ACTUALIZACIÓN Gastritis C. Sostres Homedes a,b, F.J. Aranguren García a a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España. b Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. España. Palabras Clave: - Gastritis - Antinflamatorios no esteroideos - Hemorragia gastrointestinal - Inhibidores de la bomba de protones Resumen No existe una definición consensuada de la gastritis, el concepto más aceptado es aquel que la define como una inflamación microscópica de la mucosa gástrica. Desde el punto de vista clínico, no existe correlación entre la existencia de gastritis y la aparición de clínica digestiva y/o alteraciones en la endoscopia. Las gastritis se suelen dividir según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes de gastritis son la infección por Helicobacter pylori y la secundaria a la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE son una de las medicaciones más recetadas en el mundo por su efecto antiinflamatorio y analgésico, pero no están exentos de efectos secundarios tanto gastrointestinales como cardiovasculares. Los AINE dañan tanto el tracto digestivo superior como el inferior. Los pacientes con riesgo gastrointestinal tienen que buscar aternativas a los AINE o modificar los factores de riesgo. Si tienen que tomar AINE lo tienen que hacer asociado a gastroprotectores y/o utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Keywords: - Gastritis - Non-steroidal antiinflammatory drugs - Gastrointestinal bleeding - Protom pump inhibitors Abstract Gastritis Nowadays, there is no agreed about the definition of gastritis, the most used definition is the one that describes gastritis like microscopic inflammation of gastric mucosa. There is no relationship between the presence of gastritis and the appearance of gastric symptoms or endoscopic lesions. The most frequent causes of gastritis are the gastric infection with Helicobacter pylori and the antiinflammatory use. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are one of the most widely prescribed medication in the world. Their main benefit derives from their anti-inflammatory and analgesic effect, but the use of these agents is not innocuous since they mainly increase the risk of gastrointestinal (GI) and cardiovascular complications compared with non-nsaid users. NSAIDs users at-risk should be considered for alternatives to NSAID therapy and modifications of risk factors. If NSAID therapy is required, patients at risk will need prevention strategies including cotherapy of NSAID with gastroprotectants (PPI or misoprostol) or the prescription of COX-2 selective inhibitors. Concepto Hoy en día no existe una definición clara del término gastritis, ya que tanto los pacientes, como los clínicos, endoscopistas y anátomo-patólogos tienen conceptos diferentes de lo que es una gastritis. El concepto más aceptado es aquel que describe la gastritis como una inflamación microscópica del estómago. Hoy en día, desde el punto de vista anatomopatológico, se sigue el sistema Sydney de clasificación y gradación de la gastritis 1 que diferencia varios tipos según la localización, la infiltración por polimorfonucleares (PMN), la presencia de linfocitos en la lámina propia, la atrofia glandular, la metaplasia intestinal y la densidad de Helicobacter pylori (H. pylori), además de otras variables de menor impor- 82 Medicine. 2012;11(2):82-9
TABLA 1 Clasificación de las gastritis y las gastropatías Gastritis Inespecíficas crónicas Gastritis difusa predominantemente antral Pangastritis atrófica multifocal con o sin H. pylori Gastritis atrófica corporal difusa Infecciosas Víricas Bacterianas Por H. pylori Otras, incluida la infección micobacteriana Fúngicas Parasitarias Granulomatosas Enfermedad de Crohn Sarcoidosis Cuerpos extraños Infecciones Asociadas a tumores Formas peculiares Colagenosa Linfocítica Eosinófila Otras Gastritis quística profunda Enfermedad injerto contra huésped Gastropatías Reactiva Ácido acetilsalicílico y otros AINE/otros fármacos Alcohol Gastropatía por hipertensión portal Cocaína Estrés Radiaciones Reflujo biliar Isquemia Prolapso/hernia hiatal Traumatismos (por ejemplo, sondas gástricas) Hiperplásicas Enfermedad de Ménétrier y gastropatía hipersecretora hiperplásica Síndrome de Zollinger-Ellison tancia. Hay que tener en cuenta que no existe una correlación estrecha entre la presencia de inflamación de la mucosa gástrica y la aparición de síntomas (vómitos, dolor epigastrico, hemorragia digestiva) ni con la presencia de alteraciones macroscópicas en la endoscopia digestiva alta 2. Por lo tanto, para realizar el diagnóstico de gastritis es necesaria la toma de biopsias gástricas, demostrar la presencia de inflamación de la mucosa gástrica y un intercambio fluido de información entre clínicos, endoscopistas y patólogos. Etiopatogenia Para definir la etiopatogenia de la gastritis es necesario dividirla según las causas del desarrollo de la inflamación de la mucosa gástrica. No existe una clasificación de la gastritis aceptada universalmente. En este artículo la vamos a dividir en función de su etiología (tabla 1). Actualmente, las causas más frecuentes de gastritis son la infección por H. pylori y la gastritis reactiva secundaria a la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Gastritis inespecíficas crónicas La mayoría cursan sin síntomas, pero su importancia radica en que por sí mismas constituyen un factor de riesgo en la aparición de otros trastornos como la úlcera péptica, pólipos gástricos y neoplasias benignas y malignas de estómago 3. Según su localización se dividen en tres entidades distintas que exponemos a continuación. Gastritis Fig. 1. Visión endoscópica de una gastritis atrófica a nivel de cuerpo gástrico. (PMN) en lámina propia, gastritis activa con infiltrado mononuclear y presencia de folículos linfoides y centros germinales típicos de la infección por H. pylori. Gastritis atrófica multifocal Se caracteriza por la atrofia mucosa y la metaplasia intestinal de antro y cuerpo 1,4. En la visión endoscópica (fig. 1) se puede observar una mucosa pálida, de superficie brillante y vasos submucosos prominentes. Es una variante de gastritis de etiología multifactorial. El 85% de los paciente tienen infección por H. pylori. También existen factores ambientales y genéticos asociados. La metaplasia intestinal presente es un factor de riesgo de displasia y cáncer gástrico de tipo intestinal 1,2,5. Gastritis atrófica corporal difusa (gastritis autoinmunitaria) Es poco frecuente, aproximadamente el 5% de los casos de gastritis crónica. Endoscópicamente se observa un borramiento de los pliegues gástricos y un adelgazamiento de la mucosa fúndica. Es el proceso patológico presente en los pacientes con anemia perniciosa, con un trastorno autoinmunitario de fondo. Pueden presentar aclorhidria e hipergastrinemia, así como anticuerpos contra células parietales y factor intrínseco. Aproximadamente el 75% de estos pacientes están infectados por H. pylori. No se conoce el riesgo de cáncer gástrico en estos sujetos, algunos estudios lo sitúan en un 1% anual, lo que aconsejaría realizar un seguimiento endoscópico a estos pacientes 6. Gastritis infecciosas Gastritis difusa antral Producida por una infección de la mucosa antral por H. pylori 2. Es más frecuente en pacientes de raza caucásica, y no aumenta el riesgo de cáncer gástrico. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y la imagen endoscópica suele ser normal, o en algunos casos observarse pequeñas estrías de color rojizo en antro. Desde el punto de vista anátomo-patológico, se puede observar un infiltrado inflamatorio crónico Las gastritis infecciosas pueden ser debidas a infecciones víricas, entre las que destacan las producidas por citomegalovirus (CMV) que suele afectar a pacientes inmunocomprometidos por el virus Epstein-Barr (VEB), e incluso se han descrito casos de gastritis por sarampión, aunque son entidades muy poco frecuentes y no vamos a ahondar en ellas. A su vez existen gastritis secundarias a infecciones bacterianas. La gastritis bacteriana más importante es la producida Medicine. 2012;11(2):82-9 83
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) por H. pylori, pero dada su frecuencia e implicaciones clínicas merece un tema aparte. Otras gastritis bacterianas menos frecuentes son las producidas por micobacterias, actinomicosis y sífilis. También se han descrito gastritis secundarias a infecciones tanto locales como sistémicas por hongos. Destaca de manera fundamental la candidiasis gástrica, que no es infrecuente que contamine úlceras gástricas, incluso existen autores que defienden que estas contaminaciones perpetúan y agravan la ulceración gástrica. Es frecuente observar contaminación digestiva por Candida en pacientes con neoplasias malignas e inmunocomprometidos, aunque también pueden aparecer en pacientes inmunocompetentes. Los afectados suelen permanecer asintomáticos. Desde el punto de vista endoscópico, pueden observarse pequeñas ulceraciones mucosas lineales, puntiformes y diseminadas. Habitualmente no requiere tratamiento a no ser que aparezcan síntomas. Otras infecciones micóticas gástricas menos frecuentes son las histoplasmosis, ficomicosis y aspergilosis. Gastritis granulomatosas La causa más frecuente de gastritis granulomatosa es la afectación gástrica por la enfermedad de Crohn, que suele estar presente en cuadros graves y de difícil manejo clínico dentro de esta patología. En la endoscopia se puede observar eritema, erosiones y ulceraciones irregulares, además de formaciones nodulares que dan un aspecto de empedrado a la mucosa. El tratamiento de primera línea en pacientes sintomáticos son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Otras causas menos importantes son la gastritis xantogranulomatosa, los cuerpos extraños, el linfoma y la enfermedad de Whipple, entre otras. Gastritis peculiares Gastritis colágena Es una forma extremadamente rara de gastritis de la que sólo existe conciencia de 20 casos publicados en la literatura. Suele estar asociada a colitis colágena, linfocítica y esprue celiaco. Gastritis linfocítica Se caracteriza por la presencia de infiltrado linfocítico del epitelio de superficie y las depresiones del estómago. También conocida como gastritis varioliforme. Puede observarse tanto en la infección por H. pylori como en el esprue celiaco. Los pacientes con linfoma gástrico tienen mayor frecuencia de gastritis linfocítica por H. pylori. Gastritis eosinófila Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por infiltración de las diferentes capas del estómago por eosinófilos. Suele ser sintomática. Se diagnostica con biopsia gástrica y el tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides. Gastritis quística profunda Constituye una complicación de la gastrectomía parcial con gastroyeyunostomía utilizada en el tratamiento quirúrgico de las úlceras benignas. Puede aparecer en estómagos con gastritis atrófica no operados. En las pruebas de imagen suele sugerir una lesión maligna. En presencia de esta entidad hay que realizar una búsqueda exhaustiva de neoplasia gástrica sincrónica o metacrónica. Gastropatías reactivas La mucosa gástrica puede verse dañada por múltiples agentes y/o factores que no producen un infiltrado inflamatorio importante. Fármacos y toxinas Las causas más corrientes son el ácido acetilsalicílico (AAS), los AINE que inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y otros antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel. Otros fármacos que pueden cursar con lesiones gástricas son el hierro oral, los bifosfonatos y diversos quimioterápicos; también tóxicos como el cloruro potásico, los fluoruros y la ingesta de metales pesados. Hay una serie de fármacos que en asociación con AINE agravan la afectación gástrica, como son los antidepresivos y los corticoides. Alcohol Se ha demostrado la aparición de hemorragias subepiteliales tras la ingesta de alcohol. En pacientes con alcoholismo crónico es más frecuente la infección por H. pylori. El alcohol combinado con AINE provoca más daño gástrico que los dos por separado. Gastropatía por hipertensión portal Está presente en hasta el 65% de los cirróticos, y son una causa importante de hemorragia en estos pacientes. El tratamiento es la reducción de la presión portal a través de shunts. Otras Otras causas menos frecuentes son las gastritis por cocaína, estrés, radiaciones, reflujo biliar, isquemia y prolapso. Gastropatías hiperplásicas Enfermedad de Menetrier Se trata de una gastropatía de etiología desconocida, de aparición excepcional, unas veces difusa y otras localizada, especialmente en cuerpo gástrico, que se expresa macroscópicamente como un engrosamiento marcado de pliegues y microscópicamente con hiperplasia de la superficie mucosa y de las células foveolares, con criptas grandes y tortuosas. A menudo hay dilataciones quísticas de las glándulas gástricas, conservándose a veces las células parietales que en otras 84 Medicine. 2012;11(2):82-9
Gastritis ocasiones son sustituidas por células productoras de moco. La inflamación no forma parte del espectro histológico de la enfermedad, y cuando la infiltración linfocitaria es manifiesta se trata probablemente de una variante de la gastritis linfocítica, aunque la separación entre ambas entidades no es fácil en algunos casos. Clínicamente se puede encontrar a cualquier edad, y suele manifestarse por dolor epigástrico, diarrea a veces esteatorreaica, náuseas, vómitos y pérdida de peso. En muchos casos se produce una gastropatía pierdeproteínas, que puede llevar a hipoalbuminemia. Sólo un análisis histológico detallado de una muestra grande, preferentemente obtenida por macrobiopsia, permite confirmar el diagnóstico y excluir otras entidades que pueden ocasionar un patrón de pliegues gruesos como el adenocarcinoma infiltrante, el linfoma gástrico, la enfermedad de Crohn o la sarcoidosis. La presencia de inflamación debe hacer que el patólogo considere otros diagnósticos. Se han ensayado múltiples tratamientos médicos de los que se desconoce la eficacia a largo plazo, y en algunos casos se requiere un tratamiento quirúrgico, particularmente si se duda de la presencia de un adenocarcinoma, cuya aparición parece más probable que en la población general. Se encuentra H. pylori en algunos casos, y se desconoce si su erradicación puede seguirse de una mejoría, aunque algunas publicaciones aisladas recientes así lo sugieren. Patología de la mucosa gastroduodenal asociada a fármacos gastrolesivos Los AINE son unos de los fármacos más recetados en el mundo. Su beneficio principal se obtiene por su efecto analgésico y antiinflamatorio, pero el uso de estas sustancias no es inocuo para el ser humano, ya que aumentan el riesgo de complicaciones tanto gastrointestinales como cardiovasculares con respecto a los no consumidores de AINE. Los AINE representan el 7,7% de las recetas que se realizan en Europa y probablemente estos datos infravaloran las cifras reales, ya que no se tiene en cuenta la venta sin receta. Además, se piensa que su uso irá en aumento con el paso del tiempo por el aumento de la esperanza de vida y de la patología reumática (ya que más del 90% de las recetas de AINE se realizan a mayores de 65 años). Los AINE afectan a la mucosa gastroduodenal a través de un efecto tópico y sistémico, disminuyendo la secreción de prostaglandinas (PG) gástricas a través de la inhibición de la COX-1. Se cree que el efecto sistémico es el predominante, ya que se ha demostrado en estudios que el uso de AAS recubierto o la administración rectal de AINE no reduce el riesgo gastrolesivo. Los AINE pueden afectar al tracto gastrointestinal (GI) alto y bajo. Un estudio de Lanas A, et al. 7 demostró que el número de hospitalizaciones por complicaciones del tracto GI alto está en descenso, en cambio las del tracto GI bajo están en aumento. En este artículo nos centraremos en la afectación GI alta. Desde un punto de vista clínico, los efectos secundarios GI altos de los AINE se pueden dividir en diferentes tipos. Síntomas de dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y ardor retroesternal Estos son los síntomas GI más frecuentes que aparecen con la toma de AINE y que pueden presentarse hasta en un 40% de los consumidores de estos fármacos 8. Lamentablemente, la aparición de estos síntomas no se correlaciona con el desarrollo de complicaciones GI, ya que, hasta el 50-60% de los pacientes que presentan complicaciones por la toma de AINE no tienen sintomatología previa 9 y de los pacientes que tienen síntomas dispépticos más del 50% tienen una gastroscopia normal 10. Alrededor del 10% de los consumidores crónicos de AINE suspenden su uso por la aparición de efectos secundarios GI 8. Daño gastrointestinal secundario a AINE con importancia clínica incierta Este tipo de daño incluye la combinación de hemorragias subepiteliales, erosiones y ulceraciones. Estas alteraciones aparecen en un 30-50% de los consumidores de AINE, pero en la mayoría no producen sintomatología, son insignificantes, desaparecen o se reducen en número con la toma crónica, probablemente por el efecto de la adaptación de la mucosa gástrica 11. Sólo el 15-30% de los consumidores de AINE presentan úlceras gastroduodenales confirmadas por endoscopia 10,11. El antro gástrico es la zona más frecuentemente afectada, pero pueden aparecer en cualquier parte del tracto GI. Úlceras sintomáticas y complicaciones gastrointestinales La hemorragia GI, perforación y obstrucción (fig. 2), se presentan en un 1-1,5% de los pacientes que toman AINE clásicos durante el primer año 12-15 y si se consideran las úlceras sintomáticas la cifra sube hasta un 4-5% 16. El valor del riesgo relativo de sufrir complicaciones GI es 3-5 veces mayor en pacientes consumidores de AINE. Algunos estudios sugieren que el riesgo es mayor durante los 2 primeros meses de tratamiento 12,13. La toma de AINE y AAS se considera el factor Manifestaciones clínicas Fig. 2. Visión endoscópica de una gastritis hemorrágica aguda. Medicine. 2012;11(2):82-9 85
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) TABLA 2 Factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales en pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en orden de importancia (el de máximo riesgo arriba) Historia previa de úlceras complicadas Uso concomitante de anticoagulantes Uso de múltiples AINE, incluyendo AAS en dosis bajas Historia previa de úlcera no complicada Dosis alta de AINE (o uso de ketorolaco o piroxicam) Edad superior a 60 años Enfermedad grave Infección por Helicobacter pylori Uso concomitante de corticosteroides AAS: ácido acetilsalicílico. de riesgo más importante en pacientes con sangrado secundario a úlceras gastroduodenales (tabla 2), se encuentra hasta en el 53% de las casos de úlcera sangrante con H. pylori positivo 14. Mortalidad A pesar de los avances actuales en terapéutica, diagnóstico y prevención, la mortalidad por sangrado GI alto sigue siendo un problema clínico importante. Es la complicación responsable de la mayor parte de la mortalidad por úlcera péptica. En un estudio realizado en España, en el año 2001, se identificaron 50.114 casos de sangrado GI alto con 18.191 complicaciones GI y 1.022 muertes atribuidas al uso de AINE/AAS. La tasa de mortalidad en este estudio se estimó en 15,3 muertes por cada 100.000 consumidores de AINE/AAS. Como consecuencia de las mejoras en el tratamiento de las úlceras pépticas y sus complicaciones con los IBP, terapéutica endoscópica y erradicación de H. pylori, se esperaría una reducción en la tasa de mortalidad e incidencia. Sin embargo, los datos publicados llegan a conclusiones contradictorias. En un estudio recientemente publicado por nuestro grupo 17 se concluye que la mortalidad tanto por complicaciones GI altas como bajas permanece constante en el periodo comprendido entre 1998-2006. Prevención El principal objetivo del manejo de los pacientes en tratamiento con AINE es la prevención de las complicaciones GI. Otros objetivos son el tratamiento de las lesiones de la mucosa y el tratamiento y prevención de la dispepsia inducida por AINE. Finalmente, a la hora de tratar a estos pacientes, hay que tener en cuenta la asociación de los AINE y coxibs con el aumento del riesgo cardiovascular. Posteriormente, vamos a enumerar las diferentes estrategias de prevención existentes hoy en día para el daño GI secundario al uso de AINE (tabla 3). Actuar sobre los factores de riesgo modificables Existen factores de riesgo que no se pueden modificar (la edad, etc.). Pero la mayoría de ellos son modificables. La TABLA 3 Estrategias de prevención en pacientes con factores de riesgo gastrointestinales que necesitan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Reglas generales Usar AINE más seguros (coxibs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno, etc.) Usar la dosis mínima eficaz durante el mínimo período de tiempo Evitar el uso de un AINE con la toxicidad gastrointestinal más elevada (ketorolaco, piroxicam, ketoprofeno) Evitar la terapia concomitante con anticoagulantes, corticosteroides, AAS en dosis bajas o agentes antiplaquetarios Erradicar Helicobacter pylori en pacientes con antecedentes de historia ulcerosa previa Uso de estrategias de prevención Sin factores de riesgo cardiovascular Sin factor de riesgo gastrointestinal: usar AINE convencionales (no hay necesidad de estrategias de prevención) Presencia de uno o más factores de riesgo gastrointestinal: coxib (dosis estándar) solo o AINE convencional más IBP o misoprostol Historia previa de úlcera sangrante: evitar AINE convencionales. Coxib más IBP. Erradicar H. pylori Historia de eventos cardiovasculares o riesgo cardiovascular > 10% en 10 años (tratamiento con AAS en dosis baja) Presencia de uno o más factores de riesgo gastrointestinal: AINE convencional en dosis baja o coxib más IBP. En Europa, si existe evento cardiovascular previo, la EMEA prohíbe el uso de coxibs Historia previa de úlcera sangrante: evitar AINE convencional o coxib. Si es necesario, coxib más IBP. Erradicar H. pylori AAS: ácido acetilsalicílico; IBP: inhibidores de la bomba de protones. mejor manera de prevenir el daño mucoso es eliminar la toma de AINE y sustituirlos por otros fármacos menos lesivos para el tracto GI como el paracetamol. Si la toma de AINE es necesaria, hay que tener en cuenta que el riesgo GI aumenta con la dosis. Por lo tanto, hay que utilizar la dosis mínima eficaz y el tiempo menor posible de ingesta en cada paciente. Siempre que sea posible hay que utilizar un solo AINE. Es preferible consumir los AINE más seguros. Aunque la mayoría de las diferencias de riesgo GI observadas con los diferentes tipos de AINE son secundarias a las dosis utilizadas en la práctica clínica, existe un consenso acerca de que ibuprofeno y diclofenaco son los AINE con riesgo relativo de sangrado GI mas bajo (4,1 [3,1-5,3] y 2,1 [1,6-2,7] respectivamente) 18. El uso de AAS en dosis cardiovascular, corticoesteroides, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios asociados a la toma de AINE ha de ser evitado, ya que han demostrado aumentar el riesgo relativo de sangrado 14,15,19. La erradicación de la infección por H. pylori reduce la incidencia de úlceras pépticas, al menos, en consumidores de AINE. Uso de protectores gástricos asociados a AINE En los pacientes con factores de riesgo que necesitan tomar AINE, este tiene que administrarse asociado a un protector gástrico. Misoprostol Varios estudios clínicos han demostrado que la incidencia de erosiones o úlceras observadas por endoscopia en consumidores de AINE puede ser reducida con el uso concomitante de misoprostol 20. Es el único fármaco gastroprotector que ha demostrado en un estudio aleatorizado, doble ciego, contro- 86 Medicine. 2012;11(2):82-9
Gastritis lado con placebo en pacientes con artritis reumatoide reducir de manera significativa la presencia de úlceras sintomáticas (riesgo relativo [RR] 0,36 [0,20-0,67]) y las complicaciones GI graves (RR 0,57[0,36-0,91]). Si embargo, su utilización se ha visto limitado por su mala tolerabilidad. Presenta alta frecuencia de efectos secundarios GI, como dolor abdominal y diarrea. Además, su uso está contraindicado en mujeres en edad fértil debido a su efecto teratogénico y abortivo. Antagonistas de los receptores H2 Ranitidina y famotidina han demostrado reducir la incidencia de úlceras duodenales en varios estudios endoscópicos comparados con placebo. Un metaanálisis demostró que los antagonistas de los receptores H2 (anti-h2) no reducen de manera significativa el riesgo de úlceras sintomáticas en pacientes tomadores de AINE (RR 1,46 [0,06-35,3]). Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la famotidina es efectiva en la prevención de úlceras gástricas y duodenales en pacientes que consumen AAS en dosis bajas 21. Inhibidores de la bomba de protones Estos fármacos son significativamente más eficaces que los anti-h2 para el tratamiento y la prevención de las enfermedades derivadas del ácido 22. Los IBP reducen de manera significativa la presencia de úlceras sintomáticas en los pacientes en un 91% (95% intervalo de confianza [IC]; 53 98%) 23. El aumento del uso de IBP se ha asociado con una reducción del 41,1-25,4% en la incidencia de úlceras pépticas y sus complicaciones 18. En un estudio caso-control publicado por Lanas A, et al. se demuestra que los IBP reducen el riesgo de complicaciones GI altas en consumidores de AINE. El uso de IBP se asocia a una reducción del riesgo GI en pacientes consumidores de AINE tradicionales, AAS en dosis bajas y clopidogrel 24. Estos fármacos son unos de los más seguros del mercado pero, aun así, se asocian con algún efecto secundario. Se han publicado datos que sugieren que los IBP pueden aumentar el riesgo de infección intestinal y neumonía 25. También hay publicaciones que sugieren que la toma de IBP puede estar asociada a un aumento en la incidencia de fracturas de cadera, pero la evidencia disponible no es potente 26. Además, recientemente Ho PM y sus colaboradores publicaron en la revista JAMA 27 que el uso de IBP asociado a clopidogrel tras el alta hospitalaria por síndrome coronario agudo aumentaba de manera significativa el riesgo de efectos adversos cardiovasculares comparado con el clopidogrel en monoterapia. Otros estudios han explorado esta interacción con resultados negativos 28-30. El único ensayo clínico disponible que puede responder específicamente esta pregunta es el Clopidrogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial (COGENT) 31, en el que se demuestra que no existe un impacto clínico relevante con el uso de omeprazol en pacientes en riesgo cardiovascular que se encuentran en tratamiento con clopidogrel y AAS. Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 Un metaanálisis revela que el riesgo de úlceras sintomáticas y complicaciones GI altas asociadas a la toma de inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) es más bajo que el existente con el uso de AINE (RR 0,49 [0,38-0,62] y 0,55 [0,38-0,80]) 23 respectivamente. Los datos sobre los nuevos coxibs (lumiracoxib y etoricoxib) confirman la seguridad de estos fármacos en el tracto GI 15,32. En el estudio CLASS 14 se demuestra que celecoxib (400 mg) produce menos úlceras que los AINE no selectivos (0,44% frente a 1,27%; p = 0,04). En pacientes que toman AAS en bajas dosis este efecto beneficioso desaparece. En el estudio TARGET se demuestra que lumiracoxib es menos tóxico que los AINE para el tracto GI en pacientes que no toman AAS 15. Cuando recetamos estos fármacos hay que tener en cuenta su efecto nocivo cardiovascular. En Europa los coxibs están contraindicados en pacientes con episodios cardiovasculares previos y/o hipertensión arterial no controlada. Uso combinado de inhibidores de la bomba de protones con inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 En la práctica clínica, la evidencia disponible indica que los pacientes con historia de sangrado GI ulceroso previo que están tomando AINE tradicionales más IBP o coxibs tienen una alta tasa de sangrado a los 6 meses, y que ambas estrategias de prevención son igual de eficaces 33,34. Tal y como se ha visto recientemente, la unión de un IBP con un coxib es la opción más segura en pacientes con alto riesgo de sangrado GI. Esta combinación es coste-efectiva 35, añadiendo un 50% de reducción adicional en la incidencia de complicaciones comparado con las otras estrategias (IBP+AINE; coxib en monoterapia). Esto sugiere que el uso concomitante de coxibs más IBP sería beneficioso para pacientes con factores de riesgo de sangrado GI, pero son necesarios más estudios específicamente diseñados para establecer esta recomendación. Existe un pequeño estudio aleatorizado controlado que compara la estrategia de administración IBP más coxib frente a coxib más placebo. En la rama de coxib+ibp no se observan episodios de resangrado; en cambio, en la rama de placebo hay un 8,9% 36. La correcta adherencia a la medicación prescrita es un problema adicional. Un estudio de Sturkenboom y sus colaboradores 37 demuestra que más del 30% de los pacientes que toman AINE e IBP no lo hacen de manera correcta, aumentando esta cifra hasta el 61% en los pacientes que toman 3 o más fármacos. Se demuestra, a su vez, que estos pacientes tienen un riesgo mayor de complicaciones GI que los que realizan una toma correcta. Los predictores de mala adherencia son la toma de altas dosis de AINE y el uso prolongado de los mismos (más de 90 días). Los predictores de buena adherencia son la toma de AAS en bajas dosis, el uso de anticoagulantes y la existencia de historia previa de sangrado GI alto, entre otros. Erradicación de Helicobacter pylori La erradicación de la infección por H. pylori es la piedra angular del tratamiento de los pacientes ulcerosos con infección activa por esta bacteria. Estudios aleatorizados han demostrado que la erradicación de H. pylori en pacientes naive para la toma de AINE se asocia con una reducción significativa en la Medicine. 2012;11(2):82-9 87
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) incidencia de úlceras demostradas por endoscopia en pacientes que empiezan a tomar AINE 38,39. Este beneficio es menos patente en consumidores crónicos de AINE o en aquellos con historia previa de úlcera o complicaciones derivadas de la misma, donde es necesaria la terapia combinada con IBP. En pacientes que toman AAS en dosis bajas, se ha demostrado que el riesgo de resangrado es similar en pacientes que toman IBP asociado a aquellos a los que se les erradica H. pylori. En pacientes que consumen AINE se observa una clara mejoría de los IBP sobre la erradicación de H. py lori. Por lo tanto, parece evidente que en pacientes que consumen de manera habitual AINE o AAS en dosis bajas es necesaria la toma de IBP después de una correcta erradicación de H. pylori. Antes de comenzar un tratamiento crónico con antiagregantes es necesario detectar y tratar la infección por H. pylori, esto no queda tan claro en pacientes que van a tomar AINE. Análisis post-hoc del estudio VIGOR sugieren que la erradicación de H. pylori mejora la seguridad GI de los co xibs 40. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International workshop on the histopathology of gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996;20(10):1161-81. 2. Rubin CE. Are there three types of Helicobacter pylori gastritis? Gastroenterology. 1997;112(6):2108-10. 3. Borch K, Skarsgård J, Franzén L, Mårdh S, rehfeld Rehfeld JF. Benign gastric polyps: morphological and functional origin. Dig Dis Sci. 2003;48(7):1292-7. 4. Satoh K, Kimura K, Taniguchi Y, Kihira K, Takimoto T, Saifuku K, et al. 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