Gastritis por Campylobacter Pylori

Transcripción

1 Claudio Treitel - Argentina Introducción : Gastritis por Campylobacter Pylori El estomago es un órgano digestivo complejo en el que se distinguen tres principales regiones anatómicas. Las glándulas del cardias segregan mucina en tanto que las del cuerpo y el fundus contienen células parietales, secretoras de ácido, y células principales que segregan pepsinogeno. Además de ácido clorhídrico, las células parietales producen también factor intrínseco esencial para la absorción de vit B12. Las glándulas del antro son ricas en células G, secretoras de gastarían. Toda la superficie mucosa, así como el revestimiento de las foveolas gástricas están formadas por las denominadas células superficiales, que son elementos columnares altos que segregan mucina. Sus núcleos son basales y contienen abundantes gránulos de tamaño pequeño, relativamente claro en la región supranuclear. Con una fijación apropiada estos gránulos se pueden teñir con técnica de PAS. Ultraestructuralmente, las células superficiales poseen microvellosidades cortas y un delgado revestimiento sobre la superficie libre, constituido por glicocalix finalmente filamentoso. Profundamente en las foveolas, donde desembocan varias glándulas, el epitelio superficial es algo modificado, apareciendo las células del cuello glandular. La gastritis es un término medico que se utiliza para aludir a molestias transitorias o triviales como malestar gástrico, dispepsia o indigestión puede existir anatómicamente sin producir síntomas clínicos. En los últimos años se ha descubierto la importancia patogénica del Campylobacter Pylori. La bacteria Campilobacter Pylori, hoy llamada helicobacter pylori son péquenos bacilos curvos, gram -, que frecuentemente se presentan de a pares simulando una imagen de "gaviota".poseen un flagelo polar y son móviles. Las campilobacterias desarrollan solo en medios enriquecidos bajo condiciones de microaerofilia, requieren baja concentración de 0 2, pero no desarrollan en anaerobios. Las campilobacterias son metabólicamente poco activas. En el hombre este microorganismo curvado, en espiral o en "S" ha sido demostrado solo en el estomago donde se sitúa característicamente recubriendo la mucosa o en la superficie luminal de las células del epitelio superficial. Hasta la fecha no han sido descriptos casos en zonas mas profundas. La significación clínica del C.pylori esta principalmente en su omnipresencia en todo el mundo, su prevalencia en el 20 por 100 de la población adulta, una frecuencia que aumenta con la edad, y la estrecha asociación de su presencia en el estomago y sus afecciones diversas,como gastritis antral (tipo b), enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal, cáncer de estomago o dispepsia no ulcerosa. Aunque en las biopsias gástricas los microorganismos están presentes en menos del 10 por 100 de los voluntarios normales, han sido demostrados en mas del 60 por 100 de los pacientes con gastritis crónica, en el 65 por 100 de pacientes con ulcera gástrica y en el 85 por 100 de las ulceras duodenales. Sin embargo, debido a la ausencia de invasión microbiana de los tejidos inflamados, su significación patogenetica es controvertida. Una característica de la gastritis inducida por C.pyloris es la presencia de polimorfonucleares sobre un fondo de gastritis crónica, típicamente limitada a la lamina propia superficial y al epitelio de superficie y de las foveolas. Por el contrario, el otras

2 formas de gastritis, por ejemplo, la inducida por aspirina, alcohol o reflujo biliar, los polimorfonucleares aparecen en todo el espesor de la mucosa.la distribución de los microorganismos en el estomago puede ser muy parcheada e irregular,con áreas de intensa colonización adyacentes a otras sin microorganismos. Incluso en los estómagos densamente colonizados, las áreas de metaplasia intestinal carecen de microorganismos. En el duodeno, también los microorganismos se limitan a los focos de metaplasia gástrica, como ocurre en la zona alrededor de las ulceras duodenales. Esta distribución ha conducido a la especulación de que la presencia de ciertos receptores de superficie esencial para la colonización titular por el C.pyloris y que tales receptores solo existen en las células del epitelio gástrico. La presencia de C.pyloris en las biopsias de mucosa antral se correlaciona estrechamente con la existencia de gastritis activa (95 por 100) y quiescente (65 por 100).Este tipo de gastritis esta presente invariablemente en los pacientes con ulcera gástrica duodenal activa y persiste incluso después de la curación de la ulcera, por lo que parece que el microorganismo esta mas en relación con la gastritis asociada que con la propia ulcera.quizás la recidiva de las ulceras pépticas en estos pacientes pueda incluso estar en relación con la colonización persistente de la mucosa gástrica por dichos microorganismos. El C. pyloris esta adaptado para colonizar la superficie mucosa del estomago, dentro de la capa protectora de moco. Su actividad ureasa le capacita para generar localmente suficiente amoniaco para tamponar adecuadamente pequeñas fluctuaciones del ph en su microambiente. Estos microorganismos también elaboran una proteasa que escinde las glucoproteinas del moco gástrico, lo que explica la deplecion mucosa que se observa histologicamente en las áreas densamente colonizadas. La alteración de la capa protectora de moco expone las células epiteliales subyacentes a las influencias lesivas de la digestión péptica ácida y produce inflamación (gastritis aguda y quizás cierta dispepsia).la persistencia de los microorganismos en el estomago conduce al desarrollo de la gastritis crónica activa. El desarrollo de anticuerpos anti C. pyloris los hace desaparecer de la región fundida y cuerpo, pero puede persistir la colonización de la zona antropilorica y áreas metaplasicas del bulbo duodenal. La mucosa inflamada crónicamente es más susceptible a al lesión ácida péptica, por lo tanto, mas proclive a la ulceración. Esta secuencia de acontecimientos puede explicar porque las ulceras gástricas y duodenales son tan frecuentes en el antro y bulbo duodenal. Hipótesis La posibilidad que un paciente presente gastritis aguda o crónica, dispepsia funcional, ulcera duodenal, ulcera gástrica, y cáncer gástrico se reduce notoriamente si erradicamos del medio gástrico al Helicobacter Pylori. Infección por Helicobacter pylori y patología gastroduodenal Gastritis La inflamación de la mucosa gástrica o gastritis es una entidad de diagnostico histologico, siendo la patología mas frecuente en gastroenterología. A pesar de ello, es aun una de las mas desconocidas, entre otras, por las siguientes razones : Esta presente en un numero considerable de individuos asintomáticos, sobre todo a partir de los 50 años.

3 Aunque se relaciona con cuadros clínicos de dispepsia es evidente que hay una importante falta de correlación clinico-patologica. Los estudios clinico-patologicos están dificultados por la imprescindible practica de endoscopia y biopsias. Hasta hace pocos años, los gastroenterologos y patólogos se sentían poco motivados por esta entidad, probablemente debido a la escasa relevancia clínica, pronostica y a la falta de implicaciones terapéuticas. Confusión terminología como consecuencia de las diferentes clasificaciones. El reconocimiento de que la infección de la mucosa gástrica por H.pylori esta estrechamente relacionada con una de las gastritis crónicas mas frecuentes, ha venido sin duda a estimular estudios de esta patología, motivando la publicación de numerosos y extensos trabajos. El conocimiento de las diferentes formas de gastritis se ha adquirido de forma lenta y gradual. Los patrones básicos se describieron hace un siglo, y se relacionan con la enfermedad péptica y con la presencia de anemia perniciosa. Según el grado de afección de la mucosa, y según su actividad, indicada por la severidad de la infiltración de PMN Strickland clasifico las gastritis en : a) A de origen autoinmune, predominante en el cuerpo y en ocasiones asociada a anemia perniciosa ; y b) gastritis B no autoinmune, predominante en el antro y de etiología no conocida o ambiental. Posteriormente, Whitehead y Correa establecen la nueva clasificación : diferencian los siguientes tipos : gastritis especificas (infrecuentes) como la eosinofilica, enfermedad de Menetrier, gastritis por reflujo, sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, enfermedad de crohn, etc ; y gastritis no especificas, que se subdividen en : a) aguda, en gral. por ingesta de fármacos o sustancias irritantes b) gastritis superficial, similar a la aguda con afectación poco profunda y mas prolongada en el tiempo c)gastritis crónica, que es una inflamación persistente de la mucosa, probablemente evolutiva, provocando lentamente atrofia glandular de intensidad variable. Helicobacter pylori en patología digestiva El reconocimiento de que la infección de la mucosa gástrica por helicobacter pylori es la principal causa de la gastritis crónica b o ambiental y un factor determinante de la etiopatogenia de la enfermedad ulcerosa ha supuesto una de las aportaciones mas relevantes en la gastroenterología en la ultima década. La erradicación del microorganismo modifica la historia natural de la enfermedad ulcerosa, anulando la tendencia a la recidiva, lo que implica un cambio sustancial en el manejo de esta enfermedad. A través de la inducción de gastritis crónica, la infección por h.pylori se correlaciona con un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico de tipo intestinal. Se abre un campo apasionante para el estudio de la etiopatogenia de la enfermedad neoplasica del estomago y su hipotética prevención. Hace 12 años un equipo de trabajo, formado por miembros de cuatro departamentos del Royal Perth hospital de Australia lograron cultivar una bacteria espirilar en el estomago humano y se describió por primera vez su posible relación con alguna de las patologías mas frecuentes del tracto digestivo superior. Después de no pocas discusiones, en el momento presente se puede asegurar que la infección de la mucosa gástrica por el microorganismo actualmente

4 llamado helicobacter pylori es un factor indudable en la etiopatogenia de los dos procesos mas frecuentes del tracto digestivo superior, la gastritis crónica y la enfermedad ulcerosa. Esta relación es una de las aportaciones mas relevantes de la ultima década en el campo de la gastroenterología y supone una importante novedad conceptual que abre nuevos e interesantes caminos terapéuticos. Sin embargo el tema continua siendo controvertido aunque dicha controversia se ha desplazado de la inicial, es decir, el papel etiopatogenico de la infección (que parece ampliamente demostrado) a al actual, que consiste en objetivar la verdadera importancia que tiene esta infección como cofactor en los diferentes procesos patológicos e incluso en su posible relación con la enfermedad maligna gástrica. Diagnostico Los métodos que permiten el diagnostico de infección por H.pylori se pueden sistematizar en dos grandes grupos : los que requieren endoscopia y toma biopsias de la mucosa gástrica, y los métodos no endoscopicos, fundamentalmente técnicas serologicas y prueba del aliento. Métodos que requieren endoscopía Cultivo de las biopsias Es el método de elección, aunque presenta ciertas dificultades técnicas. Las muestras han de ser procesadas con cierta rapidez en el laboratorio de microbiología, requiriendo para el cultivo una atmósfera microaerofilica y medios enriquecidos, agar-sangre o skirrow (medio selectivo con antibióticos). El crecimiento es lento, apareciendo las pequeñas colonias entre el tercer y séptimo día de incubación. En nuestra experiencia, la sensibilidad del cultivo alcanzó un 90%. Histología La observación de microorganismos de morfología espirilar en los cortes histologicos de biopsias endoscopicas de la mucosa gástrica es un método sencillo de diagnostico de la infección por H.pylori. Es característica su localización, en intimo contacto con el epitelio de superficie, en plena barrera moco-bicarbonato.la tincion de plata de Warthin-Starry es la ideal para evidenciar los gérmenes, aunque en general las tinciones habituales, hematoxilina-eosina y Giemsa, son suficientes, pues permiten una, correcta visualización. En nuestra experiencia, la sensibilidad del método fue muy buena (96%), aunque la especificidad fue algo baja (70%), quizá debido a la distribución irregular o al escaso numero de microorganismos. El método de diagnostico histologico tiene además gran ventaja, sobre el resto de métodos, de proporcionar simultáneamente información precisa sobre los cambios morfologicos de la mucosa gástrica. Tincion de Gram Mediante una extensión y tincion de Gram se puede diagnosticar de una forma sencilla, rápida y económica la presencia de H.pylori en la biopsia endoscopica. La sensibilidad y especificidad del método es del 95 % y 60 %, respectivamente.

5 Prueba de la ureasa El H.pylori posee una intensa actividad ureasica (conversión enzimatica de la urea en amonio y co 2 ). Esta característica se ha aprovechado para diseñar un sistema de diagnostico rápido, que consiste en introducir una biopsia endoscopica en un caldo de urea de Christiensen. Si la actividad ureasica es elevada, se produce un cambio cromático del amarillo al rosa. Para facilitar la prueba se han confeccionado diversas pruebas comercializadas de fácil manejo. La prueba de la ureasa tiene la ventaja de ser sencilla, económica y rápida, ya que el cambio cromático habitualmente se produce en pocas horas. Así, a las tres horas la sensibilidad es del 97 %, aunque la especificidad es del 60 %. Si la lectura se practica a las 24 horas, la especificidad es del 100 % y la sensibilidad del 92 %. Existen algunos falsos positivos debido a la existencia de otros gérmenes con cierta actividad ureasica. Métodos no endoscopicos Son las técnicas de elección en los estudios epidemiologicos de la población y el seguimiento de pacientes en tratamiento. Serología Se basan en el hecho de que la infección por H.Pylori provoca una respuesta inmune tanto local como sistemica. Nuestro grupo de trabajo ha evaluado y comparado la eficacia diagnostica de dos pruebas serologicas comercializadas, un ELISA y una seroaglutinacion mediante látex. El ELISA mostró una mayor eficacia diagnostica (sensibilidad 100%, especificidad 72%) que el látex (46% y82%), respectivamente. Tras la erradicación de H.Pylori se observa una disminución o desaparición de los títulos de anticuerpos, que desgraciadamente no suele ser significativa hasta unos meses después de la erradicación. Prueba del aliento Se basa, como la prueba de la ureasa, en la alta actividad ureasica del H.Pylori, actividad que es posible cuantificar a través de la medida de CO 2 espirado marcado con 14 c tras la administración oral de urea marcada con dicho isótopo. La dosis de radioactividad administrada es baja, y la técnica barata y al alcance de numerosos hospitales. La prueba del aliento con urea marcada con 13 c no es radioactiva, pero la técnica es mas cara debido a la necesidad de utilizar un espectofotometro de masa para medir la hidrólisis de la urea. La prueba del aliento es un excelente método diagnostico con alta sensibilidad (95%) y especificidad (96%). Gastritis aguda A pesar de la existencia de la barrera mucosa como eficaz mecanismo de defensa de la mucosa gástrica esta se puede lesionar por una amplia variedad de sustancias exógenas : fármacos con potencial gastroenterosivo [aspirinas y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)], fármacos que causan disconfort gástrico, gérmenes que ingeridos afectan la mucosa gastrointestinal y alimentos fuertemente condimentados.en algunos casos, la ingesta de fármacos gastroenterosivos o de infecciones producen lesiones en la mucosa gástrica, cuyo cuadro histologico en las lesiones es la necrosis y la hemorragia, con una

6 respuesta inflamatoria poco importante. Por ello en estos casos el termino gastritis aguda es sustituible por el de lesiones agudas de la mucosa gástrica (lamg). Son poco conocidos los cambios inducidos por fármacos o alimentos que provocan disconfort gástrico, ya que la poca relevancia clínica hace que en escasas ocasiones se indique una endoscopia y biopsias de la mucosa. El H.pylori puede provocar cuadros clínicos de dispepsia de aparición brusca e histologicos de gastritis aguda. La ingestión de cultivos de H.pylori por parte de voluntarios sanos y accidental en investigadores desarrollo como habíamos indicado una clínica dispepsia y una alteración histología de gastritis aguda. También esta descrito, sobre todo en niños, un cuadro clínico de importante perdida de proteínas por tubo digestivo, asociado a un cuadro histologico de gastritis aguda con presencia de H.pylori. En estos casos, el tratamiento antibiótico hizo desaparecer la clínica, confirmándose la erradicación del microorganismo. Gastritis crónica Se caracteriza morfológicamente por la presencia de inflamación de la mucosa, acompañada no de altera con de la arquitectura glandular. Los diversos grados de gastritis crónica representan probablemente diferentes estadios de un proceso dinámico. Es razonable pensar que en sus inicios la lesión inflamatoria no altere la arquitectura (gastritis crónica superficial), para progresar posteriormente a capas profundas de la mucosa, afectando su estructura y provocando atrofia y/o desaparición de las glándulas (gastritis crónica atrofica). Histologicamente la gastritis crónica superficiales caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio que ocupa la porción superficial de la lamina propia, conservando la estructura glandular. El proceso inflamatorio es activo y representa una forma de gastritis aguda menos intensa y mas prolongada en el tiempo. En la gastritis crónica atrofica, el proceso inflamatorio se extiende en profundidad, afectando estas glándulas gástricas. Dependiendo de la intensidad del proceso se distinguen tres grados : leve, moderado y severo. En el grado severo existe una desaparición total del componente glandular, apareciendo epitelio metaplasico. La nueva mucosa se puede parecer a la pilorica (metaplasica pilorica), o con mas frecuencia ser semejante a la intestinal (metaplasia intestinal). Esta gastritis crónica atrofia activa corresponde a la denominada gastritis B. Cuando la atrofia es severa y pero los cambios inflamatorios y regenerativos son mínimos se denomina inactiva, siendo este patrón el que se observa preferentemente en la gastritis tipo A autoinmune, localizada en el cuerpo gástrico y que afecta a las glándulas oxinticas donde se ubican las células parietales productoras de HCl y factor intrínseco, formando parte del síndrome de anemia perniciosa. Existe una forma especial de gastritis, que se localiza exclusivamente en el antro, y que histologicamente se presenta como una forma intermedia entre la gastritis superficial y atrofia. En ella se observa un denso infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plásmaticas que ocupan todo el espesor de la mucosa antral, separando las glándulas antrales y dando una falsa impresión de atrofia. Es frecuente la presencia de folículos linfoides. Este tipo de gastritis antral es característico en pacientes con ulcera duodenal. La estrecha correlación entre gastritis crónica y presencia de H.Pylori en la mucosa gástrica esta demostrada en numerosos estudios en todo el mundo, como muestra la extensa recopilación de Blaser. Destaca que de los 54 jóvenes asintomáticos, el 80% no tenían

7 gastritis ni H.pylori, mientras que el 20% con gastritis todos estaban infectados. Entre los 1137 pacientes con sintomatologia digestiva alta, 778 presentaban gastritis histologica y el 75% estaban infectados ;sin embargo en los 358 pacientes sin gastritis solo demostró H.pylori en el 9,7%. En niños, solamente se objetivo infección por H.pylori en el 70% de los que presentaban gastritis crónica de causa no conocida. En ninguna de las gastritis especificas (eosinofilicas, crohn, menetrier, etc)se objetivo infección, y si en el 70% de las gastritis no especificas. Conclusión : GASTRITITIS Y HELICOBACTER PYLORI La infección por H.pylori es la principal causa de gastritis crónica B o ambiental. La infección por H.pylori no se relaciona con la gastritis A autoinmune ni con otras gastritis especificas. La ingestión de H.pylori induce un cuadro agudo de dispepsia y morfológico de gastritis aguda, que revierte con tratamiento antibiótico. La morfología de la gastritis asociada a H.pylori es característica : gastritis crónica con leve o moderada actividad, grado variable de atrofia, presencia de folículos linfoides y de predominio en el antro. La erradicación de H.pylori mejora la gastritis, desapareciendo los signos de actividad, pero la mejora del cuadro morfológico no se relaciona con mejoría de la clínica si ya existe. Bibliografía : 1.Cotran Kumar Robbins/ patologia estructural y funcional 4ta edicion 1989/ Cap 18 pag Sordelli/Cerquetti/Iglesias/Catalano- Bacteriologia Medica/ primera edicion 1993/ cap 19 pag Cotran Kumar Robbins/ patologia estructural y funcional 4ta edicion 1989/ Cap 7 pag Gonzalez D, Sancho FJ,Sainz S, Such J, Fernandez M, Mones J. Campilobacter pylori and pernicious anemia. Lancet 1988 ; 1 :57. 5.Sainz S, Mirelis B,Gonzalez D,Sancho FJ, Mones J. Diagnostico de la infeccion por campilobacterr pylori en la mucosa gastrica :aspectos histologicos y microbiologicos. Med Clin 1990 ; 94 : Navarro F,Coll P,Sainz S,Mirelis B, Cardeñosa N,Alonso C, et al. Evaluación de dos preparados comerciales para la detección de anticuerpos específicos de helicobacter

8 pylori en pacientes sometidos a gastroscopia. En infecciones microb. Clin 1992 ; 10 : Mones J,Navarro J,Sainz S,Mirelis B,Sancho FJ,Coll P,Vilardell F,helicobacter pylori infection asintomatic population in Barcelona. A study of serveprevalence using ELISA-test.Ital J Gastroenterology 1991 ;suppl 2 (abstract) :14.