Caso 1. O Varón de 34 años. No AP de interés. O Consulta por adenopatía inguinal derecha de aparición reciente. O Prácticas homosexuales aunque siempre con preservativo (excepto sexo oral). O EF: O Adenopatía inguinal derecha de unos 3 cm de diámetro, rodadera e indolora. O Varias pequeñas úlceras de unos 3 mm, indoloras y de contorno bien definido, fondo limpio y duro. Localización: parte inferior de surco balanoprepucial.
Caso 1 QUE HACEMOS? - Cogemos muestras. O Se pauta: penicilina benzatina 1.200.000 UI/IM (x2) Ahora existe 2,400.000 UI O Se cita en 15 días PARA ver EVOLUCIÓN Y RESULTADOS O A LOS 15 DÍAS: LAS ÚLCERAS HAN DESAPARECIDO O RESULTADOS: O Cultivos: (-). ---Gonococo y Clamidia uretral, faríngeo y anal (-). ---Herpes: (-). O O Serología VIH y VHC: (-). Serología VHB: vacunado. Ac Treponema pallidum (-): no hacen más test
Caso 1 O Si AC hubieran sido + O Test treponémicos : + SENSIBLES O - FTA-ABS: Fluorescent treponemal antibody aqbsorved O - TP-PA: T.pallidum passive particle agutination O Test no treponemicos + ESPECÍFICOS : NECESITAMOS TITULACIÓN (en cuantas diluciones sale positivo) O -VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) O - RPR (reaginas plasmáticas rápidas )
Caso 1 O REPETIMOS SEROLOGÍA O Serología a los 15 días: O VDRL cuantitativo: 1/8 O FTA-abs (+). O TPHA: (+). -DIAGNÓSTICO : Sífilis primaria. -Serología inicial negativa: PERIODO VENTANA -TTO: Ya está hecho : Seguimiento serológico y clínico.
Caso 1 Clasificación clínica O Sifilis primaria : Chancro, úlceras en pene, boca, ano O Sífilis secundaria: Rash, lesiones mucocutáneas, adenopatías (raramente: vaculitis, hepatitis, nefropatía ) O Sífilis terciaria (aortitis, afectación cardiaca, gomas) O Neurosífilis, en cualquier estadío Clasificación no clínica (serológica) O Sífilis latente precoz: 1er año tras infección O Sífilis latente terciaria : Duración desconocida
SIFILIS TRATAMIENTO O Sifilis primaria, secundaria y latente precoz. Penicilina benzatina 2,4 millones de unidades (una dosis) O Sífilis latente tardía, terciaria: Penicilina benzatina 7,2 millones de unidades en 3 dosis (2,4 millones semanales) O Neurosífilis : Penicilina G acuosa o penicilina G procaina endovenosa 14 días.
Caso 1 O Si no hubieramos repetido serología a los 15 días : Serología a los 6 meses casual, sin clínica: O VDRL cuantitativo: 1/8 O FTA-abs (+). O TPHA: (+). O Teníamos una negativa de hace menos de un año: Sífilis latente precoz. O No hubieramos tenido serología previa: Latente indeterminada (tardía).
Caso 2 O Paciente de 78 años: Lo trae su mujer porque refiere que se le olvidan las cosas O Exploración normal. O Minimental patológico. Test. O Analítica : Bioquímica, hemograma, TSH, vit B12, folico.treponema, VIH? O Indicada: Prueba de imagen (TAC, RMN)
Caso 2 O Llegan resultados O AC Treponema pallidum + O RPR (-), VDRL (-) O FTA-abs (+). O TPHA: (+).
Caso 2 -En prueba de imagen : Atrofia cerebral. 1---- Qué hacemos con él? 2---- Qué hacemos con su mujer? (llevan 55 años casados, qué le decimos? ): 1. CON EL PACIENTE : Tenemos que hacer DD: - el paciente tiene una sifilis latente tardía (+ demencia de otro origen) -- o una neurosífilis
Caso 2 PL en Treponema 1. Síntomas neurológicos: O - Afectación audición, O - Disfunción de nervios craneales, O - Meningitis aguda o crónica, O - ICTUS, O - Alteración aguda o crónica del estado mental, O - Pérdida del sentido de vibración. O - Signos ó síntomas oftalmológicos (ej iritis y uveitis); 2- Evidencia de sífilis terciaria (aortitis o gomas ) 3- Fallo de conversión serológica.
Manejo de las parejas 2- Qué hacemos con la parejas?: TTO a parejas indicado:: O 1- Personas expuestas los 90 días previos a clínica de sifilis primaria, secundaria, latente precoz: aunque seronegativas: TTO. O 2- Personas expuestas hace más de 90 días con sifilis primaria, secundaria o latente precoz, si no disponemos de medios para diagnosticar o vamos a perder el seguimiento. O 3- Contactos de personas con sifilis de duración desconocida, con títulos de pruebas no treponémicas altos
Caso 2 O 4- Parejas de larga duracíón de pacientes con sifilis latente: deben ser evaluadas clínica y serológicamente para sífilis, y tratadas en función de resultados : EXPLICARLE QUE PUEDE HABERSE CONTAGIADO INCLUSO ANTES DE CONECERSE O 5- Evaluar tb: Contactos sexuales durante los 3 meses previos al final de los síntomas, tras diagnostico de sífilis primaria, 6 meses tras sifilis secundaria y un año tras diagnóstico de sifilis latente precoz
Caso 3 O Paciente asintomático remitido de banco sangre, 45 años. O RPR (-), VDRL (-) O FTA-abs (+). O TPHA: (+). No serologías ni clínica previa ni le han puesto nunca penicilina IM: TTO como sifilis latente tardía: 3 dosis de penicilina benzatina 2,4 millones Intramuscular
Caso 4 O Varón de 28 años asintomático O Su pareja (desde hace un año ) se ha hecho una revisión ginecológica y le han dicho que tiene HPV (no sabe que tipo ). O Ha consultado internet y viene a: O - Mirarse él. O - Quiere saber si su novia le ha puesto los cuernos, porque él nunca ha tenido nada. O - Ha leído que hay una vacuna y quiere saber si se la debería poner.
Qué hay que saber del papilomavirus? O Más de 100 tipos de HPV. 40 de ellos son los más asociados al área genital: (6, 11, 16, 18, 31 y 33): pueden pasarse de una persona a otra por medio del contacto sexual. O Transmisión por contacto físico estrecho y el período de incubación mínimo es de un mes. No sólo ocurre cuando hay verrugas. O La transmisión puede suceder en la región de los genitales, del ano ó de la boca.
Infección por papilomavirus O La mayoría de las infecciones por VPH aparecen sin síntomas y desaparecen sin ningún tratamiento en el transcurso de unos pocos años: La infección por HPV no se trata. O El sistema inmunitario de la mayoría de las mujeres suprimirá o eliminará generalmente los VPH. O Casi todas las mujeres sexualmente activas serán infectadas por VPH en algún momento de su vida, (el 50-70% de personas activas sexualmente sin pareja estable, están infectadas)
Complicaciones HPV: O 1. Neoplasias: La infección por VPH de alto riesgo es la causa principal del cáncer de cuello uterino (cérvix). O Solamente las infecciones persistentes por VPH (que no desaparecen en muchos años) pueden terminar produciendo cáncer de cuello uterino, ) O -16, 18 : entre los dos, 70% neos, riesgo elevado en pacientes con persistencia mayor de un año. Menos frecuentes: 33,31. O - Se sabe también que la infección por VPH de alto riesgo causa algunos cánceres de orofaringe, de vulva, vagina y de pene. O 2. Verrugas: Genotipos 6,11 (90% casos)
Prevención: Desde el punto de vista clínico O O O O - La forma más segura de eliminar el riesgo de una infección genital por VPH es abstenerse de cualquier contacto genital con otra persona. - Para toda persona activa sexualmente, una relación mutuamente monógama a largo plazo con una pareja no infectada es la estrategia con más posibilidades de prevenir la infección genital por VPH. - Sin embargo, es difícil determinar si una persona que ha sido sexualmente activa en el pasado está infectada en el presente. El uso correcto y constante del condón puede reducir la transmisión de VPH entre parejas sexuales. Sin embargo, ya que las partes no cubiertas por el preservativo pueden infectarse por el virus, los condones no pueden proporcionar una protección completa contra la transmisión de infecciones.
Prevención: Vacunas O Dos vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil y Cervarix. O Ambas vacunas son muy efectivas en la prevención de infecciones por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los VPH de alto riesgo que causan la mayoría (70%) de los cánceres de cuello uterino y de ano. O Ambas se administran en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses (0-1,2-6 meses)
Vacunas O O La vacuna Gardasil: vacuna cuadrivalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18.: previene el cáncer de cuello uterino y algunos cánceres vulvares y vaginales causados por los tipos 16 y 18 de los VPH; previene de cáncer de ano y lesiones anales precancerosas causadas por los tipos 16 y 18 de los VPH. - Gardasil fue aprobada también para la prevención de verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de VPH. - La vacuna ha sido aprobada para estos usos en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad. La vacuna Cervarix: bivalente porque está dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. Para usarse en mujeres de 9 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH.
Indicada la vacunación O - Niñas de 11-12 años, antes de tener relaciones (límite 9 años) O - De 13 a 26 años, chicas que no hayan tenido relaciones O - No ha demostrado beneficio si ya se han iniciado relaciones: no aprobado uso en mayores de 26 años. O -Vacunadas. Deben seguir haciendose screening para ese 30% de genotipos no cubiertos.
Qué le contestamos? O - No está indicado toma de muestras de donde? O - No necesariamente le han puesto los cuernos. O - No se debe vacunar por edad y porque ya es sexualmente activo.