PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA

Transcripción

1 PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA Hematuria y proteinuria M Antón Gamero M. Antón Gamero Unidad de Nefrología Pediátrica Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

2 JUSTIFICACIÓN Hematuria Proteinuria Pediatra AP

3 OBJETIVOS Orientación diagnóstica Etiologías frecuentes Derivación ió Tratamiento t

4 CASOS CLÍNICOS Respuestas razonadas Anotaciones prácticas

5 HEMATURIA Macroscópica Microscópica

6 CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA RN mujer de 4 días de vida Sangre en el pañal ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo y parto normal Lactancia materna EXPLORACIÓN FÍSICA Normal

7 CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA RN mujer de 4 días de vida Sangre en el pañal ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo y parto normal Lactancia materna EXPLORACIÓN FÍSICA Normal

8 Es hematuria?

9 Métodos de detección Visual Tira reactiva o Sistemático de orina Sedimento

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14 UR ROLÓ ÓGIC CA Roja Coágulos Variable Asintomática Síndrome miccional GLO OMER RULA AR Oscura Continua Asintomática Edemas o HTA

15 CASO CLÍNICO Urológico

16 Métodos de detección Visual Tira reactiva o Sistemático de orina Sedimento

17 Hematíes Hemoglobina Mioglobina BLO SG

18 Sistemático

19

20 Tira reactiva sangre negativo

21 Enfermedad Fármacos Alimentos Colorantes Otros FALSA HEMATURIA Hemoglobinuria Mioglobinuria Porfirinuria Infección urinaria Serratia marcescens Rifampicina Ibuprofeno Nitrofurantoína Moras Remolachas, setas Confiterías, chucherías Uratos Tira reactiva sangre positiva Tira reactiva sangre negativa

22 Métodos de detección Visual Tira reactiva o Sistemático de orina Sedimento

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25 Sedimento Citómetro > 5 hematíes/campo > 5 hematíes/microlitro

26 Bacterias Cilindros Cristales Morfología hematíes Volumen corpuscular

27 CASO CLÍNICO Sedimento de orina? NORMAL

28 CASO CLÍNICO FALSA HEMATURIA Infartos de ácido úrico

29 CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA Niño de 10 años Hematuria macroscópica autolimitada Asintomático

30 El paciente se encuentra entra asintomático. Realiza a una micción de características normales.

31 Sangre hematíes/campo

32 Cómo hacer la anamnesis dirigida?

33 Anamnesis dirigida Forma de presentación Síntomas asociados Antecedentes Características de la orina Síndrome miccional Traumatismos Duración Dolor cólico Fármacos, Alimentos Sistémicos, HTA, edemas, oliguria Infecciones Familiares

34 CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA Niño de 10 años Hematuria macroscópica autolimitada Asintomático ANTECEDENTES No traumatismos, no fármacos, no remolacha No procesos infecciosos previos ni intercurrentes No síndrome miccional, leve disuria intermitente EXPLORACIÓN FÍSICA Sin hallazgos. Genitales normales Tensión arterial normal

35 Cuál es la causa de la hematuria?

36 Origen urológico Hipercalciuria Cólico renal Infección urinaria Tumores Malformaciones Quistes Traumatismos Otras

37 Síndrome del cascanueces

38 Qué exámenes complementarios?

39 Origen urológico Imagen Orina Análisis sangre? Ecografía abdominal* Urocultivo Creatinina Litiasis, masas, malformaciones, quistes, traumatismos Bioquímica C i Cociente calcio/creatinina

40 Bioquímica de orina Qué muestra de orina? Qué solicito?

41 Bioquímica de orina

42 Atención primaria Primera orina de la mañana Orinade24 horas BIOQUÍMICA Orina de micción aislada BIOQUÍMICA PROTEINURIA ALBUMINURIA Segunda orina de la mañana en ayunas CALCIURIA

43 Bioquímica de orina

44 Bioquímica de orina

45 Hipercalciuria

46 Hipercalciuria Concentración de solutos en orina mg/dl Cociente calcio/creatinina mg/mg

47 Hipercalciuria Edad Calcio/creatinina Valor normal 0-6 meses < 0,80 mg/mg 7-12 meses < 0,6 mg/mg meses < 0,5 mg/mg 2-4 años < 0,28 mg/mg > 4 años < 0,20 mg/mg > 0,2 mg/mg

48 CASO CLÍNICO

49 CASO CLÍNICO Calcio 9,5 mg/dl Cociente = = 0,27 mg/mg Creatinina 70,41 mg/dl > 0,2 mg/mg

50 HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA SEGUIMIENTO Causa frecuente de hematuria origen urológico Análisis de sangre Ca/P, PTH 2 determinaciones Cociente calcio/creatinina > 0,2 mg/mg Estudio prelitiasis Antecedentes familiares Infecciones urinarias Malformaciones urológicas Derivación?

51 Hematuria de origen urológico CRITERIOS DERIVACIÓN Sospecha de tumor/malformación/quiste/litiasis Traumatismos Persistente/Recurrente

52 CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA Niña de 6 años Orinas oscuras en todas las micciones EXPLORACIÓN FÍSICA Cara abotargada TA 140/80 mm Hg EXAMENES COMPLEMENTARIOS Tira reactiva de orina sangre +++, proteínas +++

53 Cuál es la causa más probable de la hematuria?

54 Anamnesis dirigida Forma de presentación Síntomas asociados Antecedentes Características de la orina Síndrome miccional Traumatismos Duración Dolor cólico Fármacos, Alimentos Sistémicos, HTA, edemas, oliguria Infecciones Familiares

55 UR ROLÓ ÓGIC CA Roja Coágulos Variable Asintomática Síndrome miccional GLO OMER RULA AR Oscura Continua Asintomática Edemas o HTA

56 Cuál es nuestra sospecha diagnóstica?

57 Origen glomerular Síndrome nefrítico Enfermedades sistémicas Hematurias hereditarias Transitoria Otras

58 SÍNDROME NEFRÍTICO Hematuria Daño renal agudo HTA GNA postinfecciosa Nefropatía Ig A Otras glomerulonefritis

59 Cuál es la actitud más adecuada?

60 Hematuria de origen glomerular CRITERIOS DERIVACIÓN Hematuria macroscópica sintomática Microhematuria persistente con Proteinuria Enfermedad sistémica Antecedentes familiares

61 CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA Lactante varón de 11 meses Fiebre de 36 horas evolución EXPLORACIÓN FÍSICA Sin hallazgos ANTECEDENTES FAMILIARES Hermano mayor con RVU

62 sangre ++

63 5-10 hematíes/campo

64 hallazgo de microhematuria Cuál es la actitud más adecuada?

65 Microhematuria TRANSITORIAS Fiebre Ejercicio físico PERSISTENTES 6 meses 3 muestras (2-4 semanas)

66 CASO CLÍNICO Tras la resolución del proceso febril. Tira reactiva de orina: negativa

67 CASO CLÍNICO Microhematuria transitoria

68 y si persiste?

69 Microhematuria asintomática aislada Bioquímica orina Clínica FGe Ecografía Antecedentes familiares Calcio/creatinina TA Creatinina sangre Proteínas/creatinina

70 Microhematuria asintomática aislada Bioquímica orina Clínica FGe? Calcio/creatinina TA Creatinina sangre Proteínas/creatinina Seguimiento anual

71 CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA Niño de 11 años Traumatismo lumbar con la bicicleta No cambios en las características de la orina EXPLORACIÓN FÍSICA Dolor leve en región lumbar izquierda

72 proteínas ++

73 Cuál es la sospecha diagnóstica?

74 PROTEINURIA Frecuente Transitorias Enfermedad renal Progresión daño renal Marcador de riesgo cardiovascular

75 PROTEINURIA Transitoria Frecuente Fiebre, ejercicio físico, estrés

76 Tira reactiva de orina Tira reactiva de orina albuminuria Intensidad de la proteinuria Grado Indicios mg/dl No patológico mg/dl Leve mg/dl Leve-moderada mg/dl Moderada ++++ > 1000 mg/dl Nefrótica

77 CASO CLÍNICO Ha realizado varias tiras reactivas de orina separadas en el tiempo y en todas se mantiene la proteinuria entre +/++. El niño está asintomático. El sedimento de orina es normal. TA normal.

78 Qué actitud considera más adecuada?

79 Proteinuria Detección Cuantificación

80 Bioquímica de orina Qué muestra de orina? Qué solicito?

81 Bioquímica de orina

82 Atención primaria Primera orina de la mañana Orinade24 horas BIOQUÍMICA Orina de micción aislada BIOQUÍMICA PROTEINURIA ALBUMINURIA Segunda orina de la mañana en ayunas CALCIURIA

83 Bioquímica de orina

84 Proteinuria

85 Proteinuria Concentración de solutos en orina mg/dl Cociente proteínas/creatinina mg/mg

86 Proteinuria PARÁMETRO MÉTODO DE MEDICIÓN VALOR PATOLÓGICO GRADO Orina de 24 horas > 100 mg/m 2 /día Leve 4-20 mg/m 2 /hora > 4 mg/m 2 /hora Moderada mg/m 2 /hora Nefrótica > 40 mg/m 2 /hora Proteinuria Cociente proteinas/creatinina en orina de micción aislada Menores de 2 años: > 0,5 mg/mg Mayores de 2 años: > 0,2 mg/mg Leve 0,2-1 mg/mg Moderada 1-2 mg/mg Nefrótica > 2 mg/mg > 0,2 mg/mg

87 CASO CLÍNICO Tomamos una muestra de orina aislada y

88 CASO CLÍNICO

89 CASO CLÍNICO proteínas 5,20 mg/dl Cociente = = 0,26 mg/mg creatinina 19,80 mg/dl

90 Proteinuria PARÁMETRO MÉTODO DE MEDICIÓN VALOR PATOLÓGICO GRADO Orina de 24 horas > 100 mg/m 2 /día Leve 4-20 mg/m 2 /hora > 4 mg/m 2 /hora Moderada mg/m 2 /hora Nefrótica > 40 mg/m 2 /hora Proteinuria Cociente proteinas/creatinina en orina de micción aislada Menores de 2 años: > 0,5 mg/mg Mayores de 2 años: > 0,2 mg/mg Leve 0,2-1 mg/mg Moderada 1-2 mg/mg Nefrótica > 2 mg/mg > 0,2 mg/mg

91 CASO CLÍNICO Tiene una enfermedad renal?

92 Anamnesis dirigida Síntomas asociados Antecedentes prenatales Antecedentes Edemas Ingesta materna de fármacos Bajo peso Infecciones urinarias Síndromes febriles sin foco Infecciones recientes o intercurrentes Malformaciones nefro urológicas Enfermedades sistémicas Fiebre, ejercicio físico, estrés Infecciones connatales Familiares

93 Proteinuria Detección Cuantificación Proteinuria ortostática

94 Proteinuria ortostática 8 AM 10 PM 8 AM U0 U1 proteínas (mg/dl) cociente creatinina (mg/dl) 0,32 mg/mg 0,15 mg/mg

95 VALORES NORMALES PARÁMETRO MÉTODO DE MEDICIÓN VALOR PATOLÓGICO GRADO Orina de 24 horas > 100 mg/m 2 /día > 4 mg/m 2 /hora Leve 4-20 mg/m 2 /hora Moderada mg/m 2 /hora Nefrótica > 40 mg/m 2 /hora Proteinuria Cociente proteinas/creatinina en orina de micción aislada Mayores de 2 años: > 0,2 mg/mg Menores de 2 años: > 0,5 mg/mg Leve 0,2-1 mg/mg Moderada 1-2 mg/mg Nefrótica > 2 mg/mg Albuminuria Orina de 24 horas > 30 mg/1,73m2/día Leve mg/1,73 m 2 /hora Macro >300 mg/1,73 m 2 /hora Cociente albúmina/creatinina en orina de micción aislada > 30 mg/g Leve mg/g Macro > 300 mg/g

96 CASO CLÍNICO Proteinuria ortostática

97 PROTEINURIA No patológicas Transitoria Ortostática CRITERIOS DERIVACIÓN Moderada/grave Leve persistente? Otros datos enfermedad renal Enfermedad sistémica Síndrome nefrótico

98 Proteinuria Detección Cuantificación Proteinuria ortostática Proteinuria leve persistente

99 Proteinuria leve persistente FG estimado TA Ecografía Creatinina sangre

100 nuestro objetivo era Orientación diagnóstica Etiologías frecuentes Derivación ió Tratamiento t

101 HEMATURIA Métodos de Anamnesis Exploración Ex detección dirigida física Complementarios Visual Tira reactiva y Sistemático Sedimento Síntomas Infecciones Traumatismos Fármacos A. familiares Genitales TA Masas Ecografía Análisis orina Análisis sangre

102 Benignas Criterios derivación Falsa hematuria Transitorias Microhematuria asintomática aislada Infección urinaria Hipercalciuria Tumores Quistes Litiasis Hematuria macroscópica persistente o recurrente Síndrome nefrítico Hematuria con proteinuria i

103 PROTEINURIA Métodos de Anamnesis Exploración Ex detección dirigida física Complementarios Visual Tira reactiva y Sistemático Cuantificación Síntomas Antecedentes Edemas TA Sedimento Análisis orina Análisis sangre Ecografía

104 Benignas Transitoria Ortostática CRITERIOS DERIVACIÓN Moderada/grave Leve persistente? Otros datos enfermedad renal Leve persistente? Enfermedad sistémica Síndrome nefrótico

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106 FILTRADO GLOMERULAR SIN RECOGIDA DE ORINA (fórmula de Schwartz bedside) Filtrado glomerular estimado = (ml/min/1,73m 2 ) K Talla cm x K Cr s 1a-18 a 0,413 RNPT 0,33 RNAT-1a 0,45

107 CASO CLÍNICO SIN RECOGIDA DE ORINA (fórmula de Schwartz bedside) Filtrado glomerular estimado = (ml/min/1,73m 2 ) Talla cm x K = Cr s 145 cm x 0,413 0,6 FG estimado = 100 ml/min/1,73m 2

108 Valores normales Edad Creatinina plasmática FG estimado (mg/dl) (ml/min/1,73m2) 5-7 días < 0, mes -1 año < 0, años < 05 0, años < 0, años < 0,7

109 Gracias por la atención Orientación diagnóstica Etiologías frecuentes Derivación ió Tratamiento t