CAPÍTULO 39 Abdomen agudo El término de abdomen agudo designa los síntomas y los signos de patología intraabdominal que suelen requerir un tratamiento quirúrgico. Muchas enfermedades, algunas de las cuales no requieren tratamiento quirúrgico, producen dolor abdominal, por lo que su valoración debe ser metódica y cuidadosa. El manejo adecuado de los pacientes con dolor abdominal requiere una decisión relativamente rápida sobre si el paciente necesita o no cirugía. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Anatomía del desarrollo Las enfermedades del duodeno proximal {intestino anterior) estimulan los aferentes del tronco celíaco y producen dolor epigástrico. Los estímulos del ciego o del apéndice [intestino medio) activan los nervios aferentes que acompañan a la arteria mesentérica superior y producen dolor periumbilical. Las enfermedades del colon distal (intestinoposterior) inducen a las fibras aferentes de la arteria mesentérica inferior y producen dolor suprapúbico. El nervio frénico y las fibras aferentes de los dermatomas C3, C4 y C5 que acompañan a las arterias frénicas inervan la musculatura del diafragma y la cara interna de la superficie del peritoneo; los estímulos del diafragma producen, por lo tanto, un dolor referido en el hombro. El dolor abdominal se puede clasificar en dos categorías: visceral y somático. Dolor visceral El dolor visceral es sordo y mal localizado, generalmente en epigastrio, región periumbilical o en la zona suprapúbica, y no suele lateralizar bien. Los aferentes sensitivos implicados en el dolor abdominal intraperitoneal transmiten un dolor sordo y mal localizado de inicio gradual y duración prolongada. Los nervios aferentes de la cápsula hepática, de los ligamentos hepáticos, la porción central del diafragma, la cápsula esplénica y el pericardio entran en el sistema nervioso central por C3 a C5. La médula espinal entre T6 y T9 recibe las fibras dolorosas de la periferia del diafragma, la vesícula biliar, el estómago, el páncreas y el intestino delgado. Las fibras dolorosas del colon, el apéndice y las visceras pélvicas entran en el sistema nervioso central en los segmentos torácicos 10 y 11. Las fibras sensitivas del sigma, el recto, la pelvis renal, las cápsulas renales, los uréteres y los testículos entran en el sistema nervioso central a nivel de TI 1 y Ll. La vejiga y el rectosigma envían los nervfos aferentes a la médula espinal de S2 as4. Los cortes, la rotura, el aplastamiento o las quemaduras no suelen producir dolor de las visceras abdominales; no obstante, el estiramiento o la distensión del peritoneo sí producen dolor.
ABDOMEN AGUDO 431 Dolor somático El dolor somático o parietal que se asocia con patologías intraabdominales puede ser más intenso y estar mejor localizado. El peritoneo parietal, la pared abdominal y los tejidos blandos del retroperitoneo reciben la inervación somática correspondiente a las raíces de los nervios segmentarios. El peritoneo parietal está muy inervado y es especialmente sensible; las superficies del peritoneo parietal localizan claramente los estímulos dolorosos hacia la zona del estímulo. Cuando la inflamación visceral irrita la superficie del peritoneo parietal, se localiza el dolor; las maniobras que exacerben la irritación pueden aumentar el dolor. La doble innervación sensitiva de la cavidad abdominal con los aferentes viscerales y los nervios somáticos produce unos patrones de dolor clínico que ayudan en el diagnóstico; por ejemplo, el dolor de la apendicitis aguda se inicia como un dolor periumbilical mal localizado para progresar después a un dolor intenso y localizado en la fosa ilíaca derecha, cuando la inflamación afecta a la superficie del peritoneo parietal. Fisiopatología del peritoneo Los linfáticos diafragmáticos son la principal vía de eliminación de las bacterias y de los detritos celulares de la cavidad abdominal; este proceso da lugar a una circulación intraperitoneal de fluido hacia ambas regiones diafragmáticas. El peritoneo responde a la inflamación con una elevación del flujo sanguíneo, un aumento de la permeabilidad, y la formación de un exudado de fibrina en su superficie; el intestino responde también a la inflamación con una parálisis localizada o generalizada. La superficie fibrinosa que se crea, ayudada por una disminución de los movimientos intestinales, da lugar a adherencias entre el intestino y el epiplón y produce una encapsulación de la inflamación. La peritonitis puede afectar a toda la cavidad abdominal o a una parte del peritoneo visceral o parietal. La peritonitis primaria o espontánea puede ocurrir como una infección bacteriana difusa sin un claro origen de contaminación intraabdominal. La peritonitis primaria, producida la mayor parte de las veces por Pneumoeoccus o un Streptococcus hemolítico, ocurre con más frecuencia en niños que en adultos; sin embargo, los adultos con ascitis y cirrosis son susceptibles de padecer una peritonitis espontánea por Escherichia coli o Klebsiella. La peritonitis secundaria, que es más frecuente, es consecuencia de una perforación, de una infección o de la gangrena de un órgano intraabdominal. Las secreciones gastrointestinales, las secreciones pancreáticas, la bilis, la sangre, la orina y el meconio producen una peritonitis química cuando entran en contacto con el peritoneo. Generalmente, una hemorragia lenta en la cavidad abdominal produce relativamente pocos signos de inflamación. Los signos físicos de los pacientes con peritonitis son el dolor abdominal a la palpación, la defensa y el rebote. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Historia clínica y enfermedad actual El dolor es el principal síntoma en la exploración del paciente con sospecha de abdomen agudo.
432 ABDOMEN AGUDO La historia clínica debe caracterizar y documentar el dolor, recogiendo su duración, localización, forma de inicio y características. Duración El dolor abdominal que persiste al menos 6 horas supone una mayor probabilidad de que se necesite una intervención quirúrgica; si cede después de unas horas, la probabilidad de patología quirúrgica disminuye. Localización El dolor en la parte superior del abdomen sugiere un ulcus péptico, una colecistitis aguda o una pancreatitis. Por el contrario, los quistes de ovario, las diverticulitis y los abscesos tuboováricos rotos producen dolor en el abdomen inferior; la obstrucción del intestino delgado suele producir dolor en la zona media del abdomen. El dolor cambiante que se desplaza de una zona a otra puede orientar hacia el diagnóstico; por ejemplo, el dolor que se desplaza desde el epigastrio hacia la zona periumbilical y desde allí a la fosa ilíaca derecha sugiere una apendicitis aguda. La distensión y la inflamación del apéndice producen dolor visceral que se percibe en la zona periumbilical; cuando la inflamación se extiende y produce peritonitis parietal, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha. Forma de inicio El dolor abdominal puede comenzar bruscamente sin síntomas previos; el comienzo brusco o explosivo de un dolor abdominal intenso sugiere la perforación libre de una viscera. En otras situaciones, el dolor se inicia de forma progresiva y va aumentando de intensidad en 1 o 2 horas, lo que sugiere la posibilidad de una colecistitis aguda, de una pancreatitis aguda o de una obstrucción del intestino delgado proximal. Características Algunas patologías, entre las que se encuentran la apendicitis aguda, la hernia incarcerada, la obstrucción distal del intestino delgado, la obstrucción de colon y la diverticulitis, comienzan con una sensación de molestia abdominal vaga que progresa a dolor abdominal en unas horas. El dolor de la obstrucción ureteral es muy importante y muy intenso. Los pacientes con cálculos renales se encuentran muy inquietos, agitados o hiperactivos y suelen estar moviéndose, en contraposición a los pacientes con inflamación peritoneal, que prefieren estar tumbados y quietos y que no se les moleste. La irradiación del dolor, o dolor referido, puede ayudar en el diagnóstico. El dolor en el borde costal derecho irradiado al hombro derecho y a la escápula sugiere una colecistitis aguda. La pancreatitis suele producir un dolor epigástrico que se puede irradiar a lo largo de los rebordes costales hasta la espalda o directamente a la espalda. Los vómitos pueden ocurrir por la gravedad del dolor o porque se trate de una enfermedad del tracto gastrointestinal. La mayoría de los pacientes con dolor abdominal no tienen ganas de comer. La función intestinal, incluyendo los antecedentes de estreñimiento, diarrea o variaciones recientes de los hábitos intestinales, puede ser importante.
ABDOMEN AGUDO 433 Una historia menstrual detallada puede ser importante en mujeres con dolor abdominal; la ovulación puede producir un dolor abdominal significativo. La historia de ingesta de fármacos es importante; los corticoides predisponen a la úlcera gastroduodenal y a la posibilidad de perforación; los corticoides también son inmunosupresores y ocultan la expresión de manifestaciones de enfermedad intraabdominal aguda. Los pacientes que toman diuréticos necesitan una valoración de su situación hidroelectrolítica. Los antecedentes son importantes, especialmente en lo que se refiere a cirugías previas. Exploración física Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente, la capacidad de comunicarse, su aspecto físico y los signos de dolor. Está el paciente quieto en la cama?, está el paciente tumbado en la cama de lado y con las rodillas y las caderas flexionadas?, está el paciente deshidratado? Con frecuencia se ve febrícula en la diverticulitis, la apendicitis y la colecistitis aguda. Se observa con más frecuencia fiebre alta en la neumonía, las infecciones urinarias, la colangitis séptica y las infecciones ginecológicas. La taquicardia y la hipotensión pueden indicar una patología complicada y evolucionada con peritonitis; ésta puede producir hipovolemia conforme el volumen plasmático deja el espacio intravascular. La exploración del abdomen debe empezar con la inspección, con especial atención a las cicatrices, las hernias, las masas o los defectos de la pared abdominal. La palpación es un paso crucial en la valoración de los pacientes con dolor abdominal agudo; es importante una palpación cuidadosa para valorar si es dolorosa; se debe hacer con suavidad y empezando en la zona más alejada del dolor. El hallazgo y la existencia de dolor a la palpación son los pasos más importantes en la palpación del abdomen en los pacientes con abdomen agudo. El aumento del tono muscular que se observe durante la palpación se conoce como defensa, que puede ser voluntaria, involuntaria, localizada o difusa. Si después de pedir al paciente que se relaje y respire hondo sus músculos se relajan, eso denota una defensa voluntaria; si los músculos siguen estando rígidos o tensos, es indicación de una defensa involuntaria, lo que significa una peritonitis subyacente. El rebote también es un signo de peritonitis. La percusión es una parte importante de la exploración abdominal; cuando produce dolor, es indicativa de inflamación y tiene las mismas implicaciones que el rebote. Durante el examen bimanual de la pelvis el médico debe buscar evidencias de una masa o dolor a la palpación del útero o de los anejos. Otras pruebas Si la extensión pasiva de la cadera o la flexión activa de la cadera contra resistencia producen dolor, se conoce como el signo del iliopsoas. Si la rotación externa o interna de la cadera flexionada produce dolor, se conoce como signo del obturador. Pruebas de laboratorio La inflamación intraabdominal puede producir una elevación de los leucocitos, aunque esto no siempre ocurre.
434 ABDOMEN AGUDO Si un paciente con un dolor abdominal persistente e inequívoco tiene un recuento de leucocitos normal o bajo, el recuento diferencial puede mostrar una desviación a la izquierda marcada, que puede ser más significativa que la elevación del recuento total de leucocitos. 1,a determinación de la amilasa y de la lipasa séricas puede ayudar en la valoración del dolor abdominal superior al proporcionar una evidencia de pancreatitis. En los pacientes con dolor abdominal en el hipocondrio derecho se deben determinar la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y las transaminasas séricas por la posibilidad de ictericia obstructiva o hepatitis aguda. El análisis de orina puede poner de manifiesto una infección urinaria, hematuria, proteinuria o hemoconcentración. En las mujeres en edad de procrear que tienen un dolor abdominal agudo o un cuadro de hipotensión, se debe determinar la concentración sérica de la gonadotropina coriónica humana. Diagnóstico por imagen Radiografías simples Una radiografía centrada en el diafragma detecta un neumoperitoneo mejor que otras técnicas radiológicas. Las radiografías simples muestran calcificaciones anormales; alrededor del 10% délos cálculos biliares y del 90% de los cálculos renales contienen suficiente calcio como para ser radiopacos. Los apendicolitos se pueden calcificar; las calcificaciones pancreáticas características de la pancreatitis crónica se pueden ver en las radiografías simples, y las calcificaciones vasculares pueden ayudar a la valoración de los aneurismas de la aorta abdominal, los aneurismas de las arterias viscerales y la aterosclerosis de los vasos viscerales. Las radiografías simples de abdomen en decúbito o en bipedestación muestran signos de obstrucción gástrica; de obstrucción del intestino delgado proximal, medial o distal, y de colon. Las características de la obstrucción del intestino delgado incluyen múltiples niveles hidroaéreos en asas intestinales dilatadas y colocadas mcdialmente con vahólas visibles competentes y ausencia o escasez de gas en el colon. La obstrucción del colon suele tener una locaiización periférica con el intestino distendido en el que se ven las marcas de las haustras. El íleo paralítico puede dar lugar a un intestino distendido con múltiples niveles hidroaéreos. Las radiografías simples de abdomen también pueden detectar el gas en el sistema venoso portal o mesentérico, el gas intramural en el tracto digestivo, el gas en la vía biliar o en la vesícula, y el gas en el tracto urinario o en el espacio retroperitoneal. Tomografía computarízada y ecografía La ecografía es útil en los pacientes con abdomen agudo porque proporciona una valoración rápida, segura y de bajo coste del hígado, la vesícula biliar, la vía biliar, el bazo, el páncreas, el apéndice, los ríñones, los ovarios, los anejos y el útero. La ecografía detecta y permite valorar la distribución del líquido intraabdominal libre. La ecografía Doppler permite la valoración de los vasos sanguíneos intraabdominales y retroperitoneales.
ABDOMEN AGUDO 435 En pacientes con apendicitis no complicadas, la ecografía puede detectar los apendicolitos, demostrar un apéndice distendido o con una pared engrosada, o detectar cambios inflamatorios periapendiculares o pericecales. Por el contrario, la tomografía computarizada (TC) detecta la apendicitis aguda y define los cambios de la apendicitis complicada. La TC permite descubrir de forma precisa la trombosis de la vena mesentérica; puede definir la diverticulitis y sus complicaciones, como los abscesos y la pileflebitis. La TC es especialmente útil para valorar las pancreatitis, mostrando la presencia de edema, colecciones líquidas, hemorragia y necrosis; además, valora de forma eficaz las complicaciones de la pancreatitis como los abscesos o los seudoquistes. MANEJO CLÍNICO Diagnóstico diferencial La información de la historia clínica del paciente, la exploración física, los datos de laboratorio y los estudios de imagen suelen permitir un diagnóstico, pero pueden quedar dudas. Debido a que la apendicitis es una patología frecuente, debe entrar en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con dolor abdominal persistente. La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo en niños; sin embargo, en pacientes mayores, tienen importancia además de la apendicitis patologías como la colecistitis aguda, la obstrucción intestinal, el cáncer y las alteraciones vasculares. El diagnóstico diferencial en mujeres jóvenes puede ser difícil porque pueden tener salpingitis, dismenorrea, lesiones ováricas e infecciones del tracto urinario, así como complicaciones del embarazo. Alrededor de un tercio de los pacientes que presentan un abdomen agudo tienen un dolor abdominal inespecífico, y no se llega a establecer un diagnóstico claro. Preparación preoperatoria En un paciente estable y por lo demás sano, el manejo preoperatorio debe incluir la colocación de un acceso venoso para la administración de fluidos, la colocación de una sonda de Foley y el alivio del dolor. En los pacientes inestables se debe hacer una valoración más exhaustiva así como estabilizar antes de la intervención quirúrgica; necesitan también una sonda nasogástrica, una sonda de Foley, fluidos intravenosos y antibióticos, pero si los pacientes tienen hipotensión, taquicardia u oliguria y evidencia de deshidratación, necesitarán estabilización con fluidos intravenosos antes de ser sometidos a una anestesia general y a una cirugía. La tensión sistólica preoperatoria debe ser superior a 100 mmhg, y el pulso inferior a 100 latidos por minuto. Los pacientes que están tomando esteroides deben recibir dosis extra antes y después de la intervención. Cirugía El cirujano debe elegir si utiliza la laparoscopia o la laparotomía. Algunos factores, como la existencia de múltiples laparotomías previas, la inestabilidad hemodinámica o una importante distensión abdominal imposibilitan la laparoscopia.
436 ABDOMEN AGUDO En un estudio de 255 pacientes con abdomen agudo la laparoscopia fue útil, proporcionando un diagnóstico definitivo en el 93% de los pacientes; el 7% restante requirió una laparotomía para el diagnóstico. La evidencia sugiere que la laparoscopia diagnóstica reduce el coste del manejo en pacientes con abdomen agudo; sin embargo, esto no está claro. ISQUEMIA VISCERAL AGUDA La enfermedad arterial aguda puede ser oclusiva o no oclusiva y embólica o trombótica. Generalmente, el embolismo de la arteria mesentérica superior produce el inicio brusco de un cuadro de dolor abdominal muy intenso que persiste antes del desarrollo de la necrosis intestinal. Debido a que el dolor es el resultado de la isquemia y no de la peritonitis, estos pacientes no tienen dolor a la palpación abdominal, defensa ni rebote; por lo tanto, un dolor abdominal desproporcionado con los signos físicos abdominales debe hacer sospechar este diagnóstico. El corazón es el origen más probable de embolia en la arteria mesentérica superior; por lo tanto, en cualquier paciente con arritmias cardíacas, especialmente con fibrilación auricular, un trombo mural conocido o un infarto de miocardio reciente que desarrolle un cuadro de dolor abdominal agudo, se debe considerar con un alto grado de probabilidades el embolismo de la arteria mesentérica superior en el diagnóstico diferencial. Por el contrario, la trombosis venosa puede producir isquemia visceral y los pacientes pueden ser más jóvenes; los anticonceptivos orales se han implicado en la trombosis venosa de las mujeres jóvenes. Algunos pacientes desarrollan isquemia visceral por la mala perfusión consecuencia de una disminución del gasto cardíaco (p. ej., la isquemia mesentérica no oclusiva). Los pacientes suelen sufrir una isquemia mesentérica no oclusiva mientras se encuentran en el hospital, especialmente en la unidad de cuidados intensivos. La mejora del gasto cardíaco para restablecer la perfusión intestinal es un paso importante en el manejo del problema. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO El desarrollo de un abdomen agudo durante el embarazo representa un desafio diagnóstico por el útero aumentado y por la dificultad de valorar el abdomen. La apendicitis ocurre en 1 de cada 1.500 embarazos, con una distribución uniforme en los trimestres; el diagnóstico puede ser especialmente difícil porque el útero grávido puede empujar al ciego y el apéndice al hipocondrio derecho. La colecistitis también puede ocurrir durante el embarazo. Otras situaciones, como la pancreatitis aguda y la úlcera perforada, se ven con menos frecuencia; las pacientes con preeclampsia pueden tener una rotura espontánea del hígado. Otras causas de dolor abdominal durante el embarazo son la abruptio placentae, la rotura uterina, la torsión de ovario, las infecciones del tracto urinario y el tromboembolismo pulmonar. Si un cólico biliar produce molestias pero no es una urgencia, la cirugía se debe retrasar hasta el segundo trimestre. Cuando se utiliza la laparoscopia, es segura una presión intraabdominal de hasta 15 mmhg; se deben controlar las válvulas de dióxido de carbono, así como los tonos cardíacos fetales, y se debe sacar el aire al menor signo de distrés fetal.
ABDOMEN AGUDO 437 SIDA, INMUNOSUPRESIÓN Y ABDOMEN AGUDO Los pacientes con sida son especialmente sensibles a las infecciones por citomegalovirus, y estas infecciones invaden con frecuencia el tracto gastrointestinal y producen ulceraciones en la mucosa, sangrado e incluso perforación. Se debe evitar la cirugía en los pacientes con infecciones por citomegalovirus a no ser que exista una perforación. La tasa de mortalidad del tratamiento quirúrgico del abdomen agudo en pacientes con sida puede ser superior al 30%. CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO Ciertas patologías no quirúrgicas pueden producir dolor abdominal agudo, como la peritonitis bacteriana espontánea, la anemia de células falciformes y la gastroenteritis. Los pacientes que tienen dolor abdominal y que han tomado recientemente antibióticos pueden presentar una colitis por Clostridium difficile o colitis seudomcmbranosa, que puede remedar un abdomen agudo. Otras patologías, como la intoxicación por plomo, la porfiria aguda y la fiebre mediterránea familiar, pueden producir dolor abdominal agudo. La neumonía puede producir dolor abdominal, y el infarto de miocardio puede provocar dolor epigástrico que remede a una pancreatitis aguda o a una úlcera perforada. La hepatitis o la insuficiencia suprarrenal aguda pueden producir dolor abdominal. Los pacientes con hipcrlipidemia pueden tener un cuadro de dolor abdominal agudo con o sin pancreatitis aguda.