UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA PROYECTO DE TESIS TEMA: FACTORES DE RIESGO, COMPLICACIONES Y PREVALENCIA DE ACCIDENTES OFIDICOS EN NIÑOS DE 2 A 10 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL DELFINA TORRES DE CONCHA DE ESMERALDAS EN LOS AÑOS 2013 Y 2014 AUTORA: ANDRADE CEPEDA VERONICA DEL ROCIO C.I. 0925476327 TUTORA: DRA. LUCILA BRAVO VIDAL AÑO LECTIVO 2014 2015 0
CONTENIDO DEDICATORIA 3 RESUMEN 4 ABSTRACT 5 INTRODUCCIÓN 6 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1 PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA 7 1.2 JUSTIFICACIÓN 8 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA 9 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 9 1.5 OBJETIVO GENERAL 9 1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 9 1.7 HIPÓTESIS 10 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 EPIDEMIOLOGÍA 11 2.2 CARACTERÍSTICAS DEL OFIDIO 12 2.3 FACTORES DE RIESGO 20 2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN TIPO DE SERPIENTE 21 2.5 COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFÍDICO 24 2.6 TRATAMIENTO 25 CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 33 1
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 33 3.3 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA INVESTIGACIÓN 34 3.4 VARIABLES 35 RESULTADOS 36 BIBLIOGRAFÍA 44 ANEXOS 48 2
DEDICATORIA Dedico esta tesis a mis padres, hermana e hija que me apoyaron en todo este tiempo de sacrificio y aprendizaje durante mi formación para culminar mi carrera y poder obtener una de mis principales metas. A mis maestros quienes, en cada año de estudio me enseñaron con paciencia y ahínco, a quienes depositaron su confianza en mí. A los sinodales quienes leyeron mi tesis y la aprobaron. A todos los que me apoyaron, guiaron y dedicaron su tiempo para que yo pueda concluir esta tesis, ya que la información que adquirí en el transcurso de esta investigación me servirá en mi ejercicio laboral. Por todos aquellos mencionados anteriormente es esta dedicatoria de tesis, por su apoyo incondicional y tener confianza en mí en todo momento. Verónica Andrade Cepeda. 3
RESUMEN Una recopilación descriptiva de la incidencia de accidente ofídicos en niños de 2 a 10 años en el Hospital Delfina Torres de Concha de Esmeraldas en los años 2013 y 2014, el estudio y análisis permitió identificar factores predisponentes relacionados a este evento, definir áreas de mayor prevalencia, zonas epidemiológicas en el sector rural marginal primordialmente, social y ecológica. Los meses de mayor prevalencia que hubieron más casos de accidentes ofídicos en niños de 2 a 10 años se registró en mayo, junio y julio, épocas lluviosas, basada también en el ciclo de las serpientes según el sector. En niños de las edades ya mencionadas en este proyecto, mayor proporción se da en hombres y la región más afectada anatómicamente son los miembros inferiores. Las especies de víbora más comunes en la mayoría de los casos fueron en el año 2013; la Bothrops Asper, Bothrops Atox llamada en esta zona como Pudridora, Equis y la Lachesis Muta llamada como verrugosa. Habiendo en el trópico ecuatoriano más especies de serpientes venenosas, pero en la zona rural de Esmeraldas y los casos analizados para esta investigación, fueron las ya antes mencionadas. Se pudo constatar que la población sensible a estos accidentes por la zona, agregando el factor social y de baja educación, basada en costumbres, usan medicinas caseras o preparados para curar la herida, sin resultados acuden al hospital de la ciudad. En la prevalencia, las manifestaciones clínicas locales más comunes fueron dolor, edema y eritema. Las manifestaciones clínicas sistémicas más evidentes; fiebre y malestar general. Las complicaciones locales en niños más comunes encontramos celulitis, luego absceso en zona. En el tiempo de análisis no se evidenció necrosis. Las complicaciones principales evidenciadas en el estudio y análisis de los casos tras un accidente ofídico se incrementaron proporcionalmente al tiempo que transcurría entre el momento de la mordedura y la atención médica hospitalaria. 4
ABSTRACT A descriptive compilation of the incidence of snakebite accidents in children aged 2-10 years in the Delfina Torres Esmeraldas Shell Hospital in 2013 and 2014, the study and analysis identified predisposing factors associated to this event, define areas of greatest prevalence areas primarily on epidemiological, social and ecological marginal rural sector. The months of greatest prevalence had more cases of snakebites in children 2 to 10 years was recorded in May, June and July, the rainy season, also based on the cycle of snakes by sector. In children ages already mentioned in this project, the greater proportion occurs in men and anatomical region most affected are the lower limbs. The most common snake species in most of the cases were in 2013; Bothrops Asper, Bothrops Atox call this area as pudridora, Equis and Lachesis Muta call as warty. Having in Ecuador's tropical species of poisonous snakes, but in rural Esmeraldas and the cases analyzed for this research were already mentioned above. It was found that the population sensitive to these accidents in the area, adding the social factor and low education based on customs, use homemade or prepared to "heal" the wound without results go to the city hospital medicine. In prevalence, the most common clinical manifestations were local pain, edema and erythema. The most obvious systemic clinical manifestations; fever and malaise. Local complications in children are common cellulite, then abscess area. At the time of analysis it showed no necrosis. The main complications evidenced in the study and analysis of the cases after a snake bites was increased proportionally to the time lag between the time of the bite and hospital care. 5
INTRODUCCIÓN Estudio y análisis basado en accidentes ofídicos, responsable de esto, las serpientes venenosas, que han causado hasta muertes en el planeta con predominio en zonas tropicales en épocas de lluvia, poblaciones relacionadas en zonas de agricultura, a consecuencia de la toxicidad del veneno inoculado por estas. En el contexto de la investigación, antes de categorizar la prevalencia de estos accidentes en niños de 2 a 10 años en el Hospital Delfina Torres de Concha, se hará la definición, epidemiología e investigaciones actualizadas sobre los mismos. El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales, por lo que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de serpientes tanto venenosas como no venenosas. Aproximadamente se han identificado 200 especies de serpientes, de las cuales debemos conocer o tener en cuenta que 44 especies de serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la población rural del país. Las manifestaciones clínicas; incluyendo signos, síntomas y complicaciones, tienen variedades de acuerdo al tipo de serpiente que haya mordido, tiempo transcurrido desde la mordedura hasta la atención hospitalaria, manipulación de la herida, edad del paciente, cantidad del veneno inoculado, localización anatómica de la mordedura, podemos encontrar desde un simple edema con dolor local, hasta la necrosis del miembro afecto, falla respiratoria, falla renal y muerte. En cuanto a las serpientes, en zonas tropicales, existen venenosas y no venenosas, para un buen diagnóstico y eficaz tratamiento de una mordedura de serpiente, debemos conocer las diferencias de ambos tipos de estas y la epidemiología. Conocer tipo de toxicidad que produce fisiopatológicamente en el sistema de cuerpo humano. La finalidad de dicho estudio también es para reconocer su tratamiento específico y de medidas generales ante un accidente ofídico en niños de 2 a 10 años. En la ciudad de Esmeraldas, en el Hospital Delfina Torres de Concha, los médicos conocen el protocolo a seguir ante un accidente ofídico por lo que se ha evitado las complicaciones en los casos registrados en los años 2013 y 2014. 6
CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1. PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA Es difícil conocer el número de mordeduras por serpientes venenosas en el mundo, lo cierto es que los accidentes ofídicos por la frecuencia con que ocurren y por la morbimortalidad que ocasionan representan un serio problema de salud pública en los países tropicales.(1) La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente a nivel mundial hay cinco millones de mordeduras por serpientes, con 125 000 fallecidos al año la mitad de ellos mueren por envenenamientos.(2,3) En América del Sur, es Brasil el país con mayor número de accidentes de este tipo, presenta cerca de 20 000 casos por año, seguido por Perú (4 500), Venezuela (2 500 a 3 000), Colombia (2 675), Ecuador (1 200 a 1 400) y Argentina (1 150 a 1 250).(4) En Brasil, las regiones con mayor riesgo son la central, oeste y norte.(5) El género Bothrops es el responsables del 90 % de los accidentes causados por serpientes venenosas en Brasil.(6,7) La identificación adecuada del tipo de serpiente involucrada en el accidente es crucial a la hora de determinar la terapéutica más adecuada a seguir(3,8-10) En África la situación es más crítica, a pesar de que la frecuencia de accidentes ofídicos es pobremente documentada. Se estima que ocurren anualmente 500 000 envenenamientos, de los que solo se hospitalizan el 40 %, mientras se producen más de 20 000 muertes al año. Por otra parte, el único tratamiento eficaz para estos envenenamientos es la administración de anticuerpos (inmunoglobulinas) específicos contra las toxinas que componen los venenos de serpientes. Desafortunadamente, un primer obstáculo para que las personas lesionadas reciban rápidamente un antídoto eficaz y seguro después de un accidente ofídico es la inaccesibilidad a los mismos por los sistemas de salud. La capacidad de compra de estos productos, así como las prioridades presupuestarias en la adquisición de medicamentos, sumados a veces a la falta de conocimiento sobre un tema tan específico en los sujetos encargados de estas compras, hacen que frecuentemente los sistemas de salud de los países africanos no cuenten con antídotos.(11) En Asia, principalmente en Pakistán, la India y en Birmania, los accidentes ofídicos provocan de 25 000 a 35 000 muertes por año, causados fundamentalmente por la víbora de Russell.(12) 7
Los accidentes por mordeduras de serpientes están en la lista de enfermedades tropicales desatendidas de la OMS desde Abril del 2009.(13,14) Este abandono se debe a que la mayoría de las víctimas de mordeduras de serpientes son residentes en zonas rurales de países tropicales,(15) los cuales carecen de los recursos financieros y el poder político suficiente. Además muchas mordeduras son tratadas por médicos tradicionales,(16-18) significando subregistro importante en la información, y por tanto dificulta la justa distribución de los recursos de salud y los antídotos.(20) Un estudio realizado en Sri Lanka de fallecidos por mordeduras de serpiente, demostró que el número de casos no reportados en el hospital fueron tres veces más que los recogidos en las estadísticas hospitalarias.(20) Cada año en Estados Unidos de América, 50 000 mordeduras de serpientes son notificadas, 7 000 de las cuales son envenenamientos, de las que resultan unas 15 defunciones.(21) En Francia se estima que hay unas 1 000 por año que precisan hospitalización, con una mortalidad de tres a cuatro casos al año, todos ellos por víboras. En España se estiman unas tres a cinco muertes al año.(22) En Cuba no existen serpientes venenosas, y es por eso que los médicos no manejan las mordeduras de este animal. Sin embargo, como se ha visto con anterioridad si constituye un problema de salud presente en muchos países, en los cuales los profesionales cubanos cumplen misiones internacionalistas. Es por eso que con esta revisión actualizada del tema se pretende proveer a los médicos cubanos de un documento de consulta para el manejo de aspectos fundamentales relacionados con las mordeduras de serpientes, cómo identificarlas, comportamientos y habitad de las serpientes para evitar la exposición a las mismas, determinar el tipo probable de envenenamiento de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente, establecer un grupo de medidas preventivas y estandarizar un protocolo de manejo de casos.(39) Debido a su frecuencia y severidad, es considerado un evento de interés en salud pública y la Organización Mundial de la Salud la describe como una de las enfermedades tropicales desatendidas más relevantes.(27) En nuestro país los casos cada años han ido cambiando ya sea en aumento como en descenso, en el 2005 se registraron 1.557 casos, en el 2006: 1.526 casos, en el 2007: 1.470 casos.(25) En la costa en el 2005; 849 casos, en el 2006; 166 casos, en el 2007; 210 casos. En el Oriente, en el año 2005: 585 casos, en el 2006: 504 casos, en el 2007; 495 casos.(43) 1.2. JUSTIFICACIÓN En el medio ecuatoriano, específicamente zonas rurales, áreas tropicales, épocas de lluvia, familias con labores de agricultura, la mordedura de serpiente es considerada un 8
problema en el servicio de salud pública, en las emergencias de los hospitales de las zonas ya antes mencionadas, tratando en este caso, en el Hospital Delfina Torres de Concha de la ciudad de Esmeraldas, estos casos deben tener un adecuado y oportuno manejo, principalmente para evitar complicaciones en infantes de 2 a 10 años de edad, aplicando de manera eficaz el protocolo establecido por el Ministerio de Salud Pública ante estos casos, con la finalidad de disminuir efectos sistémicos, conocer la prevalencia en niños con accidentes ofídicos, factores de riesgo y complicaciones. 1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA La investigación, se basa en la clínica, complicaciones, factores de riesgo, prevalencia y tratamiento en pacientes de 2 a 10 años de edad diagnosticados con accidente ofídico en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014 que ingresaron por el servicio de Emergencia. Aportar con los datos, prevalencia y porcentajes de los pacientes antes mencionados, como problema de Salud Pública en zonas rurales, y urbano marginales. Como también en hogares donde desempeñan trabajo agrícola y cuyos hijos intervienen en ello. 1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Accidentes Ofídicos, incluyendo factores de riesgo, complicaciones, lugar de procedencia, tiempo que transcurre entre la mordedura de serpiente y la atención hospitalaria que incluye tratamiento específico. En niños de 2 a 10 años de edad que ingresan por emergencia, con accidente ofídico en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014. 1.5. OBJETIVO GENERAL Determinar por observación indirecta los factores de riesgo, prevalencia y complicaciones a consecuencia de las mordeduras de serpientes en niños que ingresan a Emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha, para contribuir con información al servicio. 1.6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Cuantificar en porcentajes la prevalencia de casos nuevos y viejos en niños de 2 a 10 años de edad que acudieron a emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha. 2.- Establecer el mayor tiempo de demora que los casos de accidentes ofídicos en niños de 2 a 10 años de edad, han acudido a la atención médica para el tratamiento después de la mordedura al Hospital Delfina Torres de Concha. 3.- Obtener el porcentaje de la complicación que más prevalece en casos de accidentes ofídicos en niños de 2 a 10 años de edad en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014. 9
4.- Identificar los factores de riesgo que intervienen en los accidentes ofídicos en niños de 2 a 10 años de edad. 5.- Y conocer cuál es el ofídico más frecuente que produce el accidente en niños de 2 a 10 años de edad en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 2014. 1.7. HIPÓTESIS Que los accidentes ofídicos en niños de 2 a 10 años de edad que ingresaron a emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014 están relacionados al tiempo que transcurre entre la mordedura de la serpiente hasta el tratamiento hospitalario, las complicaciones que pueden llegar a presentar, la prevalencia en el establecimiento y los factores de riesgo que intervienen. 10
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. EPIDEMIOLOGÍA La OMS calcula a nivel mundial 5.400.000 mordeduras de serpiente al año. 2.682.500 producen envenenamiento, 125.400 mueren y 4.000 ocurren en Sur América; más frecuente en hombres de 17-27 años por las actividades de agricultura, ganadería y minería, 90 95 % accidente Bothrópico, 2% Lachésico, 0.8% Elapídico (micrúrico).(27) Los accidentes ofídicos en el país se registran una tendencia estable y que en promedio es de 13,21 por 100.000 habitantes. Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las provincias del litoral como Los Ríos, Guayas, El Oro, Manabí y Esmeraldas las que han registrado y registran mayor número de casos y en la Amazonía, las provincias con mayor prevalencia epidemiológica son Morona Santiago, Orellana, Zamora Chinchipe y Napo cuyas tasas de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional.(43) El accidente ofídico está estrechamente relacionado a la actividad agrícola, afectando principalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las épocas de mayor trabajo en los campos, facilitado por las pocas medidas de protección y las condiciones precarias de trabajo a las que son expuestos los trabajadores. (42) La mayoría de los estudios informan que más de un 60% de compromiso hacia este grupo laboral por lo que de cierto modo tiene características de accidente de trabajo. Relacionado con lo antes mencionado el grupo más afectado son los hombres en edad productiva, y la zona del cuerpo de mayor incidencia son los miembros inferiores. (42) Los accidentes más frecuentes en Esmeraldas, zona rural en niños de 2 a 10 años son provocados por los ofidios del género Bothrops y la incidencia de muerte es directamente proporcional al tiempo de demora en ser atendido. Cuando nos encontremos frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afección es importante que el médico tenga conocimientos fundamentales que lo guíen a tratar de identificar el tipo de serpiente que produjo la mordedura, para poder determinar si se trata de una serpiente venenosa o no. 11
SERPIENTES VENENOSAS EN EL ECUADOR 2.2. CARACTERÍSTICAS DEL OFÍDICO Las serpientes son animales vertebrados que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo flexible, alargado y cilíndrico. El término serpiente es utilizado en general para nombrar sin distinción a las víboras y culebras. El nombre "culebra" generalmente se asocia a organismos inofensivos, aunque existen algunas especies venenosas; por su parte, las llamadas "víboras" son, sin excepción, venenosas y su mordedura es potencialmente peligrosa para el ser humano.(26) Las serpientes (Serpentes) u ofidios (Ophidia) son un suborden de saurópsidos diápsidos pertenecientes al orden Squamata, superorden de los Lepidosaurios clase Reptilia, caracterizado por la ausencia de patas y el cuerpo muy alargado. Se originaron en el período Cretácico.(26) La piel de la serpiente está cubierta por escamas, cambian de piel periódicamente. A diferencia de otros reptiles, el cambio de piel es realizado en una pieza. Esto se hace a medida que el animal crece y además para reparar heridas y librarse de parásitos externos. El cuerpo tubular de la serpiente requiere que todos los órganos sean alargados y delgados.(26) Las serpientes son animales poiquilotermos esto quiere decir que su temperatura corporal se regula con la temperatura ambiental. El calentamiento de su cuerpo por el sol, el suelo, las rocas o arena expuesta a calor permite a muchas especies de zonas altas estar activas aunque la temperatura ambiental sea baja. (26) 12
Al acumular la energía necesaria para su metabolismo, los ofidios regresarán a sus escondites.(26) CULTURA Las serpientes en el pasado fueron reverenciadas, adoradas y temidas por civilizaciones. Los antiguos egipcios grabaron tratamientos prescritos para las mordeduras de serpientes en el Papiro de Brooklyn.(26) En el Judaísmo, el nehushtan era un bastón con una serpiente de cobre enrollada, similar en apariencia a la vara de Esculapio, considerado sagrado, según la tradición, ésta poseía el poder de curar las mordeduras de serpientes que se encontraban en el desierto. Los pacientes que habían sido mordidos, sólo bastaba con tocar el bastón para salvarse de una muerte inminente.(26) En algunas culturas, las mordeduras de serpientes fueron utilizadas como medio de ejecución, en la Europa medieval, una de las formas para aplicar la pena capital consistía en lanzar a las personas condenadas en un pozo de serpientes, dejando morir a las víctimas por las múltiples mordeduras venenosas.(26) Las mordeduras de serpientes se utilizaron como forma de suicidio, según en la tradición, la reina egipcia Cleopatra VII, al parecer se suicidó con la mordedura de una cobra egipcia, después de enterarse del deceso de Marco Antonio.(26) En las literaturas médicas, se han reportado por lo menos un intento de suicidio con una mordedura de serpiente.(26) TIPOS DE DENTICIÓN Existen varios tipos de dientes, según el hueso sobre el que se implanten: maxilares, pterigoideos, palatinos, dentarios y premaxilares. Los dientes maxilares son los más variados y los únicos que pueden estar asociados a glándulas venenosas; tomando en cuenta el aparato inoculador del veneno.(26,41,44) AGLIFOS.- Serpientes con dientes macizos y casi uniformes, curvados hacia atrás para sujetar la presa, no están diseñados para inocular veneno. Es el caso de muchos colúbridos y bóidos. En general son serpientes inofensivas para el hombre, con excepción de las grandes constrictoras (pitones, anacondas). A este grupo pertenecen las serpientes de la familia Boidae y la mayoría de Colubridae.(26,41,44) OPISTOGLIFOS.- Serpientes con dientes acanalados situados en la parte posterior de la mandíbula y conectados con glándulas de veneno, constituyendo un sistema de inoculación primitivo. Para inyectar el veneno debe morder con la parte posterior de la 13
boca, normalmente son poco peligrosas para el hombre. A este grupo pertenecen algunas serpientes de la familia Colubridae. (26,41,44) PROTEROGLIFOS.- Serpientes con colmillos pequeños y fijos situados en la parte anterior de la boca, con un canal más o menos cerrado. Son peligrosos en caso de mordedura. Cuando una serpiente de este grupo muerde, mantiene las mandíbulas apretadas sobre la presa hasta que el veneno haya fluido a través del canal exterior. A este grupo pertenece la familia Elapidae. (26,41,44) SOLENOGLIFOS.- Serpientes con colmillos móviles en parte anterior de la mandíbula; son huecos con un canal interior cerrado y conectado con glándulas venenosas. Los colmillos se pliegan sobre el paladar superior cuando la boca está cerrada. Los solenoglifos poseen un solo colmillo funcional por maxilar. Este colmillo, cuando se cae, es sustituido por otro, situado justo detrás del primero. Este tipo de dentición es característico de los vipéridos. (26,41,44) SENTIDOS La visión es limitada, pero permite la detección de movimiento. (26,41,44) La audición es muy limitada debido a la falta de tímpano, cavidad timpánica y trompa de Eustaquio. (26,41,44) Las serpientes son sensibles a las vibraciones del suelo, trasmitidas mediante los huesos de la mandíbula. (26,41,44) El olfato y el gusto tacto están muy relacionados entre sí. El olfato nasal parece jugar un papel importante en el comportamiento (búsqueda de presas o pareja), pese a no ser muy desarrollado. (26,41,44) La lengua es bífida y pasa las partículas de aire al órgano de Jacobson ubicado en el paladar que es un órgano quimiorreceptor que recibe y trasmite los estímulos químicos. (26,41,44) Algunas serpientes poseen receptores infrarrojos llamados fosetas térmicas que son sensibles a los rayos infrarrojos y, por consecuencia, a la elevación de la temperatura producida por cualquier objeto. Este órgano es muy importante en cuanto a la detección de presas. (26,41,44) Las boas, en particular el género Corallus, poseen una serie de fosetas térmicas ubicadas sobre las placas labiales y las víboras (familia Viperidae) presentan una foseta térmica entre la narina y el ojo. (26,41,44) REPRODUCCIÓN La fecundación es interna. Se realiza mediante un par de órganos copuladores llamados hemipenes. Se distinguen dos modos reproductivos, la oviparidad y ovoviviparidad. En el 14
primer caso, las hembras depositan los huevos en medios externos como cavidades, bajo musgo u hojas, entre otros refugios. Los huevos son abandonados por la hembra al momento de la puesta. Pocas especies tienen el hábito de protegerlos. Las hembras ovovivíparas conservan los embriones en los oviductos. Al interior de este nido perfeccionado los embriones se desarrollan hasta nacer totalmente formados. En este caso, la cáscara de los huevos está reemplazada por una membrana elástica que se rompe en el nacimiento. El recién nacido es abandonado al instante que nace, siendo capaz de afrontar sus necesidades por sí solo: búsqueda de alimento, defensa, etc. (26,41,44) ALIMENTACIÓN Las serpientes son carnívoras, se alimentan de pequeños animales, aves, insectos e incluso de otras serpientes en ciertas especies. Las serpientes no mastican el alimento. Poseen mandíbulas inferiores unidas por ligamentos muy flexibles, permitiéndoles abrir la boca en el ancho necesario para engullir a su presa entera, incluso si la misma es mayor en diámetro que la misma serpiente. Después de comer, las serpientes se aletargan durante el proceso de digestión. (26,41,44) LOCOMOCIÓN La realizan mediante ondulaciones laterales del cuerpo, las escamas ventrales ensanchadas de muchas serpientes impiden el deslizamiento en dirección contraria. Algunas serpientes, como ciertas boas y las víboras pueden desplazarse también mediante movimientos musculares de las escamas ventrales con su cuerpo extendido casi en línea recta.(26,41,44) El esqueleto tiene muchas vértebras, 200 en las víboras y 400 en las pitones. (26,41,44) VENENO Hay especies de serpientes que usan veneno para inmovilizar o matar a sus presas, el veneno es una saliva modificada y se inyecta por los colmillos. (26,41,44) El veneno de las serpientes por lo general es específico para sus presas, y su papel como mecanismo de defensa es secundario. El veneno, como que todas las secreciones salivales, posee agentes que realizan una pre digestión de los alimentos, por lo tanto incluso las serpientes no venenosas pueden causar daños en los tejidos. (26,41,44) CLASIFICACIÓN DE LAS SERPIENTES SERPIENTES VENENOSAS Colmillos Inoculadores Solenoglifas: Poseen el aparato inoculador de ponzoña más sofisticado que existe en la naturaleza. Dentro de este grupo se encuentra la mayoría de las serpientes ponzoñosas de nuestro país y las que provocan casi la totalidad de los casos de emponzoñamiento. (28,36) 15
Su aparato inoculador consiste en un par de colmillos, fuertes, curvados hacia atrás y situados en la parte anterior del maxilar superior. (28,36) Poseen una Foseta Termorreceptora Loreal. (28,36) Su cabeza es triangular, sus pupilas siempre es vertical, su cola es corta y gruesa, sus escamas son carenadas, no son unicolores, y poseen una actitud de ataque.(28,36) SERPIENTES NO VENENOSAS No poseen colmillos inoculadores o solenoglifas, su cabeza puede ser variable; triangular o no, las pupilas por lo general no son verticales, la cola es larga y delgada, y su actitud es de huida.(24,28,36) SERPIENTES EN ECUADOR Las serpientes en el Ecuador se distinguen en 9 familias: Aniliidae, Anomalepididae, Boidae, Colubridae, Elapidae, Leptotyphlopidae, Tropidophidae, Typhlopidae y Viperidae. La mayoría de especies de serpientes que habitan en Ecuador están concentradas en las familias Boidae, Colubridae, Elapidae y Viperidae.(42) FAMILIA VIPERIDAE 16
En Ecuador existen 17 especies pertenecientes a esta familia. Son las causantes de la mayor parte de casos de envenenamiento severo. Son conocidas como víboras de foseta por lo que poseen una foseta térmica entre el ojo y la narina que les permite detectar el calor que emiten sus presas. Poseen dentición solenoglifa, es decir se caracterizan por tener dos colmillos grandes, acanalados y móviles en la parte anterior de su maxilar superior. Estos colmillos son únicamente el conducto por el que fluye el veneno producido por una glándula especializada, estos colmillos se conectan con la glándula de Sandner cuya función es aportar al torrente de veneno, componentes químicos que elevan la toxicidad y permiten su dispersión. En Ecuador se reporta la presencia de 6 géneros, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Porthidium y Lachesis.(42) El género Bothrops comúnmente conocida como equis por su coloración dorsal con manchas en forma de X, tienen hábitos mayormente terrestre, hay 6 especies de este género en el país y las más reconocidas son: Bothrops asper en la Costa y Bothrops atrox en el Oriente, éstas son las especies causantes del mayor número de accidentes por envenenamiento en el país.(42) El género Lachesis son víboras terrestres de gran tamaño (hasta 4 m. de longitud), poseen un vistoso patrón de coloración dorsal (café amarillento con manchas dispersas de color marrón) en todo su cuerpo. Sus escamas dorsales son quilladas, con protuberancias a manera de puntas, por lo que es conocida como Verrugosa. Son especies muy temidas y muy mitificadas por las gente.(42) FAMILIA ELAPIDAE En Ecuador existen 24 especies pertenecientes a esta familia. Son serpientes venenosas que poseen veneno Neurotóxico. Tienen una dentición proteroglifa, es decir poseen 17
colmillos pequeños y fijos ubicados en la parte anterior del maxilar superior, con un surco o canal externo por el que fluye el veneno que inoculan al atacar a su víctima. Los registros de envenenamientos por elápidos son escasos. Los géneros de esta familia presentes en el país son: Leptomicrurus, Micrurus y Pelamis. (42) Los géneros Leptomicrurus y Micrurus, conocidas como corales, presentan bandas de colores llamativos (rojo, negro y blanco o amarillo) que alertan sobre su toxicidad. El género Micrurus está representando por 21 especies distribuidas desde el nivel del mar hasta las vertientes orientales y occidentales de los Andes, principalmente en bosques húmedos tropicales. La mayoría de sus especies se alimenta de lagartijas y serpientes. (42) El género Pelamis, es la única especie de serpiente marina distribuida en toda la región costera continental e insular. Tiene hábitos diurnos, es altamente venenosa aunque rara vez llegan a morder a humanos. Se alimenta principalmente de peces. Poseen una cola comprimida lateralmente (forma de paleta o remo) para movilizarse al interior del agua.(42) FAMILIA BOIDAE Existen 8 especies de esta familia en el Ecuador. Son serpientes constrictoras que matan a sus presas envolviéndolas y apretándolas con su musculoso cuerpo hasta asfixiarlas. Poseen una dentición aglifa, con hileras de dientes pequeños y uniformes, sin colmillos inoculadores de veneno. Existen cuatro géneros de esta familia en el Ecuador: Boa, Corallus, Epicrates y Eunectes. El género Boa, incluye serpientes de gran tamaño (hasta 4 m de longitud), con una cabeza destacada del cuerpo musculoso, conocidas como Matacaballo, a pesar de que pueden ser agresivas su mordedura no representa peligro para el hombre. Sus representantes más comunes son Boa constrictor (Amazonía) y B. c. imperator. El género Corallus son boas constrictoras arborícolas alargadas y de cuerpo esbelto. Corallus caninus conocida como boa esmeralda, es una de las más vistosas de este género, posee coloración verde con machas blancas o amarillas. El cuerpo es comprimido lateralmente y le facilita trepar o sujetarse de ramas. (42) El género Epicrates, representado en Ecuador por Epicrates cenchria la conocida boa Arco Iris mide hasta 1,50 m de longitud, es de hábitos nocturnos y vive en el suelo del bosque húmedo tropical oriental.(42) Finalmente, Eunectes murinus, conocida como Anaconda o Boa de Río, puede alcanzar una longitud de 10 m. Es una especie semi acuática y nocturna que habita en la región tropical oriental. FAMILIA COLUBRIDAE 18
Familia más numerosa de serpientes del Ecuador con 163 especies. Son serpientes que van desde escasos 30 cm. de longitud a más de tres metros y viven en hábitats variados, algunas son cavadoras, otras acuáticas o arborícolas. (42) La mayoría poseen una dentición aglifa similar a las boas, sin embargo un bajo porcentaje son opistoglifas, es decir que tienen dos colmillos pequeños inoculadores de veneno en la parte posterior del maxilar. Inoculan el veneno mientras tienen aprisionada a su presa en la boca; no generan un peligro inminente para el hombre debido a la posición de sus colmillos y a la baja toxicidad de su veneno. (42) Algunos de los géneros más representativos en el Ecuador son Clelia, conocida como "Chonta", es una serpiente negra que alcanza 2,5 m., es opistoglifa y muy común, se alimenta de otras serpientes especialmente de víboras del género Bothrops. El género Chironius son serpientes ágiles, veloces y agresivas, conocidas como "serpiente látigo", por su hábito de dar coletazos al defenderse y evadir a sus agresores. Erythrolamprus, es uno de los géneros de culebras conocidas como "falsas corales", debido a que imitan los colores llamativos de las corales para evadir a sus agresores. El género Xenodon incluye serpientes opistoglifas conocidas como "Falsa Equis", ya que su anatomía y coloración imitan al género Bothrops.(42) ACCIDENTE OFIDICO Definiendo a la mordedura de serpiente, siendo esta venenosa o no venenosa, independientemente si causa o no algún problema en la salud. (40) Al identificar un accidente ofídico por serpiente venenosa, la complejidad de la fisiopatología que producen las toxinas del veneno, casos que mayormente encontramos en poblaciones relacionados con zonas rurales y de agricultura.(40) En Esmeraldas, las especies con mayor predominio son Bothrops aspeer y Lachesis muta, responsables directos de la mayoría de los casos severos de envenamiento.(40) FISIOPATOLOGIA DEL VENENO ACCIÓN COAGULANTE Su acción empieza activando el factor X, la protrombina y el fibrinógeno, siendo el mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con heparina. La activación del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y de los factores V y VII, pudiendo desencadenar con esto una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) con depósitos de microtrombos en las paredes capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y /o sangrados múltiples, pudiendo ser más frecuentemente afectados los sistemas: gastrointestinal, respiratorio y SNC. Esta acción puede aparecer con el veneno bothrópico, crotálico y lachésico.(29,37) ACCIÓN PROTEOLÍTICA 19
La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden conducir al shock. Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis. (29,37) ACCIÓN MIOTÓXICA Esta acción es sistémica, provocando rabdomionecrosis, mioglobinemia y mioglobinuria, por el cual puede llevar al paciente, a la insuficiencia renal aguda. Provocada por veneno del género Crotalus. (29,37) ACCIÓN NEUROTÓXICA Esto se produce a través del bloqueo de la unión neuromuscular, característica del accidente causado por serpientes del género Crotalus y Micrurus, estando ausente en el género Bothrops. En el género Lachésico causa otro tipo de alteración neurológica caracterizada por exitación vagal. (29,37) ACCIÓN VASCULOTÓXICA El paciente inoculado por el veneno del género Bothrops, puede presentar sangrado tanto local como sistémico causado por lesiones endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofídico llamadas hemorraginas, que explican los fenómenos hemorrágicos sin alteraciones de la coagulación. (29,37) ACCIÓN NEFROTÓXICA Acción frecuente en los accidentes crotálicos, habiéndose demostrado el efecto tóxico directo de este tipo de veneno sobre el riñón. También puede aparecer en los accidentes bothrópicos y lachésicos, pero en estos casos por formación de microtrombos en las paredes capilares con disminución del flujo renal. (29,37) 2.3. FACTORES DE RIESGO - Zonas rurales, urbano marginales. - Zonas de trabajo agrícola. - Nivel de escolaridad de los padres. - Clima. 20
- Tiempo que transcurre desde la mordedura de serpiente hasta el tratamiento hospitalario. 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN TIPO DE SERPIENTE Sitio de la mordedura: Las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces más peligrosas que las de las extremidades y aquellas localizadas en las extremidades superiores son más graves que las de extremidades inferiores, debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca producirá también en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la circulación sistémica. (29,37,38) De acuerdo al tipo de serpiente en la mordedura en el Ecuador, existen tres tipos de envenenamiento: ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO Causado por serpientes del género Bothrops. El veneno de estas serpientes por su alta concentración de factores anti-coagulantes y mio-necrotizantes, tiene acción proteolítica, coagulante, citotóxica y mio-necrotizante. (23,29,41) 21
El cuadro clínico luego de 1 a 3 horas de la mordedura, dependiendo de la cantidad de veneno inoculado, se caracteriza por presentar dolor intenso localizado, edema firme progresivo, lesiones eritematosas con manchas rosáceas o cianóticas, lesiones equimóticas y formación de bulas (flictenas) en el sitio de la mordedura.. (23,29,41) Luego de algunos días aparecen signos de necrosis superficial o profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total. Las manifestaciones hemorrágicas son diversas como: epistaxis, gingivorragias, hematemesis, melenas, hemoptisis, hematuria y sangrado en otros órganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal), debido a la coagulación del fibrinógeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado.. (23,29,41) ENVENENAMIENTO LACHÉSICO Por serpientes del género Lachesis. El veneno de estas serpientes tiene acción proteolítica y coagulante. En las primeras horas del accidente se presenta hipotensión severa que puede llegar al shock y muerte, dependiendo de la cantidad de veneno inoculado, hay palidez intensa, piel fría, sudoración, puede haber contractura de la musculatura intestinal con episodios de diarrea. Las manifestaciones hemorrágicas son variables como epistaxis, hematemesis, melenas, gingivorragias, hematuria, hemorragia intraperitoneal y cerebral.. (23,29,41) ENVENAMIENTO ELAPÍDICO Por serpientes del género Micrurus (Coral). La principal acción del veneno de estas serpientes es neurotóxica por su alta concentración de neurotoxinas A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas. No hay reacción local importante, inicialmente se manifiesta como una sensación de adormecimiento en la zona de la mordedura.. (23,29,41) Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado aparece la FASCIE NEUROTÓXICA o MIASTÉNICA (ptosis palpebral bilateral y trismus), que se acompaña de sialorrea, dificultad para articular palabras, disfagia, alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular, fasciculaciones, parestesias y en casos graves parálisis muscular y trastornos respiratorios.. (23,29,41) Las manifestaciones tardías incluyen hematuria, oliguria que puede progresar a la insuficiencia renal. Todos los accidentes por mordedura de una serpiente coral deben ser considerados como casos severos. Es necesario iniciar inmediatamente la administración de suero antiofídico específico (anticoral o antimicrúrico).. (23,29,41) GRADOS DE SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFÍDICO 1. Sin envenenamiento (Grado 0): Ausencia de reacción local.(38) 22
2. Envenenamiento leve (Grado I): El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistémicas o éstas son sutiles, como mareo, diaforesis e hipotensión leve. Las pruebas de coagulación son normales y no hay signos de sangrado espontáneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrópico. Si el accidente es crotálico o elapídico, en el estadío 1 no hay déficit neurológico y el sedimento urinario es normal.(38) 3. Accidente ofídico moderado (Grado II): Se caracteriza por lesiones locales más severas que las del grupo anterior, presentándose edema de más de un segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistémicas son hipotensión moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de punción. En los exámenes paraclínicos se evidencia prolongación de TP y TPT, fibrinógeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria. En el accidente crotálico y elapídico moderado, el paciente presenta fascies neurotóxica caracterizada por ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrópico.(38) 4. Accidente ofídico grave (Grado III): Las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistémicas llegan a poner en peligro la vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado espontáneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis); los exámenes paraclínicos muestran un tiempo de coagulación TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibrinógeno (menor de 100 mg/dl), aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y trombocitopenia. Puede presentarse insuficiencia renal aguda. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxina bothrópica. El accidente grave crotálico y elapídico, se caracteriza por la presencia de facies neurotóxica, disfagia, déficit de músculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en reposo.(38) EXAMENES COMPLEMENTARIOS NECESARIOS - Tiempo de coagulación: Es especialmente útil en áreas rurales y sitios donde no se dispone de laboratorio, el valor normal con el que se trabaja en el Hospital Delfina Torres de Concha es de hasta 10 minutos, se considera que está prolongado cuando es mayor de 10 minutos, e 23
incoagulable con más de 30 minutos. Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se normalice. (30,32,38) - Fibrinógeno: El valor de referencia es 200 a 400 mg/dl. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): Depende del laboratorio, aproximadamente 30-40 segundos. (30,32,38) - Tiempo de protrombina (PT): El valor de referencia depende del laboratorio, aproximadamente 11-13 segundos. (30,32,38) - Hemograma y recuento de plaquetas: Para valorar anemia y trombocitopenia. (30,32,38) - Uroanálisis: En busca de hematuria. Además es importante valorar exámenes de función renal como urea y creatinina. (30,32,38) - Sangre oculta en heces. - Electrocardiograma. - Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenada láctica (DHL): De sospecharse de un accidente Micrúrico. (30,32,38) 2.5. COMPLICACIONES DE ACCIDENTES OFÍDICOS INFECCIÓN LOCAL Se presenta en un 10-18% de los casos con complicación, especialmente en casos severos. Su manejo debe ser con antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios. Similar al d las infecciones necrotizantes de la piel y los tejidos blandos. (30,32,38) NECROSIS Y PÉRDIDA DE TEJIDO En un 16% de los casos, se debe manejar con cuidados de la herida para evitar que llegue a fasciotomía y/o amputación. (30,32,38) FALLA RENAL En un 5-11% de los casos, se maneja con administración de líquidos y vigilancia de electrolitos y/o ácido-base. SINDROME COMPARTIMENTAL 24
De 3-9% de los casos, se maneja con fasciotomía y rehabilitación. (30,32,38) AMPUTACIONES Se vuelven necesarias en 1-8% de los casos, se necesita vigilar la cicatrización y la rehabilitación. (30,32,38) HEMORRAGIA En caso de anemia severa, se corrige con transfusión de glóbulos rojos. (30,32,38) SEPSIS Se solicita hemocultivos, se adecua con tratamiento antibiótico manteniendo el estado general del paciente. (30,32,38) ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Y CONVULSIONES Por lo general, a causa de hemorragia en el sistema nervioso central, se deben corregir tiempos de coagulación con suero antiofídico y si el caso lo amerita llevar a cabo el drenaje quirúrgico. Una manera infrecuente es la inoculación intravenosa del veneno, ocasionando rápidamente coagulación intravascular diseminada (CID), tromboembolismo pulmonar y pérdida del conocimiento con convulsiones, por lo general es letal. Las manifestaciones locales de envenenamiento son mínimas en estos casos. (30,32,38) TROMBOCITOPENIA Se suelen presentar hasta en un 30% de los casos, se corrige espontáneamente 3-4 días después de aplicar el suero antiofídico. (30,32,38) REACCIONES ADVERSAS AL SUERO ANTIOFÍDICO Hasta en 21% de los casos, aparecen en los primeros 15 minutos de aplicación del antiveneno y se debe manejar como un shock anafiláctico. (30,32,35,38) ACCIDENTE OFÍDICO EN MUJER GESTANTE Tratamiento igual a los demás pacientes, aunque se requiere control ecográfico y obstétrico por el alto riesgo de aborto, desprendimiento de placenta o muerte fetal. (30,32,38) MUERTE Ocurre en 2-8% de los casos, las causan que la conllevan son; shock hemorrágico, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hemorragia en el sistema nervioso central y sepsis. (30,32,38) 2.6. TRATAMIENTO 25
PRIMEROS AUXILIOS Esto se refiere a la atención de nivel primario y comunitario.(30) QUE SE DEBE HACER (MSP) (30) - Colocar al paciente en reposo absoluto. - Lavar la herida con abundante agua y jabón. - Inmovilizar el miembro afectado. - Tranquilizar al paciente y familiares. - Dar de tomar abundantes líquidos (cítricos). - Identificar al animal agresor y de ser posible capturarlo vivo o muerto. - De disponer, administrar 1 dosis de suero antiofídico vía subcutánea en la región glútea. - Traslado inmediato a unidad operativa de mayor nivel de complejidad. QUE NO SE DEBE HACER (MSP) (30) - Utilizar torniquetes. - Realizar incisiones en el sitio de la mordedura. - Realizar aspiración del veneno con la boca. - Administrar y/o aplicar hidrocarburos en el sitio afectado. - Administrar inyecciones Intramusculares. - Administrar bebidas alcohólicas al paciente. - Quemar la herida. - Aplicar hielo en el sitio de la mordedura. - Administrar aspirina y derivados. ATENCIÓN EN EMERGENCIA HOSTITALARIA ACCIDENTE BOTHRÓPICO Y LACHÉSICO A. Determinar si la mordedura corresponde a una serpiente venenosa o no venenosa, tomando en cuenta las características de la lesión, la sintomatología clínica y la información proporcionada por el paciente y los familiares. (30) B. Realizar la Historia Clínica Única y llenar la Ficha Epidemiológica. Describir la secuencia lógica del aparecimiento de signos y síntomas. (30) C. Evaluar los criterios de severidad del envenenamiento. Esto depende de la especie de serpiente, de la cantidad de veneno inoculado, del estado de salud previo del paciente. Es importante tener en cuenta que la severidad del cuadro puede variar en el transcurso del tiempo y que en un 10-15% de las mordeduras, la serpiente no inocula veneno. (30) D. Lavar el sitio de la mordedura con abundante agua y soluciones desinfectantes y mantener el miembro afectado en reposo. (30) 26
E. Canalizar vía para la administración de solución cristaloides (Solución Salina al 0.9% o Lactato de Ringer). Medida precautelaria para prevenir el shock. (30) F. Solicitar exámenes de laboratorio como: Biometría hemática, Recuento de Plaquetas, Tiempo de Coagulación y examen de orina (hematuria). (30) G. Considerar la necesidad de aplicar suero antiofídico específico (antibothrópico, antilachésico), en base al cuadro clínico y a resultados de exámenes de laboratorio, básicamente resultado de Tiempos de Coagulación. (Ver protocolo). (30) H. Mantener al paciente en observación o decidir ingreso al servicio de hospitalización si amerita. (30) PROTOCOLO (MSP) (30) 1. Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales, edad, peso, talla. (30) 2. Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solución Salina al 0.9% como medida precautelaria para evitar el shock. (30) 3. Solicitar exámenes: Biometría Hemática con contage plaquetario, Dosificación de Fibrinógeno, Elemental y microscópico de orina. (30) 4. Realizar prueba de Tiempo de Coagulación: Extraer 5cc de sangre en tubo de tapa roja y esperar hasta 20 minutos, según el protocolo ecuatoriano para el manejo del accidente ofídico. Si la prueba es POSITIVA (formación de coágulo), no administrar suero antiofídico. Repetir esta prueba a las 6 horas. Si el resultado es POSITIVO, repetir la prueba en las siguientes 12, 24 y 48 horas. Si los resultados de las pruebas son iguales, considerar el alta del paciente, siempre y cuando no hay complicaciones como necrosis, infección, edema, etc. Cada resultado debe ser registrado en la Historia Clínica Única del paciente. (30) 5. Si la prueba de Tiempo de Coagulación es NEGATIVA (no se forma coágulo) acompañado o no de manifestaciones hemorrágicas, administrar 2 a 4 frascos de suero antiofídico antibothrópico polivalente por vía intravenosa, se administra diluído en 100cc de solución cristaloide en 20 minutos, se inicia el goteo de manera lenta y se observa reacciones de sensibilidad. (30) 6. Se repite Tiempo de Coagulación luego de 6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno. Si la prueba vuelve a salir NEGATIVA, administrar 2 frascos más del antiveneno y esperar 6 horas para repetir la prueba, si vuelve a salir NEGATIVA la prueba, administrar 2 unidades más de antiveneno. Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener la formación del coágulo en la prueba de TIEMPO DE COAGULACIÓN. (30) 27
7. Si la prueba es POSITIVA, suspender la administración del suero antiofídico y repetir la prueba a las 6 horas, luego de 2 pruebas positivas, se monitorea tiempos de coagulación a las 12, 24 y 48 horas, se considera alta del paciente si no se visualiza complicaciones. (30) 8. Curación de la herida con soluciones antisépticas. (30) 9. Realizar controles cada 24 horas de: Biometría hemática completa, elemental y microscópico de orina (hematuria). (30) 10. Determinar niveles de Fibrinógeno. (de ser posible). (30) 11. Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitirá realizar el diagnóstico oportuno del Síndrome Compartimental. (30) 12. Ante la evidencia de éste síndrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se debe realizar FASCIOTOMÍAS, Este procedimiento quirúrgico, debe ser efectuado por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad. (30) 13. En caso de edema importante (más de la mitad del miembro afectado), con pruebas de Tiempo de Coagulación normal y ausencia de manifestaciones hemorrágicas, iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofídico 4-6 ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema. (30) 14. Administrar antibióticos de amplio espectro, ante la evidencia de procesos infecciosos sobreañadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 8-12 horas, más Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso cada 8 horas. (30) 15. Realizar profilaxis antitetánica con Toxoide tetánico una vez restablecidos los tiempos de coagulación. (30) 16. Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada. En estos casos administrar analgésicos de acción central. Paracetamol (500 mg. cada 6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas vía oral. En caso de utilizar la vía IV, administrar 100 mg en dilución cada 6-8 horas. No utilizar anti-inflamatorios no esteroidales. (AINES). (30) 17. En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente, se puede utilizar sedantes. (30) 18. No administra inyecciones intramusculares, por el riesgo de formar hematomas. (30) 19. Llenar la Ficha Epidemiológica de los accidentes por mordeduras de serpientes. (30) ACCIDENTE MICRÚRICO 28
A. A más de las indicaciones señaladas anteriormente, considerar el uso de medidas de soporte como respiración artificial y el uso de medicamentos cardiotónicos. (30) B. Administrar suero antiofídico antimicrúrico. (30) C. En casos extremos y ante la falta de suero antiofídico antimicrúrico, se puede realizar una traqueotomía y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomía respiratoria. (30) D. Atropina 2.5 mg. vía I.V, para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto. En niños utilizar 50 microgramos por kilo de peso I.V. (30) E. Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V. cada 30 minutos, por un período de 2-3 horas. (30) F. Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas. (30) G. Profilaxis antitetánica con Toxoide Tetánico. (30) ATENCIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO A. Observar y analizar la atención recibida en el Servicio de Emergencias. (30,45) B. Evaluar el estado hemodinámico del paciente. Ante evidencia de shock o sangrado importante considerar la posibilidad de administrar soluciones coloidales o concentrados de glóbulos rojos (CGR). (30,45) C. Repetir exámenes de laboratorio: Biometría hemática, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación (cada 6 horas), fibrinógeno, urea y creatinina, examen de orina (hematuria), grupo sanguíneo y factor Rh. (30,45) D. Realizar Electrocardiograma. (30,45) E. Administrar suero antiofídico específico (antibothrópico- antilachésico), en base al cuadro clínico y a resultados de exámenes de laboratorio. (30,45) F. Administrar analgésicos de acción central. No utilizar anti-inflamatorios no esteroidales. (30,45) G. Realizar profilaxis anti-tetánica. (30,45) H. Administrar antibióticos de amplio espectro. (30,45) I. Medir diariamente el diámetro del miembro afectado, en búsqueda de síndrome compartimental. (30,45) SUERO ANTIOFÍDICO 29
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Pérez (Guayaquil) elabora en sus instalaciones una solución salina de inmunoglobulina heteróloga purificada de origen equino que contiene fenol 0.25% y thimerosal al 0.005% como preservativos. Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotrópico neutraliza no menos de 25 mg de veneno de: Bothrops asper (equis, equis rabo de hueso), Bothrops atrox (pitala, macanche), Bothrops xanthogramma (equis pachona). (33,34) Se considera la estabilidad del suero como a la fecha de vencimiento después de su fabricación que es de 3 años para el líquido y de 5 años para el liofilizado y su almacenamiento debe ser de (2-8ºC). (33,34) No tiene acción sobre las lesiones ya producidas. Debe ser administrado en las primeras 24 horas de ocurrido la mordedura. Al ser este un biológico obtenido de equinos, no está exento de producir reacciones alérgicas de diversa gravedad, por lo que el personal médico hospitalario responsable de la administración de suero antiofídico debe estar preparado con el equipo y medicamentos para tratar reacciones alérgicas como: adrenalina, corticoides y antihistamínicos, los mismos que serán utilizados de acuerdo a la severidad del cuadro. (33,34) En general, la administración del biológico puede desencadenar reacciones de tipo inmediato como prurito, urticaria, rash, náusea, vómito y ocasionalmente puede producir reacciones anafilácticas severas con edema angioneurótico con inminente riesgo de muerte. Con relativa frecuencia se pueden observar reacciones tardías como la Enfermedad del Suero que se pone de manifiesto luego de 5-7 días del tratamiento y en pacientes que han recibido más de siete ampollas del biológico. Esta enfermedad se caracteriza por presentar fiebre, artralgias, mialgias, urticaria, decaimiento general, radiculitis y neuropatías especialmente de miembros inferiores. En esta situación se debe administrar prednisona 40 mg. / día por 3-4 días. (33,34) TIPOS DE SUERO ANTIOFÍDICO - Suero antiofídico antibothrópico contra mordeduras de serpientes del género Bothrops. - Suero antiofídico trivalente antibothrópico, antilachésico y anticrotálico contra mordeduras de serpientes de los géneros bothrops, lachesis y cotalus. - Suero antilachésico monovalente, contra mordeduras de serpientes del género Lachesis. - Suero anticoral o antimicrúrico, contra mordeduras de serpientes del género Micrurus y Leptomicrurus. (33,34) VÍA DE ADMINISTRACIÓN El suero antiofídico debe administrarse solo por vía intravenosa y de manera lenta. Los sueros antiofídicos antibothrópico y antilachésico, no deben administrarse por vía intramuscular por el riesgo elevado de producir hematomas, ya que en pacientes 30
mordidos por estas especies los tiempos de coagulación se encuentra prolongados. (33,34) La vía subcutánea debe utilizarse únicamente en la atención a nivel comunitario. (33,34) DOSIS No existe un esquema terapéutico estandarizado. La cantidad de antiveneno a utilizar dependerá de la capacidad de neutralización del suero antiofídico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del accidente. (30,33,34) En general, las serpientes del género Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno. En caso de serpientes del género Lachesis que inoculan grandes cantidades de veneno, las dosis de suero antiofídico administradas deben ser mayores. (30,33,34) Es importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del anti veneno respecto a la capacidad de neutralización y al tipo de especies para las que es efectivo. (30,33,34) En casos de pacientes pediátricos, la dosis de antiveneno debe ser igual a la de un adulto, en razón de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a su peso corporal. (30,33,34) PRESENTACIÓN Y CONSERVACIÓN Suero Antiofídico Antibothrópico producido por el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical LEOPOLDO IZQUIETA PÉREZ de la ciudad de Guayaquil, es elaborado a partir de venenos de las especies B. asper, B. xanthogramma y B. atrox y su capacidad de neutralización es no menor de 25 mg. de cada veneno por dosis de 10 ml. Se presenta en frascos de 10 ml. en forma líquida. (30,33,34) Debe ser conservado en refrigeración entre 4 a 8 grados centígrados, evitando la congelación. Otros sueros antiofídicos utilizados en nuestro país con eficacia son: Antibothrópico BUTANTÁN (Brasil), Antibothrópico VITAL (Brasil), Polivalente Antibothrópico INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (Colombia), Polivalente Antibothrópico, anticrotálico y antilachésico CLODOMIRO PICADO (Costa Rica) y suero antiofídico Anticoral CLODOMIRO PICADO (Costa Rica). (30,33,34) CREENCIAS Y COSTUMBRES SOBRE LA MORDEDURA DE SERPIENTE 31
Los conocimientos curativos constituyen un apartado más de la tradición popular que es necesario preservar del olvido para poder estudiar y admirar mejor en su conjunto la cultura rural de la zona. Estos saberes se transmitían de padres (madres) a hijos, generación tras generación, entre el común de la gente. Sin embargo, eran realizados de modo singular por personas que, dentro del pueblo, se podían considerar como especialistas, y a las que acudían los vecinos en caso de necesidad. En áreas rurales muchas víctimas de mordeduras de serpientes venenosas, buscan tratamientos mediante métodos tradicionales proporcionados por chamanes, curanderos o personas que han recibido conocimientos por herencia cultural. Las plantas amazónicas o maestras como las conocen los curanderos o chamanes, son utilizadas en la medicina o los rituales, junto con la Ayahuasca y el Tabaco, que son la madre y el padre del chamanismo. En ciertas regiones del Ecuador se utiliza plantas a las que se atribuyen propiedades antiofídicas; como la liana conocida como zaragoza (Aristolochia); algunas especies de plantas de la familia Gesneriaceae (Columnea Cremosperma) son también utilizadas en la Costa ecuatoriana. En ciertas áreas de Colombia y Ecuador, se usan emplastos de materias vegetales, hoja de tabaco, pólvora, aguardiente y aguas calientes: bebidas preparadas por la cocción de hierbas que se cree tienen facultades medicinales. Otros tratamientos tradicionales incluyen inhalaciones y aplicaciones de piedras negras, sobre el cuerpo del paciente (Colombia y Loja, Ecuador), la cloaca de las gallinas, cabezas de serpientes o petróleo. La supuesta efectividad de estos métodos está sustentada únicamente por testimonios informales, anécdotas y presentación de casos sin grupo control, en donde queda en duda la severidad de los envenenamientos tratados. (37,42) PREVENCIÓN Es necesario tener un conocimiento general de las serpientes, su "peligrosidad", sus costumbres, para en el futuro evitar y manejar de manera adecuada este tipo de accidentes. A continuación se mencionan algunas recomendaciones de carácter preventivo contra accidentes por mordeduras de serpientes: (30,43) - Identificación de las serpientes venenosas y no venenosas. - Aunque la mayoría de las serpientes no son venenosas, absténgase de agarrarlas o jugar von ellas, a menos que tenga el entrenamiento apropiado. - Evitar caminar en la noche en áreas infestadas por serpientes, ya que estas generalmente tienen hábitos nocturnos. - Evite áreas donde las serpientes se puedan esconder, como bajo las rocas y troncos. - Si la comunidad vive en el mismo sitio de su área de trabajo agrícola, se recomienda que cada vez que frecuente lugares de vegetación tantee con un bastón por donde se va a pasar antes de entrar a dicha área, donde no se puedan ver bien los pies; las serpientes tratarán de evitarlo si se les advierte lo suficiente. - De preferencia trasladarse por caminos libres de vegetación. 32
- Uso de botas apropiadas durante las faenas agrícolas. La mayor incidencia de mordeduras ocurre en miembros inferiores (80%). - Tomar precauciones durante las exploraciones y paseos por zonas boscosas donde se supone que existen serpientes u otros animales ponzoñosos. - No nadar en aguas donde se suponen existen serpientes. - Durante la faena agrícola, utilizar bastones o garabatos. - Informar a la comunidad sobre los lugares donde existen las serpientes venenosas y las condiciones que favorecen los accidentes. - Difundir medidas de primeros auxilios a ser aplicados en este tipo de accidentes. 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS La investigación es de tipo descriptivo, con estudio de campo, ya que busca especificar y evaluar diversos aspectos de un fenómeno, en este caso los accidentes ofídicos, en un grupo humano. La investigación es también de acción participación. 3.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN La investigación está diseñada, en base a definiciones, algoritmo de manejo ante accidentes ofídicos en sectores rurales, y datos de prevalencia de casos en niños de 2 a 10 años en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014. POBLACIÓN Y MUESTRA La población del presente estudio la constituyen los habitantes de las provincias de Esmeraldas que han sido víctimas de accidentes ofídicos. La muestra analizada, pertenece a una muestra no probabilística que, tomando en cuenta el objetivo de estudio, corresponde a los casos reportados de ofidismo en niños de 2 a 10 años de edad del Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014, desde Enero a Diciembre. Con mayor enfoque a los casos provenientes de zonas rurales y urbano marginales. El criterio para la selección de la muestra, que abarca la totalidad de casos reportados que han ingresado por el servicio de emergencia, se debe a que una de las principales finalidades del Proyecto es identificar las zonas de mayor riesgo ofídico, y para evitar 33
sesgos provocados por reportes omitidos, es necesario abarcar la mayor cantidad de datos disponibles sobre ofidismo. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Las personas seleccionadas para el estudio deben: Residir en la Provincia de Esmeraldas. Haber acudido a emergencia del Hospital Delfina Torres de Concha durante los años 2013 y 2014. Tener entre 2 10 años de edad. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Todos aquellos que no cumplan los requisitos antes mencionados. Personas con discapacidades que impidan una respuesta confiable para el estudio. Personas que provengan de otra provincia. MUESTRA La población de la presente investigación está conformada por todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de accidente ofídico por el área de emergencia al Hospital Delfina Torres de Concha de la Ciudad de Esmeraldas en los años 2013 y 2014. UNIDAD DE ANÁLISIS Se realizó estudio de los años 2013 y 2014, pacientes que ingresaron por emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha en la ciudad de Esmeraldas, entre edades de 2 a 10 años, el cual fueron 103 casos, estudiados en este análisis. 3.3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA INVESTIGACIÓN El método que utilizado fue el cualitativo y cuantitativo, las técnicas utilizadas en la aproximación a la población fueron: las historias clínicas archivadas en el departamento de estadística del hospital, historias clínicas únicas para los accidentes ofídicos en el departamento de epidemiología del hospital, que se basa fundamentalmente al Ministerio de Salud Pública. Los instrumentos y técnicas utilizados, constituidos por fichas técnicas de evaluación, presentan un formato estándar, previamente usado en las Direcciones Provinciales de Salud, para la compilación de datos sobre pacientes de ofidismo, con modificaciones personales que permitirán sistematizar de mejor forma la información recopilada para que sea analizada con mayor facilidad y de forma metódica. 34
Análisis de Incidencia: La incidencia de ofidismo según las variables independientes analizadas, se analizó mediante su representación en gráficos porcentuales y tablas de frecuencia elaborados en Hojas de Cálculo de Microsoft Excel. PROCESAMIENTO Y PRUEBAS PARA LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO - Permiso a las autoridades del Hospital Delfina Torres de Concha, en departamento de Estadística y Epidemiología. - Buscar datos estadísticos de la población a investigar, en este caso la muestra. - Consignación de datos. - Evaluar los métodos de tratamientos en Historias Clínicas, en cuanto al grupo de casos a estudiar. - Estudiar el cumplimiento de objetivos, con el fin de haber evitado complicaciones. - Determinar la satisfacción de los padres de los niños que ingresaron con accidente ofídico y fueron tratados. 3.4. VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE Cuál es la prevalencia de accidentes ofídicos en niños de 2 a 10 años de edad en emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014? VARIABLES DEPENDIENTES Cuál es el mayor porcentaje de casos, con el mayor tiempo de demora entre la mordedura de serpiente y el tratamiento hospitalario en los casos de niños de 2 a 10 años de edad que ingresaron a emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014? Qué complicación más frecuente se encontró en los casos de niños de 2 a 10 años de edad que ingresaron a emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014? VARIABLES INTERVINIENTES Cuáles son los factores de riesgo que intervinieron en los casos de los niños de 2 a 10 años de edad que ingresaron a emergencia en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014? OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 35
VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES Independientes Niños de 2 a 10 años de edad en los años 2013 y 2014. Historias Clínicas Dpto. de Estadísticas. Dependientes: -Tiempo antes del tratamiento médico -Complicaciones Intervinientes: Factores de riesgo: -Zona -Clima Número de horas. -Localización de mordedura. -Tiempo de coagulación. -Severidad del accidente ofídico. -Rural. -Urbano marginal. -Sub Trópico. -Caliente. Historias Clínicas Dpto. de Estadísticas. Historias Clínicas Dpto. de Estadísticas. -Trabajo -Agrícola. -Otro. RESULTADOS PREVALENCIA DE NÚMERO DE CASOS EN LOS AÑOS 2013 Y 2014. Durante los años 2013 y 2014 en el Hospital Delfina Torres de Concha de la ciudad de Esmeraldas, se registraron el ingreso por el servicio de Emergencias de 103 casos confirmados con el diagnóstico de mordedura de serpiente de pacientes entre las edades de 2 a 10 años de edad. La mayor prevalencia fue en el año 2013 con un número de 55 pacientes; correspondiente al 53% de los casos entre los dos años. Tabla 1. Prevalencia de Accidentes Ofídicos en el Hospital Delfina Torres de Concha, en niños de 2 a 10 años de edad, en los años 2013 y 2014. CASOS PORCENTAJE 2013 55 53% 2014 48 47% Gráfico 1. Número de pacientes con diagnóstico de Accidente Ofídico. 36
PREVALENCIA EN NIÑOS DE 2 A 10 AÑOS CON ACCIDENTE OFIDICO EN LOS AÑOS 2013 Y 2014 EN EL HDTC 56 55 54 53 52 50 48 46 44 42 2013 2014 48 47 CASOS PORCENTAJE FUENTE.- Historias Clínicas del HDTC de Esmeraldas, Dpto. de Estadística. ACCIDENTES OFÍDICOS SEGÚN LA EDAD.- El análisis de los casos registrados, tuvo mayor prevalencia en niños de 8 a 10 años con un 42%, seguidos por niños de 5 a 7 años de edad con un 35% y la minoría en niños de 2 a 4 años de edad con el 23% de los casos que ingresaron con accidente ofídico en el HDTC en los años 2012 y 2014, de los 103 casos. Tabla 2. Número de casos de Accidentes Ofídicos por edad en niños en el HDTC en los años 2013 y 2014. EDAD CASOS PORCENTAJE 2 A 4 AÑOS 24 23% 5 A 7 AÑOS 36 35% 8 A 10 AÑOS 43 42% Gráfico 2. Número de casos de Accidentes Ofídicos por edad en niños en el HDTC en los años 2013 y 2014. 37
CASOS POR EDADES EN NIÑOS CON ACCIDENTES OFIDICOS EN EL HDTC EN LOS AÑOS 2013 Y 2014 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 43 42 36 35 24 23 2-4 AÑOS 5-7 AÑOS 8-10 AÑOS CASOS PORCENTAJE FUENTE.- Historias Clínicas del HDTC de Esmeraldas, Dpto. de Estadística. LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA MORDEDURA DE SERPIENTE.- La prevalencia en estos casos, fue que en tobillos y pies, tuvieron altos porcentajes de 30% y 37% respectivamente en los años 2013 y 2014. Tabla 3. Localización Anatómica de la mordedura de serpiente en casos de niños de 2 a 10 años de edad en el HDTC en los años 2013 y 2014. LOCALIZACION ANATOMICA DE LA CASOS PORCENTAJE MORDEDURA CABEZA 0 0% BRAZOS 3 3% MANOS 8 8% PIERNAS 23 22% TOBILLOS 31 30% PIES 38 37% 38
Gráfico 3. Localización anatómica de la mordedura de serpiente en casos de niños de 2 a 10 años de edad en el HDTC en los años 2013 y 2014. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 CASOS SEGUN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA MORDEDURA DE SERPIENTE EN NIÑOS DE 2 A 10 AÑOS EN EL HDTC EN LOS AÑOS 2013 Y 2014 0 0 3 3 8 8 CABEZA BRAZOS MANOS PIERNAS TOBILLOS PIES 23 22 31 30 38 37 CASOS PORCENTAJE FUENTE.- Historias Clínicas del HDTC de Esmeraldas, Dpto. de Estadística. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA MORDEDURA DE SERPIENTE HASTA LA ATENCIÓN MÉDICA.- Este análisis revela que el conocimiento de la comunidad frente a estos casos, es muy bajo, ya que suelen acudir a curanderos, chamanes, según su cultura, etc., que ir al hospital de manera inmediata, por lo que, el porcentaje de tiempo que prevalece es de 24 a 72 horas después de la mordedura con un 34% de los casos en los años 2013 y 2014 de 103 casos. Tabla 4. Tiempo transcurrido desde el accidente ofídico hasta su atención médica en Emergencia del HDTC en niños de 2 a 10 años de edad en los años 2013 y 2014. HORAS CASOS PORCENTAJE 0-1 HORA 9 10% 1-6 HORAS 15 14% 6-12 HORAS 15 14% 12-24 HORAS 29 28% 24-72 HORAS 35 34% 39
Gráfico 4. Tiempo transcurrido desde el accidente ofídico hasta su atención médica en Emergencia del HDTC en niños de 2 a 10 años en los años 2013 y 2014. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL ACCIDENTE OFÍDICO HASTA SU ATENCIÓN MÉDICA EN EMERGENCIA DEL HDTC EN NIÑOS DE 2 A 10 AÑOS EN LOS AÑOS 2013 Y 2014 40 35 30 29 28 35 34 25 20 15 10 9 10 15 14 15 14 5 0 0-1 HORA 1-6 HORAS 6-12 HORAS 12-24 HORAS 24-72 HORAS CASOS PORCENTAJE FUENTE.- Historias Clínicas del HDTC de Esmeraldas, Dpto. de Estadística. TIEMPO DE COAGULACIÓN.- En los pacientes que analizamos en los años 2013 y 2014 en niños de 2 a 10 años de edad con mordedura de serpiente en el HDTC, encontramos que la mayoría de los casos tuvo tiempo de coagulación aumentado con un 57% de los casos, seguido con un tiempo de coagulación normal que corresponde al 41% de los registros, y en los casos incoagulables el 2%, el cual fueron transferidos a hospitales de tercer nivel. Tabla 5. Tiempo de coagulación encontrado en pacientes con Ofidismo de 2 10 años de edad en el HDTC en los años 2013 y 2014. TIEMPO DE CASOS PORCENTAJE COAGULACIÓN NORMAL 42 41% AUMENTADO 59 57% INCOAGULABLE 2 2% Gráfico 5. Tiempo de coagulación encontrado en pacientes con Ofidismo de 2 10 años de edad en el HDTC en los años 2013 y 2014. 40
PORCENTAJE DE LOS CASOS SEGUN SU TIEMPO DE COAGULACIÓN 70 60 59 57 50 40 30 20 10 0 42 41 2 2 NORMAL AUMENTADO INCOAGULABLE CASOS PORCENTAJE FUENTE.- Historias Clínicas del HDTC de Esmeraldas, Dpto. de Estadística. SEVERIDAD DE LOS ACCIDENTES OFÍDICOS.- En los casos del HDTC, niños de 2 a 10 años de edad, que ingresaron, predominó el Grado I con el 57% de los casos, seguido del Grado II con el 40% de los casos. Tabla 6. Severidad de Accidentes Ofídicos en los casos del HDTC en niños de 2 a 10 años de edad en los años 2013 y 2014. SEVERIDAD DE LOS CASOS PORCENTAJES ACCIDENTES OFIDICOS GRADO I 59 57% GRADO II 41 40% GRADO III 11 11% GRADO IV 2 2% Gráfico 6. Severidad de Accidentes Ofídicos en los casos del HDTC en niños de 2 a 10 años de edad en los años 2013 y 2014. 41
PORCENTAJE DE SEVERIDAD DE LOS CASOS DE 2-10 AÑOS DE EDAD EN EL HDTC EN LOS AÑOS 2013 Y 2014 70 60 59 57 50 40 30 41 40 20 10 0 11 11 2 2 GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV CASOS PORCENTAJE FUENTE.- Historias Clínicas del HDTC de Esmeraldas, Dpto. de Estadística. DISCUSIÓN Ante el análisis, de conceptos, tabulaciones e información de los casos de accidentes ofídicos en niños de 2 a 10 años de edad en el Hospital Delfina Torres de Concha en los años 2013 y 2014, aún quedan interrogantes en cuanto a la dosis específica o estandarizada para pediátricos, aunque sabemos que por el peso corporal, se debe administrar la misma cantidad de suero antiofídico que en los adultos. Uno de los principales objetivos de los centros hospitalarios que se rigen al protocolo del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, es disminuir y/o llegar a la radicación de las complicaciones locales y sistémicas que genera esta patología. Difundir manuales o llegar a la comunidad de alguna manera de comunicación, de cómo enfrentar un accidente ofídico en niños, dar conocimiento que las complicaciones son proporcionalmente directas al tiempo que transcurre desde la mordedura de serpiente hasta que se es atendido en un recinto hospitalario. 42
En el Hospital Delfina Torres de Concha, se maneja los accidentes ofídicos tal como las normas del Ministerio de Salud Pública lo indica, es importante un grupo multidisciplinario, incluyendo, médico, enfermero, auxiliar de enfermería, para la monitorización, tratamiento y observación del paciente pediátrico con un accidente ofídico. CONCLUSIONES Se demostró en la investigación que los casos de accidentes ofídicos, todos provienen de zonas rurales de Esmeraldas, recintos, zonas marginales, donde se ejerce la agricultura, de escasos recursos, la prevalencia la tuvo en el año 2013 con mayor casos que en el 2014, los casos son más frecuentes en niños de 8 a 10 años de edad. Se evidenciaron 2 complicaciones con tiempo incoagulable y severidad del cuadro entre los dos años investigados, el cual fueron transferidos a hospitales de tercer nivel. No se evidenció mortalidad. Según la sintomatología y tiempos de coagulación encontrados por laboratorio se determinó que el mayor número de los casos de Accidentes Ofídicos correspondieron a que estaban aumentados, seguidos por los casos que se encontraban los tiempos de coagulación normales y finalizando las conclusiones, la mayoría de los casos fueron de Grado I y Grado II. Y todas las mordeduras de serpiente fueron por la serpiente Bothrops Asper. RECOMENDACIONES Finalizando la investigación y al análisis de los resultados encontrados en el presente estudio, es necesario concientizar y promover a la población más vulnerable de estos casos, las recomendaciones principales para evitar estos accidentes, como la utilización de botas que protejan pies y tobillos, incluyendo todos los miembros de la familia, o comunidad que compartan el mismo entorno, en caso de trabajadores de agricultura, la utilización de un adecuado equipo de trabajo, herramientas como bastones de madera para manipular y así evitar estar demasiados expuestos a la vegetación y en consecuencia a estos accidentes. Es recomendable, evitar realizar actividades al aire libre por las noches, sin tomar las precauciones necesarias, hay que tener en cuenta que las serpientes son animales que viven de la caza y ellas prefieren la noche para alimentarse. La capacitación y orientación de esta patología, incluyendo protocolos, cuadro clínico, complicaciones, etc., a todo personal de la salud, reforzando con charlas, seminarios, reuniones sobre Accidente Ofídico, para así proporcionar a los pacientes un buen manejo de mordeduras de serpientes, y la importancia que acarrea la pronta valoración y manejo médico. 43
Comunicar a las poblaciones, líderes de comunidades más alejadas y afectadas las medidas preventivas. Se debe controlar en los centros hospitalarios el llenado de la ficha clínica epidemiológica elaborada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador para Accidentes Ofídicos a fin de tener los datos necesarios para una correcta investigación epidemiológica que facilite a nuevos investigadores el identificar los puntos más vulnerables sobre esta patología y emprender planes estratégicos para disminuir la aparición de nuevos casos. BIBLIOGRAFÍA 1. Nascimento SP. Aspectos epidemiológicos de accidentes ofídicos ocurridos en el Estado de Roraima, entre 1992-1998. Cad Saúde Pública. 2000; 16:271-6. 2. WHO. Rabies and envenomings, a neglected public health issue, report of a Consultative Meeting [Internet]. Geneva: WHO Press; 2007 Available from: http://www.who.int/bloodproducts/animal_sera/rabies.pdf. 3. Lubich C, Krenzelok EP. Exotic snakes are not always found in exotic places: how poison centres can assist emergency departments. Emerg Med J [Internet]. 2007 Nov 44
24(11):[about. 4 p.]. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2658336/?tool=pubmed 4. Warrel DA. Snakebites in Central and South America: epidemiology, clinical features, and clinical management. En: Campbell JA, Lamar WW, editores. The venomous reptiles of the Western Hemisphere. New York: Cornell University Press; 2004.p. 709-15. 5. Araujo FAA, Santa Lucia M, Cabral RF. Epidemiologia dos acidentes por animais peconhentos. En: Cardoso JLC, Siqueira Franca FO, Wen FH, Sant'ana Malaque CM, Haddad VJ, editores. Animais peconhentos no Brasil: biologia, clínica e terapeutica dos acidentes. Sao Paulo: Editora Sarvier; 2003.p.6-9. 6. Barraviera B, Ferreira Junior RS. Accidentes ofídicos. En: Focaccia R, editor. Veronesi Tratado de Infectología. 3ra ed. Sao Paulo: Editora Atheneu; 2005.p.1929-47. 7. Fundacao Nacional da Saúde. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peconhentos. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. 8. Salomao MG, Albolea ABP, Almeida-Santos SM. Colubrid snakebite: a public health problem in Brazil. Herpetological Review. 2003; 34:307-12. 9. Cardoso JLC, Franca FOS, Wen FH, Málaque CMSA, Haddad Júnior V. Animais peconhentos no Brasil: Biologia, clínica e terapeutica dos acidentes. Sao Paulo: Editora Sarvier; 2003. 10. Bucaretchif Herrera SRF, Hyslop S, Bacarat ECE, Vieira RJ. Snakebites by Crotalus durissus ssp. in children in Campinas, Sao Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002; 44:133-8. 11. WHO. Guidelines for the Prevention and Clinical Management of Snakebite in Africa. Brazzaville (Congo): Regional Office for Africa; 2010. 12. Ministério da Saúde. Fundacao Nacional de Saúde. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peconhentos. 2 ed. Brasília (Brasil): Fundacao Nacional de Saúde; 2001. 13. Portal sobre Suisa y los organismos internacionales [Página principal en internet]. Ginebra: Aumentan casos de personas fallecidas por mordeduras de serpientes por falta de antídotos; c1999-2010 [actualizado 4 May 2010; citado 30 Abr 2011]. Disponible en: http://www.swisslatin.ch/salud-1018.htm 14. Simpson ID, Norris RL. Snakes of medical importance in India: is the concept of the Big 4 still relevant and useful?. Wilderness Environ Med. 2007; 18:2-9. 45
15. Warrell DA. Snake bites. Lancet. 2010; 375:77-88. 16. Chippaux A. Snake-bites: Appraisal of the global situation. Bull. World Health Organ. 1998; 75:515-24. 17. Gutiérrez JM, Theakston RDG, Warrell DA. Confronting the neglected problem of snake bite envenoming: The need for a global partnership. PLoS Med. 2006; 3(6):150. 18. Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A. The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths. PLoS Med. 2008; 5:1591-604. 19. Simpson ID, Norris RL. The global snakebite crisis-a public health issue misunderstood, not neglected. Wilderness Environ Med. 2009; 20:43-56. 20. Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DGdeSilva HJ. Underestimation of snakebite mortality by hospital statistics in the Monaragala District of Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006; 100:693-5. 21. Lai MW, Klein Schwartz W, Rodgers GC. 2005 Annual report of the American ssociation of Poison Control Centers' national poisoning and exposure database. Clin Toxicol. 2006; 44:803-932. 22. Uninet, principios de urgencia emergencia y cuidados críticos [Página web en internet]. Burgos: Intoxicaciones y picaduras de animales; c1999-2005 [actualizado Feb 2008; citado 30 Abr 2011]. Universidad de Burgos; [aprox. 10 pantallas]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c101202.html 23. BRAUNWALD, E. edit. Principios de Medicina Interna de Harrison. 15a.ed. México: McGraw-Hill, 2002. 24. PÉREZ, E; CARVAJAL, A. y RIVAS, H. Serpientes Venosas: reconocimiento y tratamiento general de sus mordeduras: http://www.revista.unam.mx/vol.1/num3/sabias2/ 2009-08. 25. RIVADENEIRA, G, y otros. Programa Nacional de Control de Accidentes por Ofidios; Boletín del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. http://www.msp.gov.ec/index.php?option=com_content&task=view&id=487&itemid=17 5 2009-09. 26. BOTERO, D y RESTREPO, M. Parasitosis Humanas. 4 ta. ed. Medellin: Quebecor Word, 2003. 27. OPS. Informe Final de la Consulta Técnica sobre Accidentes con Animales Ponzoñosos en Latino América. São Paulo:OPS. 46
http://www.panaftosa.org.br/comp/noticias/doc/informe_final_ponzonoso.pdf 2009-07. - 28. CHARRY RESTREPO, H. Epidemiología del Accidente Ofídico en Colombia. http://www.scribd.com/doc/9419769/ofidismo-epidemiologia-del-accidente-ofidicoencolombia-hector-charry-restrepo 2009-07. 29. MÁLAGA, O, y otros. Variaciones en la Composición Proteica: actividades enzimáticas y biológicas del veneno de la serpiente bothrops atrox (vipereidae) en relación con la edad. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/biologia/v07_n2/varia_compo.htm 2009-08. 30. ECUADOR. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. Manual de Normas y Procedimientos sobre Prevención y Tratamiento de Accidentes Ocasionados por Mordedura de Serpientes. 2008. 31. AGUADO, J; AGUILAR, J, Y AGUIRRE, C. Medicina Interna de Farreras/ Rozman. 14ta.ed. Barcelona: Dworki, 2000. 32. WYNGAARDEN Y SMITH. Tratado de Medicina Interna de Cecil. 18va ed. México: Mc Graw Hill, 1991. v.2 33. INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE Y MEDICINA TROPICAL LEOPOLDO IZQUIETA PÉREZ. Producción de Biológicos Uso Humano. Boletín. http://www.inh.gov.ec/?pageindex=52 2009-08. 34. LABORATORIOS PROBIOL, Bogotá. Suero Antiofidico Polivalente Liofilizado Probiol. http://www.dromayor.com.co/diccionario/plm/productos/39804.htm 2009-07. 35. RODRIGUEZ, S; NEGRIN, A, Y BURGER, M. Efecto Adverso por Suero Antibothrópico. Revista Médica Uruguaya. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0303-32952004000300010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0303-3295. 2009-08. 36. GONZALES, S. Accidentes por Animales Venenosos y Plantas Tóxicas. http://www.encolombia.com/medicina/urgenciastoxicologicas/accidenteofidicobothro pico.htm 2009-07. 37. MAHMOOD, S. Accidente Ofídico en el ACG: efectos y tratamiento. http://www.acguanacaste.ac.cr/rothschildia/v4n2/textos/serpien.html 2009-06. 38. GONZÁLEZ, A y otros. Emponzoñamiento Ofídico: características clínicas y epidemiológicas. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1270/1/emponzo%f1amiento - Ofidico.-Caracteristicas-Clinicas-y-Epidemiologicas 2009-08. 47
39. MOREJÓN, M, SALUP, R. Ofidismo: estudio de 30 casos en Brasil. Revista Cubana de Medicina. http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol22_2_06/mgi18206.htm 2009-0 40. CLINICAS IDI. Manejo de la intoxicación por envenenamiento por mordedura de serpiente género Bothróps. Universidad Nacional de Colombia [Internet]. 2011 [cited 2013 Noviembre 3]. Available from: http://www.bogota.unal.edu.co/buscar.html?cx=015779202118420 744272%3Aqk5u5rpebla&cof=FORID%3A11&q=Manejo+de+la+int oxicaci%c3%b3n+por+mordedura+de+serpiente+&submit.x=0&su bmit.y=0. 41. Domínguez. L. MORDEDURA DE SERPIENTE. slideshare [Internet]. 2013 Agosto [cited 2013 Noviembre]. Available from: http://www.slideshare.net/search/slideshow?searchfrom=header&q =MORDEDURA+DE+SERPIENTE 42. Natural M. Ecuador Ecologico [Internet]. Ecuador2012 Septiembre. Available from: http://ecuadorecologico.com/blog/beneficios-de-lamedicina-natural/. 43. Yépez RMB. INCIDENCIA, ZONAS DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES OFÍDICOS EN ÁREAS RURALES DE MANABÍ Y LOS RIOS, ECUADOR.: Universidad Central del Ecuador; 2007-2009. 44. Sotomayor, G. 1964. Contribución al estudio de las serpientes venenosas en el Ecuador. Revista Ecuatoriana de Higiene Médica. Vol 21(2). 45. Salcedo, P. 2004. Accidente Ofídico. En Guías para la Atención de Urgencias, capítulo XX, pp 1033 a 1044. Ministerio de la Protección Social. Colombia(On line). Disponible en: www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/accidente_ ofidico.pdf. (Consulta: octubre 2008) ANEXOS Anexo 1 48
Anexo 2 Anexo 3 49
Anexo 4 Anexo 5 50
Anexo 6 51
CARACTERÍSTICAS DE SERPIENTE VENENOSA Anexo 7 52