TEMA 8. ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES 1. DEFINICIÓN Conjunto de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan a las estructuras alveolointersticiales. EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatológico, ya que no afectan sólo a las estructuras alveolointersticiales, sino también en muchas ocasiones, las pequeñas vías respiratorias, así como la vasculatura pulmonar. 2. ETIOPATOGENIA Las causas de enfermedades pulmonares intersticiales son múltiples. Las Sociedades de Respiratorio de USA y Europa (ATS/ERS) proponen la siguiente clasificación según mecanismos etiológicos sean conocidos o no. Tabla 8.1. Clasificación de las enfermedades intersticiales pulmonares. 1. Neumonías Fibrosis Pulmonar Idiopática Intersticiales Neumonía Intersticial Aguda Idiopáticas Neumonía Intersticial No Específica Bronquiolitis Respiratoria con Enfermedad Pulmonar Intersticial (BR/EPID) Neumonía Intersticial Descamativa (NED) Neumonía Organizada Criptogenética (NOC) Neumonía Intersticial Linfocítica 2. De causa conocida o asociadas 3. Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Asociadas a enfermedades del colágeno Causadas por Polvos Inorgánicos (neumoconiosis) Inducidas por Fármacos o Radioterapia Causadas por Polvos Orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas) Asociadas a enfermedades Hereditarias (Hermansky-Pudlak, etc.) Sarcoidosis Proteinosis Alveolar Microlitiasis Alveolar Linfangioleiomatosis Eosinofilias Pulmonares Histiocitosis X (granulomatosis de células de Langerhans) Amiloidosis Otras EPID 3. CLÍNICA Tos seca, disnea progresiva y crepitantes bibasales son síntomas comunes que caracterizan a estas enfermedades. Independientemente de estos síntomas, las distintas patologías que engloban este abigarrado grupo de la patología intersticial pulmonar presentan síntomas inherentes a cada enfermedad en particular:
Tabla 8.2. Síntomas especiales de las EPID. Órgano Síntomas Enfermedad dérmica ocular músculoesquelética renal Eritema Nudoso Neurofibromas y manchas café con leche Nódulos subcutáneos Exantema Heliotropo Albinismo Escleritis Queratoconjuntivitis seca Uveítis Aumento de la glándula lagrimal Miositis Artritis ósea neurológica Angiomiolipomas Síndrome nefrótico Glomerulonefritis: Sarcoidosis, Enfermedades del colágeno Neurofibromatosis Artritis reumatoide, neurofibromatosis, sarcoidosis Dermatomiositis Síndrome de Hermansky-Pudlak Lupus, esclerodermia, sarcoidosis Síndrome de Sjögren Sarcoidosis Sarcoidosis Enfermedades del colágeno Sarcoidosis, enfermedades del colágeno Histiocitosis X, sarcoidosis Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedades del colágeno Linfangioleiomiomatosis Amiloidosis, lupus Eenfermedades del colágeno digestiva cardiaca endocrina Hepatosplenomegalia Diarrea crónica Disfagia Miocardio Pericardio Diabetes insípida Sarcoidosis, histiocitosis X, enfermedades del colágeno, amiloidosis Enfermedad inflamatoria intestinal Esclerosis sistémica, dermatomiositis / polimiositis Sarcoidosis Enfermedades del colágeno Sarcoidosis, histiocitosis X 4. DIAGNÓSTICO Cuando el paciente acude a consulta médica con la sospecha de una de estas enfermedades nos basaremos en 3 puntos cardinales para el diagnostico: Cuadro clínico compatible (tos seca, disnea de esfuerzo y crepitantes basales). Pruebas funcionales respiratorias que nos confirmen nuestras sospechas clínicas y que muestren un patrón restrictivo con disminución de la capacidad de difusión. Imágenes radiológicas pulmonares de patrón intersticial, objetivadas con radiografía de tórax o TAC torácico de alta resolución. Patrón reticular, micronodular, reticulonodular, alveolar, nodular o en panal de miel (figura 8.1 y figura 8.2) caracterizan a este grupo de enfermedades. Una vez tenemos la convicción de que estamos ante una enfermedad intersticial pulmonar, intentaremos diagnosticar el tipo de patología en concreto. Para ello, valoraremos en primer lugar otros síntomas asociados, ya comentados anteriormente, que nos puedan ayudar al diagnóstico. Posteriormente pediremos pruebas analíticas que en ocasiones nos pueden servir de orientación diagnóstica
Tabla 8.3. Analítica de utilidad. Alteración analítica Eosinofilia Aumento de LDH Hipercalciuria, hipercalcemia Enzimas musculares (CPK, aldolasa) Anticuerpo anti Jo-1 Factor reumatoide Anticuerpos antitisulares Anticuerpos anti-ena, Scl-70, anticentrómero Precipitinas séricas Enfermedad Eosinofilias pulmonares Proteinosis alveolar y otras EPID Sarcoidosis Dermatomiositis/Polimiositis Dermatomiositis, polimiositis Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistémico Esclerosis sistémica Alveolitis Alérgica Extrínseca En caso de no llegar a un diagnóstico con las técnicas anteriores citadas, el siguiente paso consistirá en realizar pruebas invasivas cuya función es la de conseguir material adecuado para ser valorado desde el punto de vista citológico y/o anatómicopatológico. Dos pruebas son fundamentales a este respecto: - Fibrobroncoscopia: Técnica que consiste en introducir a nivel bronquial un instrumento flexible con una luz fría en su extremo distal con el objetivo de realizar dos técnicas: o Lavado broncoalveolar (BAL): Consiste en lavar un segmento bronquial con 100-150 cc de suero fisiológico para luego recuperarlo. El líquido recuperado es representativo del tipo de celularidad que existe en el intersticio-alveolo de la zona lavada. Nos puede servir para saber el grado y tipo de inflamación existente y servir de orientación diagnóstica y poder descartar otras patologías distintas que pueden confundirse con esta enfermedad, como por ejemplo el carcinoma broncoalveolar, linfangitis carcinomatosas o infecciones. En raras ocasiones el BAL por si mismo puede ser diagnóstico. Esto puede ocurrir en enfermedad como la Histiocitosis X, Proteinosis alveolar, Neumoconiosis y Eosinofilias Pulmonares. o Biopsia transbronquial (BTB): Consiste en realizar una biopsia pulmonar a través del fibrobroncoscopio, introduciendo la pinza de biopsia hasta la periferia pulmonar a ciegas o bien guiados por RX con el objetivo de conseguir tejido pulmonar. Esta técnica no es rentable para muchas de las enfermedades intersticiales dado que el tamaño de la muestra es pequeño e insuficiente para un diagnostico. Sin embargo hay diversas enfermedades que pueden ser diagnosticadas por esta técnica: Sarcoidosis Alveolitos Alérgica Extrínseca Histiocitosis X Amiloidosis Proteinosis Alveolar Neumonía Organizativa Criptogenética (NOC) Eosinofilia pulmonar Algunas Neumoconiosis - Biopsia pulmonar por minitoracotomia o videotoracoscopia. Son 2 técnicas quirúrgicas que consiguen material pulmonar suficiente para diagnóstico. La minitoracotomia en general consigue tejido de língula y puede tener el inconveniente de no ser diagnóstico si la enfermedad es de distribución heterogénea y la língula no esta muy afectada, por el contrario la
videotoracoscopia permite visualizar toda la cavidad torácica y ver la zona biopsiada, ya que consiste en introducir un tubo rígido en el tórax con una luz fría distal. Técnicas de imagen nos pueden servir de ayuda en elegir la zona que vamos a biopsiar. EL TAC torácico de alta resolución o técnicas de medicina nuclear (Gammagrafía con galio o DPTC) nos pueden identificar los zonas mas afectadas (figura 8.3). Diversas enfermedades se pueden confundir con este grupo patológico, por cual debemos realizar diagnóstico diferencial con: Insuficiencia cardiaca izquierda: líneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados perihiliares. Bronquiectasias: pueden causar un patrón intersticial en la radiografía de tórax. Se diferencian de las EPID por TAC de alta resolución y clínica. Neumonías: pueden confundirse clínica y radiografía de tórax con las formas agudas de la AEE. Linfangitis carcinomatosa: patrón intersticial bilateral con líneas Kerley B en la radiografía de tórax. Diagnóstico por BAL y BTB. Infiltrados pulmonares en inmunodeprimidos: gérmenes oportunistas, a veces patrón intersticial. Se diferencian por antecedentes de inmunodepresión y análisis microbiológico del BAL. Hemorragias pulmonares difusas: imágenes alveolares o alveolointersticiales en la radiografía. Se diferencian por clínica (anemia, hemoptisis), BAL (líquido hemorrágico y hemosiderófagos) y alteraciones inmunológicas (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, antinucleares, antimembrana basal). Neumonía lipoidea: raramente, ocasiona infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales. Diagnóstico por BAL (tinción de vacuolas de grasa en los macrófagos alveolares y en la BTB o quirúrgica. TBC miliar o enfermedad miliar por BCG. El patrón miliar se produce en el 6% de las TBC. La diseminación hematógena por el bacilo de Calmette-Guérin puede darse en pacientes con cáncer de vejiga y tratamientos tópicos con el BCG, y cursa con un patrón miliar en la Rx. 5. PRONÓSTICO El pronóstico es muy variable, en dependencia de la enfermedad que el paciente presente. Dentro de las enfermedades mas frecuentes como puedan ser la fibrosis pulmonar idiopática o la sarcoidosis, podemos encontrar un claro ejemplo de esta discordancia, ya el pronóstico es excelente en la sarcoidosis y decepcionante en la fibrosis pulmonar idiomática. 6. TRATAMIENTO En general la mayoría de estas enfermedades se tratan con corticoides a dosis de 0,5-1 mg/kg/d durante 4-8 semanas, continuando con una dosis de mantenimiento de 0,125-0,25 mg/kg/7d. Si no hay respuesta se asocian inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida) aunque en algunas enfermedades, estos ya se asocian de entrada.
7. ENFERMEDADES INTERSTICIALES MÁS REPRESENTATIVAS Y FRECUENTES 7.1. Alveolitis alérgica extrinseca 7.1.1. CONCEPTO Es una entidad que también se conoce con el nombre de neumonitis por hipersensibilidad, y se trata de un proceso inflamatorio de las zonas más distales del pulmón que se produce como respuesta a la inhalación de una serie de antígenos (polvos orgánicos). Inicialmente se produce una inflamación granulomatosa y más tarde puede evolucionar a fibrosis y a veces a enfermedad pulmonar obstructiva crónica si el antígeno sigue inhalándose. La prevalencia varía con el tipo de antígeno inhalado, así por ejemplo en el caso del cuidador de palomas ocurre entre un 0.3-7% de expuestos. 7.1.2. ETIOLOGÍA La mayor parte de los antígenos son el resultado de exposiciones ocupacionales, en las que suele haber numerosos tipos de antígenos involucrados. Tabla 8.4. Antígenos involucrados en la alveolitis alérgica extrínseca. Enfermedad Fuente Antígeno Pulmón del granjero Heno enmohecido Termoactinomices vulgaris, Aspergillus Pulmón del cuidador de aves Palomas, periquitos, etc. Proteínas de excrementos y séricas Pulmón del nácar Conchas marinas, perlas Proteínas A. por acondicionador de aire Acondicionadores de aire Humidificadores Actinomicetos termofílicos, bacterias y protozoos Suberosis Corcho enmohecido Penicilium frecuentans, polvo corcho Pulmón del cultivador de setas Setas de cultivo T. Vulgaris, Faeni rectivirgula Espartosis Esparto Mucor sp, Absidia sp A. por soja Soja Proteínas de la soja A. por cándida Heno húmedo y materiales Candida albicans contaminados otros Enfermedad del polvo de Ramin madera P. del humidificador doméstico Agua contaminada Múltiples bacterias, hongos y protozoos Enfermedad de los graneros Trigo, y otros cereales Sitophilus granarius contaminados E. de los trabajadores de Pulpa enmohecida Alternaria pulpa de madera P. de los lavadores de queso Moho de queso Penicilium casei, Acarus siro P. de los trabajadores de Fábrica de harina de pescado Harina de pescado harina de pescado P. de los limpiadores embutidos Embutidos enmohecidos Penicilium, Aspergillus 7.1.3. Patogenia Se produce en individuos que están expuestos a la inhalación de antígenos durante un tiempo prolongado y el antígeno tiene que tener un tamaño necesario para alcanzar el alveolo (1-3 micras de diámetro), y se debe producir la sensibilización del paciente, cosa que solo ocurre en individuos susceptibles. En la reacción inmunológica están involucradas varias reacciones de hipersensibilidad, como pueden ser de forma característica la reacción tipo III y IV, aunque también puede estar involucrada la reacción tipo I en algunos pacientes que presentan reacciones asmáticas, y también la tipo II. Por lo tanto, hay una combinación de reacciones inmunológicas mediadas
por inmunocomplejos (la presencia de anticuerpos precipitantes en suero y lavado broncoalveolar, la detección de antígenos, inmunoglobulinas y complemento en el tejido pulmonar apoyan esta teoría). También la reacción inmunológica mediada por células está presente (el tiempo que transcurre entre la exposición y los síntomas, los hallazgos histológicos y la proliferación de linfocitos y de linfocinas en presencia del antígeno son características de este tipo de reacción inmunológica). Dado que la enfermedad solo ocurre en una pequeña proporción de pacientes es posible que exista una base genética, aunque se desconoce con certeza, pero se ha sugerido un defecto en la función supresora celular, en estos sujetos susceptibles es posible que las reacciones inmunológicas no sean suprimidas de forma adecuada y progresen hasta causar el daño tisular. 7.1.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Fase aguda: Inflamación alveolointersticial con aumento de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos activados con citoplasma espumoso (ALVEOLITIS LINFOCITARIA), y también pueden observarse signos de bronquiolitis obliterante. Fase subaguda: Granulomas no caseificantes semejantes a la sarcoidosis. Fase crónica: Los granulomas van desapareciendo a medida que se instaura fibrosis, asociada con enfisema compensador. La fibrosis afecta más a las zonas superiores. 7.1.5. CLÍNICA Aguda: Se produce tras exposiciones intensas pero intermitentes al antígeno y suele ser reversible. Se produce un cuadro clínico consistente en tos, fiebre, escalofríos, disnea y malestar general de 4-12 horas después de la inhalación del antígeno y puede estar sintomático durante 24 horas. La exploración física puede revelar crepitantes. Crónica: Disnea progresiva, astenia, pérdida de peso, a veces febrícula y en ocasiones síntomas de bronquitis crónica como única manifestación. En la exploración crepitantes y raramente acropaquias. Si la exposición no cesa puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria y cor pulmonale crónico. 7.1.6. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA Radiología. Patrón insterticioalveolar bilateral y difuso en las fases agudas. En las fases crónicas patrón intersticial difuso, y a medida que la enfermedad avanza evoluciona hacia la fibrosis. Las adenopatías hiliares y/o mediastínicas y el derrame pleural son poco comunes. Función respiratoria: Patrón restrictivo con disminución de la capacidad de difusión, a veces puede haber un componente obstructivo asociado. Laboratorio: En sangre se encuentra leucocitosis con neutrofilia frecuente en la fase aguda; eosinofilia raramente y hipergammaglobulinemia policlonal. Anticuerpos precipitantes IgG contra el antígeno responsable (no son diagnósticos, solamente indican exposición, y su presencia por sí sola no necesariamente indican enfermedad y se pueden observar en el 40% de los expuestos sin enfermedad).
Las pruebas intracutáneas pueden ser útiles en la evaluación de estos pacientes, pero desgraciadamente también pueden ser positivas (reacción dual con fase inmediata y tardía) en más de la mitad de los expuestos sin enfermedad. Más especificidad tiene el test de transformación de linfocitos y producción de linfocinas en sangre. En el BAL se ve aumento de linfocitos con disminución del índice CD4/CD8 por aumento de CD8 (linfocitos T supresores). Pruebas de provocación: 1) En el ambiente del paciente y valorando una serie de criterios clínicos y funcionales. 2) En el laboratorio, haciendo inhalar la sustancia responsable y valorando clínica, radiología y función respiratoria. 7.1.7. DIAGNÓSTICO Valoración clínica entre los síntomas y la exposición a antígenos que sabemos pueden producir la enfermedad, la mejoría al retirar al paciente de la exposición patológica y la recidiva de síntomas al volver a exponer al paciente al antígeno. Nos podemos apoyar en los hallazgos de laboratorio antes descritos y si hay dudas realizar una prueba de provocación. 7.1.8. TRATAMIENTO Retirar al paciente de la exposición. Corticoides en algunos casos. 7.2. Fibrosis pulmonar idiopatica 7.2.1. GENERALIDADES La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una de las enfermedades intersticiales más frecuentes. La prevalencia es desconocida y se estima en 3-5/100.000 habitantes. La vida media es de 4-6 años y tiene un curso clínico muy variable. Se caracteriza por presentar cianosis (manifestación tardía), hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale. Se pueden asociar neumotórax espontáneo, sobreinfecciones respiratorias, tromboembolismo pulmonar (TEP) y cáncer de pulmón. 7.2.2. CLÍNICA Es más frecuente en la edad media de la vida (40 a 70 años). Se presenta con un cuadro de tos seca no productiva, disnea de esfuerzo progresiva, pérdida de peso, fiebre, fatiga, mialgias y artralgias. Ocasionalmente, el comienzo sugiere un proceso virus-like. Se han documentado casos de comienzo con infecciones víricas y por mycoplasma La exploración raramente es normal: crepitantes finos al final de la inspiración (rales velcro), de predominio en bases y dedos en palillo de tambor (40-75% de los casos). 7.2.3. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
La radiografía de tórax es limitada por la superposición de estructuras anatómicas y puede ser normal (10-15% de los casos). Puede encontrarse un patrón reticular o retículonodular difuso de predominio en bases, o un patrón en panal de abeja o honeycombed, de mal pronóstico, (figura 22), o un patrón reticular tosco y/o múltiples quistes de 0.5-1 cm. de diámetro. También podemos observar una pérdida de volumen pulmonar, salvo cuando se asocia a broncopatía crónica y sombras triangulares de hilio a bases con patrón alveolar. La correlación clínico-radiológica en los estadios iniciales es baja. La radiografía simple inicial o seriada no tiene correlación con las anormalidades funcionales ni se correlaciona bien con la distribución y tipo de afectación histológica, salvo con el patrón en panal. La afectación pleural es rara y su presencia debe sugerirnos otros diagnósticos como enfermedades del colágeno, insuficiencia cardiaca congestiva, asbestosis, infecciones, drogas, carcinomatosis linfangítica. La TAC torácica tiene escasa especificidad; solo aproximadamente el 50% de las veces el diagnóstico es correcto y solo un 70% de veces hay acuerdo sobre el tipo de alteración radiológica. La terminología usada en la radiología es equívoca, inconsistente y engañosa. La distinción entre el patrón intersticial y el espacio aéreo es a veces difícil y existe una ausencia de método cuantitativo. La TAC de alta resolución es la mejor forma de estudiar este tipo de afectación, su extensión y su distribución. Tiene una resolución de 0.5 cm. y es la mejor forma de reflejar la anatomía patológica macroscópica. Son rasgos sugestivos de FPI: Marcado predominio periférico de las alteraciones intersticiales parcheada con áreas de reticulación entremezcladas con áreas normales Asociación frecuente con espacios quísticos de 2-4 mm de diámetro 7.2.4. PATOGÉNESIS La etiología de la fibrosis pulmonar es desconocida pero se han involucrado en su origen causas infecciosas, inmunológicas y genéticas. 7.2.5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Habitualmente el diagnóstico se realiza por la clínica y la radiología. Además de ello, podemos utilizar las siguientes pruebas complementarias: Lavado broncoalveolar (BAL), en el que encontraremos un aumento de neutrófilos. Pruebas funcionales respiratorias (PFR), que demuestran un patrón restrictivo con disminución de la difusión. Galio-DPTc: Gammagrafía que capta radioisótopo en pulmones en caso de actividad. Biopsia transbronquial (BTB) y Biopsia pulmonar, únicas formas de diagnóstico de seguridad. 7.2.6. TRATAMIENTO Corticosteroides, que es el tratamiento de elección: 1 mg/kg/día.
Ciclofosfamida, Azatioprina, Penicilamina o Colchicina en los casos en fracasen los corticoides. Transplante pulmonar, en caso de fracaso de los anteriores esquemas. 7.3. SARCOIDOSIS 7.3.1. DEFINICIÓN Es una enfermedad granulomatosa multiorgánica de origen desconocido. La mayoría de las ocasiones presenta una resolución espontánea o mediante tratamiento con corticoides. 7.3.2. EPIDEMIOLOGÍA Su distribución es universal, pero muy variable, afectando a 0.2-64/100.000 habitantes. En España afecta a 1.2/100.000. Puede darse en cualquier edad de la vida, el 75% antes de los 40 años. La edad de máxima frecuencia es entre 20-40 años. Es más frecuente en negros americanos, escandinavos e irlandeses. La presentación es más frecuente en invierno y a principios de primavera. Más frecuente en gemelos homocigotos que heterocigotos. 7.3.3. PATOGÉNESIS La patogenia de la sarcoidosis es desconocida pero se cree que algunos factores genéticos pueden jugar un cierto papel en su patogénesis. También hay evidencias que relacionan sarcoidosis e inmunología, como son los siguientes hechos: Los antígenos (Ag) o agentes causantes de la sarcoidosis son desconocidos, pero hay evidencias que sugieren que existen receptores de Ag de superficie específicos en los linfocitos T pulmonares, que al estimularse, pueden iniciar el proceso. Los linfocitos T activados se unen a los macrófagos alveolares, formando rosetas y liberando linfocinas, iniciándose la respuesta pulmonar. Los macrófagos alveolares activados pueden segregar interleukina 1 (IL-1) que atrae linfocitos, factor de necrosis tumoral, protaglandina E2 (más de 150 substancias), que promueven el desarrollo de una alveolitis. Los macrófagos también sirven para presentar a los Ag, exponiéndose en la membrana celular, donde son cogidos por un apropiado linfocito T helper y se emparejan a Ag de histocompatibilidad clase II. Parece que los linfocitos T helper con Ag HLA-DR estarían aumentados en sarcoidosis y que estas células serían las responsables de la producción de grandes cantidades de IL-2 que podrían causar aumento de clones de linfocitos, activación de células natural-killer y producción de inumnoglobulinas (es necesario para ello IL-4). En definitiva, se produce una alveolitis linfocitaria, de predominio T helper, aunque en un 4% de sarcoidóticos puede haber T supresores en vez de helper. En fases avanzadas se puede ver en el BAL un aumento de neutrófilos, lo cual puede contribuir a la fibrosis. Posteriormente se produce formación de granulomas (el estímulo preciso para ello aún no esta claro).
Para el desarrollo de Sarcoidosis se requieren al menos 3 procesos: a) Exposición al Ag; b) Inmunidad celular adquirida contra el Ag, y c) Aparición de células con efectos inmunes. La expresión mas común en la sarcoidosis de células T son receptores alfa/beta en su superficie, los cuales reconocen a los Ag presentados en el contexto de moléculas HLA clase II (en escandinavia, la presentación aguda se ha relacionado con una única clase (Valfa 2.3), que expresaban HLA DR3, DQ2. Sin embargo otros pacientes expresan otros o más de una clase. Subfamilias de receptores Ag de células T varían entre pacientes con sarcoidosis. Pueden existir múltiples Ag o múltiples receptores Ag reconocidos por diferentes clones de células T que expresan diferentes moléculas de HLA clase II. 7.3.4. CLÍNICA En muchos pacientes es asintomática, en los cuales habitualmente se descubre casualmente por radiografías. Puede clínica de afectación respiratoria, con tos no productiva, disnea de esfuerzo, hiperreactividad bronquial. También puede darse un síndrome tóxico, con astenia, anorexia y pérdida de peso, y síntomas multisistémicos. Existe cierta variación entre blancos y negros. La sarcoidosis es una enfermedad no solo respiratoria sino que puede afectar a múltiples órganos y, consiguientemente dar clínica a múltiples niveles: CLÍNICA RESPIRATORIA La clínica respiratoria se produce en algún momento de la evolución, en casi todos los pacientes con sarcoidosis (tos, disnea de esfuerzo, dolor torácico retroesternal). La mayoría de los pacientes están sintomáticos y presentan síntomas sistémicos (astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre). Entre un 20-50% de los pacientes tienen una presentación aguda, que se manifiesta como síndrome de Lofgren. En USA, más del 50% se manifiesta con síntomas respiratorios crónicos y pocos síntomas sistémicos. Puede haber hiperreactividad bronquial y afectación sinonasal (2-18%). Más del 50% de las biopsias bronquiales muestran granulomas, y más del 10% muestran estenosis bronquiales que producen limitación al flujo aéreo, sibilantes o estridor localizado que pueden minimizar asma. En la exploración se encuentra un patrón restrictivo + disminución DLCO, pero puede haber un patrón obstructivo por afectación endobronquial e hiperreactividad bronquial. CLINICA DE OTROS ÓRGANOS Suele haber afectación linfática (más del 90% presentan evidencias radiológicas de nódulos linfáticos hiliares) Se detectan entre un 5-10% de disfunciones cardiacas graves, pudiendo producir muerte súbita (patología cardiaca no diagnosticada) Lesiones cutáneas en cerca del 25% (lupus pernio, eritema nodoso, etc.).
ocular en el 25%, con conjuntivitis con nódulos pequeños de color amarillo pálido, uveitis anterior (comienzo rápido con visión borrosa, fotofobia y epífora), y a veces ceguera. del sistema nervioso en un 5%, afectando al VII par (facia). La afectación renal por sarcoidosis es rara. La sobreproducción de 1,25- dihidroxivitamina D es común y puede asociarse a aumento de la absorción de calcio, aumentando la resorción ósea con hipercalciuria con o sin hipercalcemia. Este proceso puede derivar en nefrocalcinosis y fallo renal. Aún con niveles de calcemia normales, las alteraciones de la vitamina D, pueden aumentar el riesgo de nefrolitiasis e insuficiencia renal. Hígado: más de 1/3 de pacientes tienen hepatomegalia o patrón de colostasis en la bioquímica hepática con mínimo incremento de las transaminasas. En biopsias hay granulomas en 40-70%. La disfunción clínica hepática es rara. Pueden afectarse otros órganos y sistemas como el sistema gastrointestinal, páncreas, tiroides, hipotálamo, músculos, médula ósea, mama y sistema reproductor. 7.3.5. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA Radiología. La radiología de la sarcoidosis es muy expresiva y fundamental para el diagnóstico. Se puede ver las siguientes tipos de imágenes. Adenopatías hiliares y/o mediastínicas, que pueden producir compresión bronquial (atelectasia) y disminución de la perfusión por compresión sobre arterias pulmonares (figura 23). pulmonar con patrón reticulonodular, patrón acinar, nódulos grandes y fibrosis pulmonar. Puede darse otros hallazgos radiológicos como derrame pleural, cavidades aéreas, engrosamiento pleural (fibrotórax), neumotórax espontáneo y afectación ósea. En función de los hallazgos radiológicos se puede clasificar la sarcoidosis en los siguientes estadios: Estadio 0. No afectación radiológica Estadio 1. Adenopatías Estadio 2. Adenopatías + afectación pulmonar Estadio 3. pulmonar Estadio 4. Fibrosis Pruebas de función respiratoria Puede darse cualquiera de los siguientes hallazgos: PFR normales Patrón restrictivo Disminución de la difusión (DLco) Hiperreactividad bronquial Pruebas de laboratorio Leucopenia en el 30% de pacientes. Linfopenia y alteraciones de las células T y B. Hipergammaglobulinemia y aumento de Ig e IC en el 50% de pacientes con enfermedad activa. ECA (más del 60% de pacientes con enfermedad activa) y Lisozima aumentados. Hipercalcemia e hipercalciuria
7.3.6. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza por la historia clínica y la radiología simple de tórax y TAC torácica de alta resolución, niveles elevados de ECA y PFR con DLco. Se puede recurrir a realizar biopsias accesibles (piel y adenopatías), biopsia de Daniel s (ganglio escaleno), broncoscopia con BAL, biopsia bronquial y biopsia transbronquial (BTB), mediastinoscopia y tóracoscopia con biopsia abierta. La pauta de estudio suele comprender lo siguiente: Analítica general, calcemia, calciuria 24 h, LDH e isoenzimas, Ac. antitejido Gammagrafía con galio Broncoscopia: BAL, BTB, biopsias bronquiales Exploración oftalmológica PFR con DLco TAC de alta resolución Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada 7.3.7. PRONÓSTICO La resolución espontánea se da en 60-80% del estadio I; en 50-60% del estadio II, en menos del 30% del estadio III. Son signos de mal pronostico: raza negra, comienzo de la enfermedad después de los 40 años, más de 6 meses de síntomas, esplenomegalia, afectación de más de 3 órganos, estadio III y ausencia de eritema nodoso. Aún con tratamiento con corticoides, un 25-30% de pacientes en estadio II y III recidivan al retirar la medicación. La mortalidad oscila entre 1-10%. 7.3.8. TRATAMIENTO Fármacos utilizados: Antiinflamatorios no esteroideos Corticoides Inmunosupresores Cloroquina Pentoxifilina Pautas según diferentes estadios: Los estadios I asintomáticos o con síntomas mínimos, con PFR normales no deben ser tratados con corticoides. En estadios II y III, a veces se puede retrasar el tratamiento más de 12 meses si los síntomas son leves o moderados, debido a la alta incidencia de resoluciones espontáneas. En pacientes con síntomas crónicos de más de un año deben tratarse, ya que existe poca probabilidad de resolución espontánea. Estadios IV no deben tratarse si no hay evidencias de focos de alveolitis activa. Deben tratarse con corticoides si existe un deterioro clínico, persistente o progresión de infiltrados pulmonares y moderada o severa afectación de la función pulmonar. Más del 70% de los pacientes mejoran con el tratamiento corticoideo, sin embargo la eficacia a largo plazo es incierta, dado que el 30-50% recidivan al retirar los corticoides. :
La dosis de corticoides es: prednisona o equivalente: 1 mg/kg/d, pero dosis mas bajas son igualmente eficaces. Debe reservarse para cuando hay afectación miocárdica, del SNC o en pacientes seleccionados con severa afectación pulmonar, aunque algunos autores han propuesto otras pautas que también parecen efectivas. Una vez conseguida la respuesta, la dosis de corticoides debe reducirse gradualmente de forma individualizada (por ejemplo, 30 mg a días alternos durante 6 meses, y 20 mg a días alternos durante 9 meses, etc.). La duración recomendada es un mínimo de un año. Para otros autores pueden ser suficientes 6 meses. En un estudio de pacientes tratados un año solo se observó recidiva en un 13% al retirar el tratamiento (Hunninghate et al, Am J Resp Crit Care Med, 1994 ). Se obtienen respuestas evidentes entre las 4-8 semanas después de iniciar los corticoides. Si no hay respuestas después de 3 meses indican fallo del tratamiento, por enfermedad quística o fibrótica irreversible, por dosis y duración inadecuada, por falta de cumplimento o por resistencia a corticoides. 7.4. FIBROSIS PULMONAR ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL COLÁGENO Las colagenosis son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por una inflamación secundaria a procesos de origen inmunológico, que pueden afectar a diversos órganos, siendo frecuente la afectación pulmonar. 7.4.1. PATOGENIA La patogenia de estos tipos de enfermedad es desconocida. Afectan predominantemente al intersticio pulmonar y las características clínicas, radiológicas y funcionales, la anatomía patológica y las pruebas de laboratorio son indistinguibles de la fibrosis pulmonar idiopática. El diagnóstico se realiza por la sintomatología extrapulmonar de la enfermedad causal. 7.4.2. ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES Las colagenosis que con mayor frecuencia se asocian a fibrosis pulmonar son: Lupus eritematoso sistémico: solamente a un 1-6% de los pacientes se les asocia fibrosis intersticial. Son posibles los derrames pleurales y las atelectasias laminares. Artritis reumatoidea: usando criterios funcionales se encuentra afectación intersticial en un 50% de los casos, pero usando solo la radiografía se afectan un 20% de los pacientes. Cursa con pocas alteraciones de laboratorio y su curso es más tórpido. Esclerodermia: la afectación intersticial ronda el 40% de los pacientes. En las autopsias se ha llegado a encontrar hasta en un 90%. Puede haber alveolitis y fibrosis, predominando una u otra. Dermatomiositis: solo se afectan el 5% de los pacientes. Las manifestaciones clínicas y la evolución es superponible a la FPI. Síndrome de Sjögren: solo hay fibrosis pulmonar en un 3% de los pacientes. En las pruebas de laboratorio se suele encontrar neutrofilia y linfocitosis. Conectivopatía mixta: es frecuente la asociación de fibrosis y la conectivopatía mixta. En algunos la evolución es rápida hacia la insuficiencia respiratoria con nula respuesta a los corticoides, pero puede responder al clorambucil.