Capítulo 2 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEL TRASPLANTE ENDOTELIAL Alberto Villarrubia, Concepción Aránguez, Elisa Palacín, Antonio Hidalgo INTRODUCCIÓN Con el advenimiento de la queratoplastia penetrante (QP) hace más de 100 años y su posterior desarrollo, se ha dado solución a numerosos problemas de opacidad y deformidad corneal; sin embargo, a lo largo de toda la historia del trasplante corneal, una de las mayores preocupaciones de todos los cirujanos ha sido las consecuencias no deseables de una cirugía corneal de espesor completo. Estas posibles secuelas adversas incluyen una vulnerabilidad mayor al traumatismo, astigmatismo alto, resultados refractivos impredecibles y rehabilitación visual prolongada. Siempre se ha teorizado sobre los posibles efectos beneficiosos de poder trasplantar únicamente el endotelio corneal en los casos en los que la patología principal fuera el edema corneal asociado a disfunción endotelial (1). La primera referencia de un trasplante lamelar posterior de la córnea, proviene de José Barraquer en 1950: describió un procedimiento en el que disecaba un flap superficial manual rectangular trepanando una abertura circular en el estroma posterior para, posteriormente suturar una lamela posterior en este lecho y reponer el flap (2). En 1956, C.W. Tillett describió otro abordaje para recambiar las capas posteriores de la córnea: disecó la parte posterior de la córnea receptora e insertó una lamela de estroma posterior y endotelio en la cámara anterior (CA) para suturarla en su posición. Además, usó aire en CA para ayudar a la adherencia del tejido trasplantado (3). Por tanto, ya a mediados del siglo pasado se establecieron las bases de los dos abordajes que iban a componer la historia del trasplante endotelial en estos últimos 15 años. Un abordaje anterior y un abordaje posterior. ABORDAJE ANTERIOR PARA EL TRASPLANTE DEL ENDOTELIO CORNEAL En 1998, Jones y Culbertson, sin conocer los trabajos iniciales de Barraquer, describieron lo que ellos pensaron que sería un nuevo procedimiento para trasplantar el endotelio corneal mediante un abordaje anterior. Denominaron a la técnica Queratoplastia Lamelar Endotelial (Endothelial Lamellar Keratoplasty: ELK) (4). La córnea donante se montaba en una cámara anterior (CA) artificial y se presurizaba; entonces se pasaba el microqueratomo para resecar un flap completo de 9,5 mm de diámetro y de la mitad del grosor de la córnea; esta córnea donante ya cortada, se extraía de la CA artificial y se trepanaba por su cara posterior para obtener un lentículo con endotelio, membrana de Descemet y estroma posterior de 7 mm de diámetro. En la córnea receptora se tallaba un flap de entre 9,5 y 10 mm de diámetro de aproximadamente la mitad del espesor corneal; este paso era realizado con un microqueratomo y el flap quedaba con una bisagra al igual que si de un LASIK se tratase. Entonces, se trepanaba en el estroma posterior del receptor una ventana de 6,75 mm en la cual se suturaba con puntos sueltos el lentículo previamente tallado. Posteriormente, se reposicionaba el flap anterior, suturándolo igualmente con puntos sueltos (fig. 1). Con esta técnica se publicaron algunos casos en los que se consiguió resolver el edema de córnea, si bien, en general, las agudezas visuales obtenidas no fueron buenas; pero, al menos, pudo demostrarse que una córnea edematosa podía aclararse después de un trasplante de un lentículo posterior que contuviera endotelio corneal sano. Siguiendo las descripciones iniciales de Jones y Culbertson, otros autores (Busin, Ehlers, Azar) (5-7), describieron sus propias variantes de esta técnica con tasas variables de éxito. Lo importante fue validar el concepto de que una córnea edematosa podía recuperar su transparencia después de un trasplante endotelial. Sin embargo, con este abordaje anterior se produjeron diversas complicaciones: crecimiento epitelial bajo el flap anterior, doble CA y astigmatismo irregular. Además, los detractores de esta técnica argumentaban como motivo de preocupación el hecho (nunca confirmado) de que estos injertos pudieran ser mecánicamente inestables.
20 2. Evolución histórica de la cirugía del trasplante endotelial Fig. 1: Esquema del abordaje anterior para trasplante de endotelio; se talla un flap anterior con microqueratomo, se trepana el lecho posterior y se sustituye por un injerto de las mismas características pero con endotelio sano. ABORDAJE POSTERIOR PARA EL TRASPLANTE DEL ENDOTELIO CORNEAL Desde que en 1998 Gerrit Melles publicara el primer caso exitoso de restauración de la transparencia corneal mediante el recambio de las capas posteriores de la córnea en un paciente con queratopatía bullosa (8,9), el tratamiento del edema corneal por disfunción endotelial mediante la queratoplastia lamelar posterior (PLK: Posterior Lamellar Keratoplasty) (fig. 2) aumentó en frecuencia (10) en detrimento de la QP. La principal ventaja de la técnica Fig. 2: Queratoplastia lamelar posterior (PLK: posterior lamellar keratoplasty); ésta fue la primera técnica descrita por Gerrit Melles para abordaje posterior del trasplante endotelial. A través de un bolsillo escleral de 9 mm de diámetro se disecaba manualmente un bloque posterior con estroma, membrana de Descemet y endotelio; esta lamela corneal era sustituida por un injerto de similares características (tallado igualmente de forma manual) pero con endotelio sano. descrita por Melles era que, mediante un abordaje posterior con una incisión escleral de 9 mm, podía accederse a recambiar el endotelio, la membrana de Descemet (MD) y el estroma posterior de una córnea dañada mediante un disco donante con las mismas capas que las extraídas pero con endotelio sano. Con esta incisión, similar a la que todos los cirujanos de segmento anterior habíamos usado en la cirugía extracapsular de la catarata, se conseguía que el astigmatismo post-qp no fuera una rémora en el control postoperatorio del paciente; esta ventaja, unida a lo que, intuíamos, podía ser una recuperación funcional más rápida y un postoperatorio con menos complicaciones, hizo que cirujanos de medio mundo peregrináramos a Rotterdam para incorporar a nuestra práctica este procedimiento que se nos antojaba, cuando menos, prometedor. La asunción de los signos descritos por Melles (10) para alcanzar un plano determinado del espesor corneal (signos del espejo, de la indentación y del pliegue) y la incorporación del material necesario para ello, hizo que muchos de nosotros comenzáramos a realizar la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) en cualquier patología con endotelio sano (11); pero también supuso un freno en la realización de la técnica de PLK ya que la complejidad técnica de la misma se nos antojaba casi inalcanzable. El propio Melles ideó una maniobra para reducir el tamaño de la incisión a 5 mm (12): tal era plegar el disco donante a la manera de un taco mexicano y así introducirlo en la cámara anterior del receptor para desplegarlo dentro. Fue Mark Terry quien comenzó a publicar series realmente importantes de pacientes que habían sido tratados con la técnica que él llamó Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) (13,14): dicha técnica está basada en la PLK de Melles pero se realiza con instrumental específico desarrollado por Terry. Durante varios años, Terry fue prácticamente el único autor que trabajó para demostrar que la PLK/DLEK era una técnica superior a la QP en términos de astigmatismo postoperatorio y de recuperación funcional temprana (15-23). Personalmente oí varias veces a compañeros desconfiar de una técnica sobre la que solamente un autor publicaba resultados. Terry hizo una especie de solitaria travesía del desierto y debemos reconocer su empeño en que la PLK/DLEK no cayera en el olvido. En 2004, de nuevo Melles describió una maniobra quirúrgica que simplificó el procedimiento: consiguió extraer la MD de la córnea receptora para que
2. Evolución histórica de la cirugía del trasplante endotelial 21 el disco donante pudiera quedar adherido a un lecho mucho más homogéneo que el obtenido mediante la disección manual con la técnica PLK. Esta maniobra, que él llamó descemetorrexis (24) (fig. 3) simplificó el acto quirúrgico en su fase receptor y varios grupos en Estados Unidos (25,26) comenzaron a realizar una nueva técnica que denominaron DSEK (Descemet`s Stripping with Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial con pelado de la membrana de Descemet) de una forma rutinaria. Sin embargo, la disección manual del disco donante continuaba siendo un problema desde el punto de vista técnico. La obtención del disco donante mediante una queratotomía realizada con microqueratomo sobre una cámara anterior artificial hizo que la técnica fuese mucho más reproducible aún y que ambos lechos, donante y receptor, se unieran de una forma más homogénea (27-29). Esta técnica ha sido bautizada como DSAEK (Descemet`s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet) y es la que actualmente realizamos todos los cirujanos de córnea que creemos en los beneficios del trasplante lamelar versus el penetrante. Lógicamente, toda esta evolución técnica ha ido acompañada de la publicación de resultados. La medicina basada en la evidencia (tan de moda hoy día) es lo que realmente hace que una técnica o tratamiento pueda suplantar a otro ya establecido. No hay duda de que en términos de inducción astigmática, tiempo para la recuperación funcional, estabilidad refractiva, y complicaciones intra y postoperatorias, las técnicas de recambio de las capas posteriores de la córnea son superiores a la QP (18,19,21,25). Lo que los detractores de las técnicas lamelares invocan continuamente para contraponerlas a la QP es que la agudeza visual corregida de un ojo con una doble capa en la córnea nunca puede ser la misma que en una córnea virgen. A esta limitación se une, en el caso de la introducción de un disco donante plegado, la pérdida endotelial inherente al acto quirúrgico. Los resultados publicados en DLEK y DSAEK reflejan una media de agudeza visual corregida (AVCC) de 20/40 (20/20-20/200) (19,20) y de 20/34 ± 1,1 líneas (30) respectivamente. Es evidente que estas agudezas visuales están lejos del 20/20 que puede obtenerse en determinados casos con la QP. Deberíamos sin embargo preguntarnos si la ventaja de obtener en contados casos una AVCC de 20/20 al año de una QP no es sobrepasada por el hecho que supone tener a una mayoría de pacientes con una agudeza visual sin corregir al mes de 20/50-20/40 con una técnica qui- Fig. 3: Descemetorrexis («pelado» o disección de la membrana de Descemet). Esta maniobra descrita por Gerrit Melles, hizo que el lecho receptor fuese mucho más homogéneo y que la disección en el receptor se simplificara mucho. Puede hacerse bajo viscoelástico o bajo aire. En este caso, bajo una burbuja de aire se marca la membrana de Descemet en los 360º con un gancho de Sinskey invertido (A). Posteriormente, se va arrastrando dicha estructura hasta pasar los 180º centrales (B) para, con una pinza de descemetorrexis, terminar de extraerla (C).
22 2. Evolución histórica de la cirugía del trasplante endotelial rúrgica que tiene una incidencia de complicaciones sensiblemente inferior; máxime cuando la mayoría de estos pacientes son personas de edad avanzada que van a evitar múltiples visitas a la consulta y precisarán un tratamiento tópico mucho menos intenso. En cuanto a la segunda desventaja de la PLK respecto a la QP hay que hacer notar que la pérdida endotelial en QP a los 15 meses ha sido reportada en torno al 35% (31). En una documentada serie publicada por Terry (32) en ojos con distrofia de Fuchs, la pérdida de células endoteliales después de DLEK/DSEK fue similar a la reportada en la literatura después de QP (33) a los dos años (43% en DLEK vs. 36% a 53% en QP). Hoy día ya se sabe que, con una evolución de 5 años, la pérdida endotelial respecto a QP se iguala a los 3 años y es mayor en QP que en DSAEK a partir de ese momento. Además, en el caso de tener que recambiar un disco donante fracasado, el acto quirúrgico es infinitamente más simple que en el caso de tener que retrasplantar a un paciente con una córnea de espesor completo. Por último, una complicación del postoperatorio inmediato inherente a DSAEK como es la dislocación del disco receptor, ha dejado de ser una limitación importante debido a la descripción de maniobras quirúrgicas (26,29,34) que han disminuido de una forma dramática la incidencia de este evento (y, por supuesto, a la facilidad para resolverlo, bien sea con su reposición, bien con un recambio). Fig. 4: Esquema de la evolución de los dos abordajes empleados para el trasplante de endotelio. El abordaje anterior está definitivamente abandonado. La evolución en el abordaje posterior fue de la Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK, Posterior Lamellar Keratoplasty: Gerrit Melles) y de la Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK, Deep Lamellar Endotelial Keratoplasty: Mark Terry), hasta la Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la Membrana de Descemet (DSAEK: Descemet`s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) pasando por la Queratoplastia Endotelial con pelado de la Membrana de Descemet (DSEK: Descemet`s Stripping with Endothelial Keratoplasty). Últimamente, la técnica de Queratoplastia Endotelial de la Membrana de Descemet (DMEK: Descemet`s Membrane Endothelial Keratoplasty) está en una fase de continuo desarrollo y, probablemente, sustituya con el tiempo a DSAEK.
2. Evolución histórica de la cirugía del trasplante endotelial 23 Cuando se han realizado varios casos de DSAEK, uno puede perfectamente darse cuenta de que los mejores resultados funcionales se obtienen en pacientes que no tienen alterado aún el estroma corneal, o sea, con edema corneal exclusivamente. Probablemente, en nuestro medio estamos más habituados a ofrecer la cirugía de recambio corneal a pacientes con ojo doloroso y, normalmente, con fibrosis en el estroma corneal: en estos ojos la técnica puede funcionar para eliminar las molestias del paciente, pero la experiencia nos enseña que los resultados visuales son pobres. Si al hecho de precisar una cirugía precoz añadimos que la cada vez menor complejidad técnica de DSAEK permite realizarla asociada a facoemulsificación (30) del cristalino y con anestesia tópica (35) cuando se adquiere una decorosa experiencia, debemos asumir ya que el gold estándar en el tratamiento del edema corneal por disfunción endotelial debe ser DSAEK (en contraposición a QP). Mientras esperamos a un hipotético tratamiento definitivo para regenerar el endotelio corneal sin tener que recurrir a complejas técnicas quirúrgicas, el disponer en los bancos de córneas de tejido precortado simplificará aún más el acto quirúrgico; este hecho ya es rutinario en EEUU y deberíamos planteárnoslo en España. Sin embargo, conociendo la historia, no debemos perder de vista la evolución de la última técnica descrita por Gerrit Melles (36,37) y que consiste en el recambio de la MD con el endotelio corneal y sin estroma posterior (DMEK: Descemet`s Membrane Endothelial Keratoplasty). Con esta técnica, la homogeneidad del lecho donante y del lecho receptor están permitiendo conseguir unas agudezas visuales realmente increíbles en el corto espacio de tiempo de 1 semana. Este resumen histórico sobre las técnicas de recambio endotelial está reflejado en la figura 4 y en la tabla 1. JUSTIFICACIÓN Y ESTRUCTURA DE ESTA MONOGRAFÍA La queratoplastia endotelial ha supuesto el avance de mayor expectación y más revolucionario en la cirugía del trasplante corneal desde la introducción Tabla 1. Resumen de las características más importantes de los diferentes procedimientos de trasplante del endotelio corneal Disección Donante Disección Receptor Concepto Inconvenientes Ventajas Abordaje ELK Microqueratomo Microqueratomo Sustituir Tejido Astigmatismo Demostró que era posible Anterior Irregular aclarar la córnea trasplantando solo endotelio y estroma posterior Abordaje PLK Manual Manual Sustituir Tejido Lecho donante Ayudó a desarrollar DSAEK Posterior DLEK (disecando estroma) (disecando estroma) y lecho receptor irregulares DSEK Manual Manual Añadir Tejido Lecho donante Lecho receptor regular (disecando estroma) (Descemetorrexis) irregular DSAEK Microqueratomo Manual Añadir Tejido Técnicamente y (Descemetorrexis) Tecnológicamente Lecho donante y receptor compleja regulares Buenas Agudezas Visuales DMEK Manual Manual Sustituir Tejido Técnicamente Lecho donante y receptor (solo membrana (Descemetorrexis) compleja regulares de Descemet) Tecnológicamente fácil Excelentes Agudezas Visuales ELK: Endothelial Lamellar Keratoplasty (Queratoplastia Lamelar Endotelial); PLK: Posterior Lamellar Keratoplasty (Queratoplastia Lamelar Posterior); DLEK: Deep Lamellar Endotelial Keratoplasty (Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda); DSEK: Descemet`s Stripping with Endothelial Keratoplasty (Queratoplastia Endotelial con pelado de la Membrana de Descemet); DSAEK: Descemet`s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la Membrana de Descemet); DMEK: Descemet`s Membrane Endothelial Keratoplasty (Queratoplastia Endotelial de la Membrana de Descemet).
24 2. Evolución histórica de la cirugía del trasplante endotelial de la sutura de monofilamento y del microscopio quirúrgico. En 2005, la EBAA (Eye Bank Association Fig. 5: A-C) el número de cirugías de trasplante corneal se incrementa en nuestro centro desde que comenzamos a realizar trasplante lamelar anterior (1A y 1B); pero el mayor incremento ocurre desde que se implanta el trasplante endotelial como procedimiento rutinario para la corrección del edema corneal secundario a fracaso del endotelio corneal (1C). of America) suministró 1.450 injertos para EK (4,5% del total del tejido generado en esta asociación). En 2007, este número ascendió a 14.159 (o sea, 10 veces más), representando el 85% del tejido suministrado para corregir una enfermedad endotelial corneal y el 33% del total del tejido suministrado para cualquier enfermedad corneal. En nuestro centro, desde que realizamos trasplante lamelar en general, el número de procedimientos se ha incrementado exponencialmente; pero es con la llegada del trasplante de endotelio corneal cuando la cifra de cirugías de trasplante corneal ofrece una subida muy importante (figs. 5A a 5C). Como ya se ha expuesto, las técnicas de recambio endotelial mediante un abordaje anterior están en desuso. Por otra parte, la técnica PLK/DLEK tuvo su momento y fue importante para el desarrollo de maniobras quirúrgicas que facilitaran DSAEK. Hoy día, la estandarización de DSAEK y sus excelentes resultados han hecho de esta técnica la más extendida en todo el mundo para resolver el edema corneal por disfunción endotelial (fig. 6). Por tanto, la estructura de esta monografía pivotará alrededor de esta técnica. Después de un breve capítulo sobre las indicaciones del trasplante de endotelio corneal y otro en el que se desarrolla exhaustivamente la mecánica de trabajo en un banco de ojos, dedicaremos la mayor parte de esta monografía a hablar de la técnica, resultados y complicaciones de DSAEK. Además, debido a que los resultados que se están comunicando con DMEK son incluso mejores que con DSAEK y, teniendo en cuenta el autor que ha desarrollado la técnica, dedicaremos dos capítulos a su estudio; estos dos capítulos están firmados por el grupo de Gerrit Melles y pensamos que, en breve tiempo, al igual que ocurrió con la transición de PLK/DLEK a DSAEK, viviremos una transición de DSAEK a DMEK. Como colofón a la monografía, tenemos la suerte de contar con un capítulo de Mark Terry en el que nos ofrece su visión sobre la evolución de las técnicas de trasplante endotelial. Gerrit Melles es un autor absolutamente innovador en la cirugía corneal y ello es reconocido en la mayoría de las publicaciones sobre alguna innovación técnica y/o de resultados con las técnicas ya existentes en cirugía lamelar corneal. Mark Terry ha sido la persona que con su esfuerzo ha conseguido generalizar el interés por continuar la evolución de dichas técnicas. A ambos autores debemos admiración y agradecimiento por ofrecernos su talento y su trabajo para la más pronta y segura recuperación de nuestros pacientes con un endotelio corneal dañado.
2. Evolución histórica de la cirugía del trasplante endotelial 25 Fig. 6: Aspecto preoperatorio y una semana después de la cirugía en un paciente intervenido mediante DSAEK. A y B: edema corneal preoperatorio. C y D) córnea transparente una semana después con una refracción de -0,50 (-1,50 x 50º) y agudeza visual de 0,7. E) OCT de polo anterior al mes de la cirugía. BIBLIOGRAFÍA 1. Terry MA. The evolution of lamellar grafting techniques over twenty-five years. Cornea 2000; 19: 611-616. 2. Barraquer JI, ed. Queratoplastia: Problemas que plantea la fijación del injerto. In: 16th Concilium Ophthalmologicum Acta. London: British Medical Association; 1951; 999-1004. 3. Tillett CW. Posterior lamellar keratoplasty. Am J Ophthalmol 1956; 41(3): 530-533. 4. Jones D, Culbertson W. Endothelial lamellar keratoplasty (ELK). Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: S76. 5. Busin M, Arffa RC, Sebastiani A. Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium. Initial results. Ophtahlmology 2000; 107: 2077-2082. 6. Ehlers K, Ehlers H, Hjortdal J, et al. Grafting of the posterior cornea. Description of a new technique with 12-month clinical results. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 543-6. 7. Azar DT, Jain S, Sambursky R, et al. Microkeratomeassisted posterior keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 353-6. 8. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998; 17: 618-626. 9. Melles GR, Lander F, Beekhuis WH, et al. Posterior lamellar keratoplasty for a case of pseudophakic bullous keratopathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 340-1. 10. Melles GR, Lander F, van Dooren BR, et al. Preliminary clinical results of posterior lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket incision. Ophthalmology 2000; 107: 1850-1856. 11. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: 327-333. 12. Melles GR, Lander F, Nieuwendaal C. Sutureless, posterior lamellar keratoplasty: a case report of a modified technique. Cornea 2002; 21: 325-327. 13. Terry MA, Ousley PJ. Endothelial replacement without surface corneal incisions or sutures: topography of the deep lamellar endothelial keratoplasty procedure. Cornea 2001; 20: 14-18. 14. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: Early Clinical Results. Cornea 2001; 20: 239-243.
26 2. Evolución histórica de la cirugía del trasplante endotelial 15. Terry MA, Ousley PJ: Replacing the endothelium without surface corneal incisions or sutures: First U.S. clinical series with the Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty Procedure. Ophthalmology 2003; 110: 755-764. 16. Terry MA, Ousley PJ: In pursuit of emmetropia: Spherical equivalent results with Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty. Cornea 2003; 22: 619-626. 17. Terry MA and Ousley PJ: Rapid Visual Rehabilitation with Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty. Cornea 2004; 23: 143-153. 18. Terry MA, Ousley PJ: Small Incision Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK): 6 months results in the first prospective clinical study. Cornea 2005; 24: 59-65. 19. Terry MA, Ousley PJ: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK): Visual Acuity, Astigmatism, and Endothelial Survival in a Large Prospective Series. Ophthalmology 2005; 112: 1541-1549. 20. Ousley PJ, Terry MA. Stability of vision, topography, and endothelial cell density from one year to two years after deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK) surgery. Ophthalmology 2005; 112: 50-57. 21. Terry MA. Endothelial Replacement Surgery: A comparison of deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK) and penetrating keratoplasty. Cataract and Refractive Surgery Today 2005; 1: 90-92. 22. Terry MA, Ousley PJ: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK): Early complications and their management. Cornea 2006; 25: 37-43. 23. Terry MA. Endothelial Keratoplasty (EK): History, Current Challenges, and Future Developments. Cornea 2006 (Editorial); 25: 873-878. 24. Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal, CP. A technique to excise the Descemets membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea 2004; 23: 286-288. 25. Price FW, Price MO. Descemet s stripping with endothelial keratoplasty in 50 eyes: A refractive neutral corneal transplant. J Refract Surg. 2005; 21: 339-345. 26. Price FW, Price MO. Descemet s stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: Early challenges and technique to enhance donor adherence. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 411-418. 27. Gorovoy MS. Descemet-Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. Cornea 2006; 25: 886-889. 28. Price FW, Price MO. Descemet s stripping with endothelial keratoplasty: Comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue. Ophthalmology 2006; 113: 1936-1942. 29. Terry MA, Hoar KL: Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK): Tips, Techniques, and Results. American Academy of Ophthalmology Video Library, Annual Meeting, AAO October 2006. 30. Covert DJ, Koening SB. New Triple Procedure: Descemet s stripping and Automated Endothelial Keratoplasty Combined with Phacoemulsification and Intraocular Lens Implantation. Ophthalmology 2007; 114: 1272-1277. 31. Orts P, Calatayud M, Rodrigo F, Belmonte J. Biomicroscopía especular en córneas donantes antes de la queratoplastia y tras un año de seguimiento. Microcirugía Ocular 2004; 12(1): 5-8. 32. Terry MA, Wall J, Hoar KL, Ousley PJ. A prospective study of endothelial cell loss during the 2 years after deep lamellar endothelial keratoplasty. Ophthalmology 2007; 114: 631-639. 33. Patel SV, Hodge DO, Bourne WM. Corneal endothelium and postoperative outcomes 15 years after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2005; 139: 311-9. 34. Terry MA, Hoar KL, Wall J, Ousley, PJ. The Histology of Dislocations in Endothelial Keratoplasty (DSEK and DLEK): A Laboratory-Based, Surgical Solution to Dislocation in 100 consecutive DSEK cases. Cornea 2006; 25: 926-932. 35. Fang JP, Hamill MB. Descemet s stripping endothelial keratoplasty under topical anesthesia. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 187-188. 36. Melles GRJ, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). Cornea 2006; 25: 987-990. 37. Melles GRJ. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK. Cornea 2006 (Editorial); 25: 879-881.