III Simposio CACI@FAC VIERNES 1 de JUNIO,2012

III Simposio CACI@FAC VIERNES 1 de JUNIO,2012 Algunos interrogantes en el manejo de la enfermedad coronaria Revascularización adecuada en puentes venosos. Ernesto M. Torresani Artery Group SANATORIO MODELO QUILMES Quilmes Buenos Aires - Argentina

Evolución Post-Quirpurgica Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. 60% permeables *sólo 50% libres de estenosis significativa Tasa de Oclusión de PV Aorto-Coronarios < 1 año 15% > 1 a 6 año 1 a 2% / año > 6 a 10 año 4% / año

Patogenia 1 mes Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. CAUSAS de la enfermedad del PV 1 mes: Trombosis (Oclusión 3 a 12%) 2 mes a 1 año: Hiperplasia intimal > 1 año: Ateroesclerosis Zhao DX et al. Routine Intraoperative Completion Angiography After Coronary Artery Bypass Grafting and 1-Stop Hybrid Revascularization:Results From A Fully Integrated Hybrid Catheterization Laboratory/Opertaing Room. J Am Coll Cardiol 2009;53:232-241. Errores técnicos quirúrgicos, graft kinking/twisting,

Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. CAUSAS de la enfermedad del PV 1 mes: Trombosis (Oclusión 3 a 12%) 2 mes a 1 año: Hiperplasia intimal > 1 año: Ateroesclerosis Patogenia 1 año

Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. CAUSAS de la enfermedad del PV 1 mes: Trombosis (Oclusión 3 a 12%) 2 mes a 1 año: Hiperplasia intimal > 1 año: Ateroesclerosis Patogenia >1 año CARACTERISTICAS DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO Rápidamente progresivo Placas de Ateroma: Difusas Concéntricas Friables Cápsula fibrosa delgada ó ausente Escasa calcificación

Angina / Revascularización Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. Recurrencia de Angina < 1 año 20% > 1 a 5 año 4% / año Necesidad de Revascularización 5 año 4% 10 año 19% 12 año 31%

Escenario complejo Vaccaro J y col. Angioplastia en injertos de vena safena. Intervenciones Cardiovasculares SOLACI 2 Ed. Sousa AGMR y col (Ed). Distribuna Ltda. 2009;Cap. 72;649-657. Pobre resultado angiográfico Necesidad de nuevas revascularizaciones REESTENOSIS ATC en PV Escenario Complejo Enfermedad Difusa TROMBOSIS ATEROEMBOLISMO

Davies MJ et al. Atlas of Coronary Artery Disease Lippincott Williams & Wilkins;1998. ATEROEMBOLISMO ATEROEMBOLISMO

ATEROEMBOLISMO Eventos relacionados Lefkovits J. et al. Predictors and Sequelae of Distal Embolization During Saphenous Vein Graft Intervention From the CAVEAT-II Trial. Circulation 1995;92:734-740.

ATEROEMBOLISMO - Predictores Coolong A. et al. Saphenous Vein Graft Stenting and Major Adverse Cardiac Events: A Predictive Model Derived From a Pooled Analysis of 3958 Patients. Circulation 2008; 117:790-797. SVG degeneration Score (SVG D.S.) Plaque Volume (P.V.) P.V. = π (lesion length)[(rvd/2)2-(mld/2) 2 ] SVG D.S.: Irregularidades o ectasia > 20% en relación al segmento de referencia normal. Grado 0(< 25%),1 (25 a 50%),2 (50 a 75%) y 3 (> 75%). Volumen de placa elevado p < 0.0001 Score de degeneración elevado p < 0.0001 Trombo p < 0.01 Pacientes añosos p < 0.01 Uso de inhibidores IIb-IIIa p = 0.02 Tabaquismo p = 0.03

Ateroembolismo en Puentes Venosos Estrategias de prevención Inhibidores IIb-IIIa Stent graft Stent Mallado Stenting Directo Sistemas de protección Técnica de no sobre-expansión

Inhibidores IIb-IIIa Ulcera Trombos Trombos? Post-Infusión de Inhibidor IIb-IIIa

Inhibidores IIb-IIIa

Inhibidores IIb-IIIa Roffi M. et al. Lack of Benefit From Intravenous Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Inhibition as Adjunctive Treatment for Percutaneous Interventions of Aortocoronary Bypass Grafts. A Pooled Analysis of Five Randomized Clinical Trials. Circulation 2002;106:3063-3067. HRs with 95% CIs for death, MI, or revascularization at 6 months.

ATEROEMBOLISMO - Predictores Coolong A. et al. Saphenous Vein Graft Stenting and Major Adverse Cardiac Events: A Predictive Model Derived From a Pooled Analysis of 3958 Patients. Circulation 2008; 117:790-797. SVG degeneration Score (SVG D.S.) Plaque Volume (P.V.) P.V. = π (lesion length)[(rvd/2)2-(mld/2) 2 ] SVG D.S.: Irregularidades o ectasia > 20% en relación al segmento de referencia normal. Grado 0(< 25%),1 (25 a 50%),2 (50 a 75%) y 3 (> 75%). Score de degeneración elevado p < 0.0001 Volumen de placa elevado p < 0.0001 Trombo p < 0.01 Pacientes añosos p < 0.01 Uso de inhibidores IIb-IIIa p = 0.02 Tabaquismo p = 0.03

Inhibidores IIb-IIIa ATEROEMBOLISMO - Predictores 1 Reflexión: Si bien pueden utilizarse los inhibidores IIbIIIa durante las intervenciones percutáneas en puentes venosos, no han mostrado ser útiles en disminuir los eventos relacionados con ateroembolismo.

Stent Graft Buchbinder M. TCT 2004

Stent Graft Buchbinder M. TCT 2004

Stent Graft Stone GW et al. 5-year follow-up of polytetrafluoroethylene-covered stents compared with bare-metal stents in aortocoronary saphenous vein grafts the randomized BARRICADE (barrier approach to restenosis: restrict intima to curtail adverse events) trial. JACC Cardiovasc Interven 2011 Mar;4(3):300-9. p=0.007 JoStent Graft 18 Atm Clopidogrel 8 meses AAS indefinida p=0.63 p=0.08

Stent Graft ATEROEMBOLISMO - Predictores 2 Reflexión: Con la evidencia disponible no debiéramos utilizar Stent Graft para el tratamiento de Puentes Venosos.

Stent Mallado Abizaid A. et al. Use of A Self Expanding Super Elastic All metal Endoprosthesis; to Treat Degenerated SVG Lesions: The SESAME First in Man Trial. Cathet Cardiovasc Interv 2010 ;76(6):781-6. Advanced Bioprosthetic Surfaces TM SESAME stent Malla metálica (nitinol) Sin uso de sistemas de protección Éxito: 100% TVR (9 meses): 14%

Stent Mallado MGuard TM,InspireMD,TelAviv,Israel Stent Balón expansible (acero inoxidable 316L) Malla de Polyethyleneterephtalate ( 20 m)

Stent Mallado Vaknin-Assa H.et al. Preliminary Experiences Using the Mguard Stent Platform in Saphenous Vein Graft Lesions. Cathet Cardiovasc Intervent 2009;74:1055-57. 7 pts / 8 PV Éxito: 100% Seguimiento: 30 días s/p Maia F.et al. Preliminary Results of the INSPIRE Trial With the Novel MGuard TM Stent System Containing a Protection Net to Prevent Distal Embolization. Cathet Cardiovasc Intervent 2010;76:86-92. 16/30 pts PV 14/30 pts arterias nativas Éxito: 100% Seguimiento: 30 días s/p

Stent Mallado Chaim Lotan. TCT 2010

Stent Mallado Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the Europ.Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55.

Stent Mallado ATEROEMBOLISMO - Predictores 3 Reflexión: Los Stents Mallados si bien tendrían un futuro promisorio, todavía no contamos con evidencias suficientes para su uso generalizado en este subgrupo de pacientes.

Stenting Directo..en coronaria nativas. Cantidad de sustancia de contraste Tiempo Costos Rx Stys T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2001; 54:158-163. Injuria vascular Embolia Reestenosis Antoniucci D et al. Am Heart J 2001; 142:684-690. Disección Ballarino M et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:434-440.

Stenting Directo Webb JG. et al. Retrieval and analysis of particulate debris after saphenous vein graft intervention. J Am Coll Cardiol 1999;34:468-475. Predilation vs. Stenting after predilation p = 0.043 Predilation vs. Direct Stenting p < 0.066 Repeated measures ANOVA

Stenting Directo Leborane L. et al. Effect of direct stenting on clinical outcome in patients treated with percutaneous coronary intervention on saphenous vein graft. Am Heart J 2003;146(3):501-506. ns ns ns p=0.02 p=0.01 p=0.02 p=0.04 p=0.07 Intrahospitalario 1 año

Stenting Directo SAFER: Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized Baim DS. AHA 2002

Stent Directo ATEROEMBOLISMO - Predictores 4 Reflexión: Si bien la táctica de Stenting Directo puede contribuir en la disminución de ateroembolia no debiéramos fundar la prevención sólo en eso.

Sistemas de protección SAFER: Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized Baim DS. AHA 2002

Sistemas de protección Oclusión distal Oclusión proximal y reversión de flujo Aspiración Filtro distal

Sistemas de protección Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011

Sistemas de protección

Sistemas de protección Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the Europ.Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55.

Sistemas de protección Brilakis ES et al. Frequency and Predictors of Drug-Eluting Stent Use in Saphenous Vein Bypass Graft Percutaneous Coronary Interventions:A Report From the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Cath PCI Registry. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1068-1073. National Cardiovascular Data Registry enero 2004 - marzo 2009 SVG (5.7%): 91.355 SVG / 1.596.966 PTCA

Sistemas de protección ATEROEMBOLISMO - Predictores 5 Reflexión: Debiéramos utilizar Sistemas de Protección en forma rutinaria para el tratamiento de puentes venosos.

Sistemas de protección S.B. King III. A comprehensive approach to patients with prior CABG. EuroPCR 2012

Sistemas de protección 73 años - masculino CRM 24 años antes ATC a DA 8 años antes Angor Inestable Injuria Subendocárdica Anterior

Sistemas de protección FilterWire EX 2 Taxus 3.5x24mm

Sistemas de protección

Sistemas de protección

Sistemas de protección Stent Stent directo Stent 4.0 mm x 20 mm Filtro SpideRX Filtro Stent Catéter Guía AR 2 de 6 F

Sistemas de protección

Sistemas de protección ev3 SCI-PRO SpideRX AbbottVascular FilterWire EZ emboshield

Sistemas de protección Express SD Herculink JoStent Renal

Sistemas de protección Mauri L.et al. The PROXIMAL Trial:Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention Using the Proxis Embolic Protection System. A Randomized, Prospective, Multicenter Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:1442-1449.

Sistemas de protección Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the Europ.Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55.

Sistemas de protección ATEROEMBOLISMO - Predictores 6 Reflexión: Si bien varios Sistemas de Protección han demostrado seguridad y eficacia, debemos aprender a seleccionarlos adecuadamente para cada caso. No olvidar que en general fueron diseñados para carótidas.

Técnica de no sobre-expansión Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011

Técnica de no sobre-expansión IAM (global) < 100% >100% 176pts/182 lesiones 50pts/52 lesiones 8% 26% Iakovou I. Et al. Relation of final lumen dimensions in saphenous vein grafts after stent implantation to outcome. Am J Cardiol 2004; 93(8):963-968. p = 0.003 no Q 17% 29% p = 0.05 TVR 26% 31% ns

Técnica de no sobre-expansión Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185.

Técnica de no sobre-expansión Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185.

Técnica de no sobre-expansión Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185.

Técnica de no sobre-expansión ATEROEMBOLISMO - Predictores 7 Reflexión: Si bien está claro que no se debe sobreexpandir el Stent, especialmente en puentes venosos, debemos tender a buscar una relación 1/1. La sub-expansión tampoco es una buena idea.

Stent con Drogas vs. Bare Metal REESTENOSIS Estrategias de prevención Wiisanen ME, et al.drug-eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262 73 Target Lesion Revascularization (TLR)

Stent con Drogas vs. Bare Metal REESTENOSIS Estrategias de prevención Wiisanen ME, et al.drug-eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262 73 Major Adverse Cardiac Events (MACE)

REESTENOSIS Estrategias de prevención Stent con Drogas vs. Bare Metal Wiisanen ME, et al.drug-eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262 73 All Cause Mortality

Stent con Drogas vs. Bare Metal REESTENOSIS Estrategias de prevención 75 pts: 96 lesiones en 80 PV

Stent con Drogas vs. Bare Metal REESTENOSIS Estrategias de prevención Mehilli J. et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial. The Lancet 2011;378 (9796):1071-1078.

Stent con Drogas vs. Bare Metal REESTENOSIS Estrategias de prevención Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011

Stent con Drogas vs. Bare Metal ATEROEMBOLISMO - Predictores 8 Reflexión: En relación al Stent con drogas hay cierta información controversial. Deberíamos utilizarlo con el objeto de disminuir la reestenosis en casos con mayor probabilidad: cuerpo de PV, lesiones largas, puentes < 3.5 mm, hasta tanto contemos con mejores evidencias.