION NACIONAL DE INSPECCION DEL TRABAJO DIRECCIÓN REGIONAL DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO DE. Inspección Regional de Dirección: xxxxxxxxxxxxxx Teléfonos xxxxxx Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe ORDEN ORIENTACIÓN / ASESORAMIENTO TÉCNICO NÚMERO DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO ORIENTADO Y/O ASESORADO Y CENTRO O LUGAR DE TRABAJO VISITADO SUJETO ORIENTADO Y/O ASESORADO... (Nombre o Razón social) Nombre comercial... Domicilio fiscal... Región... Provincia. Distrito.. UBIGEO RUC-DNI Registro MYPE.. Actividad económica... CIIU CENTRO DE TRABAJO... Domicilio... Región... Distrito Provincia. UBIGEO - TOTAL EN PLANILLA. - Hombres.. - Mujeres. TRABAJADORES - Nacionales.. - Extranjeros.. - Menores... - Discapacitados... - Nacionales.. - Extranjeros.. - Menores... - Discapacitados...

IV Información y Estadísticas

Teléfonos XXXXXXXX Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe INFORME DE ACTUACIONES INSPECTIVAS AL DIRECTIVO/A DE LA INSPECCIÓN Orden de Inspección Núm. En cumplimiento de la orden de inspección recibida, le informo que se han realizado las actuaciones inspectivas que se detallan a continuación, con el siguiente resultado: En., a...de... de 200. Supervisado, procédase al cierre de la OI y archivo del Expediente y registro de las Actas en su caso. DIRECTIVO/A DE LA INSPECCIÓN EL-LA INSPECTOR-A DE TRABAJO/SUPERVISOR/INSP.AUXILIAR Firmado:... Firmado:... [1] SUJETO INSPECCIONADO Y CENTRO O LUGAR DE TRABAJO Se adjunta formulario con su identificación [2] MEDIOS DE INVESTIGACIÓN Y TRABAJADORES AFECTADOS POR LAS ACTUACIONES INSPECTIVAS VISITA Totales Fecha Hora Diurnas Nocturnas Feriados COMPARECENCIA Fecha Primera visita Visita de comprobación 1ª 2ª 3ª TRABAJ. AFECTADOS Hombres. Nacionales. Menos 14 años. De 14 y 15 años. TOTAL.. Mujeres. Extranjeros. De 15 a 18 años. Discapacitados. [3] MATERIAS INSPECCIONADAS, MEDIDAS INSPECTIVAS ADOPTADAS Y RESULTADOS MATERIAS INSPECCIONADAS TRABAJO Planillas 1 Contratos de Trabajo 2 Primacía de la realidad (Trab. no declarados) 4 Modificación condiciones de trabajo 5 Suspensión / Extinción CT y Cierre Centro T 6 Remuneraciones, compensaciones y utilidades 7 Jornada, Descansos y Tiempo Trabajo 8 Derechos Fundamentales en el Trabajo 9 Grupos específicos 10 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST 1 Seguro Trabajo de Riesgo 2 TRABAJO INFANTIL Autorización Trabajo adolescentes 1 Trabajo Infantil 2 EMPLEO Capacitación Modalidades Formativas 1 Empleo 2 Trabajadores extranjeros 3 VARIOS Cooperativas 1 Obstrucción labor inspectiva 2 Seguridad Social 3 INFRACCIONES MEDIDAS INSPECTIVAS y RESULTADOS Advertencia (A) y Infracciones Requerimiento (R) en Acta Paralización Propuesta TRABAJADORES AFECTADOS Subsanado SST cierre A / R N Importe SI - No Solución o Acuerdo (Anverso)

Teléfonos XXXXXXXX Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe Orden de Inspección Núm. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ORDEN GENÉRICA U ORDEN DE INSPECCIÓN DERIVADA Orden genérica Núm. Iniciativa derivada - Expediente relacionado Núm... DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO INSPECCIONADO Y CENTRO O LUGAR DE TRABAJO SUJETO INSPECCIONADO (Nombre o Razón social)...... Nombre comercial...... Domicilio fiscal...... Región... Provincia. Distrito.. UBIGEO RUC-DNI Registro MYPE Actividad económica... CIIU CENTRO DE TRABAJO...... Domicilio...... Región... Provincia. Distrito UBIGEO - TOTAL EN PLANILLA. - Hombres.. - Mujeres. TRABAJADORES - Nacionales.. - Extranjeros.. - Menores... - Discapacitados... - Nacionales.. - Extranjeros.. - Menores... - Discapacitados... (Reverso)

DIRECCION NACIONAL DE INSPECCION DEL TRABAJO DIRECCIÓN REGIONAL DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO DE. Inspección Regional de Dirección: xxxxxxxxxxxxxx Teléfonos xxxxxx Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe INFORME DE ACTUACION INSPECTIVA DE ORIENTACION/ASESORAMIENTO TECNICO AL DIRECTIVO/A DE LA INSPECCIÓN Orden de Orientación Núm. En cumplimiento de la orden de orientación / asesoramiento técnico recibida, le informo que se han realizado las actuaciones que se detallan a continuación, con el siguiente resultado: Supervisado, procédase al cierre de la OO y archivo del Expediente. En, a...de... de 200 DIRECTIVO/A DE LA INSPECCIÓN EL-LA INSPECTOR-A DE TRABAJO/SUPERVISOR/INSP.AUXILIAR Firmado:... Firmado:... [1] SUJETO ORIENTADO Y/O ASESORADO Y CENTRO O LUGAR DE TRABAJO Datos de identificación del empleador, centro o lugar visitado en FORMULARIO ADJUNTO (Cuando no estén identificados en la Orden) [2] TIPO DE ACTUACIÓN DIFUSIÓN / DIVULGACIÓN DE NORMAS ASESORAMIENTO TÉCNICO [3] MEDIOS DE ACTUACIÓN VISITA Totales Fecha Hora Diurnas Nocturnas Feriados REUNIONES Fecha Primera visita Visita de comprobación 1ª 2ª 3ª [4] AFECTADOS [Núm.] EMPLEADORES [Núm.] EMPRESAS CONTRATISTAS [ Núm.] EMP. SUBCONTRATISTAS TRABAJADORES Hombres. Nacionales. Menos 14 años. De 14 y 15 años. TOTAL.. Mujeres. Extranjeros. De 15 a 18 años. Discapacitados. [5] NORMAS, RECOMENDACIONES Y RESULTADOS Se indican las NORMAS en FORMULARIO ADJUNTO AL REVERSO (Ordenes de Difusión / Divulgación normativa) Se indican las NORMAS, RECOMENDACIONES y RESULTADOS en FORMULARIO ADJUNTO AL REVERSO (Ordenes de asesoramiento técnico) (Anverso)

DIRECCION NACIONAL DE INSPECCION DEL TRABAJO DIRECCIÓN REGIONAL DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO DE. Inspección Regional de Dirección: xxxxxxxxxxxxxx Teléfonos xxxxxx Fax xxxxxxxxx Página web: www.mintra.gob.pe ORDEN ORIENTACIÓN / ASESORAMIENTO TÉCNICO NÚMERO MATERIAS INSPECCIONADAS RECOMENDACIONES Y RESULTADOS AFECTADOS Recomendaciones Cumplidas TRABAJO H M E m D Equipos Número Sí No Planillas 1 Contratos de Trabajo 2 Primacía de la realidad (Trab. no declarados) 4 Modificación condiciones de trabajo 5 Suspensión / Extinción CT y Cierre Centro T 6 Remuneraciones, compensaciones y utilidades 7 Jornada, Descansos y Tiempo Trabajo 8 Derechos Fundamentales en el Trabajo 9 Grupos específicos 10 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST 1 Seguro Trabajo de Riesgo 2 TRABAJO INFANTIL Autorización Trabajo adolescentes 1 Trabajo Infantil 2 EMPLEO Capacitación Modalidades Formativas 1 Empleo 2 Trabajadores extranjeros 3 VARIOS Cooperativas 1 Obstrucción labor inspectiva 2 Seguridad Social 3 (Reverso)

V Actuaciones Inspectivas

REQUERIMIENTO DE COMPARECENCIA EMPRESA:....... Dirección:... Región:.... En relación con la orden de inspección No. y en aplicación de lo dispuesto en el artículo 5.3.2 de la Ley N 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y artículo 6 de su reglamento aprobado por D.S. No. 019-2006- TR, SE REQUIERE LA COMPARECENCIA de la empresa arriba identificada, en las Oficinas de la Inspección Regional del Trabajo, ubicadas en la calle........ A Horas del día.... aportando los siguientes documentos: [1] Poderes de representación [2] Contratos de trabajo [3] Planillas de pago de salarios [4]. [5].... [6] [7] [8] [9] La documentación requerida se refiere al período. y a los siguientes trabajadores afectados... Junto con los documentos originales, se aportará fotocopia de los documentos N.... ASUNTO. Cabe recordarle que su inasistencia constituirá OBSTRUCCIÓN A LA LABOR INSPECTIVA, sancionable con multa de entre 11 y 20 UIT, según dispone los artículos 36 y 39 de la Ley N 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y los artículos 45 y 46 de su reglamento aprobado por D.S. No. 019-2006-TR. En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DEL TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN D. / Dª... Cédula de identidad... Cargo..... Fecha de recepción... Firma... [ORIGINAL PARA LA EMPRESA CITADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]

ACTUACIONES INSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN DILIGENCIA DE CONSTANCIA ORDEN DE INSPECCIÓN No.... EMPRESA:....... Dirección:... (Si se trata de una visita reinspección, indicar la dirección del centro o lugar de trabajo visitado), Región:.... ASUNTO... (Indficar los hechos objeto de inspección, por referencia a la materia) En relación con la orden de inspección No y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley N 28806, Ley General de Inspección del Trabajo, y el artículo 13.6 de su reglamento aprobado por D.S. No.019-2006-TR, se deja constancia de que en el día de hoy se han realizado las diligencias de investigación que se indican a continuación en la empresa arriba identificada. MODALIDAD DE ACTUACIÓN Visita de inspección al centro o lugar de trabajo, ubicado en la dirección antes señalada Comparecencia de la empresa en las oficinas de la Inspección regional del trabajo PERSONAS ENTREVISTADAS Sujeto inspeccionado o su representante legal D / D a.. Encargado / Responsable del centro de trabajo D / D a.... Representantes de los Trabajadores D / D a... Trabajadores presentes en el centro de trabajo afectados por los hechos objeto de investigación DOCUMENTACIÓN REVISADA... MEDIDAS INSPECTIVAS QUE SE ACOMPAÑAN A LA PRESENTE DILIGENCIA DE CONSTANCIA, DE SER EL CASO Advertencia Requerimiento Orden de Paralización o Prohibición de Trabajos En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DEL TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN D. / Dª... Cédula de identidad... Cargo..... Fecha de recepción... Firma... [ORIGINAL PARA LA EMPRESA INSPECCIONADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]

EMPRESA... Domicilio.. Región Distrito. Cédula de Identidad / RUC Provincia Ubigeo Registro Mype s...... Actividad económica.. Fecha Orden de Inspección No El inspector(a) de Trabajo que suscribe hace constar: Las actuaciones inspectivas de investigación realizadas en relación con la orden de inspección antes identificada, han permitido constatar la existencia de infracción a las normas vigentes por el incumplimiento de las obligaciones empresariales en materia de....., sin que de dichos incumplimientos se deriven perjuicios para los trabajadores. En consecuencia y en uso de las facultades atribuidas por el artículo 5.5.2 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y los artículos 18 y 20 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR, se procede a extender la siguiente ACTA DE ADVERTENCIA Primero.- El incumplimiento de las disposiciones vigentes en materia de... constituye una causal de infracción sancionable con multa de a. Unidades Impositivas Tributarias (UIT), según disponen los artículos 31, 39 y concordantes de la Ley Nº 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y artículos. y del Reglamento aprobado por DS Nº 019-2006-TR. Segundo.- En atención a las circunstancias concurrentes y a la ausencia de perjuicios para los trabajadores afectados, no se estima la extensión de Acta de Infracción Tercero.- SE ADVIERTE a la empresa que de constatarse un nuevo incumplimiento, se procederá a la extensión de Acta de Infracción En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DE TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN D. / Dª... Cédula de identidad. Cargo..... Fecha de recepción.. Firma... [ORIGINAL PARA LA EMPRESA INSPECCIONADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]

EMPRESA... Domicilio.. Región.. Distrito. Cédula de Identidad / RUC Provincia Ubigeo Registro Mype s...... Actividad económica.. Fecha Orden de Inspección No El inspector(a) de Trabajo que suscribe hace constar: Las actuaciones inspectivas de investigación realizadas en relación con la orden de inspección antes identificada, han permitido comprobar los HECHOS que se describen en HOJA ANEXA. Tales hechos constituyen una infracción a las disposiciones sociolaborales vigentes al haber incumplido la empresas sus obligaciones en materia de..... En consecuencia y en uso de las facultades atribuidas por el artículo 5 numerales 5.3 y 5.4 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y los artículos 18 y 20 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR, se procede a extender la siguiente ACTA DE REQUERIMIENTO Primero.- SE REQUIERE a la empresa identificada en el encabezamiento para que proceda a adoptar las medidas necesarias para garantizar el cumplimiento de las disposiciones vigentes en materia de...., lo que se entiende sin perjuicio de la posible extensión de Acta de Infracción. Segundo.- En el PLAZO MÁXIMO de. se acreditará documentalmente ante la Inspección Regional del Trabajo de,haber dado cumplimiento al presente requerimiento. Se recuerda a la empresa que el incumplimiento del presente requerimiento constituirá INFRACCIÓN POR OBSTRUCCIÓN A LA LABOR INSPECTIVA, sancionable con multa de entre 11 y 20 UIT s, según disponen los artículos 36 y 39 de la Ley N 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y los artículos 45 y 46 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR. En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DE TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN D. / Dª... Cédula de identidad. Cargo..... Fecha de recepción.. Firma... [ORIGINAL PARA LA EMPRESA INSPECCIONADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]

ANEXO ACTA DE REQUERIMIENTO HECHOS COMPROBADOS EMPRESA Cédula de identidad / RUC Orden de Inspección No En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DE TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN D. / Dª... Cédula de identidad. Cargo..... Fecha de recepción.. Firma... [ORIGINAL PARA LA EMPRESA INSPECCIONADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]

EMPRESA... Domicilio.. Región Distrito. Cédula de Identidad / RUC Provincia Ubigeo Registro Mype s...... Actividad económica.. Fecha Orden de Inspección No El inspector(a) de Trabajo que suscribe hace constar: Las actuaciones inspectivas de investigación realizadas en relación con la orden de inspección antes identificada, han permitido comprobar la exposición de los trabajadores a los RIESGOS GRAVES E INMINENTES que se describen en HOJA ANEXA. Tales hechos constituyen una infracción a las disposiciones vigentes sobre prevención de riesgos laborales, al haber incumplido la empresa su obligación de adoptar las medidas necesarias para garantizar la seguridad y salud de los trabajadores. En consecuencia y en uso de las facultades atribuidas por el artículo 5 numeral 5.6 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y los artículos 18 y 21 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR, se procede a extender la siguiente ACTA DE PARALIZACIÓN O PROHIBICIÓN DE TRABAJOS POR RIESGO GRAVE E INMINENTE Primero.- SE ORDENA a la empresa identificada en el encabezamiento LA INMEDIATA PARALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS O TAREAS que se detallan en HOJA ANEXA por la existencia de riesgos laborales graves e inminentes para la seguridad y salud de los trabajadores expuestos Se advierte a la empresa que el incumplimiento de la presente orden de paralización / prohibición de trabajos por riesgo grave e inminente, constituirá una INFRACCIÓN POR OBSTRUCCIÓN A LA LABOR INSPECTIVA, sancionable con multa de entre 11 y 20 UIT s, según disponen los artículos 36 y 39 de la Ley N 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y los artículos 45 y 46 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR. Segundo.- Junto a su inmediato cumplimiento y con idéntica inmediatez, la presente orden de paralización / prohibición de trabajos se pondrá en conocimiento de los trabajadores afectados y de sus representantes legales y sindicales en la empresa, pudiendo la empresa presentar escrito de impugnación, en el plazo máximo de tres (03) días hábiles ante...(identificar a la AAT competente para resolver)... Tercero.- Tan pronto como se subsanen las deficiencias que la han motivado, la empresa dará cuenta a la Inspección Regional del Trabajo para que pueda procederse al levantamiento de la presente orden y reanudarse los trabajos. Cuarto.- La presente orden de paralización / prohibición de trabajos por riesgo grave e inminente se entiende, en todo caso, sin perjuicio de la posible extensión de Acta de Infracción por el incumplimiento de las normas vigentes sobre prevención de riesgos laborales, y sin perjuicio del derecho de los trabajadores al percibo puntual de sus salarios o de las indemnizaciones que procedan durante el tiempo en que los trabajos permanezcan paralizados. En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DE TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN D. / Dª... Cédula de identidad Cargo..... Fecha de recepción. Firma... [ORIGINAL PARA LA EMPRESA, COPIA PARA EL EXPEDIENTE y COPIA PARA EL REGISTRO DE ORDENES DE PARALIZACIÓN]

ANEXO ACTA DE PARALIZACIÓN / PROHIBICIÓN DE TRABAJOS HECHOS COMPROBADOS EMPRESA Cédula de identidad / RUC Orden de Inspección No En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DE TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN D. / Dª... Cédula de identidad. Cargo..... Fecha de recepción.. Firma... [ORIGINAL PARA LA EMPRESA, COPIA PARA EL EXPEDIENTE y COPIA PARA EL REGISTRO DE ORDENES DE PARALIZACIÓN]

SUJETO RESPONSABLE Domicilio Región. Distrito Cédula de Identidad / RUC Provincia.. Ubigeo.. Registro Mype s...... Actividad económica.. RESPONSABLE SOLIDARIO.. Cédula de Identidad / RUC Registro Mype s...... Fecha del Acta Orden de Inspección No El (La) Inspector(a) del Trabajo que suscribe, en uso de las facultades que le atribuye el los artículos 5.5, 45 y 46 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo, el artículo 6 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006- TR, extiende la siguiente I.- Actuaciones inspectivas de investigación ACTA DE INFRACCIÓN (Detallar en este apartado las actuaciones de investigación realizadas y medios de prueba obtenidos) II.- Hechos comprobados Las actuaciones de investigación practicadas han permitido comprobar los siguientes hechos: Primero.- Segundo.- (Reflejar los hechos comprobados constitutivos de infracción o de infracción por obstrucción a la labor inspectiva) (Utilizar tantos apartados como sean necesarios) III.- Normas sociolaborales infringidas Los hechos comprobados vulneran lo dispuesto en.... (Señalar los artículos y las disposiciones sustantivas que hayan sido vulneradas. Si hay más de una infracción, indicarlos en apartados separados) IV.- Calificación de la infracción Tales hechos constituyen una infracción consistente en... (Describir el tipo infractor legalmente establecido. Si hay más de una infracción, indicarlos en apartados separados según numerales utilizados en el apartado III del Acta)

Dicha infracción se califica como una infracción (Leve / Grave / Muy grave, según corresponda) en el artículo 31 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo, en relación con el artículo. del su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR. V.- Sanción propuesta De conformidad con lo dispuesto en los artículos 38 y 39 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo, en relación con los artículos 47 y 48 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR, se propone una MULTA del. % de.. Unidades Impositivas Tributarias (UIT s) (Indicar, de ser el caso, si se está aplicando la escala de multas previstas para las micro o pequeña empresas) (Indicar también, en su caso, si se apreciar la existencia de infracciones reiteradas y el incremento de la multa que se aplica) VI.- Responsabilidad solidaria (Suprimir esta aparatado cuando no proceda) De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 42 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo, se aprecia la responsabilidad solidaria de la empresa cuyos datos de identificación se señalan a continuación, en su condición de empresa ( principal, contratista, subcontratista, de trabajo temporal, usuaria etc. según proceda) DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE SOLIDARIO Nombre / Razón social... Domicilio... Región... Provincia Distrito...... Ubigeo... Cédula de Identidad / RUC.. Registro MYPE s.. Actividad económica... En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DE TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de los inspectores actuantes Legibles) ESCRITO DE DESCARGOS Contra la presente Acta de Infracción, el sujeto o sujetos responsables podrán presentar ESCRITO DE DESCARGOS en el plazo máximo de QUINCE (15) DÍAS HÁBILES, ante.. (dientificar quién es la AAT competente para tramitar el procedimiento sancionador e imponer la multa), como Autoridad Administrativa de Trabajo competente para instruir el procedimiento sancionador, ubicada en..., según dispone el artículo 45 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo. DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN (Incluir Diligencia de notificación tanto a los sujetes responsables como a los trabajadores afectados y-o sus representantes legales, siquiera sea por referencia a las cédulas de notificación adjuntas) [1 ORIGINAL PARA CADA SUJETO RESPONSABLE y CADA INTERESADO, 1 COPIA PARA EL EXPEDIENTE DE INSPECCIÓN, 1 COPIA PARA EL REGISTRO DE ACTAS DE INFRACCIÓN y 1 COPIA PARA REMITIR A LA AAT COMPETENTE PARA SANCIONAR]

INFORME DE ACTUACIONES INSPECTIVAS Orden de Inspección No. Empresa.... Región RUC DIRECCIÓN DE LA INSPECCIONAL REGIONAL DE TRABAJO DE... UNIDAD DE... EQUIPO.. En relación la orden de inspección de referencia y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley No 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y el artículo 17 del Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR, se emite el siguiente informe sobre las actuaciones inspectivas realizadas: I.- Origen de las actuaciones inspectivas (Detallar en este apartado sucintamente si la Orden de inspección deriva de una denuncia y en tal caso qué hechos se han denunciado, o la causa que la ha motivado) [CUANDO SE TRATE DE DENUNCIAS, NO OLVIDAR EXCLUIR ESTE APARTADO EN LOS INFORMES AL EXTERIOR PARA GARANTIZAR EL DEBER DE CONFIDENCIALIDAD] II.- Actuaciones de investigación (Detallar en este apartado las modalidades de actuación, personas entrevistadas o que han comparecido, documentación revisada e información de otros registros obtenida, que tengan relación con los hechos objeto de investigación) [Indicar también si la investigación se ha referido a otros hechos relacionados con los contenidos en la orden de inspección, justificando la relación existente de la investigación por iniciativa] III.- Hechos comprobados Por las actuaciones de investigación practicadas se han podido constatar los siguientes hechos: Primero.- Segundo.- Tercero.- IV.- Conclusiones De acuerdo con lo expuesto, cabe concluir lo siguiente: 1.- 2.- 3.- (Detallar en este apartado los hechos que se hayan podido comprobar) (Detallar en este apartado sucintamente las infracciones que se aprecien y las medidas inspectivas que se hayan adoptado) [Si no se han podido constatar la existencia de infracción, se sugiere un redactado similar al siguiente: No se ha podido constatar al existencia de infracción por cuanto ] En la ciudad de., a de. de 2006 EL LA INSPECTOR A DE TRABAJO (Firma) Firmado por: (Nombre y apellidos de todos inspectores actuantes Legibles)