PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES B.Lloveras
Indice - Indicaciones de la PAAF de tiroides - Terminología de Bethesda - Breve repaso - Aspectos controvertidos www.papsociety.org, www.liebertpub.com/videoendocrinology
Indicaciones PAAF de tiroides
Indicaciones PAAF de tiroides
Indicaciones de PAAF de tiroides Datos ecográficos TAMAÑO DEL NÓDULO < 5 mm NO 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm Posible extension extratiroidea Ganglios linf sospechosos INDICACIÓN DE PAAF Pacientes de alto riesgo o con signos ecográficos sospechosos Nódulo sólido hipoecogénico Nódulo sólido hipo o isoecogénico Nódulo complejo o espongiforme Siempre PAAF del ganglio
Indicaciones PAAF de tiroides Indicadores de mayor riesgo de cáncer - Hombre; <20 años o >70 años; historia de exposición a radiaciones; diagnóstico previo de cáncer de tiroides - Historia familiar de cáncer de tiroides (1r grado), especialmente si 2 o más miembros en ca diferenciado - Síndromes hereditarios (MEN2), s.cowden, s.pendred, s.werner, compl Carney y poliposis familiar - Nódulo de crecimiento rápido o con signos compresivos - Nódulo duro, adherido a planos profundos; parálisis cuerda vocal ipsilateral; adenopatias cervicales - Incidentaloma (PET) en paciente con cáncer
CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA TI-RADS TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal. TI-RADS 2: Nódulos benignos. Patrón notoriamente benigno (0% de riesgo de malignidad) TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad) TI-RADS 4: 4a Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad) 4b Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad) 4c Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad) TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de malignidad) TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción
CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA TI-RADS DE CRITERIOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD - Hipoecogenicidad - Microcalcificaciones - Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación del componente sólido - Bordes irregulares - Invasión del parénquima tiroideo perinodular - Configuración taller than wide - Vascularización intranodal A cada uno se le otorga un punto. Si se detectan ganglios linfáticos sospechosos se añade otro punto.
SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO RIESGO DE MALIGNIDAD II- BENIGNO <1% III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR 5-10% 20-30% V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD 50-75% VI- MALIGNO 100%
SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS CONDUCTA I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO REPETIR PAAF II- BENIGNO SEGUIMIENTO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR REPETIR LOBECTOMÍA V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD LOBECTOMÍA / TIROIDECTOMÍA VI- MALIGNO TIROIDECTOMÍA
SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO
SISTEMA BETHESDA CRITERIOS MINIMO 6 GRUPOS DE CÉLULAS FOLICULARES CADA GRUPO > 10 CÉLULAS EXCEPCIONES: ATIPIA, INFLAMACIÓN NÓDULO COLOIDE (ABUNDANTE COLOIDE DENSO)
SISTEMA BETHESDA CATEGORÍA I : MATERIAL INSUFICIENTE LIQUIDO DE QUISTE SIN CÉLULAS EPITELIALES ACELULAR O CASI ACELULAR OTROS PROBLEMAS: HEMÁTICO, ARTEFACTO
MATERIAL INSUFICIENTE
EXCEPCIÓN: NÓDULO COLOIDE
SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO
SISTEMA BETHESDA CATEGORÍA II : BENIGNO 65% DE LAS PAAFs BAJO RIESGO DE CÁNCER (<1%) BOCIO MULTINODULAR NÓDULO HIPERPLÁSICO TIROIDITIS LINFOCÍTICA CONDUCTA: SEGUIMIENTO CLÍNICO
PAAF DE TIROIDES: BOCIO ADENOMATOSO MULTINODULAR
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SISTEMA BETHESDA BETHESDA II : BENIGNO! COLOIDE " CÉLULAS FOLICULARES (MACRÓFAGOS) (CEL HÜRTHLE) (CRISTALES COLESTEROL)
COLOIDE + CÉLULAS
PAAF DE TIROIDES: BOCIO ADENOMATOSO MULTINODULAR
PAAF DE TIROIDES
PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS - TIROIDITIS AGUDA - TIROIDITIS LINFOCÍTICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO) - TIROIDITIS GRANULOMATOSAS (DE QUERVAIN) - TIROIDITIS DE RIEDEL (IgG4)
PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA (DE HASHIMOTO) - GENERALMENTE HIPERPLASIA (BOCIO) DIFUSA - FREQ CURSA CON CLÍNICA DE HIPOTIROIDISMO - SE PUNCIONA CUANDO APARECEN NÓDULOS - AFECTA MÁS A MUJERES 30-50 a. - ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE - ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS: - ANTITIROGLOBULINA - ANTIPEROXIDASA - PUEDEN DESARROLLAR LINFOMAS
PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA (DE HASHIMOTO)
PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA
PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA (DE HASHIMOTO) - SUELEN SER HIPERCELULARES - LINFOCITOS EN DIFERENTES ESTADIOS DE MADURACIÓN - CELULAS DE HÜRTHLE - CELULAS FOLICULARES
PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS DE HASHIMOTO
SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO
PAAF DE TIROIDES: BETHESDA III (AUS)
SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO
PAAF DE TIROIDES: TUMOR FOLICULAR
PAAF DE TIROIDES: CARCINOMA FOLICULAR
PAAF DE TIROIDES: TUMORES FOLICULARES - 20-30% CARCINOMA - DIAGNÓSTICO POR CRITERIOS HISTOLÓGICOS (EXCEPCIÓN: METÀSTASIS) - IHQ: NO HAY MARCADORES DEFINITIVOS DE MALIGNIDAD
SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO
CARCINOMA PAPILAR NÚCLEOS DE ANITA LA HUERFANITA
CARCINOMA PAPILAR
CARCINOMA PAPILAR
PAAF DE TIROIDES: CARCINOMA MEDULAR
CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLÁSICO)
LITERATURA POST-BETHESDA
LITERATURA POST-BETHESDA La categoría de lesión folicular o atipia de significado indeterminado (AUS/FLUS) es la más problemática por su uso heterogéneo según las insitituciones y seguimiento. Esto se debe a que es prácticamente imposible establecer criterios morfológicos bien definidos para el diagnóstico de atipia.
Metanalisis (8 estudios Bethesda hasta 2011) 25.445 PAAFs # 6362 (25%) con histología
12.9% 59.3% 9.6% 10.1% 2.7% 5.4%
El alto porcentaje de AUS/FLUS con cirugía sugiere que la categoria Bethesda III es percibida como positiva más que como indeterminada, pero añadiendola en el análisis estadístico como positiva no aumenta significativamente la sensibilidad de la PAAF (97% a 97,2%, mientras que bajan el VPP (55,9% a 46,9%) y la precisión diagnóstica (68,8% a 60,2%). RATIO DIAGNOSTICOS AUS/FLUS:MALIGNO entre 1 y 3 En este metanálisis = 1,8
LITERATURA POST-BETHESDA (2012-2016)
LITERATURA POST-BETHESDA (2012-2016) 8 series AUS/FLUS:M ratio Metanalisis 26 estudios AUS/FLUS 10.9% ROM 34%
LITERATURA POST-BETHESDA (2012-2016)
LITERATURA POST-BETHESDA (2012-2016)
RESUMEN Gran variabilidad en % de AUS/FLUS entre estudios Riesgo de malignidad en AUS/FLUS más elevado del esperado según Bethesda Mayor riesgo de malignidad en AUS que en FLUS Importante la correlación con ecografía para determinar el riesgo de malignidad e indicar cirugía Necesidad de marcadores de benignidad/malignidad adicionales (moleculares) Se recomienda discutir cada caso en comité (clínicos, radiólogos, cirujanos y patólogos) Importante monitorizar resultados propios
En AUS/FLUS, valorando los datos clínicos y ecográficos, se puede repetir la PAAF o realizar tests moleculares para evaluar mejor el riesgo de malignidad antes de decidir si se extirpa el nódulo o se hace seguimento. Se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. En AUS/FLUS, si no se repite la PAAF ni se realiza test molecular o no son concluyentes, se puede elegir exéresis o seguimiento, según criterios clínicos, patrón ecográfico y preferncias del paciente
LITERATURA POST-BETHESDA (2012-2016) - Los cambios en los diagnósticos histológicos, como la reclasificación del Carcinoma papilar variante folicular en invasivo o no invasivo (neoplasia, no carcinoma) afectará al resultado de la clasificación de Bethesda, con mayor impacto sobre las categorías indeterminadas.
ESKERRIK ASKO!