Rev. Col. Anest. 19: 323, 1991 BLOQUEOS DEL SIMPÁTICO Dr. Alvaro Sarmiento Ojuela* INTRODUCCIÓN El sistema nervioso autonómico tradicionalmente se divide en tres partes: Sistema parasimpático (cráneo sacro) Sistema simpático (toraco-lumbar) Sistema nervioso entérico. Ambos, simpático y parasimpático, son aferentes, pero la situación no es tan simple y el simpático no debe ser identificado solamente como adrenérgico, y el parasimpático como colinérgico. La aferencia desde los órganos viceraies, llamada generalmente con proyecciones del simpático y/o parasimpático, con axones pre y post-ganglíonar, Hay mucha controversia y la separación no tiene bases racionales funcionales, pero estos conceptos no son universalmente aceptados. El sistema nervioso entérico es el sistema nervioso autonómico per-se, metafóricamente llamado "el cerebro del intestino", especializado en regular funciones elementales del tracto gastrointestinal, asociando los diferentes órganos; capa2 de funcionar sin intervención del SNC o del cordón espinal. Consiste en neuronas aferentes, interneuronas y motoneuronas, todas teniendo cuerpo celular en la pared del tracto gastrointestinal. El sistema simpático contiene fibras. nerviosas aferentes y eferentes que entran o salen respectivamente de la médula espinal, en los catorce nervios espinales desde: D1 y L2. Aunque algunos expertos consideran involucrados nervios cervicales, las fibras preganglionares del simpático se originan en el asta lateral de la sustancia gris, salen de ella junto con las raíces anteriores, por fuera del agujero de conjunción descienden anteriormente a través de las ramas comunicantes. hasta los ganglios del tronco simpático. Algunas fibras eferentes finalizan en los ganglios segmentarios anastomosándose con las fibras post-ganglionares, otras no hacen sinapsis ganglionares y terminan en los ganglios colaterales, Por ejemplo: el nervio Esplácnico es un conjunto de fibras preganglionares que terminan en el ganglio Celfaco. Es evidente que las aferencias simpáticas resultan bastante difusas y * MD. Anestesíólogo. Presidente Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología. Coordinador del Comité del Dolor SCARE. Coordinador Clínica del Dolor I.N.C. 323
Sarmiento, A. variables, inervando vasos sanguíneos, órganos vicerales, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Las aferencias que se originan en los ganglios vicerales, algunas pasan a través de la cadena simpática sin establecer sinapsis hasta llegar al asta dorsal de la médula. Las aferentes son las responsables de los reflejos y de las sensaciones vicerales: náusea, hambre, distensión vesical, información dolorosa (cólico, contracción uterina, isquemia como en la angina, y dolor en reposo en las extremidades). La situación de los ganglios varía según el nivel medular. A nivel cervical se coloca anterior al cuerpo vertebral o sobre la apófisis transversa respectiva. Al ir descendiendo de D2 a L2, la localización se desplaza desde justo por debajo de las costillas a nivel torácico, hasta la superficie anterolatera! de la vértebra a nivel lumbar. Si los quisiéramos enumerar los ganglios son: 2-3 cervicales, 11-12 dorsales, 4-5 lumbares, 4 sacros y 1 cocxígeo. INDICACIONES DEL BLOQUEO SIMPÁTICO 1. Enfermedad vascular periférica de las extremidades inferiores; la simpatectomía alivia el dolor y mejora la irrigación superficial, produciendo cicatrización de úlceras de la piel. 2. Dolor visceral: en el CA de páncreas o en la pancreatitis. 3. Disfunción simpática: como en la distrofia simpática refleja. 4. Herpes Zoster: algunos autores sugieren que los bloqueos simpáticos disminuyen la frecuencia y la intensidad de la neuralgia post-herpética. 5. Vasocontricción arterial aguda: asociada con congelamiento o embolia arterial. 324 6. Diagnóstico: el bloqueo inicialmente se puede hacer como diagnóstico en los casos que haya duda entre el origen del dolor a nivel abdominal, para diferenciar entre somático o visceral; o antes de un bloqueo neurolítico. El bloqueo es transitorio si se emplean anestésicos locales, o semipermanente si se emplean agentes neurolíticos. Estos agentes no son convenientes de utilizar en ciertas áreas como; el ganglio Estrellado. En varios de estos bloqueos se requiere penetrar con la aguja profundamente, una ubicación precisa es necesaria, siendo indispensable trabajar bajo control radiográfico, preferiblemente con un intensificador de imagen y medio de contraste; viendo como se esparce dicho medio al comparar las proyecciones PA y lateral. BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO A nivel del cuello, el tronco simpático tiene solamente tres ganglios: superior, medio e inferior. Este último está generalmente fusionado al primer ganglio torácico, dando origen al ganglio estrellado; a este nivel no existen ramas comunicantes blancas de los nervios cervicales por lo tanto todas las conexiones centrales del sistema simpático cervical, deben pasar a través del ganglio estrellado o hacer sinapsis con él. El ganglio estrellado está situado a nivel de la séptima vértebra cervical, entre la base de la apófisis transversa y el cuello de la primera costilla. El bloqueo del ganglio estrellado se hace por difusión del anestésico hacia arriba y hacia abajo con el objeto de abarcar los tres ganglios cervicales y todas las conexiones centrales del sistema simpático cervical. Es decir este ganglio recibe aferentes de: cabeza, cara, cuello, miembros superiores y parte alta del tórax, incluyendo estructuras como el corazón, la faringe y el tiroides.
Bloqueos del simpático Indicaciones 1. Fenómeno de Raynaud. 2. Distrofia simpática refleja de la extremidad superior. 3. Aliviar la vasoconstricción arterial de la extremidad superior. 4. Herpes Zoster, NPH 5. Hiper-hidrosis 6. Síndromes dolorosos post-quirúrgicos del cuello. 7. Síndromes dolorosos de origen canceroso por compromiso torácico superior. Posición del paciente, De cubito dorsal con la cabeza hiperextendida. Como truco se ordena que el paciente tenga la boca abierta para evitar que hable o pase saliva. Reparos Anatómicos 1. Cartílago Cricoides (que se encuentra a nivel de la sexta vértebra cervical) 2. Músculo Esternocleidomastoideo. 3. Arteria Carótida. 4. Apófisis transversas de C6-C7 Inserción aguja Con los dedos de la mano no dominante se palpa la apófisis trasversa de C6 o C7, lateral al cartílago cricoides, mientras que la arteria carótida se rechaza lateralmente con dichos dedos. Con la otra mano se inserta una aguja calibre 22 en un punto que está ubicado entre: la tráquea'medialmente, el esternocleido y la arteria carótida lateralmente. La aguja se orienta perpendicular hasta hacer contacto con la apófisis trasversa de C6 o C7, se retira la aguja 1 o 2 mm, previa aspiración se procede a administrar el anestésico en un volumen de 10-15 cc. Los fármacos más utilizados son: Xylocaína 1%, Bupivacaína 0.25%, sin Epinefrina. Cuando se desea asegurar el bloqueo de las afe- rencias del miembro superior son necesarios 20 ce. 1. Importante resaltarque este tipo de procedimiento siempre se debe hacer en la sala de cirugía o recuperación, o donde haya la disponibilidad de equipo de reanimación, y el paciente debe tener cateterizada una línea venosa. 2. Bloqueo nervio Frénico o laríngeorecurrente 3. Inyección intra-arterial 4. Inyección íntra-espinal 5. Hematoma del cuello 6. Mediastinitis 7. Periostitis 8. Neumotorax BLOQUEO DEL PLEJO CELIACO Anatomía Es la fusión de dos ganglios celíacos y de diversos otros, situado en el espacio retroperitoneal del abdomen superior a nivel de las vértebras D12 y L1, por delante de los pilares del diafragma, rodeando la arteria Aorta. El piejo celíaco inerva la gran mayoría de los órganos abdominales, el piejo hipogástrico inerva los órganos pélvicos y el plejocardíacoinerva las estructuras torácicas. El piejo recibe ramas del nervio esplácnico mayor y menor, algunos filamentos del nervio vago y de ramas a piejos secundarios para el diafragma, hígado, bazo, estómago, suprarenales, ríñones, cordón espermático, aorta abdominal y mesenterio. Indicaciones 1. Para control del dolor de origen visceral, originado a nivel intestinal, 325
Sarmiento, A. desde la unión cardio-esofágica hasta el colon trasverso. Es el método más efectivo para controlar el dolor originario por Ca de páncreas y de vesícula, como también de origen renal y hepático. 2. Ayuda diagnóstica para diferenciar si el dolor es de origen visceral o somático. 3. A principios de siglo combinado con bloqueos intercostales fue una técnica anestésica rnuy usada para cirugfas de abdomen superior. En la actualidad se utiliza combinada con anestesia general superficial. Posición de paciente. Depende de la vía que se vaya a usar; para la vía posterior el paciente está de cubito ventral, con una almohada debajo de la cavidad abdominal; algunos pacientes que no toleren esta posición, se puede hacer en posición lateral. Para la vía anterior la posición es de cubito prono. Siempre se debe hidratar muy bien el paciente y colocar vendajes elásticos en los miembros inferiores estas medidas disminuirán la hipotensión. La técnica percutánea más usada es la vía posterior para-vert.ebral. Reparos anatómicos 1. Borde inferior de la 1 2 costilla. 2. Borde inferior de la vértebra D12. 3. Apófisis espinosa de L1. Se puede formar una figura que es un triángulo isósceles, T12 vértice superior, puntos laterales a 6-7 cms de la línea media a nivel de L1 formará la base; y la línea de base al encontrar el borde inferior de la 12 costilla formarán los vértices inferiores. La forma más segura es confirmar estos puntos de reparo con el intensificador de imagen, una toma PA y latera!. Técnica Vía posterior 1. El anestesiólogo se coloca del lado que se va a bloquear y el intensificador de imagen estará del lado contralateral. 2. Se usan anestésicos locales de baja concentración, más sedación con Benzodiacepinas de acción corta el paciente debe monitorizarse: TA, ECG. Se debe tener a la mano equipos de reanimación y cateterizar una línea endovenosa de buen calibre. 3. Se usan agujas No. 20-22, de 1 5-20 cm de larga. 4. El sitio de punción es en un punto situado a 6-7 cms de la línea media, a nivel de la apófisis espinosa de L1, por debajo del borde inferior de la 1 2 costilla, orientada en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel, dirigida hacia la línea media, se hace contacto con el borde lateral del cuerpo vertebral de L1 en un promedio de 8-10 cms, dependiendo del tamaño del paciente, si se hace contacto óseo más superficial, probablemente se está chocando con la apófisis trasversa de L1 (La idea es pasar por debajo del borde inferior de la apófisis trasversa del L1). Cuando la aguja ha hecho contacto óseo se hace una toma con el intensificador de imagen, si la posición es correcta la aguja se retira hasta el plano subcutáneo, luego el ángulo de orientación con la piel se aumenta tratando que la aguja camine sobre el borde lateral del cuerpo vertebral de L1. El ángulo se puede cambiar cuantas veces sea necesario, siempre que se cambie la orientación de la aguja, debe observarse en el 326
Bloqueos del simpático intensificador de imagen para decidir si es necesario alguna corrección. Cuando la punta de la aguja esté 0,5-1 cm anterior al borde anterior del cuerpo vertebral de L1, se toma una vista lateral con el intensíficador de imagen en la vista PA la punta de la aguja debe estar en un punto medio entre el borde lateral del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa. Si la posición es correcta, se aplica de 2-5 cc de medio de contraste, observando cómo se esparce dicho medio, estas ayudas son de gran utilidad. Importante resaltar que la aguja del lado izquierdo penetra entre el cuerpo vertebral y la arteria aorta, y del lado derecho entre el cuerpo vertebral y la vena cava. Para un bloqueo exitoso se requiere de 20-25 cc de solución anestésica, en cada lado de: Marcaína 0.125%, o Xylocaína 1%. Para un bloqueo neurolítico: Alcohol 50%, 20-25 cc en cada lado, o 40-50 cc en una sola punción. Vía anterior percutánea Usando tomografía axial se identifica el cuerpo vertebral de L1, haciéndose una punción a través de la pared anterior del abdomen, atravesando el estómago y páncreas, al chocar con la cara anterior del cuerpo vertebral de L1, se retira la aguja 5-10 mm, previa aspiración, se inyecta la solución escogida. Esta técnica es usada cuando se va a realizar biopsia de páncreas. Via anterior abierta En una laparotomía se visualiza la aorta a la salida del pilar del diafragma, inyectándose la solución escogida a cada lado de la arteria aorta. 1. Hipotensión 2. Inyección espinal, intravascular o intravenosas. 3. Hematoma retroperitoneal 4. Punción visceral 5. Punción uréteres BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR La cadena simpática lumbar está situada a lo largo dé las vértebras L2, L3 y L4, en el borde anterolateral de dichos cuerpos vertebrales. En un espacio delimitado por la columna vertebral, el psoas, y la fascia retroperitoneal. Usualmente los ganglios son de tres a cuatro. Poresto lo recomendado son de 2-3 punciones a nivel de L2, L3 y L4. Técnica La posición del paciente puede ser de cubito ventral, con una almohada debajo del abdomen del paciente, el anestesiólogo se coloca del lado que se va a bloquear y el intensificador de imagen estará del otro lado. Se puede usar la posición contralateral al lado a bloquear. Con el intensificador de imagen se identifican las apófisis espinosas de L2, L3 y L4. El sitio de punción es un punto situado 5-7 cm de la apófisis espinosa respectiva, introduciéndose una aguja No. 20-22, con una orientación de 45 grados con respecto a la piel, tratando de pasar por debajo de las apófisis trasversas, una vez se choque con el borde lateral del cuerpo vertebral, se debe observar la posición de la aguja con el intensificador de imagen. Si la orientación es correcta, se retira la aguja hasta el plano subcutáneo para reintroducirla de nuevo aumentando la angulación con el plano de la piel. Es decir, deslizando la aguja sobre el borde lateral del cuerpo vertebral, hasta quedar unos milímetros posterior al borde 327
Sarmiento, A. anterior de dichos cuerpos vertebrales. Confirmar la posición de la aguja con el intensificador de imagen. En la proyección lateral la punta de la aguja debe estar 5 mm posterior al borde anterior del cuerpo vertebral y en la proyección PA, debe estar 5 mm medial al borde lateral de dicho cuerpo vertebral. Si la posición es correcta inyectamos 2-3 cm de medio de contraste, el cual se debe esparcir linealmente a los cuerpos vertebrales. Si se va a usar anestésico local se inyecta 3 cc de Marcaína al 0.25%, o Xylocaina 1%, si se han hecho tres punciones. En el caso de haber hecho una sola, se inyecta un volumen de 10 cc. Si se va administrar una solución neurolítica se puede usar Fenol 6-7%, o Alcohol 100% en un total de 10cc. Indicaciones: 1. Dolor de origen isquémico 2. Neuropatía diabética 3. Distrofia simpática refleja 4. Para aliviar la sensación de pujo y tenesmo, producida por patología cancerosa que compromete el recto (en este caso se debe hacer bilateral) 1. Hipotensión 2. Inyección endovenosa, intra-arterial, espinal. 3. Hematoma psoas 4. Neuritis del genito-femoral BLOQUEO SIMPÁTICO ENDOVENOSO Con la técnica de Bier, se cateteriza una vena, luego se hace exsanguinación del miembro a bloquear con un vendaje elástico bien apretado o levantando la extremidad por 10 minutos. Luego inflamos un torniquete (280 mmhg en el miembro superior, y 350 mmhg en el miembro inferior); en este momento inyectamos la solución previamente preparada en un volumen de 30-40 cc para el miembro superior y de 50-60 cc en el miembro inferior. El anestésico usado es Xylocaina al 0.25% combinado con bloqueadores Alfa de preferencia la Guanetidina, Reserpina, Fentolamina. Se deja el torniquete inflado de 20-30 minutos, al final se desinfla lentamente. Indicadores 1. Disfunción del sistema simpático. 1. Hipotensión RECOMENDACIONES FINALES Importante resaltar que este tipo de procedimientos los debemos hacer en sala de Cirugía, y no son técnicas para realizar en el Consultorio. Idealmente debemos usar las ayudas diagnósticas que los adelantos tecnológicos nos han proporcionado. 328
Bloqueos del simpático BIBLIOGRAFÍA 329