Que es el vitiligo: El vitíligo es una enfermedad de la piel que está caracterizada clínicamente por la aparición progresiva de manc has blanco-marfil (acrómicas) de diferentes formas y tamaños, localizadas en diferentes partes del cuerpo de forma simétrica o afectando un solo segmento, cuando se encuentra en zonas del pelo se le llama poliosis. Se considera un padecimiento con gran repercusión psicológica y estética para las personas afectadas. Epidemiología: (características, distribución y frecuencia de la población afectada) En el Centro Dermatológico Pascua el vitíligo ocupa el cuarto sitio en frecuencia de todas las enfermedades de la piel que son atendidos, su prevalencia es de dos personas por cada 100 que acuden a la consulta de primera vez y es similar tanto en niños como en adultos, se puede presentar a cualquier edad pero usualmente se inicia en la infancia, o en la edad adulta joven, aproximadamente la mitad de los pacientes la adquieren antes de los 20 años y disminuye a mayor edad, no tiene predilección por algún tipo de piel. Afecta a todas las razas con una alta frecuencia en aquellos con antecedentes familiares de primer grado. Por que se origina el Vitiligo? 1 / 13
El vitiligo es una enfermedad enigmática de la pigmentación de la piel, en la mayor parte de los casos se desconoce la causa que lo origina, se proponen diversas teorías para explicar el daño que sufre el melanocito (célula normal que se encuentra en la piel, la cual produce melanina que es lo que le da color a la piel, ojos y pelo) ya que primero inicia la destrucción en la capa superficial de la piel (epidermis) y más tarde en el reservorio folicular, entre las teorías que se mencionan como causantes ya sea solas o en conjunto, están: Autocitóxica, Neural, Autoinmune, Genética. Teoría autocitotóxica a células propias Esta teoría sostiene que el pigmento de la piel (melanina) se forma mediante un proceso químico del melanocito y un aminoácido formando compuestos tóxicos como residuos, que en condiciones normales son eliminados pero al acumularse afecta al melanocito e incluso lo destruyen Teoría neural Está teoría está sustentada en el hecho conocido de que en un 70% de los pacientes la despigmentación empieza luego de haber padecido una tensión emocional extrema (estrés). Donde el Sistema Nervioso Central produce sustancias toxicas que destruyen los melanocitos (Noradrenalina y catecolamina) 2 / 13
Teoría autoinmune Esta teoría se apoya que en ciertos casos, el vitíligo se presenta acompañado de enfermedades como: Anemia perniciosa, Diabetes Mellitus, Esclerodermia localizada, Alopecia areata, entre otras, donde las células del Sistema Inmunitario al proteger al cuerpo de estas enfermedades atacan simultáneamente las células de la piel. Teoría genética Se basa en los antecedentes familiares de que si el abuelo, padre, tío o hermano tienen vitiligo aumenta la probabilidad de presentarlo; Se pone de manifiesto la relación que existe entre los factores genéticos, familiares de primer grado y su influencia con el tipo de vitíligo que presenta el paciente. Teoría heterogénea (de convergencia) : Se ha tratado de unificar las diversas teorías, siendo el stress el responsable de iniciar la destrucción del melanocito a través de la acción del sistema nervioso central que libera antígenos y se sensibiliza el sistema inmune; este produce anticuerpos que al fijarse al melanocito modifican su función química alterando su producción normal de melanina, se acumulan compuestos químicos dentro de ellos y los destruyen; disminuyendo el número de melanocitos lo cual conduce a la aparición de las manchas. Se han propuesto diversas hipótesis sobre otros factores implicados. 3 / 13
Que lo aumenta y cuál es su pronóstico del vitiligo Se desconoce que factor ya sea biológico o psicológico influye en la evolución de la enfermedad. Sin embargo se ha observado que el factor psicológico juega un papel importante. Ya las emociones del paciente y su relación con su entorno o ambiente; la personalidad; los eventos que producen estrés como las pérdidas (Muerte de un familiar, perdida de trabajo, abandono) y la falta del apoyo social son condiciones importantes que influyen en la aparición y su evolución crónica (que viene de tiempo atrás), con una respuesta natural impredecible, lo más característico es una progresión lenta marcada por períodos de evolución y estabilidad. La repigmentación empieza por una pigmentación alrededor de la mancha principalmente en áreas expuestas al sol. Lo que debe saber sobre el vitiligo - El vitiligo no es contagioso - El vitiligo es curable - El vitiligo no se cura con remedios caseros - El tratamiento es específico para cada paciente y de aplicación por meses o años. - Según la personalidad del paciente en algunos casos se requiere apoyo psicológico Qué se debe hacer? - Acudir con el médico dermatólogo que es el especialista en el manejo y tratamiento del vitiligo. - Comprender el origenà tratamiento à evolución de su enfermedad - Apegarse al tratamiento - Romper el ciclo Aparición de manchas à estrés à Ansiedad à Depresiónàmanchas 4 / 13
Donde aparecen las lesiones (Cuadro Clínico) La localización tiende a ser simétrica, predomina en dorso de manos, muñecas, antebrazos, contorno de ojos y boca, piel cabelluda, pliegues de flexión, genitales y cintura. Las lesiones pueden localizarse en un solo segmento o trayecto nervioso (Vitiligo segmentario) o ser diseminadas o generalizadas, suelen aparecer en zonas de traumatismos continuos. Se presentan manchas acrómicas de tonalidad blanco-mate homogéneas de limites netos, el tamaño y la forma es variable, algunas estar rodeadas de un halo hipercrómico. Cuando afecta el folículo piloso (pestañas y cabello) suele presentarse poliosis. Clasificación del vitiligo: Actualmente no existe una clasificación estandarizada para el Vitiligo. 1. Focal: Cuando las manchas afectan a una sola parte del cuerpo y se localizan con una distribución que no sigue los dermatomas. (nervios cutáneos que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta.) 2. Segmentario: tiene distribución asimétrica, siguiendo los dermatomas, es más recalcitrante a los tratamientos y con inicio más temprano y se asocia menos con enfermedades autoinmunes. 5 / 13
3. Generalizado: es la presentación más común con despigmentación bilateral y simétrica de la cara, especialmente en áreas periorificiales, cuello, tronco, superficies extensoras, prominencias óseas de manos, muñecas, piernas, axilas orificios o superficies mucosas. 4. Universal Factores desencadenantes La piel es un órgano que tiene una relación muy estrecha con el cerebro, la cual tiene la habilidad para expresar emociones como el enojo, miedo, vergüenza, frustración que se manifiestan mediante cambios transitorios en la piel (se enrojecen las mejillas, ponerse los pelos de punta, ponerse la carne de gallina, etc.) y al existir un pobre soporte social y deficiencias inmunitarias, aumenta la susceptibilidad de padecer vitíligo o agravarlo, posiblemente a consecuencia de sufrir abandono o perdidas que disminuyen la capacidad de regulación del sistema inmunitario, endócrino y piel con la habilidad para lidiar con el estrés. Vitiligo y cambios psicológicos Si el paciente con vitiligo no recibe apoyo familiar y social se puede sentir mal y tienden a experimentar una baja autoestima, discriminación en el trabajo, mirada insistente de otras personas, depresión, y vergüenza tanto en las relaciones sociales como sexuales. 6 / 13
Vitiligo y la presencia de ansiedad y depresión Las emociones negativas, como las evocadas por los estados de depresión y ansiedad están relacionadas con un desequilibrio químico que afecta al sistema inmune que modifica el nivel de citocinas proinflamatorias (son las producidas por cualquier tipo de célula cuando es estimulada convenientemente como la IL-6: principal regulador de la respuesta inmunológica) que es un factor de riesgo en la afección de la piel y tejido celular subcutáneo. Grado de afectación (Diagnóstico) El diagnóstico es a través de la exploración física para determinar su localización, extensión y características. Un interrogatorio clínico para conocer el tiempo de evolución antecedentes familiares, depresión, ansiedad entre otros, sin embargo en algunos casos se usa la lámpara de Wood para determinar la extensión de la enfermedad, ya que las manchas se ponen de manifiesto al observarse con esta luz. Tratamiento (un largo y tedioso camino) Existe un gran número de tratamientos ya que los pacientes evolucionan de manera distinta a cada uno de ellos, la finalidad es activar el funcionamiento normal del melanocito para producir el pigmento natural de la piel y restaurar su capa superficial. Para lo cual el Dermatólogo evalúa los siguientes criterios: - Edad de inicio - Historia familiar 7 / 13
- Encanecimiento temprano (antes de los 30 años) - Inflamación, irritación antes de la aparición de las primeras manchas - Eventos desencadenantes (estrés emocional, quemadura de sol o trauma cutáneo) 2-3 meses prévios - Estrés en el paciente como resultado de la patología - Evaluación oftalmológica y auditiva - Estabilidad o progresión de la enfermedad - Ocupación de riesgo (recibir muchos traumatismos o uso de agentes químicos que puedan desencadenar o agravar la enfermedad) - Historia familiar o personal de enfermedad autoinmunes asociadas - Extensión de la lesiones - Tipo de vitiligo En base a la patología de las lesiones de cada paciente el dermatólogo además debe tener en cuenta: 1.- Las características de las células melánicas y su conducta biológica 2.- La farmacología de las drogas usadas para el tratamiento 3.- Los principios de la fotoquimioterapia y sus riesgos inherentes. 4.- Los resultados terapéuticos previos y su evolución Los tratamientos pueden ser divididos en: - Tratamiento médico tópico: Sustancias irritantes: Psoralenos, Esteroides, Melagenina, Inhibidores de calcineurina, Análogos de vitamina D3 - Tratamiento médico vía oral: Esteroides, Psoralenos 8 / 13
- Fotoquimioterapia: psoralenos orales + exposición a radiación ultravioleta (UVA) mediante exposición solar o a través de cabinas especiales: Calcipotriol à PUVA, Minoxidil tópico à PUVA, L- Fenilalanina à PUVA, UVB de banda corta. Etc. - Tratamientos quirúrgicos: Injertos de epidermis, Transplante de epidermis cultivada in Vitro, Transplante de melanocitos no cultivados, Injerto de folículos pilosos aislados, Micropigmentación (tatuaje) - Laser excimer 308-NM - Despigmentación: Cuando afectan más del 70% de la superficie corporal, se propone al paciente realizar una despigmentación de la piel sana con éter monobencilico de hidroquinona. Apoyo psicológico. Algunos autores establecen que la piel es una extensión de la mente y por lo tanto es una parte esencial del carácter y de la personalidad. Así mismo la piel provee de auto-imagen y de autoestima y juega un papel importante en el proceso de socialización, el cual inicia en la niñez y continua en la edad adulta por lo que en algunos casos es necesario recibir apoyo psicológico en los que se consideran algunos puntos como: - La historia natural de la enfermedad: Origen, inicio, curso, frecuencia, localización y las posibilidades de tratamiento. - Características de la personalidad: carácter, valores, salud física, tipo de personalidad, desordenes psiquiátricos, auto estima e imagen corporal. - Situación de vida de la persona, el apoyo social que posee, actitudes de los conocidos, amigos, y en el trabajo. 9 / 13
- Actitudes de la sociedad en masa hacia la enfermedad. Sobre todo cuando el paciente pasa por etapas de desánimo o tristeza y falta total de energía y desinterés por hacer alguna actividad. Es importante el apoyo psicológico en el programa de tratamiento que modifique su actitud hacia su enfermedad. Ya que sus pensamientos son decisivos para el curso, condición y tratamiento del vitiligo. Calidad de vida La calidad de vida en pacientes con vitíligo se ve afecta principalmente por la severidad de la enfermedad y el número de consultas que tiene que pagar, en las mujeres hay mayor repercusión en la calidad de vida probablemente porque es un padecimiento que afecta la estética o bien porque son las que más asisten a consulta buscando soluciones a sus padecimientos. Adherencia a tratamiento En los pacientes con vitíligo la adherencia a tratamiento es muy pobre por que la curación es lenta y a largo plazo y su actitud hacia la enfermedad no coincide con las recomendaciones relacionadas a su salud como: asistir a las citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida y por último completar los análisis o pruebas solicitadas. 10 / 13
Que hacer para mejorar el cumplimiento terapéutico? El médico a través de la consulta clínica establece un programa de tratamiento farmacológico, considerando factores personales relativos a sus creencias sobre la salud, sobre la percepción de la causa de su enfermedad o la manera que cree que debe hacerle frente. Pero el paciente le debe comunicar lo que no comprende, su situación económica, tiempo disponible para acudir a las citas, horarios para la toma de medicamentos, beneficios a corto y largo plazo entre otros. Para establecer una alianza que mejore efectividad de los tratamientos propuestos. Que debe hacer el paciente en el cumplimiento terapéutico? - Manifestar si tiene una pérdida de visión o audición que le limita comprender la información proporcionada por el médico. - Expresar al si pasa por estados alterados de ánimo (depresión o ansiedad) que puedan condicionar seguir de forma adecuada las instrucciones o en ocasiones simplemente omisión parcial o total de la información. Factores del vitiligo y su adherencia terapéutica - Hay muchos factores que se combinan para que se manifesté el vitíligo. - El mecanismo de cómo se combinan los diferentes factores y dan lugar a la aparición de manchas es desconocido. Pero si se conoce como curarlo. - El vitíligo presenta síntomas mínimos. - En el 60% de los pacientes su curación es lenta y a largo plazo. 11 / 13
- Las situaciones de estrés agravan su enfermedad. - En algunos casos la curación es espontanea. Factores socioeconómicos en el cumplimiento terapéutico - Las creencias sociales o mitos sobre el vitiligo que tiene el paciente o sus familiares lo conducen a tomar la medicinas solo por un tiempo y como no ve resultados inmediatos suspenderla, o bien darse el caso de modificar la dosis. - La calidad del entorno emocional y afectivo en el hogar, en el trabajo y los grupos de convivencia social inciden en el resultado terapéutico esperado. - Una situación económica que No le permite solventar el programa propuesto - Tiempo disponible para acudir a los tratamiento Programa de tratamiento y cumplimiento terapéutico - En general cuando un tratamiento es corto y sencillo de seguir con una rápida respuesta, el paciente tiene buena adherencia. Cuando su respuesta es lenta y crónica su adherencia disminuye. - Se tiene muy mala adherencia terapéutica cuando el programa de tratamiento es combinado como la Fotoquimioterapia con psoralenos orales y apoyo psicológico donde intervienen diferentes médicos especialistas. Debido a que se requiere un mayor esfuerzo, tiempo y dinero. Elementos que favorecen el cumplimiento terapéutico 12 / 13
- Asociar la toma del medicamento con los horarios de las actividades diarias, con el fin de evitar el incumplimiento por olvido - Llegar a un acuerdo terapéutico con su médico tomando en cuenta el horario, ocupación, respuesta al tratamiento, economía, apoyo familiar o social. - Cambiar los hábitos o estilos de vida que favorezca una respuesta adecuada. - Preguntar sobre los factores de riesgo que le afectan - Conocer los efectos secundarios posibles y qué hacer ante ellos. - Beneficios esperados a corto y a largo plazo - Búsqueda de apoyo familiar para obtener los cambios de conducta necesarios. - Control y seguimiento del grado de cumplimiento 13 / 13