ELA Royal Oro (HMO) (ofrecido por Triple- S Advantage, Inc., una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato con Medicare.) Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015-31 de diciembre de 2015 Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted debe pagar. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pida la Evidencia de Cubierta". Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pagopor-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare suscribiéndose a un plan de salud de Medicare (como ELA Royal - Oro (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que ELA Royal - Oro (HMO) le cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, pídale a los otros planes su folleto, Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en http://www.medicare.gov o obtenga una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones en este folleto Lo que debe saber sobre ELA Royal - Oro (HMO) Prima mensual, Deducible, y los Límites de la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Y0082_1061_15_03_EGWP
Beneficios cubiertos de médicos y hospitales Beneficio de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información adicional, llámenos al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520. This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call us at 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520. Lo que debe saber sobre ELA Royal - Oro (HMO) Horarios de Servicio Nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Números de teléfono y página de internet de ELA Royal - Oro (HMO) Si usted es beneficiario del plan, llámenos libre de cargos al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520. Si usted no es beneficiario, llame libre de cargos al 1-877-207-8777 TTY/TDD 1-800- 383-4457 Nuestra página de Internet es: http://www.sssadvantage.com. Quién se puede afiliar? Para afiliarse a ELA Royal Oro (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A y/o estar suscrito en Medicare Parte B, ser retirado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o sea un dependiente elegible por Medicare de un retirado del gobierno de Puerto Rico, y vivir en nuestra área de servicio Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, 2 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? ELA ROYAL ORO (HMO) ha organizado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si opta por ir a un proveedor fuera de nuestra red, nuestro plan podría no pagar por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de medicamentos recetados de la Parte D. Algunas farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido. Usted puede pagar menos si utiliza alguna de estas farmacias. Usted puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestra página de Internet (http://www.sssadvantage.com). O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todo plan de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos los servicios cubiertos por Medicare Original y más. Los beneficiarios de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con nuestro plan de lo que pagaría con el Medicare Original. Para otros beneficios, usted podría pagar menos. Los beneficiarios de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto. Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos algunos medicamentos recetados de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo (listado de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet http://www.sssadvantage.com O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. 3 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto pagará por él. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos sobre las etapas de beneficio que ocurren: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha, y Cubierta Catastrófica. 4 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Resumen de Beneficios ELA Royal - Oro (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 Prima mensual, Deducible, y Limites de Cuanto Usted Pagará por Servicios Cubiertos Cuánto es la prima mensual? $128.80 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de Medicare parte B. Costo del plan: $128.80 Aportación patronal/sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $28.80 Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Hay algún límite en cuanto pagare por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales en los gastos que salen de su bolsillo por cuidados médicos y hospitalarios. Su límite(s) anual en este plan : $3,250 por servicios que usted reciba en proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de los gastos que salen de su bolsillo, usted continua recibiendo servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay un límite de cuanto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para los servicios que aplican. 5 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Nota: Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Servicios con un 2 pueden requerir referidos de parte de su doctor Cuidado y Servicios Ambulatorios Acupuntura $15 por tratamiento. Hasta 6 visitas por año. Terapias Alternativas (Medicina Alternativa) $15 por visita. Hasta 6 visitas cada año solo en facilidades participantes límite combinado con Acupuntura y Quiropráctico Los servicios de terapias alternativas son cubiertos solo en facilidades participantes a través de proveedores con licencia del estado. Ambulancia 1 Usted no paga nada; ambulancia terrestre. Aparatos Prostéticos ( braces, extremidades artificiales, etc.) 1 Aparatos Prostéticos: Usted no paga nada Suplidos médicos asociados: Usted no paga nada Cirugía Ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Servicios ambulatorios en el hospital: $0 copago Cuidado de Emergencia $25 copago 6 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo del cuidado de Emergencia. Vea la sección Cuidado para pacientes Hospitalizados sección de este folleto para otros costos. Si usted llama a Teleconsulta- nuestra línea de enfermería y se le recomienda que visite una sala de emergencia, se le proveerá un número de referencia y usted paga $0. $25 copago por cobertura mundial para emergencia, sujeto a reembolso de acuerdo a tarifa de PR. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) 1 Exámenes y Tratamientos de los pies si usted tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado rutinario de los pies (hasta 6 visitas cada año): Usted no paga nada Requiere pre-autorización luego de la 6ta visita. Cuidado de Salud en el Hogar 1 Usted no paga nada Cuidado de Salud Mental Hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica a servicios de hospitalización psiquiátricos recibidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida. Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días. Usted no paga nada por estadía 7 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Visitas de terapias grupales ambulatorias: Usted no paga nada Visitas de terapias individual ambulatorias: Usted no paga nada Hospitalización Parcial: Usted no paga nada Cuidado de Urgencia Usted no paga nada Diálisis Renal Usted no paga nada Servicios incluyen diálisis y educación en enfermedad renal cubiertos por Medicare. Equipo Médico Duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Usted no paga nada Pruebas Diagnósticas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 1 Servicios Diagnósticos de Radiología (tales como MRIs, CT scans): Usted no paga nada Procedimientos y Pruebas diagnósticas Usted no paga nada Servicios de Lab.: Usted no paga nada Rayos-x Ambulatorios: Usted no paga nada en Servicios Radiológicos Terapéuticos (como la radioterapia para el cáncer): Usted no paga nada Servicio Ambulatorio para el Abuso de Sustancias Visitas de terapia grupal: Usted no paga nada Visitas de terapias individual: Usted no paga nada Servicios de Rehabilitación Ambulatoria 1 Servicio de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día 36 sesiones de hasta 36 semanas): Usted no paga nada 8 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Visitas para Terapia Ocupacional: Usted no paga nada Visitas para Terapia física y del habla: Usted no paga nada Servicios de Audición Examen para diagnosticar y tratar la audición y problemas de equilibrio: Usted no paga nada Examen de vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Evaluación/Ajuste de prótesis auditivo (hasta 1 por cada año): Usted no paga nada Aparatos auditivos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $400 cada dos años para audífonos Servicios de Quiropractico 1 Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de su espina esta fuera de posición): Usted no paga nada Visitas de Rutina al Quiropráctico (hasta 15 cada año): Usted no paga nada Servicios de Visión Examen para diagnosticar, tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluye el examen anual del glaucoma): Usted no paga nada 9 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO) Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada 2 años): Usted no paga nada Espejuelos (monturas y lente) (hasta 1 cada 2 años): Usted no paga nada Montura de Espejuelos (hasta 1 cada 2 años): Usted no paga nada
Lentes de espejuelos (hasta 1 cada 2 años): Usted no paga nada Los espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada 2 años para espejuelos o lentes de contacto. Servicios Dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el relleno, extracción o remplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios Dentales: Usted no paga nada por: Limpieza (hasta 1 cada seis meses) Rayos-x dentales Tratamiento de Fluoruro (hasta 1 cada seis meses) Examen oral (hasta 1 cada seis meses) Servicios dentales comprensivos: 20% del costo Endodoncia Prostodoncia Removible Cirugía oral y maxilofacial Restaurativa Periodoncia Servicios Asociados Cubierta Máxima de Servicios Dentales Preventivos y Comprensivos: $1,000 cada año. Servicios y Suplidos para la Diabetes 1 Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga nada 10 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Adiestramiento para auto-control de Diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada Transportacion 1 Hay un límite de cuanto nuestro plan pagará: Usted no paga nada Hasta 1 un viaje ida y vuelta para evaluación física anual. Beneficio máximo del plan $40 cada año. Visitas a Oficina de Doctores Visitas al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visitas al especialista: Usted no paga nada Cuidado Preventivo1 Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, que incluyen: Cernimiento para Aneurisma Aórtico Abdominal Consejería para reducir el mal uso del alcohol Densitometría Ósea Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Cernimiento Cardiovascular Cernimiento de Cáncer Cervical y Vaginal Colonoscopia Cernimiento para Cáncer Colorectal Evaluación de la Depresión Cernimiento para Diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia Flexible Cernimiento para VIH Servicios de terapia nutricional medica Evaluación y consejería para la obesidad Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA) Consejería y cernimiento de Infecciones de transmisión sexual Consejería para cesar en uso del Tabaco (consejería 11 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
para personas sin signos de enfermedades relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyen vacunas contra la gripe, Vacunas contra la Hepatitis B, vacuna contra el neumococos Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) Visita anual de Bienestar Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Teleconsulta línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana Membresía a Gimnasios, limitado a $25 por mes y usted debe solicitar recibo por la cantidad para que sea reembolsable Silla de Baño Monitor de presión arterial Hospicio Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y asistencia al cuidador. Cuidado Hospitalario Hospitalización Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Usted no paga nada por estadía Hospitalización de Salud Mental Para el cuidado de la salud mental para pacientes recluidos, vea la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto 12 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 190 días en Facilidad de Enfermería Diestra. Usted no paga nada 3 días de hospitalización previo admisión de Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) requerida Beneficio de Medicamentos Recetados Cuánto tengo que pagar? Para los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia 1 : Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B 1 : Usted no paga nada Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos alcance $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son el total de costos pagados en medicamentos por usted y por el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en la Red Farmacias al detal y Farmacias de venta por correo. Costo compartido preferido al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genéricos) Nivel 2 (Marca Preferida) Nivel 3 (Marca No Preferida) $2 copago $6 copago $5 copago $15 copago $10 copago $30 copago Nivel 4 25% del 25% del 13 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
(Medicamento Especializado) costo costo Costo compartido estándar al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genéricos) Nivel 2 (Marca Preferida) Nivel 3 (Marca No Preferida) $5 copago $15 copago $10 copago $30 copago $15 copago $45 copago Nivel 4 (Medicamento Especializado) 25% del costo 25% del costo Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. Cubierta en la Brecha La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cobertura (también conocido como Brecha de Cubierta ) Esto significa que hay un cambio temporero en lo que usted pagará por sus medicamentos. La brecha de la cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $2,960. Después de entrar en la brecha sin cobertura, usted paga para los medicamentos genéricos $5 o 65% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal preferida, $15 o 65% del costo, lo que sea menor, en 14 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
una farmacia al detal estándar. Para los medicamentos de Marca Preferida paga $20 o 45% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal preferida, o $30 o 45% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal estándar. Para los medicamentos de marca no preferida, usted paga $35 o 45% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal preferida, o $45 o 45% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal estándar. Para los medicamentos biotecnológicos usted paga el 30% del costo. Estos copago aplican hasta que el costo total de $4,700, que es el fin de la brecha de cobertura. No todo el mundo va a entrar en la brecha de cobertura. Bajo este plan, puede pagar menos para medicamentos de marca y los medicamentos genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Usted tendrá que utilizar su formulario para identificar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto le va a costar. Costo compartido preferido al detal Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genéricos) $5 copago ó 65%coaseguro $5 copago ó 65%coaseguro $15 copago ó 65%coaseguro Nivel 2 (Marca Preferida) $20 copago ó $20 copago ó $60 copago ó 15 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
Nivel 3 (Marca No Preferida) $35 copago ó $35 copago ó $105 copago ó Nivel 4 (Medicamento Especializado) 30% del costo 30% del costo 30% del costo Costo compartido estándar al detal Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) $15 copago ó 65%coaseguro $15 copago ó 65%coaseguro $45 copago ó 65%coaseguro Nivel 2 (Marca Preferida) $30 copago ó $30 copago ó $90 copago ó Nivel 3 (Marca No Preferida) $45 copago ó $45 copago ó $135 copago ó Nivel 4 (Medicamento Especializado) 30% del costo 30% del costo 30% del costo Cobertura Catastrófica Después que el gasto de medicamento anual de su bolsillo (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia al detal y a través de pedidos por correo) alcance 4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.65 copago por medicamentos genéricos 16 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO)
17 Triple- S Advantage- ELA Royal - Oro (HMO) (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.