HEMATURIA Juan A. González Dacal Lara Monteagudo Varela Mª Dolores Gómez-Ulla Astray Germán Suárez Pascual

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1 HEMATURIA Juan A. González Dacal Lara Monteagudo Varela Mª Dolores Gómez-Ulla Astray Germán Suárez Pascual DEFINICIÓN La hematuria es la presencia de hematíes en la orina, hecho importante desde el punto de vista clínico, pues sugiere la presencia de un proceso patológico renal (glomérulo) o de las vías urinarias. Para hablar de hematuria es preciso que el paso de sangre a la orina se produzca por encima del esfínter estriado de la uretra, a diferencia de la uretrorragia que se produce por debajo de éste y es independiente de la micción. La hematuria es uno de los principales motivos de consulta urológica en urgencias y obliga a una evaluación urológica completa del paciente. Su importancia no depende de su intensidad, sino de la causa que la origina. Es importante diferenciarla de las pseudohematurias, producidas por sustancias pigmentadas exógenas o endógenas que colorean la orina. Causas de pseudohematuria Alimentos Remolachas, setas, moras Fármacos Fenoftaleína (laxantes), ibuprofeno, citostáticos (adriamicina), L-dopa, metil-dopa, fenotiacina, nitrofurantoína, rifampicina, sulfamidas, antipalúdicos, metronidazol, azatioprina. Pigmentos endógenos Mioglobina, hemoglobina, porfirias, bilirrubina, uratos. CLASIFICACIÓN La hematuria puede clasificarse: 1. Según su visibilidad: -Microhematuria: presencia de más de 2 hematíes por campo en orina aparentemente normal. -Macrohematuria: presencia de más de 100 hematíes por campo en orina con coloración oscura. 2. Según su relación con la micción: -Hematuria inicial: aparece al inicio de la micción y sugiere patología uretral o de la región más distal del sistema genitourinario. -Hematuria final: aparece al final de la micción y está en relación con patología vesical, prostática o cervicoprostática. -Hematuria total: tiene lugar durante toda la micción e indica un 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias origen intravesical o por encima de la vejiga. 3. Según su origen: -Glomerular: orina oscura, sin coágulos, asocia hematíes dismórficos, cilindruria y proteinuria. -No glomerular/urológica: orina rojo brillante, con coágulos, hematíes isomórficos, no cilindruria ni proteinuria. 4. Según su duración: -Transitoria: aparece durante un corto período de tiempo. Es frecuente en varones jóvenes, mujeres postmenopáusicas y pacientes anticoagulados. En la mayoría de los casos no se relaciona con patología nefrourológica. -Persistente: se manifiesta de manera reiterada. Es más frecuente su asociación con patología neoplásica, sobre todo en varones mayores de 50 años. ETIOLOGÍA 1. Causas renales: -Glomerulares: glomerulonefritis primarias, glomerulonefritis secundarias, síndrome de Alport. -No glomerulares: enfermedades metabólicas (hipercalciuria, hiperuricosuria), enfermedades inflamatorias (pielonefritis), enfermedades vasculares (hipertensión arterial, vasculitis, infartos, embolias, fístulas arteriovenosas), litiasis, tumores, hidronefrosis, poliquistosis, quistes. 2. Causas extrarrenales: -Ureterales: litiasis, traumatismos, neoplasias. -Vesicales: infecciones, traumatismos, tumores, litiasis. -Prostáticas: hipertrofia benigna de próstata, prostatitis, tumores, infecciones. -Uretrales: infección, traumatismo, litiasis, cuerpos extraños, neoplasia. 3. Secundaria a fármacos: anticoagulantes, ciclofosfamida. 4. Secundaria a enfermedades hematológicas: drepanocitosis, alteraciones de la coagulación. 5. Hematuria de estrés: en deportistas. 6. Hematuria esencial. 7. Hematuria ex vacuo : la producida por rotura de los capilares por descompresión brusca de estos en la vejiga que, llena de líquido, se ha vaciado rápidamente 2

3 MANEJO EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA 1. Evaluación y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. 2. Intento de evaluación etiológica y detectar criterios de remisión hospitalaria. 3. Determinar la necesidad de sonda urinaria. EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS 1. Antecedentes familiares: poliquistosis renal, litiasis, hematuria familiar benigna, anemias hemolíticas, enfermedad de Alport. 2. Antecedentes personales: -Urológicos y ginecológicos. -Episodios similares previos. -Traumatismos. -Litiasis urinaria. -Radioterapia pélvica. -Ingesta de fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINES, fármacos que produzcan pseudohematuria. -Viaje o residencia en países africanos o de Oriente Próximo (esquistosomiasis). -Factores de riesgo de cáncer urológico: hábito tabáquico, varones mayores de 50 años, abuso de analgésicos, exposición laboral a colorantes y compuestos de goma. 3. Características de la hematuria: -Tiempo de la micción en que se produce: inicial, final o total. -Tiempo de evolución (transitoria o persistente) y forma de inicio. -Presencia o no de coágulos, que de existir indicarán hematuria no glomerular. 4. Síntomas acompañantes: -Dolor abdominal suprapúbico o en flancos, disuria, polaquiuria y fiebre sugieren infección del tracto urinario. -Dolor lumbar, fiebre y vómitos: pielonefritis aguda. -Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y fiebre: prostatitis aguda. -Síndrome constitucional: neoplasias. -Relacionado con la menstruación en mujeres: endometriosis. -Edemas periféricos e hipertensión arterial: glomerulonefritis. -Infección respiratoria superior reciente plantea la posibilidad de glomerulonefritis postinfecciosa o nefropatía por IgA. 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Constantes vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca. 2. Palpación abdominal: dolor suprapúbico orienta hacia una cistitis, mientras que el dolor en el ángulo costovertebral acompañado de fiebre sugiere infección de vías urinarias altas. Debe buscarse la existencia de globo vesical, masas vesicales. 3. Palpación de las fosas renales en busca de agrandamiento del tamaño de los riñones (poliquistosis renal) o masas (tumor). 4. Debe realizarse siempre puñopercusión renal que, en caso de ser positiva, sugiere patología litiásica o pielonefritis. 5. Exploración de piel y mucosas en busca de petequias o adenopatías que sugieran discrasia sanguínea, vasculitis sistémica. 6. Exploración de genitales externos y uretra en mujeres: patología genital o uretral (neoplasia o carúncula uretral). 7. Exploración de genitales externos y uretra en varones: lesiones o cuerpos extraños. También realizar tacto rectal: patología prostática (HBP, cáncer de próstata o prostatitis). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Análisis de orina mediante tira reactiva, que es positiva cuando existen más de 5 hematíes por campo. La correspondencia de la tira reactiva con el sedimento es aproximadamente la siguiente: Tira reactiva Sedimento - <5 hematíes/campo microhematuria hematíes/campo microhematuria hematíes/campo microhematuria hematíes/campo microhematuria ++++ >100 hematíes/campo macrohematuria En caso de microhematuria, la presencia concomitante de leucocituria sugiere origen infeccioso. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Menstruación y patología ginecológica. 2. Pseudohematurias: la orina aparece de color rojizo por elementos distintos a los hematíes (pigmenturia). Por ingesta de fárma- 4

5 cos (rifampicina, nitrofurantoína, sulfamidas, metronidazol, ) o alimentos (remolacha, moras). 3. Mioglobinuria: traumatismos, esfuerzos o aplastamiento. 4. Hemoglobinuria: en síndromes hemolíticos. Valores interpretación tira reactiva de orina en el diagnóstico diferencial Sangre tira reactiva Hematíes sedimento Hematuria + + Hemoglobinuria + - Mioglobinuria + - Pseudohematuria - - TRATAMIENTO EN URGENCIAS ATENCIÓN PRIMARIA El tratamiento dependerá de la causa que lo origine. Si existe repercusión hemodinámica se iniciará reposición de la volemia antes del traslado al hospital. 1. Hematuria con elementos sugestivos de afección vía urinaria: -Hematuria ligera, sin coágulos y sin repercusión hemodinámica: forzar diuresis mediante ingesta abundante de líquidos y tratar la causa. -Hematuria franca, con coágulos, retención aguda de orina: sondaje vesical con sonda de doble corriente y lavado vesical con suero fisiológico. Si existen coágulos, deberá colocarse previamente sonda Couvelaire y realizar lavado vesical manual con jeringa de 50cc hasta total extracción de los coágulos (ver capítulo Técnicas de Enfermería). 2. Hematuria con elementos sugestivos de nefropatía médica: el tratamiento dependerá de la causa. 3. Hematuria con elementos sugestivos de coagulopatía o toma de anticoagulantes orales: derivación hospitalaria. Deberá evitarse el sondaje vesical. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE 1. Hematuria postraumática. 2. Signos clínicos de anemia aguda. 3. Repercusión hemodinámica. 4. Retención aguda de orina por coágulos. 5. Hematuria incoercible. 6. Patología intercurrente que requiera ingreso hospitalario. 7. Anticoagulación oral. 5

6 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias CRITERIOS DE DERIVACIÓN AMBULATORIA Si no existen criterios de derivación hospitalaria debe forzarse la ingesta de líquidos y añadir antiséptico urinario en casos de infección de orina o sondaje vesical. Toda hematuria macroscópica precisa un estudio que iniciará el médico de Atención Primaria y derivará al urólogo, en caso de hematuria de las vías urinarias, o al nefrólogo, en casos de sospecha de patología glomerular no filiada. La hematuria microscópica no es nunca una urgencia. De ser persistente debe estudiarse, sobre todo en varones mayores de 50 años, pues la causa puede ser una enfermedad maligna. BIBLIOGRAFÍA Actitud de urgencias en atención primaria. Clemente Millán, María José; González Barranco, Juana María; de Burgos Marín, José; García Luque, Rocío; García Criado, Emilio Ildefonso; Torres Murillo, José. Semergen. 2000;26: vol.26 núm 2. Manual esencial en Urología. Agustín Franco de Castro. AEU. pp Libro del residente de Urología. Asociación Española de Urología. Donate Moreno MJ, Salinas Sámcez AS, Virseda Rodríguez J. cap 6. pp Actualización en medicina de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Málaga.Edición Galacho Bech A, Machuca Santacruz, J. Pérez Rodríguez D, Julve Villalta E. Manual de Urgencias de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Edición Enrique Argüelles Salido e Ignacio Osman García. pp Burton D Rose, MD; Robert H Fletcher, MD, MSc. Evaluation of hematuria in adults. Uptodate P. Martínez Miguel y D. Rodríguez Puyol. Protocolo diagnóstico de la hematuria aislada. Medicine Rubio Hidalgo E, Buendía González E. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 2ªed. Fiscam; pp Conde JM, Rico J, Espinosa J. Patología urogenital, pautas de actuación y guías de orientación diagnosticoterapeúticas. 1ª ed. Ediciones Mayo; pp

7 M. Guil Cid y J. Angulo Cuesta. Protocolo diagnóstico de la hematuria. Medicine Yolanda Santos, Elda Balliu y Daniel Villán. Hematuria en varón de 34 años. Conferencia clinicopatológica caso 51, R. Prieto Castro, L. Jiménez Murillo, F.J. Montero Pérez, M.J. Requena Tapia, M. Leva Vallejo y A. Agustín Varas. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4ª edición. Cristina Moreno Elola-Easo. Orina oscura. Guía de actualización clínica en nefrourología