Triaje Dr. José Luis Gomez de Segura
Manual A.T.A. Triaje 7. Triaje Actuación sanitaria en caso de catástrofes Triage es una palabra francesa que significa elegir o clasificar. Procedimiento médico destinado a obtener una clasificación de las víctimas en categorías, de acuerdo con su pronóstico vital, para obtener un orden de prioridades en su tratamiento: clasificación de las víctimas en función de: su gravedad su posible pronóstico. priorización del tratamiento en función del plazo terapéutico o tiempo máximo que puede diferirse el tratamiento sin que la situación del lesionado sufra agravamiento irreparable o se ponga en peligro su vida. Catástrofe: es aquella situación de emergencia colectiva que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trágica desproporción entre las necesidades y los medios. El objetivo que se persigue en la asistencia sanitaria de urgencias ordinaria es el de preservar la vida al paciente que asistimos, utilizando todos nuestros recursos sin escatimarlos, en cambio, en las situaciones de catástrofes o de múltiples víctimas nuestro objetivo es salvar al mayor número posible de víctimas, para ello debemos concentrar nuestros escasos recursos en aquellos pacientes que pueden sobrevivir. Esta asistencia selectiva requiere de un modelo de actuación distinto. En las situaciones de catástrofe o de múltiples víctimas, son numerosas las estructuras que participan en el rescate, asistencia, evacuación, mantenimiento del orden, rehabilitación de estructuras, logística, etc. El trabajo coordinado de todas estas organizaciones se convierte en uno de los problemas para conseguir un resultado satisfactorio. Funciones sanitarias propiamente dichas: 1) Clasificación de los pacientes. 2) Estabilización. 3) Transporte priorizado o evacuación. 199
7.1. Clasificación de los pacientes Es la primera función a realizar. Sus objetivos son conocer: el número total de víctimas, su gravedad y seleccionar aquellos en los que debemos centrar nuestra atención. Esta clasificación se basa en la gravedad de las lesiones de los pacientes y en las posibilidades de sobrevivir. La catalogación debe hacerse lo más precoz posible (rápido), completa, precisa y segura para reducir el número de víctimas sobre las que actuar, así pues, es una función sanitaria que debe ser realizada por el primer equipo asistencial que llegue al lugar de los acontecimientos. El entrenamiento en las técnicas de clasificación debe ser una función de todo el equipo. 7.1.1. Sistemática del triage Resulta imposible dar unas normas fijas para la práctica del triage puesto que variarán en función del tipo de y magnitud de la catástrofe, del número y calidad de las víctimas, de los elementos asistenciales puestos en juego y de las características del terreno. Errores a evitar: Ninguna víctima debe ser evacuada sin antes sufrir su correspondiente triage o valoración. No se debe retener nunca una víctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuación, bajo el pretexto de un tratamiento más completo. La evacuación nunca se realizará en sentido retrógrado (volver al puesto de origen). El triage se realizará en cada uno de los puntos de la cadena sanitaria: A) Área de rescate. B) Área de socorro: puesto médico avanzado o centro médico de evacuación. C) Hospitales receptores. 200
Manual A.T.A. Triaje 7.1.2. Clasificación A) Alta prioridad, asistencia inmediata: CÓDIGO ROJO. B) Prioridad media, asistencia urgente pero que puede ser demorada una hora: CÓDIGO AMARILLO. C) Baja prioridad, asistencia demorada en tres horas : CÓDIGO VERDE. D) Sin prioridad, no requieren tratamiento o han fallecido : CÓDIGO NEGRO. Los criterios para incluir las víctimas en los diferentes grupos de prioridad, no serán rígidos, pues dependerán de múltiples factores que intervienen en la catástrofe, por lo que la clasificación adquiere un carácter elástico, adaptándose con cierta flexibilidad a las posibilidades de la cadena sanitaria en cada momento. A) Alta prioridad: CÓDIGO ROJO. Asistencia inmediata. Son personas con elevadas posibilidades de supervivencia si reciben un tratamiento inmediato y se transporta rápidamente y que no necesitan una atención tan grande, en tiempo, en medios y en personas, como para no poder atender las necesidades de los demás implicados en el accidente. Pacientes con problemas respiratorios, circulatorios, alteraciones de conciencia, pacientes con hemorragias, traumas craneales, pacientes con riesgo de perder un miembro, intoxicaciones severas que van a requerir atención inmediata. Obstrucción de vía aérea. Neumotórax a tensión. Pacientes en shock o amenazados. Hemorragias severas, difíciles de controlar ( interna/externa ). Heridas abiertas de tórax. Traumatismo craneo-encefálicos severos. Intoxicaciones severas. Quemaduras superiores al 20% de la superficie corporal. Partos anormales. 201
B) Prioridad media CÓDIGO AMARILLO. Asistencia urgente pero que puede ser demorada una hora. Son pacientes con lesiones importantes que requieren cuidados especiales, pero que pueden esperar hasta alrededor de una hora en el lugar del accidente sin riesgo vital. Pacientes con estabilidad respiratoria, circulatoria y conscientes, con traumatismos en extremidades o sangrados externos, quemaduras extensas, heridas abdominales abiertas, pacientes con tarjeta roja que ha sido resuelta su urgencia y han mejorado. Estabilidad respiratoria y circulatoria. Lesiones viscerales sin shock (torácicas y/o abdominales). Hemorragias externas con torniquete. Traumatismos craneo-encefálicos sin disminución del nivel de conciencia. Quemaduras menores del 20% pero que afectan a cara, manos, pies o genitales. Lesiones de columna vertebral. Fracturas abiertas. C) Baja prioridad CÓDIGO VERDE. Asistencia demorada en tres horas. Pacientes con fracturas cerradas, heridas que precisan sutura, contusiones y quemaduras poco extensas o leves, reacciones emocionales e ilesos. Lesiones de tejidos blandos sin shock. Fracturas cerradas. Heridas que precisan sutura. Pacientes con alteraciones psíquicas. Quemaduras inferiores al 20% en otras localizaciones. D) Sin prioridad CÓDIGO NEGRO. No requieren tratamiento o han fallecido. Pacientes que han fallecido. Pacientes con lesiones externas tan extensas que hacen improbable su supervivencia. Pacientes que no respiran después de permeabilizar la vía aérea. Pacientes que no tienen pulso. 202
Manual A.T.A. Triaje TRIAGE - CLASIFICACIÓN I/ CONSCIENTE: SÍ o NO? II/ VENTILACIÓN. * Ventila? NO Permeabilizar la vía aérea. * Ventila? NO Prioridad 4 CÓDIGO NEGRO * Ventila? SÍ VENTILA > 30 v / minuto Prioridad 1 CÓDIGO ROJO. * Ventila? SÍ VENTILA < 30 v / minuto Pasar a la siguiente evaluación. III/ CIRCULACIÓN. * Pulso débil, irregular? SÍ Prioridad 1 CÓDIGO ROJO. * Pulso fuerte, regular? SÍ Pasar a la siguiente evaluación. IV/ CONCIENCIA. * Entiende y obedece? SÍ Prioridad 3 CÓDIGO AMARILLO * No entiende, no obedece? NO Prioridad 1 CÓDIGO ROJO. El estado de las víctimas puede ser rápidamente cambiante, por lo que se precisa la reevaluación continua de las víctimas. 203
TRIAGE EN SITUACION DE CATASTROFE Respira la víctima? NO SI Abrir la vía aérea Frecuencia respiratoria > 30 r.p.m. Frecuencia respiratoria < 30 r.p.m. Respira la víctima? NO SI Pulso carotideoradial Muerto o moribundo Atención inmediata NO SI Atención inmediata = Rojo Atención diferida = Amarillo y/o verde Control Sangrado Atención diferida NO SI Responde a órdenes? 204
Manual A.T.A. Triaje 205
7.2. Estabilización de los pacientes En el lugar de los hechos se suele establecer un área de asistencia, ubicada en un lugar seguro y próximo al accidente, así como de fácil acceso para los vehículos que vayan a realizar el transporte, donde se van situando los pacientes para continuar el tratamiento y esperar su transporte al centro hospitalario más adecuado. En esta zona se diferenciaran dos apartados: una para los de código rojo y otra para los de código amarillo. Las maniobras de estabilización seguirán las indicaciones médicas y se limitarán a maniobras elementales como pueden ser: Permeabilizar la vía aérea: retirar cuerpos extraños, colocación de cánulas orofaríngeas, posición lateral de seguridad (si procede). Inmovilización de columna cervical cervical. Resolución de los neumotórax a tensión y cierre de los neumotórax abiertos. Administración de oxígeno si se dispone: - hipoxia, - ahogados, - asfixia por gases, - lesiones por irritantes inhalados, - grandes traumas torácicos. Control de las hemorragias externas mediante compresión directa o vendajes. Cuidado de amputaciones o evisceraciones. Tratamiento del shock, sobre todo hipovolémico, con la administración de sueros. Inmovilización de la columna vertebral (toraco-lumbar) y de las extremidades. 7.3. Transporte El transporte se realizará siguiendo el orden de prioridad establecido y llevando el control de los pacientes que van siendo evacuados y habiendo avisado al hospital de referencia que es capaz de recepcionar a la víctima. 206
Manual A.T.A. Triaje El transporte de los pacientes de alta prioridad (Código rojo), en primer lugar, permite que sean los primeros en llegar al centro hospitalario, no siendo bloqueado con pacientes cuya prioridad es inferior. El transporte de los pacientes de baja prioridad (Código verde), puede realizarse en otros vehículos que no sean los de transporte medicalizado y su destino debe ser tal que no interfiera con la asistencia de los de alta prioridad; en el caso de tener que ser atendidos en el mismo centro, serán siempre evacuados en último lugar. No se debe olvidar que nuestro objetivo es salvar el mayor número posible de víctimas y reducir los daños personales y no salvar a las más graves, no perdiendo el tiempo con maniobras de R.C.P. en pacientes aparentemente irrevesibles hasta no haber atendido las urgencias vitales. Objetivos y principios sanitarios Los objetivos que rigen el manejo de las catástrofes, desde el punto de vista sanitario son: Evitar la producción del desastre, por lo que las medidas de control de riesgos deben ser una preocupación constante. Reducir el número de víctimas en los momentos iniciales, mediante la instrucción previa en medidas de protección individual y colectiva. Esta instrucción debe comenzar ya en la familia, en la escuela, y continuar en la enseñanza media y superior, y en las empresas y centros de trabajo. Evitar la aparición de víctimas adicionales, asegurando adecuadamente la zona y evitando riesgos secundarios. Asegurar un rescate rápido, seguro y eficaz. Realizar un triage inicial sencillo y rápido. Proporcionar Soporte Vital Básico inicialmente. Complementarlo con Soporte Vital Avanzado en la medida de lo posible. Evacuar a los heridos de manera ordenada hacia las instalaciones de tratamiento adecuadas, garantizando en lo posible asistencia médica durante el traslado. Proporcionar atención médica definitiva. Facilitar la reconstrucción y recuperación social. 207
Accidente de tráfico de un vehículo contra un árbol, con dos accidentados: Accidentado 1º: - Consciente y orientado. - Dolor en columna cervical. - Fractura cerrada de tibia y peroné. Accidentado 2º: Código VERDE - Inconsciente. - Traumatismo craneal y torácico importantes. - Traumatismo abdominal abierto. - Cianótico con gran dificultad respiratoria, pulso rápido y débil. Código ROJO Accidentalmente dos vehículos implicados que han chocado frontalmente. En cada uno de los vehículos viajaban dos personas, resultando todas ellas heridas de diferente consideración. Accidentado 1º: - Víctima consciente y atrapado. - Dolor cervical, dolor. - Deformidad en tercio medio de ambos muslos. - Contusiones en ambas rodillas. - Heridas en cara y manos poco importantes. Accidentado 2º: Código ROJO - Víctima que sale despedida del vehículo como resultado del choque. - Inconsciente con traumatismo craneoencefálico severo. - Cianótico. - Pecho hundido y respira solamente de forma entrecortada. Código NEGRO 208
Manual A.T.A. Triaje Accidentado 3º: - Víctima conciente. - Dolor en tórax dificultad respiratoria. - Fuerte dolor en cadera derecha. Código ROJO Accidentado 4º: - Víctima consciente. - Inflamación y mucho dolor en tobillo izquierdo y deformidad en muñeca derecha. Accidente de camioneta con cinco heridos. Código VERDE Accidentado 1º: - Consciente. - Herido con scalp por el que sangra abundantemente. - Taquicárdico, pálido y sudoroso. Accidentado 2º: Código ROJO - Consciente. - Herido con deformidad y dolor en brazo derecho. Accidentado 3º: Código VERDE - Consciente. - Herido con amputación de una mano por los cristales. Código ROJO 209
Accidentado 4º: - Consciente. - Herido con cortes superficiales por diferentes partes del cuerpo. - Bien orientado y colaborador. Accidentado 5º: - Consciente y orientado. - Refiere dolor en región abdominal izquierda. - Respiración normal, y taquicárdico. Código VERDE Código ROJO Accidente de un autobús que vuelca con un resultado de ocho heridos. Accidentado 1º: - Víctima consciente y orientado. - Herida abierta en tórax con importante dificultad respiratoria. - Taquicárdico, sudoroso. Accidentado 2º: Código ROJO - Víctima inconsciente con golpe importante en cabeza. - Tiene buen pulso y respira de manera rápida y superficial. - Pupila izquierda dilatada. Accidentado 3º: Código ROJO - Víctima consciente. - Buena respiración, taquicárdico. - Fuerte dolor en abdomen. Accidentado 4º: Código ROJO - Víctima consciente. - Presenta fractura abierta de tibia y peroné derechos. - Buena respiración y pulso normal. Código VERDE 210
Manual A.T.A. Triaje Accidentado 5º: - Víctima consciente. - No para de gritar y de moverse constantemente. - Aparentemente no presenta herida externa. Accidentado 6º: Código VERDE - Víctima inconsciente. - Dificultad respiratoria, cianótico. - Muy taquicárdico. Accidentado 7º: Código ROJO o NEGRO - Víctima inconsciente. - Apnea, cianótico. - Pulso rápido y débil (taquicárdico). Accidentado 8º: Código NEGRO - Víctima consciente. - Heridas superficiales en ambas manos. Código VERDE Más del 18,6 % de los accidentes de tráfico sucedidos en 1992 según la DGT fueron con más de tres víctimas. - Accidentes con múltiples víctimas: de 5 a 50 víctimas. Se pueden atender con los recursos propios. - Accidentes con víctimas en masa: más de 50 víctimas. Suelen superar los recursos locales. Etiología de los accidentes con múltiples víctimas: Accidentes de tráfico: son los más frecuentes. Atentados terroristas. Accidentes laborales. Concentraciones humanas. Siniestros de edificios. Otros: seísmos, inundaciones, etc. 211
Elementos de los que depende el resultado final: A Declaración ajustada de la alarma: debe ajustarse a la realidad de lo que ocurre. B Factores de tiempo y lugar. C Eficacia y suficiencia de los recursos. D Coordinación interinstitucional. E Planificación y protocolización por parte de los servicios médicos de emergencia. Intervalos de asistencia prehospitalaria. 1 Intervalo de incertidumbre: periodo que transcurre desde el conocimiento de una posible emergencia hasta que se confirma mediante la llegada de un equipo de emergencias médicas de la zona y contrasta las informaciones previas. Incertidumbre en cuanto a la naturaleza de lo ocurrido y el patrón lesional de los pacientes. Falta de control. El Centro Coordinador de Urgencias cumplirá dos funciones primordiales: - Recabar y contrastar el máximo de información. - Movilización de recursos adaptada a los datos recibidos y a la situación puntual de los recursos. Los equipos movilizados durante la aproximación y pensando en la hipótesis razonablemente más grave: - Prepararán las medidas de seguridad que se valoren. - Preverán las dificultades. - En la medida de lo posible, se preparará el material sanitario. 2 Intervalo de adaptación: esta fase comienza cuando el centro coordinador conoce el estado de los pacientes y la necesidad de apoyo con más recursos y termina cuando estos recursos han accedido al lugar. Triage geográfico: consiste en movilizar a los pacientes a zonas cercanas y seguras agrupándolos según la gravedad en tres zonas: Urgencias Absolutas, Urgencias Relativas e Ilesos. 3 Intervalo de estabilización: este periodo comienza antes de que lleguen los recursos necesarios, desde el momento que el primer médico atiende al primer paciente y llega hasta el momento en que nos planteamos el traslado del último paciente crítico. 212
Manual A.T.A. Triaje 4 Intervalo de evacuación: comenzará antes de completar la estabilización de todos los pacientes y terminará cuando sea trasladado el último paciente. - Precisará coordinación desde el CCU que conocerá la situación de los hospitales útiles y los alertará. - Se elegirán las rutas más seguras, más rápidas y más cortas. - Orden de evacuación: de mayor a menor gravedad, tras asegurar las medidas de estabilización necesarias. - Buscar los centros sanitarios útiles. 213
214