CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA. Servicio Cirugía Cardíaca. H 12 de Octubre.

Transcripción

1 CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA Servicio Cirugía Cardíaca. H 12 de Octubre.

2 Cardiopatía isquémica Opciones de tratamiento Tratamiento médico Intervencionismo: Revascularización percutánea (ACTP, Stent) Cirugía

3 Cardiopatía isquémica Opciones Quirúrgicas A Opciones quirúrgicas: Derivación aortocoronaria (CABG). Endarterectomía Parches safena Láser (TMRL)

4 Cardiopatía isquémica Opciones Quirúrgicas B Protección miocárdica: Circulación extracorpórea (CEC) No CEC (off-pump)

5 Cardiopatía isquémica Opciones Quirúrgicas C Abordaje: Esternotomía media Mínimamente invasivo: LAST Heart-Port Robótica

6 Cirugía coronaria en pacientes en clase funcional I Clase I Lesión del TCI Equivalente de tronco. Lesión de tres vasos (supervivencia mayor en pacientes con FE<50 ) Clase IIa Lesión proximal de DA + uno o dos vasos. ( Clase I si isquemia documentada y/o FE<50) Clase I: Evidencia y/o general acuerdo que un determinado procedimiento es efectivo. Clase II: Conflicto en la evidencia o divergencias de opinión sobre la utilidad. Clase IIa: Evidencias u opinión en favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb: Utilidad /eficacia más dudosa.

7 Cirugía coronaria en pacientes ANGINA ESTABLE Clase I Lesión de TCI. Lesión de 3 vasos (=) Lesión de 2 vasos con: Afectación proximal de DA y FE <50 o isquemia valorable. 1 o 2 vasos (sin afectación de DA), pero con: Área extensa de miocardio viable y criterios de alto riesgo en test no invasivos. Angina incapacitante a pesar de máximo tratamiento no invasivo, cuando el riesgo quirúrgico es aceptable. Clase IIa 1 vaso con DA proximal (clase I si se documenta isquemia extensa) 1 o 2 vasos (sin afectación de DA), pero con un área moderada de miocardio viable e isquemia demostrable en test no invasivos.

8 Cirugía coronaria en pacientes ANGINA INESTABLE/ IAM noq Clase I Lesión de TCI. Equivalente de tronco. Isquemia progresiva refractaria a máximo ttº no quirúrgico. Clase I Ia Lesión de DA proximal con lesión de uno o dos vasos (Clase I si isquemia documentada y/o FE<50)

9 Cirugía coronaria en pacientes Elevación ST (IAM con onda Q) Clase I Ninguna. Clase IIa Isquemia/infarto progresivo sin respuesta a máxima terapia no quirúrgica.

10 Cirugía coronaria tras ACTP fallida Clase I Isquemia progresiva o oclusión con miocardio significativo en riesgo. Compromiso hemodinámico. Clase IIa. Cuerpo extraño en una posición anatómica crucial. Compromiso hemodinámico en pacientes con alteración de la coagulación y sin esternotomía previa.

11 Mortalidad en AE

12 Beneficio del tratamiento revascularizador

13 1910 Carrel 1935 Beck Primera derivación aortocoronaria experimental. Revascularización miocárdica indirecta (uso de pediculados de grasa pericárdica, epiplón y músculo pectoral) Vineberg Implantación de la arteria mamaria interna pediculada a superficie miocárdica Longimire Revascularización miocárdica directa realizando endarterectomías Effer Primera angioplastia coronaria con parche de pericardio Favaloro Primera derivación aortocoronaria con safena invertida Green Primera serie de pacientes con arteria mamaria interna a coronaria.

14 Técnicas quirúrgicas I Safenectomía y anastomosis distal

15 Técnicas quirúrgicas II Anastomosis proximal e injertos venosos

16 Técnicas quirúrgicas III Injertos arteriales Anastomosis en T (técnica de Tector)

17 Revascularización arterial completa Posibilidades: Arteria mamaria interna + mamaria radial otros

18 Características biológicas de los injertos arteriales más utilizados. Tamaño Grosor Estructura Longitud Pediculo espasmo Ateroma AMI Adecuado +++ Elástica Adecuada Sí Baja Baja EPI Pequeño + Muscular Limitada No Baja Alta AGE Adecuado ++ Muscular Adecuada Sí Alta Baja AR Adecuado ++++ Muscular Adecuada No Alta Descono cida.

19 Injertos arteriales más utilizados. A.mamaria Arteria gastroepiploica

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21 Injertos arteriales más utilizados. A. epigástrica inferior A. radial

22 Revascularización arterial completa Doble arteria mamaria Total revascularization with T grafts.( Ann Thorac Surg 1994; A.Tector et al ) pacientes. Injertos 4,4 - Mortalidad 1,9% - IAM peri 1% - Infección 2,9%

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24 Revascularización arterial completa Doble arteria mamaria Buxton et al. Circulation, pacientes AMII 1269 bilateral Supervivencia 10 años única 71% bilateral 86% p<0,001

25 Revascularización arterial completa Doble arteria mamaria Ioannidis et al. JACC pacientes AMI + safena 867 doble mamaria Mortalidad: 2,3 % ( doble) vs 3,1% Mayor riesgo de infección en > 70 años y/o cirugía de emergencia en doble mamaria

26 Revascularización arterial completa Doble arteria mamaria Two internal thoracic artery grafts are better than one. (Lytle, BW. JTCS 1999; 117: ) 8123 pacientes AMI 2001 BITA Mortalidad hospitalara 0,7% Supervivencia 5 a 10 a 15 a AMI 92% BITA 94% p< 0,001 p< 0,001 p< 0,001

27 Revascularización arterial completa Mamaria + Radial 1973 Carpentier 1992 Acar relanzó su utilización. Permeabilidad en casi todas las series del 80% a 10 años

28 Revascularización arterial completa Mamaria + Radial Mid term results of the Australian Randomized Radial artery study. Buxton. ATS 2002, Washington 427 pacientes con CEC. Todos AMI a DA (Prospectivo, randomizado) I 285 ( < 70 años ) 140 RA 145 RITA II 153 ( > 70 ) 73 RA 80 SV Permeabilidad a 5 años AMI 97% FRITA 91% RA 86% SV 86%

29 Revascularización arterial completa cuál es nuestra actitud? Valorar riesgo de mediastinitis en nuestro medio ( edad > 70, DM, obesidad ) Elección en pacientes jóvenes En pacientes mayores no está claro el beneficio

30 Permeabilidad de los injertos Safena 80% al año, 60% a los 10 años. AMI 90% permeable a los 10 años. Radial 80% a los 10 años AMI Safena Loop et al.

31 Permeabilidad de los injertos Posiblemente la permeabilidad a 10 años de los injertos venosos actualmente no es del 60% clásico - Terapia antiagregante más agresiva - Terapia hipolipemiante - Actuación más agresiva en malos vasos ( endarterectomía)

32 Técnicas quirúrgicas IV Cirugía minimamente invasiva Cirugía sin CEC: Esternotomía media LAST Heart-Port

33 Técnicas quirúrgicas V Cirugía sin CEC Ventajas Técnica Menor agresión miocárdica Menor tiempo quirúrgico Estabilizadores coronarios Estabilización farmacológica Shunts Opciones LAST Esternotomía

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35 Cirugía sin CEC Nuestra serie pacientes desde vaso, 9 % 2 vasos, 30% 3 vasos, 58 % 3 vasos, 3% IAM peri 4% Mortalidad hospitalaria 3,2%

36 Endarterectomía coronaria Cooley, Frazier et al. Early and late results of coronary endarterectomy. Analysis of 3369 patients. JTCS 1986 ; 92: : 3369 pacientes CABG + EC ( 12% total de CABG) Mortalidad hospitalaria: 4,4 % vs 2,6% ( p< 0,001) Mortalidad aumenta significativamente en EC en la DA ( 8,5%) IAM poeri 5,4 % vs 2,6% p< 0,001 Supervivencia a 5 años 86% vs 90% Libres angina 52% vs 58%

37 Endarterectomía coronaria Shumway et al. Adjuntive coronary endarterectomy: improved safety in modern cardiac surgery. ATS pacientes IAM peri 5% Mortalidad 3% Supervivencia 1, 5 años %.

38 Endarterectomía coronaria Marinelli et al. Bypass grafting with coronary endarterectomy.inmediate and long term results. JTCS 2002 Sep 107 pacientes ( ) Revascularización completa. DA:74% Mortalidad 4,7% Supervivencia 72 meses 91% 83% asintomáticos.

39 Endarterectomía coronaria sin CEC. Nuestra serie ( ) 30 pacientes desde 1997 DA 64%, Cx 21%, CD 15% IAM peri 4,7% Mortalidad hospitalaria 4%

40 Técnicas quirúrgicas VI Láser (TMRL) YAG láser de CO2 / Holmium, w. Canales transmurales en el miocardio isquémico vía ablación. Perfusión directa del miocardio isquémico. Neovascularización ( explicación de la mejoría de clínica anginosa tras 3-6 meses). Mecanismo exacto desconocido.

41 Técnicas quirúrgicas VI Láser (TMRL) Corso PJ et al. One year outcome after combined coronary artery bypass grafting and TMRL for refractory angina pectoris. AmJ Cardiol pacientes Supervivencia actuarial 1 año 85% Libres de angina a 1 años 90%

42 Técnicas quirúrgicas VI Láser (TMRL) JACC 2002 May (Oslo) 100 pacientes randomizados con angina refractaria no revascularizable I Médico II Médico + TMRL A los 43 meses, angina e ingresos hospitalarios disminuyeron significativamente en grupo II. FE y mortalidad sin diferencias.

43 Técnicas quirúrgicas VI Láser (TMRL) Técnica no validada Ausencia de estudios prospectivos randomizados Ausencia de seguimiento a largo plazo

44 CABG (n) CABG por millón hab. ACTP(n) ACTP por millón hab. Europa Rusia Asia Africa Sudamérica Norteamérica Australia España Total mundo

45 Realidad y Futuro Cirugía híbrida Ingeniería genética Cirugía robótica Sutura mecánica Sutura convencional Sutura mecánica