EVALUACIÓN METABOLICA EN LITIASIS RENAL Dr. Marcelo Smith Valenzuela
La litiasis renal es una causa frecuente de morbilidad Riesgo: - 12 % Hombres - 6 % Mujeres * Recurrencia 30 50 % a los 5 años
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LITIASIS 1) Historia clínica 2) Examen físico 3) Estudio de imágenes 4) Laboratorios en sangre y orina
FACTORES AMBIENTALES - Calor ambiental = Climas cálidos - Tipo de trabajo = Aumento perdidas insensibles de agua - Litiasis 3,5 veces mayor - Ejercicio físico - Deshidratación periódica - Aumento concentración de orina
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL * Historias medicas de litiasis - Numero de episodios - Frecuencia de formación - Edad de inicio - Tamaño de los cálculos - Lado afectado - Tipo de litiasis si se conoce - Intervenciones urológicas - Infecciones urinarias concomitantes
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL * Otras enfermedades (Gota-DM) * Fármacos utilizados y suplementos(mediante alteración de la función tubular) - Inhibidor de carbónica (acetazolamida) - Suplementos calcio y Vitamina D - Indinavir
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL * Historias familiar Riesgo de herencia de litiasis 56% - Hipercalciuria - Hiperoxaluria primaria - Cistinuria
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL - Ocupación y estilo de vida - Encuesta alimentaria - Examen físico - Laboratorios en sangre y orina - Análisis del calculo si es posible - Imagenología
FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
EVALUACION METABÓLICA - Los factores metabólicos varían según edad, sexo y tipo de población - La mayoría tiene mas de un factor (56%)
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN METABOLICA Determinar en el paciente el o los defectos fisiológicos que condicionan su riesgo de litiasis para tratarlo adecuadamente y cambiar la historia natural de su enfermedad
INDICACIONES DE ESTUDIO METABOLICO
ESTRATEGIAS DE AVALUACION EN EL PRIMER EPISODIO 1) Evaluación limitada 2) Evaluación completa 3) Evaluación según riesgo
EVALUACIÓN LIMITADA Examen general de sangre Examen general de orina Análisis del calculo (si es posible) Terapia dietética y seguimiento radiológico
EVALUACIÓN DEL METABOLIVA COMPLETA Para pacientes que acepten cambiar sus hábitos nutricionales y para probable uso de fármacos
EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA
EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA
EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA
EVALUACIÓN SEGUN RIESGO En la evaluación completa en pacientes con primer episodio con moderado o alto riesgo de: Litos no oxalatos de Ca Debut con calculo > 10mm. PC que requiere Qx
RECOLECCIÓN DE ORINA DE 24 HORAS Se debe esperar 1-2 meses después de un episodio litiasico o después del tratamiento Qx No realizar si hay IVU Dieta y actividad habitual Por lo menos dos muestras diferentes
VALORES NORMALES EN ORINA DE 24 HORAS
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Creatininuria: (orina de 24 Hrs.) Valores Menores = recolección insuficiente, menor masa muscular Valor superior = recolección > de 24 Hrs. Mayor masa muscular
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Volumen urinario: Pc con primer episodio = 250 350 ml < volumen de orina Se recomienda mantener un volumen mayor de 2 2,5 litros/24 horas
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hipercalcuria: (N=<300 mg hombre) (N=<250 mg mujer) Presente en 40-50% de litiasis Hiper paratiroidismo primario Acidosis metabólica La litiasis aumenta en forma proporcional si la calciuria es mayor a 100 mg/día
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hiperoxaluria: (N=<45 mg/día hombre) (N=<50 mg/día mujer) El riesgo de litiasis aumenta desde 25 mg/día Dieta rica en oxalatos El calcio en la dieta disminuye la absorción de oxalato Síndrome de mala absorción Hiperoxaluria primaria
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hipocitraturia: (N=>320 mg/día) Inhibidor potente de la formación de cristales de oxalato de calcio Genético = Co-transportador renal Nacitrato Acidosis metabólica Dieta rica en proteínas animales Dietas bajas en K y Mg.
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hiperuricosuria: (N=<800 mg/día hombre) (N=<750 mg/día mujer) 10 25% de los pc con litiasis Ingesta excesiva de purinas Gota Aumenta el riesgo de litiasis de oxalato de calcio
EVALUACIÓN RADIOLOGICA Tomografía computada sin medio de contraste Menos densos (acido úrico, cistina y estruvita) Ecografía: Poco sensible reservado a pacientes que no pueden someterse a radiación Rx simple de abdomen: Útil para monitorear pacientes con litiasis radio-opacas
MANEJO NUTRICIONAL L-R Debe considerarse la dieta como parte integral del tratamiento de L-R
a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 1) Alta ingesta de proteína animal (induce aumento de calciuria, oxaluria, uricosuria, acidosis metabólica, reduce la citraturia) 2) Baja ingesta de líquidos - Se debe orinar al menos 2 litros/día (tomar 2,5 3 litros/día)
a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 3) Alta ingesta de sodio -La ingesta debe ser menor 100mEq. (5 grs) -El Na aumenta la excreción de calcio y disminuye la excreción de citrato cristales oxalato de calcio 4) Alta ingesta de oxalato -Presente en frutos secos, espinacas acelga, berenjenas, coliflor, apio y tomates
a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 5) Alta ingesta de vitamina C -La vitamina C aumenta la producción y excreción de oxalato 6) Alta ingesta de carbohidratos -Aumenta la excreción urinaria de calcio
b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 1) Ingesta de calcio Ingesta normal (1200 mg/día Reduce la absorción de oxalato en intestino y su excreción urinaria Reducción compensatoria del calcitriol Reduce absorción intestinal de calcio Restricción de calcio aumenta secreción de vitamina D de absorción de hueso hipercalciuria
b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 2) Ingesta de citrato Inhibe cristalización de oxalato y fosfato calcio Frutas y jugos cítricos, verduras Mejora con dietas adecuadas de K (excepto el pomelo)
b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 3) Magnesio: Reduce la absorción intestinal de oxalatos, inhibe formación de cristales oxalato de Ca 4) Fitato: Presente en fibras se une al calcio urinario 5) Vitamina B6: Cofactor en el metabolismo del oxalato oxaluria
TIPO DE LÍQUIDO Y SU POSIBLE EFECTO EN LE FORMACION DE CÁLCULOS DE CALCIO
RECOMENDACIONES DIETICAS PARA PREVENIR LITIASIS RENAL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis calcica (oxalato y fosfato de calcio) 1) Hipercalciuria - Hidroclorotiazida (25 50 mg/día) - Clortalidona (25 50 mg/día) - Indapamida (1,25 2,5 mg/día) -Reducen calciuria un 50% por reabsorción tubular del calcio -La restricción de Na (< 3 g/día potencia efecto de tiazidas) -Puede agregarse amilorida 10 mg/día)
Litiasis cálcica 2) Hipercricosuria -El acido úrico no actúa como nido para litiasis cálcica -Ya no se recomienda alcalinizar la orina
Litiasis cálcica 3) Hipocitraturia: se debe aumentar su excreción -Citrato de K (1,08 g = 10 meq 2,16 = 20 meq) c/8 Hrs. 4) Hiperoxaluria: Manejar según causa -Carbonato de calcio (1-4 gr) día como quelante del oxalato -Restringir uso de vitamina C
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis de acido úrico Alopurinol (100 300 mg/día) Citrato ó bicarbonato de K (para mantener ph orina > 6,5) Debito urinario > 2 Lts.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis de estruvita: (fosfato de amonio y Mg) Antibiótico terapia de larga duración Acido aceto hidroxamico: Inhibidor de ureasa bacteriana
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis de composición desconocida Asumir que la litiasis es calcica Hipercalciuria Tiazidas Hipocitraturia Citrato de K Manejo nutricional
TERAPIA DIETÉTICA Y FARMACOLOGICA PREVENTIVA DE LITIASIS RENAL, SEGÚN LA ALTERACIÓN URINARIA PESQUISADA
CONCLUSION Evaluación de paciente requiere de historia clínica cuidadosa Paciente con recurrencia o riesgos de recidiva se debe hacer evaluación metabólica laboratorios y orina de 24 horas. La prevención reduce el riesgo de recidiva de litiasis 80%
Gracias