Blue Cross Community ICP SM Folleto de bienvenida www.bcbsilcommunityicp.com ILICPWKKIT15 Approved 02262015 228230.0515
Comuníquese con nosotros Nos alegra que haya elegido Blue Cross Community ICP como su plan de salud. Queremos que obtenga la atención médica que necesita, cuando la necesita. Esta guía lo ayudará a comenzar. Téngala a mano para aclarar algunas de las dudas más comunes sobre el plan de salud. Si tiene alguna pregunta después de revisar la información de este kit de bienvenida o sobre su plan ICP, estamos aquí para ayudarlo. Llame al 1-888-657-1211 TTY/TDD 711 (Para obtener información sobre servicios médicos, dentales, para la vista, de salud mental, de cuidados de largo plazo, exenciones y medicamentos recetados). Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del centro), los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del centro), de lunes a viernes. Para los fines de semana y los feriados federales, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita. El número de teléfono figura en la parte inferior de cada página en este manual. Línea de enfermería 24/7 Nurseline......................... 1-888-343-2697 Reservas de transporte que no es de emergencia...........1-888-657-1211 Sitio web: www.bcbsilcommunityicp.com En caso de emergencia, llame al 911. TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: Si necesita ayuda para traducir o entender este documento, llame al 1-888-657-1211, TTY/TDD 711. Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien, de forma gratuita, acerca de esta información en otros idiomas. Llame al 1-888-657-1211. La llamada es gratuita. Blue Cross Community ICP es proporcionado por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Servicio 2 al Servicio Cliente: al al 1-888-657-1211 Cliente: 1-888-657-1211 TTY/TDD TTY/TDD 711 TTY/TDD www.bcbsilcommunityicp.com 711 711 www.bcbsilcommunityicp.com Línea de Línea enfermería de enfermería Línea 24/7 de Nurseline: enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 24/7 Nurseline: 1-888- 343-2697
Su proveedor de atención primaria SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA Su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP por sus siglas en inglés) es quien le brindará la mayor parte de su atención. También coordinará su atención con otros médicos y hospitales. Qué debe hacer: Debe elegir un PCP de la red de proveedores de ICP. Si no lo hace, le asignaremos uno. Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener ayuda para elegir un PCP. También puede solicitarle a Servicio al Cliente que le envíe un directorio por correo. El sitio web también incluye un directorio en línea y un recurso denominado Provider Finder. Puede obtener más información en la sección que se titula Provider Finder. Su coordinador de cuidados Como miembro de ICP, realizará una evaluación de riesgos de salud (Health Risk Assessment, HRA por sus siglas en inglés) al menos una vez al año. Esta nos ayudará a asignarle un coordinador de cuidados. Su coordinador de cuidados trabajará con el equipo de atención interdisciplinaria. Juntos, determinarán cuáles son sus necesidades y desarrollarán un plan de atención para satisfacerlas. Su coordinador de cuidados también trabajará con usted para ayudarlo a alcanzar sus objetivos de salud. Además, este hará lo siguiente: Planificar visitas personales o llamadas con usted. Escuchar sus inquietudes. Ayudarlo a obtener los servicios que necesita. Ayudarlo a organizar la atención con su médico y otros miembros del equipo de atención médica. Ayudarlos a usted, a su familia y al encargado de sus cuidados a entender mejor sus afecciones, medicamentos y tratamientos. Cómo programar una cita Para programar una cita, siga los siguientes pasos: Llame al consultorio de su PCP con tiempo. Infórmele al personal del consultorio que usted es miembro de ICP y tenga a mano su tarjeta médica de Illinois Healthcare and Family Services (HFS). También puede comunicarse con el coordinador de cuidados asignado, en caso de necesitar ayuda. Es posible que el proveedor no pueda atenderlo si acude al consultorio sin haber programado una cita. Comuníquese con su proveedor antes de ir al consultorio. PROVIDER FINDER Provider Finder, nuestro directorio de proveedores médicos en línea, le permite buscar proveedores y hospitales de la red de ICP. Para usar este directorio, visite www.bcbsilcommunityicp.com. Busque por nombre, ciudad, estado o código postal; especialidad o servicio. Busque proveedores que acepten pacientes nuevos. Obtenga una lista de nombres de proveedores, números de teléfono y direcciones. Conozca las especialidades, el sexo y los idiomas que hablan los proveedores. Google Maps le permite ver la ubicación del médico y obtener indicaciones. Seleccione "En Español" para ver el directorio en español. Servicio al Cliente: 1-888-657-1211 TTY/TDD 711 www.bcbsilcommunityicp.com Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 3
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA Qué debo hacer si necesito consultar a un médico de inmediato? 1. Llame al consultorio de su PCP. Solicite una cita para ese mismo día. 2. Si no puede consultar a su PCP de inmediato, llame a la línea de enfermería 24/7 Nurseline al 1-888-343-2697. Puede hablar con un enfermero con licencia sobre sus opciones. 3. Si aún necesita consultar a un médico, también puede visitar a un proveedor de atención médica urgente. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-1211 si necesita ayuda para encontrar un proveedor. Si esperar para consultar al médico podría poner en peligro su salud o causarle un daño grave, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias (emergency room, ER por sus siglas en inglés) más cercana. Cómo sé cuándo debo ir a una ER? Vaya a una ER o llame al 911 si usted o un familiar presenta alguno de los siguientes síntomas: dolor de pecho; falta de aire o problemas graves para respirar; sangrado intenso; desmayos o convulsiones; dolor intenso o repentino; mareos repentinos, debilidad o cambios en el estado mental, de la visión o del habla; vómitos o diarrea intensos o persistentes; tos o vómitos con sangre; lesión traumática en la cabeza o cuello (como una herida de bala o cuchillo); fracturas en huesos importantes; quemaduras graves; envenenamiento o sobredosis. Si va a la ER, asegúrese de llevar lo siguiente: su tarjeta de identificación de miembro; el nombre y número de teléfono de su PCP. Si es posible, también lleve lo siguiente: una lista de los medicamentos que toma; una lista de las afecciones y alergias a medicamentos que tenga. Consultar a su PCP con regularidad puede ayudarlo a reducir las probabilidades de que necesite ir a una ER. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurseline al 1-888-343-2697. Los enfermeros pueden ayudarlo a decidir si debe visitar a su médico, ir a un centro de atención de urgencias o a una ER. Qué casos no constituyen una emergencia? No vaya a la ER si no tiene una emergencia real. Si un miembro usa la ER cuando no es médicamente necesario, es posible que tenga que pagar los cargos de la ER. No debe ir a la ER si tiene los siguientes problemas: gripe, dolor de garganta, dolor de oído, erupción, dolor de estómago, secreción nasal o resfrío. Si tiene alguna de las enfermedades o problemas mencionados, llame a su PCP primero o llame a la línea de enfermería 24/7 Nurseline al 1-888-343-2697 para pedir ayuda. 4 Servicio al Cliente: 1-888-657-1211 TTY/TDD 711 www.bcbsilcommunityicp.com Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
Qué es la atención preventiva? La atención preventiva lo ayuda a mantenerse saludable y está cubierta por su plan de salud. La atención preventiva incluye lo siguiente: controles regulares; exámenes oculares; vacunas para adultos; mamografías, pruebas de Papanicolaou y otras pruebas de detección de cáncer; otros servicios descritos en el Manual para Miembros. Programe una cita con su PCP para obtener atención preventiva. PROVEEDORES DE LA RED Y AUTORIZACIÓN PREVIA Qué es un proveedor de la red? Los proveedores de la red son proveedores que tienen contrato con nosotros para brindar servicios a los miembros de nuestro plan. Cuando consulte a un proveedor de la red, no debe pagar nada. Qué es un proveedor fuera de la red? Los proveedores que no tienen contrato con Blue Cross and Blue Shield of Illinois para atender a los miembros de ICP se llaman proveedores fuera de la red. Estos no figuran en el Directorio de Proveedores. Debe obtener la mayoría de los servicios cubiertos de proveedores de la red. Si visita a proveedores fuera de la red de ICP sin obtener primero nuestra aprobación o autorización previa, es posible que deba pagar la factura. Ciertos servicios están cubiertos cuando usted usa un proveedor fuera de la red, como los servicios de atención médica urgente o de emergencia. Consulte el Manual para Miembros para conocer los detalles y las excepciones. En qué casos necesito obtener autorización previa? Necesita autorización previa de ICP para usar proveedores fuera de la red, ser admitido en un hospital o recibir determinados servicios, como atención médica a domicilio. Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener una lista completa. Es posible que ICP no apruebe su solicitud. Si se rechaza la solicitud para este tipo de servicios, nos comunicaremos con usted y su proveedor, y les explicaremos el motivo del rechazo. Cómo obtengo una autorización previa? Su PCP sabrá qué procedimientos necesitan autorización previa y se comunicará con el plan. Para saber si se ha aprobado la autorización previa, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-1211. Consulte el Manual para Miembros para obtener información detallada. Qué es un especialista? Los especialistas tratan afecciones especiales. Por ejemplo, problemas cardíacos, alergias y diabetes. El especialista debe ser un proveedor de la red; de lo contrario, el servicio no estará cubierto. Servicio al Cliente: 1-888-657-1211 TTY/TDD 711 www.bcbsilcommunityicp.com Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 5
MEDICAMENTOS Mi plan cubre medicamentos recetados? Sí. Los medicamentos recetados incluidos en la Lista de Medicamentos (Formulary, en inglés) de ICP están cubiertos. Para que el plan cubra sus medicamentos recetados, usted debe adquirirlos de una de las siguientes maneras: a través de una farmacia participante de ICP, según lo indicado por un proveedor de la red O a través de la venta por correo (llame a Servicio al Cliente para obtener más información). Si un medicamento de marca tiene un equivalente genérico, se le brindará el medicamento genérico. Qué sucede si necesito un medicamento recetado que no está en la Lista de Medicamentos? Su médico debe obtener autorización previa del plan antes de que usted pueda obtener cobertura para un medicamento que no está en la lista. Mi plan cubre medicamentos de venta libre? Algunos medicamentos de venta libre y sin receta están cubiertos, pero deben figurar específicamente como cubiertos en la Lista de Medicamentos. Encontrará información detallada en el Manual para Miembros y en la Lista de Medicamentos. También puede comunicase con Servicio al Cliente. SERVICIOS DENTALES Y PARA LA VISTA Mi plan cubre servicios dentales y para la vista? ICP cubre servicios básicos dentales y para la vista, como los siguientes: controles y limpiezas dentales; radiografías dentales; exámenes oculares; anteojos. Consulte el Manual para Miembros para obtener más información sobre la cobertura de servicios dentales y para la vista, incluidos los límites de los beneficios. Puede encontrar un dentista o un proveedor de servicios para la vista llamando a Servicio al Cliente o visitando www.bcbsilcommunityicp.com. 6 Servicio al Cliente: 1-888-657-1211 TTY/TDD 711 www.bcbsilcommunityicp.com Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
ATENCIÓN DE SALUD MENTAL Usted cuenta con beneficios para obtener servicios de salud mental. Esto incluye problemas mentales y emocionales, alcoholismo y problemas relacionados con las drogas. Un coordinador de cuidados puede ayudarlo a averiguar qué servicios están cubiertos y si el servicio requiere autorización previa. Puede llamar a Servicio al Cliente al 1-888-657-1211. Lo ayudarán a encontrar un proveedor o comunicarse con un coordinador de cuidados para obtener más ayuda. En caso de emergencia (por ejemplo, si siente deseos de lastimarse o lastimar a otras personas, o si no puede cuidarse a sí mismo), llame al 911 o vaya a la ER. Consulte el Manual para Miembros para obtener más información sobre la cobertura de salud mental. SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO Como miembro de ICP, puede obtener servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Support, LTSS por sus siglas en inglés). Estos servicios pueden ayudarlo a vivir en su propio hogar o en un ámbito comunitario cuando necesita apoyo continuo. Llame a Servicio al Cliente y pida hablar con un coordinador de cuidados para obtener ayuda. También debe consultar el Manual para Miembros y el cuadernillo informativo de LTSS. TRANSPORTE Qué sucede si necesito traslado a una visita de atención médica urgente, un procedimiento programado o a una cita con el médico? El plan ofrece transporte que no es de emergencia. Llame al 1-888-657-1211 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del centro) para programar una cita o un traslado. Necesitará brindar lo siguiente: su dirección completa y código postal; la dirección completa, el código postal y el número de teléfono del proveedor; la fecha y hora de la cita. Asegúrese de llamar por lo menos 24 horas antes de su cita. De lo contrario, es posible que el servicio de transporte no esté disponible. Si usted tiene una cita ese mismo día para recibir atención médica urgente, el plan puede brindarle el servicio de transporte. Servicio al Cliente: 1-888-657-1211 TTY/TDD 711 www.bcbsilcommunityicp.com Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 7
NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTES DE BLUE CROSS COMMUNITY ICP Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas...1-888-343-2697, TTY/TDD 711 Atención médica de emergencia...911 Servicio al Cliente de Blue Cross Community ICP...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Horario de atención de Servicio al Cliente: Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del centro), los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del centro), de lunes a viernes. Para los fines de semana y los feriados federales, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita. Departamento de Investigación Especial (SID) de Blue Cross Community ICP...1-877-272-9741 Centro Nacional de Control de Toxicología...1-800-222-1222 Las llamadas se derivan a la oficina más cercana. Transporte médico que no es de emergencia...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Servicios dentales (DentaQuest)...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Servicios para la vista (Davis Vision)...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Transporte (MTM)...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Servicios de salud mental...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Servicios de farmacia...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Quejas y apelaciones...1-888-657-1211, TTY/TDD 711 Fraude y abuso...1-800-543-0867 Servicios de protección para adultos...1-866-800-1409, TTY 1-888-206-1327 Línea directa del hogar de servicios de enfermería...1-800-252-4343, TTY 1-800-547-0466 Línea directa para incidentes críticos...1-855-653-8127 Departamento de Servicios de Rehabilitación (DORS)...1-800-843-6154, TTY 1-800-447-6404 Departamento de Asuntos de la Tercera Edad (DOA)...1-800-252-8966, TTY 1-888-206-1327 8 Servicio al Cliente: 1-888-657-1211 TTY/TDD 711 www.bcbsilcommunityicp.com Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697