PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LAS AGRESIONES SEXUALES Hospital de Basurto Diciembre 2009 1
DEFINICIÓN Las AGRESIONES SEXUALES comprenden cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado con violencia o intimidación. Dentro de éstas se encuentra la violación: cuando la agresión sexual consiste en la penetración con el órgano sexual por vía vaginal, anal o bucal o la introducción de cualquier clase de objeto o miembros corporales (por ejemplo los dedos) por vía vaginal o anal. Los ABUSOS SEXUALES comprenden también cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, pero realizado sin violencia ni intimidación, aunque siempre sin que medie el consentimiento de dicha persona. ACTUACIÓN ANTE LAS AGRESIONES SEXUALES Es necesario propiciar un trato comprensivo hacia la mujer, facilitando un ambiente que propicie la comunicación, la confidencialidad así como la mayor intimidad posible. Es preciso informarla de todas las exploraciones que se le van a realizar y la finalidad de las mismas, comentando en todo momento lo que se está haciendo, y recabando el consentimiento cuando sea necesario. Las mujeres que han sido agredidas sexualmente suelen demandar asistencia en el Hospital por alguna de las vías que se exponen a continuación: 1. La mujer acude a la Ertzaintza y ésta avisa a la Clínica Forense, en la que el médico forense de guardia la atiende. El forense explora a la paciente en la Clínica y la envía al Hospital para la extracción de la analítica y prescripción de medicación. 2
2. La mujer acude al Hospital sin denuncia previa pero va a presentar denuncia. El Hospital se pone en comunicación inmediata, a través del teléfono, con el Juez del Juzgado de Guardia, que acordará la asistencia del médico forense. La paciente no se desplazará del Hospital al Juzgado o Comisaría, salvo por indicación del Juez de Guardia. El médico forense se desplazará al Hospital para atender a la paciente. Ante cualquier duda en el procedimiento se avisará al médico forense. 3. La mujer acude al Hospital sin denuncia previa y no va a presentar denuncia. El Hospital se pone en comunicación inmediata, a través del teléfono, con el Juzgado de Guardia y le expone la situación. En este caso será el Fiscal de Guardia quién decida si interpone una querella (si la víctima es adulta) ó no: - Si el Fiscal interpone la querella, acordará la asistencia del médico forense, que se desplazará al Hospital para atender a la paciente. - Si el Fiscal no interpone la querella, puede intervenir el Hospital desde el punto de vista exclusivamente sanitario sin la participación del médico forense. 4. La mujer acude al Hospital con la denuncia interpuesta. El Hospital pone en conocimiento de la Clínica Forense la situación y el forense, tras autorización judicial, atiende a la paciente en el Hospital junto con el ginecólogo de guardia. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Para reducir al menor número posible los impactos psíquicos que va a sufrir la mujer tras la agresión, se realizará la evaluación ginecológica y médico forense en un solo acto, realizando el reconocimiento de manera simultánea y coordinada entre el ginecólogo de guardia y el médico forense. 3
1. Realizar la anamnesis y el examen clínico. 2. Toma de muestras para despistaje de E.T.S. 3. Toma de muestras de interés legal. 4. Petición de analíticas. 5. Tratamiento de las posibles lesiones físicas y psíquicas. 6. Tratamiento preventivo de E.T.S. 7. Anticoncepción postcoital. 8. Seguimiento. 9. Realización del Informe Médico Forense para el juzgado. 1. ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO Compartido tanto por el médico forense como por el ginecólogo. - Transcribir los hechos referidos por la paciente en relación con la agresión (fecha, lugar, hora, tipo de agresión sexual) y los actos realizados después de la agresión y antes de la exploración (aseo personal ). Esta anamnesis la realizará el médico forense en sus competencias y el ginecólogo, según el formulario de informe aprobado en la Comunidad Autónoma Vasca. - Antecedentes personales, ginecológicos y de violencia, si los hubiera. - Examen físico: detallar la localización y características de las lesiones (heridas, contusiones, erosiones, laceraciones), señalando en su caso la no existencia de las mismas. El médico forense, a su criterio, fotografiará las lesiones para señalar la localización e importancia de las mismas, previo consentimiento de la mujer. - Exploración ginecológica: inspección vulvo-vaginal, detallando las heridas, hematomas y señalando en su caso la no existencia de las mismas. En los casos de agresiones sexuales 4
en mujeres que no han tenido previamente relaciones, se hará constar la posible existencia de desgarros himeneales. Eventualmente se realizará un tacto bimanual y una ecografía. 2. TOMA DE MUESTRAS PARA EL DESPISTAJE DE E.T.S. - Se tomará un cultivo vaginal y dos endocervicales para bacterias, clamidia, micoplasma y virus. - Se tomarán cultivos rectales, faríngeos en función del tipo de agresión, siguiendo el mismo protocolo que las muestras endocervicales. 3. TOMA DE MUESTRAS DE INTERÉS LEGAL - Tomas vaginales (o anal o bucal) con hisopos secos y estériles para investigación de esperma. Se guardarán en sus fundas sin incluirlos en ningún conservante, se mantendrán refrigerados (4-8ºC) y se rotularán. Se recomienda hacer la toma con, al menos, dos hisopos. - Lavado vaginal (o anal o bucal) con 10 cc de suero fisiológico estéril para la recogida de posibles restos de semen. El lavado se recogerá en un tubo estéril que pueda cerrarse herméticamente y se rotulará. Se mantendrá refrigerado (4-8ºC). El lavado vaginal será posterior a la toma de muestras para el cribado de infecciones de transmisión sexual. - Tomas con hisopo humedecido en suero fisiológico en las regiones susceptibles de encontrar restos biológicos. - Ropas de la paciente relacionadas con la supuesta agresión, colocando cada prenda en una bolsa independiente y rotulada. - Recortes de limpieza de uñas (posible piel del agresor). - Peinado púbico de la mujer agredida (posible vello del agresor). 5
El médico forense decidirá las muestras a recoger. La rotulación de las mismas se hará con el nombre de la paciente, la fecha y la firma del profesional. Las distintas muestras se introducirán en un sobre con el nombre de la mujer y se las llevará personalmente el médico forense. 4. PETICIÓN DE ANALÍTICAS La petición de analíticas se realizará en el volante habitual hospitalario, al que se adjuntará el formulario de petición de resultados para el despistaje de E.T.S. del Instituto Vasco de Medicina Legal (anexo 1), que rellenará el médico forense. En el volante de petición hospitalario se especificará que una copia del resultado de dichas pruebas sea remitida a la Clínica Médico- Forense y al Juzgado correspondiente. Se tomarán las siguientes muestras: - 1 tubo de sangre para estudios serológicos hospitalarios (Lúes, Hepatitis B y VIH). - 2 tubos de sangre para estudios médico-legales (se los llevará el médico forense). - 1 muestra de orina para Prueba de embarazo, que se procesará en el hospital. - En caso de que el médico forense solicite tóxicos en orina se tomará una 2ª muestra de orina, que se llevará el médico forense. La entrega de las muestras y los volantes correspondientes la realizará el celador. No se utilizará el tubo neumático. 6
5. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES FÍSICAS Y PSÍQUICAS - En situaciones de urgencia médica y según criterios de gravedad, ésta será la primera actuación a realizar. - Se tratarán las heridas y se efectuará prevención de la infección de las mismas. Se administrará profilaxis antitetánica, cuando sea preciso. - Se realizará una interconsulta al Servicio de Psiquiatría, si se considera necesario. - El apoyo psicológico a medio- largo plazo se realizará a través del Servicio de Asistencia a la Víctima de la Administración de Justicia, sin perjuicio de la intervención de los servicios médico asistenciales dependientes de Osakidetza. 6. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE E.T.S. - Se administrará tratamiento preventivo empírico para la gonococia y clamidia en posible incubación, administrando en Urgencias: cefixima 400 mgr vía oral + azitromicina 1 gr vía oral en dosis única. A las alérgicas a penicilina se les administrará ciprofloxacino 500 mgr vía oral + azitromicina 1 gr vía oral en dosis única. - Respecto a la hepatitis B, la CDC recomienda la vacunación contra el virus de la Hepatitis B sin la administración de la gammaglobulina en aquellas pacientes no vacunadas previamente. En las pacientes vacunadas se hará constar este antecedente en la historia clínica y no se vacunará. La primera dosis de la vacunación se administrará en Urgencias y se le aportará al alta una orden médica para su Centro de Salud (anexo 2) con el fin de continuar la vacunación al mes y a los seis meses de la primera. 7
- La necesidad de profilaxis contra el VIH es controvertida y se valorará individualmente. El riesgo de transmisión del VIH puede ser elevado si el agresor es VIH+, padece otras infecciones de transmisión sexual y hubo eyaculación. Sin embargo el riesgo es bajo ante un agresor desconocido, aunque aumenta si: a. el agresor procede de una zona con alta prevalencia de infección por VIH. b. la agresión sexual ha sido realizada por múltiples individuos. c. en la agresión sexual ha habido penetración anal. d. la paciente presenta lesiones genitales o sangrado tras la agresión. En estos casos se valorará la administración del tratamiento profiláctico del VIH, siempre que no hayan transcurrido más de 72 horas desde la agresión. El tratamiento se iniciará en Urgencias e incluirá: Combivir 1 compr/12 h ó Truvada 1 compr/24 h. + Kaletra 2 compr/12 h. Previo a la administración se solicitará una hematimetría y bioquímica (glucemia, perfil hepático y lipídico). Se aportará la medicación en Urgencias. 7. ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL - Se pautará Anticoncepción postcoital si han transcurrido menos de 72 horas desde la agresión. Se administrará la píldora postcoital (levonorgestrel 1,5 mg en dosis única) en Urgencias, 8
quedando anotado el nº de Historia de la paciente en la Hoja de Registro de Farmacia. - Si la mujer está utilizando un método anticonceptivo efectivo no será necesario la anticoncepción postcoital. - Se informará a la mujer que en caso de embarazo puede optar a su interrupción según los supuestos legales vigentes. 8. SEGUIMIENTO Al alta se dará a la paciente una cita en 20 días en Consultas Externas de E.T.S. para recoger el resultado de las pruebas realizadas y programar el seguimiento (se le dará una hoja de interconsulta, escribiendo en el motivo de consulta el CODIGO: Ginecología, Protocolo A.S.). Se repetirán las serologías de: - VIH, Lúes y Hepatitis B: a las 6 semanas y a los 3 y 6 meses. Si la paciente presenta lesiones, que el ginecólogo de guardia considera que precisan un seguimiento ginecológico, se citará a la paciente en Consultas Externas de Ginecología, además de en E.T.S. Si se ha indicado tratamiento antirretroviral, previo al alta, se citará a la paciente en Consultas Externas de Infecciosas de forma urgente (en un plazo inferior a 7 días), con el fin de realizar el seguimiento de dicho tratamiento. Se le aportará a la paciente una hoja de interconsulta, donde se escribirá en el motivo de consulta el CODIGO: Ginecología, Protocolo A.S. 9
CLÍNICA MÉDICO-FORENSE DE BILBAO: c/buenos Aires nº 6. 48001. Teléfono: 94 4016484. Móvil Forense de Guardia: 688673024 JUZGADO DE GUARDIA: Teléfono: 94 4016481 Protocolo consensuado por el Servicio de Ginecología, Servicio de Microbiología, Laboratorio 24 horas, Servicio de Infecciosas del Hospital de Basurto y el Instituto Vasco de Medicina Legal de Vizcaya. Bilbao, 10 de diciembre de 2009. Firmado: Dra. Valladolid Médico Adjunto de Ginecología Dr. López Valverde Jefe de Servicio de Ginecología Dra. Fraca Jefa de sección de Obstetricia 10
BIBLIOGRAFÍA 1. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007. 2. II Acuerdo interinstitucional para la mejora en la atención a mujeres víctimas de maltrato en el ámbito doméstico y de violencia sexual. EMAKUNDE/ Instituto Vasco de la Mujer, 2009. 3. Evaluation and management of sexual assault victims. Uptodate (version 17.2: mayo 1) 2009. 4. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR 2006; 55 (No. RR-11). 5. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización febrero 2009). Ministerio de Sanidad y Consumo. 6. Gonococia Genital Femenina. Protocolo Asistencial en Ginecología de la SEGO, 2003. 7. Anticoncepción de Emergencia. Protocolo Asistencial en Ginecología de la SEGO, 2006. 11