Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM ofrecido por Health Care Service Corporation A3822/008. Y0096_BEN_IL_PremPlus_2017SPA Accepted

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1 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM ofrecido por Health Care Service Corporation Aviso anual de los cambios para 2017 Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO- POS) SM. El próximo año habrá algunos cambios en los beneficios y costos del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios. Tiene un plazo del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a Servicio al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor comuníquese a nuestro número de Servicio al Cliente llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 711). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al Cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. Los formatos alternativos (p. ej., Braille, letra grande o audio) están disponibles previa solicitud al comunicarse con Servicio al Cliente. Cobertura esencial mínima (MEC, en inglés): la cobertura que abarca este Plan califica como cobertura esencial mínima y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés) en para obtener más información sobre el requisito individual para la MEC. Acerca de Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) Los planes Blue Cross Medicare Advantage son planes HMO y HMO-POS proporcionados por Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto dice nosotros, nos, o nuestro significa Health Care Service Corporation. Cuando se refiere a el plan o nuestro plan, significa Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS). Y0096_BEN_IL_PremPlus_2017SPA Accepted Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) A3822/008 OMB Approval

2 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Considere su cobertura del Programa Medicare para el próximo año Cada otoño, el Programa Medicare le permite cambiar su cobertura de medicamentos y de salud del Programa Medicare durante el Período de inscripción anual. Es importante que verifique su cobertura ahora para asegurarse de cumplir con sus necesidades el próximo año. Algunas cosas importantes para hacer: Verifique los cambios en nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante que verifique los cambios en los costos y beneficios para asegurarse de que le servirán para el próximo año. Consulte las Secciones 1.5 y 2 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan. Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede seguir acudiendo a las mismas farmacias? Es importante que verifique los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le servirá para el próximo año. Consulte la sección 1.6 para obtener más información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Qué pasa con los hospitales u otros proveedores que consulta? Consulte la sección 1.3 para obtener más información sobre nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud. Considere todos los costos de sus servicios de atención médica. Cuál será su gasto de bolsillo para los servicios y los medicamentos con receta que usa regularmente? Cuánto gastará por su prima del seguro médico? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura del Programa Medicare? Reflexione si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer en Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO- POS): Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es muy sencillo, no tiene que hacer nada. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura

3 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para comenzará el 1 de enero de Consulte la Sección 3.2 para obtener más detalles sobre sus opciones. Resumen de costos importantes para 2017 La tabla que figura a continuación compara los costos de 2016 con los de 2017 para Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto solamente es un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de los cambios y verificar la Evidencia de cobertura adjunta para saber si otros costos o beneficios le afectan. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser más alta o más baja que este monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles. $49.00 $75.00 Gasto máximo de bolsillo Esto será lo máximo que pagará de gasto de bolsillo para sus servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles). Que forman parte de la red $3,400 Que forman parte de la red $4,000

4 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Visitas al consultorio del médico Estadías en hospital para pacientes hospitalizados Incluye hospitales de atención de largo plazo, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda para pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios en hospitales para pacientes hospitalizados. La atención en hospitales para pacientes hospitalizados comienza el día en el que es admitido formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a que le den el alta es su último día como paciente hospitalizado. Que forman parte de la red Visitas de atención médica básica: Copago de $5 por visita Consultas con el especialista: Copago de $40 por visita Que no forman parte de la red Visitas de atención médica básica: Copago de $60 por visita Visitas a especialistas: Copago de $75 por visita Que forman parte de la red Copago de $190 por día para los días 1 al 7 Copago de $0 por día para los días 8 al 90 Que no forman parte de la red Copago de $400 por día Que forman parte de la red Visitas de atención médica básica: Copago de $5 por visita Consultas con el especialista: Copago de $40 por visita Que no forman parte de la red Visitas de atención médica básica: Copago de $60 por visita Visitas a especialistas: Copago de $75 por visita Que forman parte de la red Copago de $190 por día para los días 1 al 8 Copago de $0 por día para los días 9 al 90 Que no forman parte de la red 40 % del costo total por estadía.

5 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles). Deducible: sin deducible Copago/coseguro durante la etapa de cobertura inicial: Deducible: sin deducible Copago/coseguro durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1 de pago por medicamento: genéricos preferidos estándar copago de $5 preferido copago de $0 Nivel 1 de pago por medicamento: genéricos preferidos estándar Copago de $9 preferido copago de $0 Nivel 2 de pago por medicamento: genéricos estándar Copago de $11 preferido copago de $6 Nivel 2 de pago por medicamento: genéricos estándar Copago de $15 preferido copago de $6 Nivel 3 de pago por medicamento: de marca preferida estándar copago de $44 preferido copago de $39 Nivel 3 de pago por medicamento: de marca preferida estándar Copago de $47 preferido copago de $39

6 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Nivel 4 de pago por medicamento: de marca no preferida estándar Copago de $95 preferido copago de $85 Nivel 5 de pago por medicamento: de especialidad estándar 33 % del costo total preferido 33 % del costo total Nivel 4 de pago por medicamento: de marca no preferida estándar Copago de $99 preferido copago de $85 Nivel 5 de pago por medicamento: de especialidad estándar 33 % del costo total preferido 33 % del costo total

7 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Aviso anual de los cambios para 2017 Índice Considere su cobertura del Programa Medicare para el próximo año... 2 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año... 8 Sección 1.1: Cambios en la prima mensual... 8 Sección 1.2: Cambios en su monto máximo de bolsillo... 8 Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud... 9 Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 2 Otros cambios SECCIÓN 3 Decidir qué plan elegir Sección 3.1: Si desea permanecer en Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) Sección 3.2: Si desea cambiar de plan SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare SECCIÓN 6 Programas que lo ayudan a pagar por sus medicamentos con receta SECCIÓN 7 Tiene preguntas? Sección 7.1: Cómo recibir ayuda de Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO- POS) Sección 7.2: Cómo recibir ayuda de Medicare... 23

8 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año Sección 1.1: Cambios en la prima mensual Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual (También tiene que seguir pagando su prima del plan de salud de la Parte B del Programa Medicare). $49.00 $75.00 Su prima mensual del plan será superior si debe pagar una multa de por vida por inscripción tardía en la Parte D por no tener otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos del Programa Medicare (también denominada cobertura válida ) durante 63 días o más. Si posee un ingreso mayor, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno para la cobertura de su medicamento con receta del Programa Su prima mensual del plan será menor si recibe la Ayuda adicional para sus costos de medicamentos con receta. Sección 1.2: Cambios en su monto máximo de bolsillo Para protegerle, el Programa Medicare exige que todos los planes de salud limiten la cantidad de gastos de bolsillo que debe realizar durante el año. Este límite se denomina gasto máximo de bolsillo. Una vez que llegó a ese monto, por lo general, no debe pagar nada por los servicios cubiertos por el resto del año.

9 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Gasto máximo de bolsillo Sus costos para los servicios médicos cubiertos (como, por ejemplo, los copagos) cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. Su prima del plan de salud y sus costos por los medicamentos con receta no cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. Su prima del plan de salud y sus costos por los medicamentos con receta no cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. $3,400 $4,000 Una vez que haya pagado $4,000 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos, no deberá pagar nada más por los servicios cubiertos por el resto del año calendario. Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud Existen cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web se encuentra un Directorio de proveedores de servicios de salud actualizado. También puede comunicarse con Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo el directorio de proveedores de servicios de salud. Verifique el Directorio de proveedores de servicios de salud del año 2017 para corroborar si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) forman parte de nuestra red. Es importante que sepa que realizaremos cambios a los hospitales, médicos, especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el año. Existen varios motivos por los que su proveedor de servicios de salud puede abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona el plan, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación: Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le proporcionemos acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le proveeremos un aviso de al menos 30 días en el que le comunicaremos que su proveedor de servicios médicos está por abandonar el plan, para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor de servicios de salud. Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor de servicios médicos calificado para seguir gestionando sus necesidades de atención médica. Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y nosotros colaboraremos con usted para asegurar que no se interrumpa dicho tratamiento que está recibiendo, el cual es necesario por razones médicas.

10 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios médicos calificado para remplazar a su proveedor de servicios médicos, o que no se está administrando su cuidado de forma adecuada, usted tiene el derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión. Si sabe que su médico o especialista está por abandonar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud y a administrar su atención médica. Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia a la cual acude. Los planes de medicamentos de Medicare incluyen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si son surtidos en las farmacias de nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con gastos compartidos preferidos, que pueden ofrecerle un gasto compartido menor que el gasto compartido estándar ofrecido por otras farmacias dentro de la red. Existen cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web se encuentra un directorio de farmacias actualizado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal. Revise el Directorio de Farmacias de 2017 para ver qué farmacias forman parte de nuestra red. Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos Cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos el próximo año. La información que figura a continuación describe dichos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar usted), en su Evidencia de cobertura COSTO 2016 (este año) 2017 (próximo año) Servicios de ambulancia Usted paga un copago de $200 para los servicios cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga un copago de $200 para los servicios cubiertos por Usted paga un copago de $225 para los servicios cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga un copago de $225 para los servicios cubiertos por

11 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Servicios de centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios (Ambulatory Surgical Center, ASC) Usted paga un copago de $0 a $250; copago de $0 para los exámenes de diagnóstico de densitometría ósea, colonoscopía y mamografía realizados el mismo día del servicio como prueba preventiva correspondiente para los servicios cubiertos por Usted paga un copago de $275 para los servicios cubiertos por Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Servicios de rehabilitación cardíaca Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva Servicios de rehabilitación pulmonar Servicios y suministros para la diabetes Equipo médico duradero (Durable Medical Usted para un copago de $40 para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Usted paga un copago de $40 para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Usted paga un copago de $40 para los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Usted paga el 0 % del costo total de tiras reactivas para diabéticos preferidas y otros suministros para diabéticos. Usted paga el 35 % del costo total para tiras reactivas para diabéticos no preferidas (algunos ejemplos de otros suministros para diabéticos son monitores de prueba y lancetas). Que no forman parte de la red Usted paga el 40 % del costo total Usted para un copago de $50 para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Usted paga un copago de $50 para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Usted paga un copago de $30 para los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Usted paga el 0 % de los costos totales de tiras reactivas para diabéticos preferidas y otros suministros para diabéticos en esta categoría. Usted paga el 20 % del costo total para las tiras reactivas para diabéticos no preferidas. para los servicios para diabéticos cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga el 20 % del costo total

12 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Equipment, DME) Audífonos Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados para el equipo médico duradero cubierto por Hasta 1 ajuste/evaluación por audífono cada año Usted paga un copago de $190 por día para los días 1 al 7; copago de $0 por día para los días 8 al 90 para los servicios cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga un copago de $400 por día para los servicios cubiertos por Usted paga un copago de $400 por día para días de reserva de por vida cubiertos por Usted paga un copago de $215 por día para los días 1 al 7; copago de $0 por día para los días 8 al 90 para los servicios cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga un copago de $400 por día para los servicios cubiertos por para el equipo médico duradero cubierto por Hasta 1 ajuste/evaluación por audífono cada 3 años Usted paga un copago de $190 por día para los días 1 al 8; copago de $0 por día para los días 9 al 90 para los servicios cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga el 40 % del costo total para por estadía para los servicios cubiertos por Usted paga el 40 % del costo total por estadía para días de reserva de por vida cubiertos por Usted paga un copago de $225 por día para los días 1 al 7; copago de $0 por día para los días 8 al 90 para los servicios cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga el 40 % del costo total para por estadía para los servicios cubiertos por Servicios de radiología terapéutica/diagnóstico para pacientes ambulatorios Servicios de radiología diagnóstica Usted paga un copago de $200 para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Usted paga un copago de $225 para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por

13 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Que no forman parte de la red Usted paga un copago de $400 para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Usted paga un copago de $0 a $250; copago de $0 para los exámenes de diagnóstico de densitometría ósea, colonoscopía y mamografía realizados el mismo día del servicio como prueba preventiva correspondiente para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios cubiertos por Que no forman parte de la red Usted paga el 40 % del costo total para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Usted paga un copago de $0 a $275 (copago de $0 para internaciones en observación únicamente) para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios cubiertos por Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Servicios de especialidades de salud mental Hospitalización parcial Usted paga un copago de $35 para los servicios de especialidades individuales de salud mental cubiertos por Usted paga un copago de $35 para los servicios de especialidades grupales de salud mental cubiertos por Usted paga un copago de $40 para los servicios de hospitalización parcial cubiertos por Medicare Usted paga un copago de $40 para los servicios de especialidades individuales de salud mental cubiertos por Usted paga un copago de $40 para los servicios de especialidades grupales de salud mental cubiertos por Usted paga un copago de $55 para los servicios de hospitalización parcial cubiertos por

14 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Recompensas e incentivos por realizar actividades saludables Puede obtener recompensas por hacerse exámenes de detección seleccionados, controlar afecciones crónicas o visitar a su médico para hacerse exámenes físicos Centro de enfermería especializada (SNF, en inglés) En 2016, cada incentivo y recompensa por realizar acciones saludables varía entre $20 y $40. Hasta $100 por realizar actividades saludables*: Bienvenido al Programa Medicare/Físico anual Índice de masa muscular Vacuna anual contra la gripe Verificación completa del medicamento Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de la retina Examen de detección de densidad ósea Mamografía; Suministro de 90 días de medicamentos con receta para el tratamiento de la diabetes, la presión arterial alta o el colesterol elevado. Usted paga un copago de $0 por día para los días 1 al 10; copago de $40 por día para los días 11 al 20; copago de $ por día para los días 21 al 100 para los servicios cubiertos por En 2017, cada incentivo y recompensa por realizar acciones saludables será de $25. Hasta $100 por realizar actividades saludables*: Bienvenido al Programa Medicare/Físico anual Vacuna anual contra la gripe Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de la retina Examen de detección de densidad ósea Mamografía Evaluación domiciliaria Para inscribirse y determinar la lista actual de actividades saludables, visite: Necesitará su tarjeta de identificación de asegurado, fecha de nacimiento y dirección de correo electrónico para inscribirse en línea si aún no lo ha hecho. También puede llamar al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de asegurado para averiguar más sobre el programa e inscribirse. Servicio al Cliente tomará su información para iniciar el proceso para crear su cuenta. *Esta lista está sujeta a cambios. Usted paga un copago de $0 por día para los días 1 al 20; copago de $ por día para los días 21 a 100 para los servicios cubiertos por

15 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Servicios para la vista Artículos para la vista - Lentes de anteojos Un par de lentes por año para lentes de anteojos. Un par de lentes cada 2 años para lentes de anteojos. Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D Cambios en nuestra Lista de medicamentos Nuestro listado de medicamentos cubiertos se denomina Lista de medicamentos. Hay una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre. Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos los cambios en los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para determinados medicamentos. Verifique la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si existirán algunas restricciones. Si algún cambio en la cobertura de los medicamentos le afecta, usted puede: Hablar con su médico (u otra persona que receta) y pídale al plan que haga una excepción para que cubra el medicamento. Alentamos a los asegurados actuales a que pidan una excepción antes del próximo año. o Para obtener más información sobre lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura]) o llame a Servicio al Cliente. Hablar con su médico (o la persona que receta) para encontrar otro medicamento que cubra el plan. Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema de salud. En algunas situaciones, se nos exige que cubramos por una sola vez, durante los primeros 90 días de cobertura del año o de cobertura del plan un suministro provisional de un medicamento que no está en la lista. (Para obtener más detalles acerca de cuándo puede obtener un suministro provisional y cómo puede pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el período en que obtenga su suministro de medicamentos provisional, debería hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se termine dicho suministro provisional. Puede cambiar por un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento actual. En 2016, algunos medicamentos compuestos estaban cubiertos como parte de la Lista de medicamentos. En 2017, los medicamentos compuestos no serán considerados parte de la Lista de medicamentos. Si no puede cambiar a una alternativa que sea parte de la Lista de

16 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para medicamentos y requiere una excepción a la Lista de medicamentos, es posible que deba usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos hacer una excepción. Para obtener detalles sobre cómo pedir una excepción a la Lista de Medicamentos, consulte el Capítulo 3 (usando la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) de su Evidencia de Cobertura Aviso: Podemos aceptar o no la solicitud de excepción. Las excepciones a la Lista de medicamentos actuales aún pueden estar cubiertas, en función de las circunstancias. Puede llamar a Servicio al Cliente para confirmar la duración de la cobertura. Cambios en los costos de los medicamentos con receta Aviso: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos ( Beneficio Adicional ), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un folleto por separado, denominado el Anexo de la Evidencia de la cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (también denominado Anexo para subsidio por ingresos bajos [Low Income Subsidy, LIS] o el Anexo LIS ), que le informa acerca de los costos de sus medicamentos. Si obtiene Ayuda adicional y no recibió este anexo con el paquete, llame a Servicio al Cliente para pedir el Anexo LIS. Los números de teléfono para Servicio al Cliente están en la Sección 7.1 de este folleto. Existen cuatro etapas de pago de los medicamentos. Lo que paga por los medicamentos de la Parte D depende de la etapa de cobertura para medicamentos en la que se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información que figura a continuación muestra los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas: Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los asegurados no alcanza las otras dos etapas: Etapa de interrupción en la cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta). Cambios en la etapa de deducible Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted. Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted.

17 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Cambios en su costo compartido en la Etapa de cobertura inicial Para obtener más detalles sobre el funcionamiento de los copagos y los coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de gastos de bolsillo que es posible que tenga que pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura. Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte de dicho costo. Los costos que aparecen en esta fila corresponden al suministro de un mes (30 días) cuando surta sus medicamentos con receta en una farmacia de la red con gasto compartido estándar. Para obtener información sobre los costos de un suministro a largo plazo o medicamentos con receta de pedidos por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de cobertura. Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red: Nivel 1 Genéricos preferidos: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $5 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $0 por receta médica. Nivel 2 Genéricos: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $11 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $6 por receta médica. Nivel 3 Marca preferida: Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red: Nivel 1 Genéricos preferidos: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $9 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $0 por receta médica. Nivel 2 Genéricos: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $15 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $6 por receta médica. Nivel 3 Marca preferida: Hemos modificado el nivel de algunos de los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $44 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $39 por receta médica. Nivel 4 De marca no preferida: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $95 Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $47 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $39 por receta médica. Nivel 4 De marca no preferida: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $99 por receta médica.

18 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $85 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $85 por receta médica. Nivel 5 Medicamentos especializados: Gasto compartido estándar: Usted paga el 33 % del costo total por receta médica. Gasto compartido preferido: Usted paga el 33 % del costo total por receta médica. Una vez que los costos totales de su medicamento hayan alcanzado $3,310, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura). Nivel 5 Medicamentos especializados: Gasto compartido estándar: Usted paga el 33 % del costo total por receta médica. Gasto compartido preferido: Usted paga el 33 % del costo total por receta médica. Una vez que los costos totales de su medicamento hayan alcanzado $3,700, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura). Cambios en la interrupción en la cobertura y las etapas de la cobertura en situaciones catastróficas Las otras dos etapas de cobertura para los medicamentos, la Etapa de interrupción en la cobertura y la Etapa de la cobertura en situaciones catastróficas, son para aquellas personas que tienen costos altos de medicamentos. La mayoría de los asegurados no alcanza la Etapa de interrupción en la cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre sus costos durante estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.

19 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para SECCIÓN 2 Otros cambios Proceso 2016 (este año) 2017 (próximo año) Red de farmacias preferidas Tiras para diabéticos Proveedores preferidos para el cuidado de la vista En 2016, CVS era una farmacia preferida. En 2016, están disponibles las tiras de Roche y Ascensia Diabetes Care por un copago de $0 a través de su Beneficio de la Parte B de Medicare en una farmacia de la red. Davis Vision fue el proveedor preferido para el cuidado de la vista Hay un cambio en su red de farmacias preferidas para Este año, CVS no será una farmacia preferida. Todavía puede obtener sus medicamentos con receta en estas farmacias, pero por un copago no preferido. En 2017, solo estarán disponibles los suministros de prueba de Ascensia Diabetes Care; incluido el medidor, las tiras reactivas y lancetas por un copago de $0 a través de su Beneficio de la Parte B de Medicare en una farmacia de la red. Están disponibles suministros para diabéticos no preferidos. Para obtener más información, consulte Evidencia de cobertura, Capítulo 4. En 2017, el proveedor preferido para el cuidado de la vista será Eyemed Vision. SECCIÓN 3 Decidir qué plan elegir Sección 3.1: Si desea permanecer en Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para un plan diferente ni cambia su Programa Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como asegurado de nuestro plan para el año Sección 3.2: Si desea cambiar de plan Esperamos que siga siendo nuestro asegurado durante el próximo año, pero si desea cambiar para el año 2017, debe seguir estos pasos:

20 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Paso 1: Obtenga más detalles y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud diferente del Programa Medicare, O-- Puede cambiarse al Programa Original Si cambia al Programa Original Medicare, deberá decidir si se inscribe para el plan de medicamentos del Programa Medicare o si comprará la póliza suplementaria del Programa Medicare (Medigap). Para obtener más detalles acerca del Programa Original Medicare y de los diferentes tipos de planes del Programa Medicare, lea el instructivo Medicare y usted 2017, llame a su Programa de asistencia del seguro médico estatal (consulte la Sección 4) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2). También puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Visite y haga clic en Buscar planes de medicamentos y de salud. En el presente documento, encontrará la información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para los planes del Programa Como recordatorio, Health Care Service Corporation ofrece otros planes de salud de Medicare y otros planes de medicamentos con receta de Estos otros planes pueden ser diferentes con respecto a la cobertura, las primas del plan de salud mensuales y los montos de costos compartidos. Paso 2: Cambiar su cobertura Para cambiarse a un plan de salud diferente del Programa Medicare, debe inscribirse en un plan nuevo. Automáticamente se cancelará su inscripción de Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS). Para cambiarse al Programa Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, debe inscribirse en un plan de medicamentos nuevo. Automáticamente se cancelará su inscripción de Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS). Para cambiarse al Programa Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, entonces deberá: o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este trámite (los números de teléfono aparecen en la Sección 7.1 de este folleto). o O bien, comunicarse con Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al

21 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan Si desea cambiarse a un plan diferente o al Programa Original Medicare para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1.º de enero de Se pueden realizar cambios en otros momentos del año? En algunos casos, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, los miembros del Programa Medicaid, los que reciben el Beneficio Adicional para pagar sus medicamentos, los que tengan o dejen la cobertura de su empleador, y los que están fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura. Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2017, y no le interesa la opción de su plan, puede cambiarse al Programa Original Medicare entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP, en inglés) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Illinois, el Programa Estatal de Asistencia para los Seguros de Salud (SHIP, Health Information, Counseling, and Advocacy Program) se llama Departamento para Personas de la Tercera Edad de Illinois. El Departamento para Personas de la Tercera Edad de Illinois es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos en su localidad a las personas que tienen el Programa Los asesores del Departamento para Personas de la Tercera Edad de Illinois pueden ayudarlo con los problemas o preguntas que tenga sobre el Programa Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder las preguntas sobre el cambio de plan. Puede llamar al Departamento para Personas de la Tercera Edad de Illinois al Puede conocer más detalles sobre el Departamento para personas de la tercera edad de Illinois visitando su sitio web ( SECCIÓN 6 Programas que lo ayudan a pagar por sus medicamentos con receta Usted puede cumplir con los requisitos para recibir ayuda para pagar sus medicamentos con receta. A continuación enumeramos distintos tipos de ayuda:

22 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Ayuda adicional del Programa Las personas que poseen ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir la Ayuda adicional para pagar sus costos de los medicamentos con receta. Si cumple con los requisitos, el Programa Medicare puede pagarle hasta un 75 % o más de sus gastos para medicamentos, incluidos las primas mensuales para medicamentos con receta, deducibles anuales, y coseguros. Además, aquellos que cumplen con los requisitos no tendrán una multa por interrupción en la cobertura o por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si usted cumple con los requisitos, llame: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; o La Oficina del Seguro Social al entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al (solicitudes); o o Su Oficina estatal del Programa Medicaid (solicitudes); Asistencia de costos compartidos de los medicamentos con receta para las personas que padecen del SIDA/VIH. El Programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a asegurar que las personas elegibles para recibir el ADAP que padecen de VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos contra el VIH que les salvarán la vida. Las personas tienen que cumplir con determinados criterios, incluidos prueba de residencia en el estado y de su estado de VIH, prueba de ingresos bajos según la definición del Estado y prueba de estar sin cobertura de seguro o tener cobertura no adecuada. Además, los medicamentos con receta de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP cumplen con los requisitos para la asistencia del costo compartido de los medicamentos con receta a través del Departamento de Salud Pública de Illinois. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al SECCIÓN 7 Tiene preguntas? Sección 7.1: Cómo recibir ayuda de Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO- POS) Tiene alguna pregunta? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Servicio al Cliente al (Solo los usuarios de TTY deben llamar al Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). Las llamadas a estos números son gratuitas.

23 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Lea su Evidencia de Cobertura 2017 (allí encontrará detalles sobre los costos y beneficios del próximo año) Este Aviso anual de cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus costos y beneficios para el año Para obtener detalles, consulte la Evidencia de cobertura 2017 para Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada y legal de sus beneficios del plan. Le explica sus derechos y las reglas que tiene que seguir para obtener los servicios y los medicamentos con receta cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Le recordamos que nuestro sitio web posee la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores de servicios de salud (Directorio de proveedores de servicios de salud) y nuestro listado de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos). Sección 7.2: Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener más información directamente del Programa Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web del Programa Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Posee información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud del Programa Puede encontrar información sobre los planes en su área al usar el Buscador de Planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa (Para consultar la información acerca de los planes, visite y haga clic en Buscar planes de medicamentos y de salud ). Lea el manual Medicare y usted 2017 Puede leer el manual Medicare y usted Cada año durante el otoño, se envía por correo este folleto a las personas que están en el Programa Incluye un resumen de los beneficios, los derechos y la protección del Programa Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre el Programa Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web del Programa Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al