LITIASIS URINARIA. Gómez González del Tánago P, Guzón Illescas O, Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ.

Transcripción

1 LITIASIS URINARIA Gómez González del Tánago P, Guzón Illescas O, Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ. La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis o uréter). Su forma de presentación más frecuente es el cólico nefrítico, que se produce cuando un cálculo se desprende o se rompe y se deposita en el sistema colector del riñón, lo que aumenta la presión intraluminal activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor. Esta afección es conocida desde hace siglos. Se pueden encontrar descripciones de los síntomas y evolución de la misma en los documentos más antiguos de la Medicina. Se han encontrado cálculos renales y vesicales en momias egipcias de hace más de cinco mil años. En los países industrializados la prevalencia de la litiasis renal oscila entre el 1 y el 10% (en España es del 4.16%). La mayoría de litiasis (60 80%) están compuestas por sales de calcio (oxalato cálcico, fosfato cálcico o ambos). El resto son de estruvita (5 15%), ácido úrico (5 10%), cistina (1%), u otras sustancias (1%) Aunque el riesgo de padecer un cólico nefrítico es mayor en los hombres (10 20%) que en las mujeres (3 5%), parece que hay alguna evidencia de que el riesgo se está igualando, posiblemente en relación con cambios en el estilo de vida y a la obesidad. EPIDEMIOLOGÍA Desde el punto de vista epidemiológico la litiasis urinaria es un proceso multifactorial, interrelacionándose unos factores con otros. Desde factores intrínsecos como el sexo, la edad, la raza o factores genéticos hasta los factores extrínsecos como la dieta o el factores sociales, todos ellos podrían intervenir de manera conjunta en mayor o menor medida en la formación de los cálculos urinarios. TABLA 1 Factores de riesgo de litiasis renal 1. Ser hombre, historia familiar de litiasis renal, obesidad, síndrome metabólico. 2. Enfermedades metabólicas primarias: hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hiperoxaluria, cistinuria. 3. Hipercalcemia de cualquier etiología: hiperparatiroidismo, neoplasia, sarcoidosis, inmovilización prolongada. 4. Enfermedades intestinales: enfermedad de Crohn, abuso de laxantes, bypass yeyuno-ileal. 5. Acidosis tubular renal tipo I. 6. Gota. 7. Infecciones urinarias recurrentes. 8. Depleción crónica de volumen: ingesta inadecuada o climas cálidos. 9. Anormalidades anatómicas urológicas que faciliten el éstasis de la orina: riñón en herradura, estenosis ureteral, obstrucción de la unión pieloureteral, ureterocele, divertículo calicial, quiste calicial y ectasia tubular (riñón en esponja), riñón único, cirugía renal previa. 10. Fármacos: diuréticos del asa, antiácidos, acetazolamida, indinavir, corticoesteroides, teofilina, AAS, alopurinol y vitaminas C y D. TIPOS DE CÁLCULOS Según su componente cristalino, los cálculos urinarios pueden ser de varios tipos (tabla 2). Los cálculos denominados cálcicos (oxalato y fosfato cálcico) constituyen la mayoría de los cálculos. En frecuencia le siguen los de fosfato amónico magnésico, los de ácido úrico y uratos.

2 TABLA 2 Tipos de cálculos 1. Oxalato cálcico. a. Monohidrato b. Dihidrato 2. Fosfato cálcico a. Hidroxiapatita b. Carbonato de apatita c. Fosfato tricálcico d. Fosfato ácido de calcio dihidrato 3. Fosfato amónico magnésico (estruvita) 4. Ácido úrico y uratos 5. Cistina 6. Xantina (muy raros) 7. Sílice, sulfamidas, triamterene (rarísimos) SINTOMAS La expresión clínica más típica de la litiasis reno ureteral es el dolor; este suele ser intenso y presentarse de forma brusca, que. Se inicia habitualmente en fosa lumbar y se irradia a hipocondrio homolaterla, fosa iliaca y genitales,;es el denominado cólico nefrítico. Este dolor es ocasionado por el hiperperistaltismo, el intento de superar la obstrucción provocada por la litiasis, y por el espasmo del músculo liso de los cálices, pelvis y uréter. La irradiación del dolor hacia la región de hipocondrio o en otras ocasiones más distal; en vacío o incluso en fosa iliaca sugiere a veces la posición y localización del cálculo. Otras veces el dolor es sordo y constante en el área costo vertebral y flanco, secundario a la distensión de la vía excretora y cápsula renal originada por la obstrucción litiásica. El dolor se puede acompañar de manifestaciones tales como náuseas, vómitos, distensión abdominal, síndrome miccional (polaquiuria, disuria, urgencia y tenesmo suelen aparecer cuando la litiasis entra en el uréter) y hematuria. Los escalofríos y la fiebre alta pueden hacer su aparición, como signo de infección concomitante.

3 EXPLORACIÓN FÍSICA Generalmente es poco demostrativa. En la exploración abdominal se puede localizar la zona de mayor hipersensibilidad lumbar (puño percusión positiva) y diferenciarlo de otras entidades. De cualquier modo el paciente debe ser evaluado globalmente y esto incluye la toma de constantes vitales para excluir signos de shock o de infección sistémica. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: 1. Tira reactiva y/o urinoanálisis: aunque la existencia de hematuria orienta al diagnóstico, su presencia o ausencia no es suficientemente sensible o específica para realizar el mismo con certeza. Un 14,5% de los cólicos nefríticos no presentan hematuria. La presencia de leucocitos o nitritos nos orientará hacia la existencia de una posible infección. Si no se puede obtener el urinoanálisis y/o la tira reactiva, la sintomatología es suficiente para actuar. En algunos casos el urinoanálisis nos puede ayudar medianta la observación de cristales, presencia de bacterias y/o piuria. 2. Urocultivo: Inicialmente no indicado. 3. Análisis de sangre: No indicados en periodo agudo, incluso con una función renal dentro de la normalidad no se descarta obstrucción. 4. Técnicas de imagen: Es obligatoria en pacientes con fiebre, monorrenos o cuando el diagnóstico de litiasis es dudoso. La exploración de rutina incluye una radiografía abdominal anteroposterior de abdomen, además de una ecografía. En ocasiones se puede realizar una pielourográfia o una TC Helicoidal (esta última ha sustituido a la pielourografía como prueba gold estándar en el diagnóstico de cálculos renales.) La pielografía excretoria no se realizará en paciente alérgicos al medio de contraste, o con un nivel de creatinina en sangre superior a 200mmol/l, Otras exploraciones especiales que se pueden realizar son la pielografía retrógrada o anterógrada o la gammagrafia. En algunas ocasiones se puede continuar el estudio diagnóstico en pacientes menores 65 años con un único episodio de cólico nefrítico, en mayores de 65 años cuando presentan recurrencias y en los pacientes con factores predisponente (antecedentes familiares de litiasis, enfermedades óseas, gota úrica, hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal, infecciones urinarias recidivantes, litiasis infantiles y juveniles - menores de 20 años-, monorreno por litiasis, litiasis recidivantes, enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea crónica, malabsorción, historia de cirugía bariátrica, osteoporosis o fracturas patológicas). En caso de realizarse, debería practicarse a partir de los 3 meses después del cólico nefrítico, se harían las siguientes pruebas diagnósticas:? Análisis mineralógico del cálculo expulsado: si se obtiene el cálculo, se debería analizar para determinar su composición.? Análisis completo de la primera orina de la mañana y sangre: deberemos tener en cuenta que el seguimiento urometabólico y las recomendaciones dietéticas que podremos recomendar a partir de los resultados de los estudios no han demostrado tener impacto en el seguimiento del paciente ni en mejorar su pronóstico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existe una gran cantidad de patologías que simulan la clínica del cólico renoureteral por lo que es muy importante hacer un buen diagnóstico diferencial a través de una buena anamnesis y una buena exploración física. Existen diversos cuadros patológicos que comparten la misma clínica que el cólico renoureteral.? Pielonefritis: pensar en ella si hay fiebre.? Salpingitis o embarazo ectópico: pensar en él en mujeres en edad fértil.? Ruptura de aneurisma abdominal: tenerlo en cuenta en mayores de 60 años.

4 ? Diverticulitis.? Apendicitis.? Isquemia miocárdica aguda.? Isquemia intestinal.? Obstrucción intestinal.? Dolor músculo esquelético.? Cólico biliar. Algoritmo diagnóstico de Litiasis Renoureteral TRATAMIENTO Se puede actuar a distintos niveles: 1. En el cólico nefrítico agudo: Se debe el dolor administrando los siguientes agentes por diversas vías:? Se recomienda usar Diclofenaco 75mg IM (calma el dolor en minutos y disminuye la solicitud de asistencia urgente por parte del enfermo). Otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del cólico son la Indometacina, Ibuprofeno, Clorhidrato de hidromorfina + sulfato de atropina, Pentazocin o tramadol.? El Ketorolaco 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo que el diclofenaco.en España es un "Medicamento de Uso Hospitalario".

5 ? El Metamizol IM no ha demostrado ser mejor que el diclofenaco.? No se recomienda usar opiáceos (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de aparición de vómitos y la necesidad de mayor uso de fármacos de rescate.? El calor local con una esterilla eléctrica a 42ºC parece ser efectivo en la disminución del dolor y las náuseas.? Ingesta hídrica: no puede establecerse ninguna recomendación sobre la efectividad de aumentar la ingesta hídrica. Esta medida tiene como?nalidad acelerar el paso de los cálculos y mejorar los síntomas pero existen escasas evidencias sobre su efectividad.? Siete días de tratamiento con diclofenaco oral reducen las recidivas y las admisiones a urgencias si comparamos con la opción de sólo tratar si hay dolor.? Si la analgesia no ha hecho efecto en 1 hora, y si la clínica es típica, podemos repetir la analgesia. Si no remite, plantear derivación al hospital.? Filtrar la orina para identificar la expulsión del cálculo. Se recomienda derivar al hospital cuando la analgesia con AINES no ha hecho efecto en 1 hora, o bien existen náuseas refractarias al tratamiento, fiebre, infección o anuria, enfermedades debilitantes, mayores de 60 años, embarazadas, riñón único funcionante o trasplantados; o bien si existen causas que limitan el uso de analgésicos gastroerosivos como úlcera duodenal, historia previa de sangrado digestivo, etc., se podría utilizar protección gástrica o un tratamiento alternativo como el metamizol 2. En la litiasis renal: En todo paciente diagnosticado de una litiasis renoureteral se recomienda la observación con evaluación periódica. Las litiasis de <5mm se expulsan con mayor facilidad dentro de las 4 primeras semanas por lo que se recomienda tratamiento conservador y estrecha vigilancia. En algunas ocasiones es necesario enviar al especialista para valoración:? Cuando la litiasis sea >10 mm ó >5 mm con intolerancia al dolor o múltiples visitas a urgencias. Las opciones de tratamiento serán: litotricia o nefrolitotomía percutánea (útil cuando la litotricia falla o en los que está contraindicada) o la ureteroscopia o la ureterorenoscopia (útil en embarazadas, obesos mórbidos o en coagulopatías).? Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación. 3. En la litiasis renal recidivante: Las dietas habitualmente recomendadas para prevenir las recidivas tienen un impacto muy pobre como para recomendarlas de por vida por lo que tienen que ser individualmente recomendadas según el riesgo alto de recurrencias.? La ingesta abundante de líquidos para lograr una diuresis superior o igual a 2 litros al día, parece disminuir las recurrencias.? Actualmente no se recomiendan dietas pobres en calcio para prevenir las recurrencias de las litiasis renales porque se ha observado que aumentan la secreción de oxalatos en la orina con el aumento de la formación de complejos de oxalato cálcico.? El uso de Tamsulosina 0,4 mg al día durante 4 semanas, podría ser útil para la expulsión de cálculos ureterales yuxtavesicales, además de que produzca un posible efecto en la disminución de la intensidad y duración del cólico? En algunos pacientes con una patología prolitiásica se puede recomendar una dieta específica. Por ejemplo en pacientes con el ácido úrico elevado se pueden beneficiar

6 de una dieta pobre en proteínas y sodio, o una alcalinización de la orina o bien pautar Alopurinol.? Así mismo, hay que hacer incidencia en la dieta prolitiasica, advirtiendo a los pacientes que los alimentos ricos en proteínas y ricos en oxalato como por ejemplo: remolacha, nabo, espinacas, endivias, acelgas, té, cacao deben ser evitados para impedir la formación de cálculos, tanto de ácido úrico como de oxalato cálcico. TRATAMIENTO PALIATIVO El tratamiento se debería iniciar con un AINE y, si el dolor persite, se deberá cambiar de fármaco. Se deberían evitar los opiodes en caso de no administrarse simultáneamente con atropina. EL diclofenaco sódico afecta la tasa de filtrado glomerular en los pacientes con función renal limitada, no en los pacientes con función renal normal. Cuando se adelanta el descenso espontáneo de un cálcuo, puede resultar útil administrar supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico dos veces al día durante 3-10 días para reducir el edema ureteral y el riesgo de dolor recidivante. El descenso del cálculo y la valoración de la función renal se deben confirmar mediante la metodología oportuna. Se debería analizar el cálculo recuperado. Si no se logra paliar el dolor con fármacos, se deberá proceder a colocar un drenaje con catéter o a realizar nefrostomía percutánea, o de alguna manera, extraer el cálculo. Medidas físicas en cólico renal agudo: El calor local con una esterilla eléctrica a 42ºC parece ser efectivo en la disminución del dolor y las náuseas Con respecto a la ingesta hídrica no puede establecerse ninguna recomendación sobre la efectividad de aumentar la ingesta hídrica. Esta medida tiene como?nalidad acelerar el paso de los cálculos y mejorar los síntomas pero existen escasas evidencias sobre su efectividad Se recomienda derivar al hospital cuando: La analgesia con AINES no ha hecho efecto en 1 hora, remitir al hospital por riesgo de afectación de la función renal debido a la obstrucción persistente. Náuseas refractarias al tratamiento. Fiebre, infección o anuria. Enfermedades debilitantes. Mayores de 60 años. Embarazadas Riñón único funcionante o trasplantados. Causa que limitan la analgesia como úlcera duodenal, sangrados, etc., se podría utilizar protección gástrica o un tratamiento alternativo como el Metamizol. Siete días de tratamiento con diclofenaco oral reducen las recidivas y las admisiones a urgencias si comparamos con la opción de sólo tratar si hay dolor. Criterios de derivación al especialista: Cuando la litiasis sea >10 mm ó >5 mm con intolerancia al dolor o múltiples visitas a urgencias. Las opciones de tratamiento serán: litotricia o nefrolitotomía percutánea (útil cuando la litotricia falla o en los que está contraindicada) o la ureteroscopia o la ureterorenoscopia (útil en embarazadas, obesos mórbidos o en coagulopatías). Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación. Litiasis renal recidivante: Prevención de las recurrencias:

7 Las dietas habitualmente recomendadas para prevenir las recidivas tienen un impacto muy pobre como para recomendarlas de por vida por lo que tienen que ser individualmente recomendadas según el riesgo alto de recurrencias. La ingesta abundante de líquidos para lograr una diuresis superior o igual a 2 litros al día, parece disminuir las recurrencias. Actualmente no se recomiendan dietas pobres en calcio para prevenir las recurrencias de las litiasis renales porque se ha observado que aumentan la secreción de oxalatos en la orina con el aumento de la formación de complejos de oxalato cálcico. Por el contrario dietas con calcio normal, hiposódica y pobres en proteínas animales, al disminuir la secreción de oxalatos, podrían disminuir la recurrencias de los cálculos renales. Dicho lo anterior, aunque no existen evidencias claras del beneficio de las dietas ni de la efectividad del tratamiento etiológico, algunos autores recomiendan lo siguiente: Litiasis cálcica: En pacientes con hipercalciuria: Restricción en la ingesta de proteínas, oxalato y sodio. No restricción en la ingesta de calcio. Tiazidas, citrato potásico, Amiloride. En pacientes con hipocitraturia: Restricción en la ingesta de proteínas y sodio. Suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado). En pacientes con hiperoxaluria: Restricción en la ingesta de oxalatos. En pacientes con hiperuricosuria: Restricción en la ingesta de purinas. Alopurinol Litiasis de ácido úrico: La ingesta de líquidos es poco importante en la prevención de recurrencias. En pacientes con ph urinario bajo: Restricción en la ingesta de proteínas y sodio. Alcalinización de la orina con suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado). En pacientes con hiperuricosuria: Restricción en la ingesta de proteínas y sodio. Si en ph urinario es bajo, alcalinización de la orina con suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado). En situaciones especiales, Alopurinol Nota: Alimentos ricos en oxalatos: remolacha, nabo, espinacas, endivias, acelgas, té, cacao. CONCLUSIONES:? La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario dando una clínica muy definida.? La prevalencia de la litiasis renal en España oscila entre el 4 y el 4.5%. La mayoría de litiasis son de sales de calcio seguidas de cálculos de estruvita.? El síntoma guía es el dolor intenso, que se presenta de forma brusca, que se irradia a fosa iliaca y genitales.? Aunque el diagnóstico suele ser clínico, nos podemos ayudar de pruebas diagnósticas como por ejemplo una Rx de abdomen, una ecografía renal o en algunos determinados casos analítica de orina y urocultivo..

8 ? El tratamiento en fase aguda deber ser rápido y se deben utilizar Antiinflamatorios tipo diclofenaco, ketorolaco o metamizol.? Se ha demostrado que ciertos medicamentos como la Tamsulonsina o los Ara II tienen un papel importante en la eliminación de cálculos ya preformados. REFERENCIAS? Management of Kidney stones; Nicol L Miller, James E Lingeman; BMJ 2007: 334:468-72? Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Ef? cacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones. J Urol Dec;170(6 Pt 1):2202-5? Heaney RP. Calcium supplementation and incident kidney stone risk: a systematic review. J Am Coll Nutr Oct;27(5): Review. PubMed PMID: ? Holdgate A, Pollock T. Fármacos antiin?amatorios no esteroides (AINE) versus opiáceos para el cólico renal agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd.? Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT, Hollenbeck BK. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet ; 368(9542):